Jak leczy się chłoniaki nieziarnicze?

Podstawowe znaczenie ma odpowiednie leczenie początkowych zespołów spowodowanych lokalizacją i masą guza (zespoły kompresyjne) oraz zaburzeń metabolicznych spowodowanych jego rozpadem (zespół rozpadu guza). W przypadku chłoniaka nieziarniczego działania terapeutyczne rozpoczynają się natychmiast po przyjęciu pacjenta do szpitala, zapewniając dostęp żylny, decydując o potrzebie i charakterze infuzji oraz terapii przeciwbakteryjnej. Wstępne leczenie chłoniaka nieziarniczego odbywa się za pomocą cewnika obwodowego, cewnikowanie żyły centralnej wykonuje się w znieczuleniu ogólnym jednocześnie z procedurami diagnostycznymi. Monitorowanie parametrów biochemicznych jest obowiązkowe w celu terminowego wykrywania zaburzeń metabolicznych.

Podstawą skutecznego leczenia dziecięcych chłoniaków nieziarniczych jest polichemioterapia. Schematy i intensywność leczenia zależą od wariantu i stadium choroby. W przypadku wszystkich dziecięcych chłoniaków nieziarniczych profilaktyka neuroleukemii jest obowiązkowa. Miejscowa (do miejsca zmiany) radioterapia nie jest stosowana, poza rzadkimi przypadkami (w celu zmniejszenia masy guza w zespole uciskowym).

Różne kraje oferują mniej więcej takie same skuteczne programy leczenia chłoniaków nieziarniczych u dzieci. W Europie są to protokoły grupy BFM (Niemcy, Austria) i SFOP (Francja). Programy oparte na protokołach grupy BFM z 1990 i 1995 r. są szeroko stosowane, ale niestety nie zawsze w sposób ujednolicony i poprawny.

Programy leczenia różnych typów chłoniaków nieziarniczych są różne. Zależą od struktury histologicznej i immunofenotypu guza. Chłoniaki limfoblastyczne z komórek prekursorowych (głównie linii T, rzadziej B) należy leczyć w ten sam sposób, niezależnie od przynależności immunologicznej. Inna taktyka jest stosowana w przypadku większości dziecięcych chłoniaków nieziarniczych z bardziej dojrzałym immunofenotypem komórek B - chłoniaka Burkitta i chłoniaków z dużych komórek B. Odrębny protokół jest proponowany w ramach BFM dla anaplastycznego chłoniaka wielkokomórkowego i obwodowego chłoniaka T. Tak więc większość dzieci z chłoniakami nieziarniczymi (około 80%) otrzymuje terapię zgodnie z jednym z dwóch podstawowych protokołów:

• w przypadku chłoniaków nieziarniczych B-komórkowych i ostrej białaczki limfoblastycznej B-komórkowej;
• w przypadku chłoniaków nieziarniczych limfoblastycznych niebędących komórkami B.

Leczenie ostatniej grupy nowotworów nie jest łatwym zadaniem, nie jest jeszcze wystarczająco skuteczne. Konieczne jest opracowanie nowych programów wykorzystujących inne grupy leków, immunoterapię.

[ 1 ], [ 2 ]

Podstawowe elementy programowej polichemioterapii

Chłoniaki limfoblastyczne z komórek prekursorowych, głównie komórek T, rzadziej chłoniaki nieziarnicze z linii komórek B:

• długotrwała, ciągła kuracja polichemioterapii, podobna do programów leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej z zastosowaniem glikokortykosteroidów, winkrystyny, cyklofosfamidu, metotreksatu itp. (całkowity czas trwania 24-30 miesięcy);
• leki podstawowe - pochodne antracyklin:
• ciągła terapia podtrzymująca merkaptopuryną i metotreksatem przez 1,5-2 lata;
• intensywność początkowej fazy terapii uzależniona jest od stopnia zaawansowania choroby;
• Zapobieganie i leczenie uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego obejmuje obowiązkowe podawanie cytostatyków (cytarabiny i metotreksatu) i glikokortykosteroidów dożylnie w dawkach odpowiednich do wieku, a także napromieniowanie czaszki dawką 12–24 Gy u pacjentów z chłoniakiem w stadium III–IV.

