Neuroblastoma

Neuroblastoma jest wrodzonym guzem, który rozwija się z embrionalnych neuroblastów współczulnego układu nerwowego.

Kod ICD-10

C47. Nowotwór złośliwy obwodowych nerwów i autonomicznego układu nerwowego.

Termin "neuroblastoma" został wprowadzony przez James Wright w 1910 roku. Obecnie neuroblastoma jest uważana za guz zarodkowy pochodzący z komórek progenitorowych współczulnego układu nerwowego. Jedną z istotnych różnicowych cech diagnostycznych nowotworu jest zwiększone wytwarzanie katecholamin i wydalanie ich metabolitów z moczem.

Epidemiologia neuroblastoma

Neuroblastoma stanowi 7-11% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci, plasuje się na czwartej pozycji w częstotliwości występowania nowotworów litych dzieciństwa. Zapadalność wynosi 0,85-1,1 na 100 000 dzieci w wieku poniżej 15 lat. W zależności od wieku wskaźnik ten różni się znacznie: w pierwszym roku życia wynosi 6: 100 000 dzieci (najczęściej występujący nowotwór u dzieci poniżej jednego roku życia), w wieku 1-5 lat - 1,7: 100 000. W wieku 5-10 lat - 0,2 : 100 000, wśród dzieci w wieku powyżej 10 lat częstość występowania zmniejsza się do 0,1: 100 000.

Częstość występowania nerwiaka zarodkowego wynosi 6-8 osób na 1 milion dzieci rocznie lub 10 przypadków na 1 milion żywych urodzeń. W autopsji dzieci, które zmarły z innych przyczyn przed ukończeniem 3 miesiąca życia, nerwiaki niedojrzałe są wykrywane w 1 przypadku w 259 sekcji zwłok.

Typowy wiek manifestacji choroby wynosi około 2 lat, chociaż neuroblastomę można zdiagnozować zaczynając od okresu noworodka. W 2/3 przypadków neuroblastoma rozpoznaje się przed ukończeniem 5 lat.

Podobnie jak w przypadku innych wrodzonych guzów, nerwiak zarodkowy charakteryzuje się połączeniem z wadami rozwojowymi. W przypadku tego guza możliwe są anomalie chromosomalne - aneuploidia DNA nowotworu i amplifikacja onkogenu N-myc w komórkach nowotworowych. Aneuploidia DNA nowotworu wiąże się ze stosunkowo dobrym rokowaniem, szczególnie w młodszej grupie wiekowej, podczas gdy amplifikacja N-myc wskazuje na złe rokowanie we wszystkich grupach wiekowych.

[1], [2], [3], [4], [5],

Jak manifestuje się neuroblastoma?

Nerwiaka - guz syntezy hormonów, zdolne do wydzielania katecholamin - epinefryny, norepinefryny i dopaminy i jej metabolitów - vanilinmindalnoy (VMA) i homowanilinowego (HVA) kwasami. W 95% przypadków aktywność hormonalna nerwiaka niedojrzałego jest większa, tym wyższy stopień złośliwości. Efekty wydzielania hormonów powodują specyficzne kliniczne objawy nerwiaka niedojrzałego - kryzysy we wzroście tętnic

Nerwiaka tworzy pole lokalizacji zwoju współczulnego układu nerwowego, który znajduje się po obu stronach kręgosłupa i wzdłuż osi korpusu z rdzenia nadnerczy i nadnercza lokalizacja nerwiaka odzwierciedla wspólne komórek embriogeneza zwoju współczulnego układu nerwowego, hromaffinotsitov rdzenia nadnerczy.

Częstotliwość lokalizacji neuroblastoma

• Nadnercza - 30%
• Wysepka Paravertebral - 30%
• Tylne śródpiersie - 15%
• Obszar miednicy - 6%
• Obszar szyi - 2%
• Inne lokalizacje - 17%.

