Jak leczy się neuroblastomę?

Obecnie leczenie neuroblastoma w ramach programu jest przeprowadzane w zależności od grupy ryzyka. Niezależnymi czynnikami ryzyka są wiek pacjenta powyżej jednego roku oraz obecność amplifikacji genu NMYC. Wiele grup badawczych wprowadza różne dodatkowe czynniki ryzyka.

Skuteczność leczenia ocenia się według kryteriów odpowiedzi na leczenie:

• całkowita remisja (CR) – guz nie został wykryty;
• bardzo dobra częściowa remisja (VGPR) – zmniejszenie objętości guza o 90-99%;
• częściowa remisja (PR) – zmniejszenie objętości guza o ponad 50%;
• remisja mieszana (MR) – brak nowych zmian, redukcja starych zmian o ponad 50%, wzrost niektórych zmian o nie więcej niż 25%;
• brak remisji (NR) – zmniejszenie ognisk o mniej niż 50%, zwiększenie niektórych ognisk o nie więcej niż 25%;
• postęp (PROG) – nowe zmiany lub zwiększenie starych o ponad 25% lub de novo uszkodzenie szpiku kostnego.

Leczenie neuroblastoma powinno być kompleksowe. Chirurgiczne usunięcie guza opiera się na zasadzie możliwie najpełniejszego wycięcia w obrębie zdrowych tkanek. Lokalizacja guza w trudno dostępnych miejscach może być przeszkodą w przestrzeganiu tej zasady. Wyniki większości badań pokazują, że całkowite usunięcie guza pierwotnego poprawia przeżycie.

Taktyka leczenia zależy od stopnia zaawansowania procesu i grupy ryzyka.

W stadiach I-II wyróżnia się grupę „obserwacyjną”, dla której nie stosuje się chemioterapii. Do tej grupy zalicza się pacjentów poniżej pierwszego roku życia bez amplifikacji genu NMYC i bez objawów zagrażających życiu (ciężki stan ogólny, ciężka niewydolność oddechowa i nerkowa itp.). Niektórzy badacze zaliczają do tej grupy również dzieci powyżej pierwszego roku życia z neuroblastomą w stadium 1-IIa bez amplifikacji genu NMYC i bez objawów zagrażających życiu.

Wskaźnik wyleczeń u pacjentów niskiego ryzyka przekracza 90%. Większość badaczy uwzględnia stadium I-II choroby przy braku amplifikacji NMYC i stadium IVS przy obecności korzystnych czynników biologicznych (korzystny typ histologiczny, hiperploidia i brak amplifikacji genu NMYC ) w tej grupie. W stadium I leczenie ogranicza się do chirurgicznego wycięcia guza i obserwacji. Jeśli guz resztkowy pozostaje, podaje się chemioterapię. Obecność poważnych powikłań zagrażających życiu jest wskazaniem do chemioterapii. Najczęściej stosowanymi lekami są karboplatyna, cyklofosfamid, doksorubicyna i etopozyd. Jeśli nie ma efektu, można zastosować radioterapię. W niektórych przypadkach (brak poważnych powikłań i typ guza) leczenie stadium IVS ogranicza się wyłącznie do obserwacji. W badaniu, w którym wzięło udział 80 dzieci z neuroblastomą stadium IVS, wskaźnik przeżycia przy użyciu tej taktyki wyniósł 100%; Gdy pojawiły się objawy, chemioterapia niskodawkowa skutkowała 81% przeżyciem. Według licznych badań, resekcja guza w tych przypadkach nie zwiększa przeżywalności.

Do grupy średniego ryzyka zalicza się pacjentów poniżej pierwszego roku życia z neuroblastomą w stadium III-IV i bez amplifikacji NMyC, a także pacjentów powyżej pierwszego roku życia z neuroblastomą w stadium III, bez amplifikacji NMYC i korzystną histologiczną odmianą nowotworu. Wyleczenie pacjentów w grupie średniego ryzyka jest możliwe w 70% przypadków. Ponadto najwyższe wskaźniki wyleczeń obserwuje się u dzieci poniżej pierwszego roku życia. Chemioterapia obejmuje te same leki, co w grupie niskiego ryzyka, ale jej czas trwania i kumulacyjne dawki cytostatyków są zwiększone.