Chłoniaki nieziarnicze z komórek B (chłoniak Burkitta i chłoniak podobny do Burkitta, chłoniaki rozlane z dużych komórek B):

• 5-6-dniowe kursy polichemioterapii wysokodawkowej w ściśle określonym schemacie;
• głównymi lekami są metotreksat w dużych dawkach i cyklofosfamid (frakcjonowanie);
• Obciążenie cytostatyczne (liczba kursów) ustalane jest w zależności od stopnia zaawansowania choroby, masy guza (obliczanej na podstawie aktywności LDH) oraz możliwości jego całkowitego wycięcia;
• nie stosuje się leczenia wspomagającego;
• całkowity czas trwania leczenia - 2-6 kursów od 1 do 6 miesięcy;
• zapobieganie uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego poprzez dolędźwiowe podawanie cytostatyków.

W leczeniu uszkodzeń OUN wskazane jest zastosowanie zbiornika Omayo. W przypadku pacjentów wysokiego ryzyka (stadium IV i ostra białaczka limfoblastyczna B-komórkowa), w przypadku braku całkowitej remisji w ramach czasowych określonych protokołem, konieczne jest podjęcie decyzji o możliwości allogenicznego lub autogenicznego przeszczepu komórek macierzystych krwi, zastosowania ukierunkowanej immunoterapii i innych podejść eksperymentalnych.

Lek rituximab (mabthera), który pojawił się w ostatnich latach i zawiera humanizowane przeciwciała anty-CD20, wykazał dobre wyniki w leczeniu agresywnych chłoniaków B-komórkowych u dorosłych. Lek umożliwił przezwyciężenie oporności guza bez wyraźnego toksycznego wpływu na pacjenta. Prowadzone są badania nad włączeniem rituximabu do programów polichemioterapii dla dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną B-komórkową, z opornym przebiegiem i nawrotami chłoniaków nieziarniczych B-komórkowych.

Protokół leczenia chłoniaka anaplastycznego wielkokomórkowego praktycznie powtarza wyżej wymienione elementy cyklu polichemioterapii bez późniejszego wsparcia. Intensywność polichemioterapii jest niższa niż w protokole dla chłoniaka nieziarniczego B-komórkowego, głównie ze względu na niższą dawkę metotreksatu (z wyjątkiem stadium IV choroby, które rzadko występuje w tym typie chłoniaka).

Wskaźnik wyleczeń (5-letnie przeżycie bez zdarzeń) u dzieci z głównymi typami chłoniaków nieziarniczych wynosi, w zależności od stadium choroby, około 80%: w przypadku guzów zlokalizowanych w stadium I i II wskaźnik przeżycia wynosi prawie 100%, w „zaawansowanych” stadiach (III i IV), zwłaszcza z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, wskaźnik ten jest niższy - 60-70%. Dlatego niezwykle ważne jest, aby wykryć chorobę w odpowiednim czasie i rozpocząć leczenie na wczesnych etapach choroby, stosować najbardziej radykalną terapię, a także szukać nowych sposobów oddziaływania na guz.

Leczenie nawrotowego chłoniaka nieziarniczego

Leczenie nawrotów chłoniaka nieziarniczego jest trudnym zadaniem, a w przypadku chłoniaka Burkitta jest praktycznie beznadziejne. W przypadku innych typów chłoniaków skuteczność leczenia w przypadku nawrotu jest również bardzo niska. Oprócz intensywnej polichemioterapii w leczeniu nawrotów można stosować metody eksperymentalne - immunoterapię przeciwciałami przeciwko komórkom B guza (rytuksymab) oraz przeszczep komórek macierzystych krwiotwórczych.

Protokoły leczenia chłoniaków wieku dziecięcego obejmują szczegółowe opracowanie środków diagnostycznych i terapeutycznych uwzględniających charakterystykę przebiegu choroby, możliwe sytuacje nagłe, a także zalecenia dotyczące oceny skuteczności leczenia i dynamicznego monitorowania pacjentów po jego zakończeniu. Realizacja terapii programowej jest możliwa przy ścisłym przestrzeganiu nie tylko schematów polichemioterapii, ale także całego kompleksu powyższych środków w wyspecjalizowanych oddziałach w ramach wielodyscyplinarnych, wysoko wykwalifikowanych szpitali dziecięcych. Tylko takie podejście pozwala nam uzyskać dobre wyniki leczenia chłoniaka nieziarniczego - wysoce złośliwego i jednego z najczęstszych chorób onkologicznych wieku dziecięcego.