Najtrudniejszym zadaniem jest leczenie pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, do której zalicza się przypadki z amplifikacją NM US i/lub niekorzystną odmianą histologiczną guza oraz stadium IV u dzieci powyżej pierwszego roku życia. Przeżywalność w tej grupie jest niska i wynosi 10-40%. Nawet przy agresywnych taktykach leczenia często obserwuje się nawroty.

Standardowe podejście polega na stosowaniu schematów chemioterapii wysokodawkowej, które obejmują cyklofosfamid, ifosfamid, cisplatynę, karboplatynę, winkrystynę, doksorubicynę, dakarbazynę i etopozyd. Następnie napromieniowuje się pierwotne miejsce guza.

Autologiczny przeszczep komórek macierzystych układu krwiotwórczego odgrywa pewną rolę w poprawie wyników leczenia. W dużym badaniu randomizowanym w grupie dzieci, które otrzymały wysokodawkową chemioterapię z autologicznym przeszczepem oczyszczonych komórek macierzystych układu krwiotwórczego, 3-letnie przeżycie bez zdarzeń wyniosło 34% (w grupie dzieci, które otrzymały tylko chemioterapię konsolidacyjną - tylko 18%). To samo badanie wykazało przewagę stosowania izotretynoiny (kwasu 13-cis-retinowego) przez 6 miesięcy po zakończeniu chemioterapii. Przeżycie bez zdarzeń przez 3 lata przy zastosowaniu terapii różnicującej tym lekiem było istotnie wyższe.

Obecnie badane są nowe podejścia terapeutyczne do leczenia neuroblastoma wysokiego ryzyka. Pewne sukcesy osiągnięto stosując przeciwciała monoklonalne do antygenów komórek neuroblastoma. Zgromadzono doświadczenie stosując chimeryczne immunoglobuliny do gangliozydu 2 wyrażonego na komórkach neuroblastoma. Po związaniu przeciwciała z komórką nowotworową, jego liza następuje w wyniku aktywacji dopełniacza lub zależnej od przeciwciał cytotoksyczności. Metodę tę stosuje się u pacjentów wysokiego ryzyka jako terapię adiuwantową w obecności guza o minimalnej objętości. Celowana radioterapia z zastosowaniem jobenguane (I ^{131 ) okazała się skuteczna u wielu pacjentów z resztkowym guzem. Nowe metody przeszczepu komórek macierzystych układu krwiotwórczego (schematy mieloablacyjne z zastosowaniem jobenguane-1131}, przeszczep tandemowy itp.) znajdują się na etapie badań klinicznych.

Radioterapia

Wyniki przeprowadzonych badań nie wykazały żadnych korzyści w zakresie przeżycia u pacjentów z neuroblastomą, którzy otrzymali radioterapię. Obecnie promieniowanie stosuje się w przypadku obecności resztkowego guza po chemioterapii lub w celach paliatywnych. Dawka promieniowania wynosi 36-40 Gy. U małych dzieci należy dokładnie obliczyć maksymalne dopuszczalne obciążenie promieniowaniem różnych narządów i tkanek oraz możliwe negatywne skutki dla rosnącego organizmu.

Neuroblastoma jest jednym z najbardziej wyjątkowych ludzkich nowotworów, zdolnym zarówno do spontanicznej regresji, jak i szybkiego wzrostu. Rokowanie w przypadku tej choroby zależy od wieku pacjenta i szeregu cech biologicznych. Następujące problemy są obecnie najbardziej palące w odniesieniu do neuroblastoma:

• wykonalność przeprowadzania badań przesiewowych na masową skalę;
• określenie grupy dzieci nie wymagających terapii (grupa obserwacyjna);
• leczenie nawrotów i opornych postaci nowotworów;
• poszukiwanie leków oddziałujących celowo na komórki neuroblastoma;
• możliwość szczepień przeciwnowotworowych.

Rozwiązanie tych problemów może radykalnie zmienić rokowanie w przypadku jednej z najczęstszych chorób złośliwych u dzieci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]