Najczęściej guzy neurogenne pochodzą z nadnerczy, przykręgowo-przestrzeni zaotrzewnowej i tylnego śródpiersia. Gdy zlokalizowany jest w szyi, pierwszą oznaką nowotworu może być zespół Bernarda-Hornera i mankokon opcoclonus. Lub zespół "tańczących oczu". Ta ostatnia jest hiperkinezy gałek ocznych w postaci przyjaznych szybkich, nieregularnych, nierównomiernych ruchów w amplitudzie, zwykle w płaszczyźnie poziomej, najbardziej wyraźnej na początku utrwalania spojrzenia. Uważa się, że podstawą mechanizmu immunologicznego jest baza olskolonus-myoclonus. Pacjenci z mioklonicznym opsonkilusom, z reguły, są wykryci nowotwory o niskim stopniu złośliwości i stosunkowo korzystne rokowanie. Myclo-nosone często łączy się z zaburzeniami neurologicznymi, w tym z opóźnionym rozwojem psychomotorycznym.

Neuroblastoma charakteryzuje się krwioobiegiem (w płucach, szpiku kostnym, kościach, wątrobie, innych narządach i tkankach) oraz limfoidalnym szlakiem przerzutów. Kiedy zlokalizowane w śródpiersiu tylnym i przestrzeni zaotrzewnowej w niektórych przypadkach istnieje inwazji guza przez otwory międzykręgowe w kanale kręgowym, co prowadzi do ucisku rdzenia kręgowego z rozwojem niedowładem kończyn i zaburzenia narządów miednicy. Czasami paraliż jest pierwszą oznaką choroby. W wielu przypadkach dochodzi do rozwoju nowotworów piersiowo-brzusznych - z przynasadowym kiełkowaniem nerwiaka niedojrzałego z przestrzeni zaotrzewnowej do śródpiersia lub odwrotnie.

Obraz kliniczny nerwiaka niedojrzałego zależy od lokalizacji i częstości występowania, stopnia złośliwości i zatrucia nowotworowego. Trudnością w szybkim rozpoznaniu nerwiaka niedojrzałego jest obecność dużej liczby masek w tej chorobie.

Maski neuroblastoma kliniczne

• "Krzywica" - Zwiększony brzuch, deformacja klatki piersiowej, zatrucie, zmniejszony apetyt, utrata masy ciała, pocenie się.
• Infekcje jelitowe - zapalenie żołądkowo-jelitowe, zapalenie trzustki, biegunka i wymioty, zatrucie, hipertermia, utrata masy ciała
• Dystonia naczyniowo-naczyniowa typu współczulnego - Hipertermia, kryzysy zwiększające ciśnienie krwi, tachykardia, suchość skóry, niestabilność emocjonalna
• Astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli, SARS, zapalenie płuc - Ataki duszności, świszczący oddech w płucach
• Zapalenie opon mózgowych, porażenie mózgowe - porażenie kończyn, dysfunkcja narządów miednicy

[6], [7]

Ocena kliniczna

Najczęściej stosowanym obecnie jest stopniowanie neuroblastoma według systemu INSS.

• Etap 1 - zlokalizowany, całkowicie usunięty makroskopowo, bez lub z wykryciem komórek nowotworowych wzdłuż linii resekcji. Zidentyfikowane ipsilateralne węzły chłonne nie są dotknięte mikroskopowo. Bezpośrednio przylegające do guzów węzłów chłonnych, usuniętych wraz z guzem pierwotnym, mogą być dotknięte przez komórki złośliwe.
• Etap 2A - zlokalizowany, makroskopowo usunięty nie całkowicie. Ipsilateralne węzły chłonne, które nie przylegają bezpośrednio do guza, nie są dotknięte mikroskopowo przez złośliwe komórki.
• Etap 2B - zlokalizowany z makroskopowo pełnym usunięciem lub bez niego. Ipsilateralne węzły chłonne, które nie przylegają bezpośrednio do guza, są mikroskopowo dotknięte przez komórki złośliwe. Powiększone przeciwległe węzły chłonne nie są dotknięte mikroskopowo przez guz.
• Krok 3:
  • pierwotny niezmieniony, przechodząc przez środkową linię
  • zlokalizowany pierwotny guz, który nie przechodzi przez linię środkową,
  • gdy guz dotyka przeciwległe węzły chłonne;
  • Guz zlokalizowany wzdłuż środkowej linii i obustronnie kiełkujący
  • w tkance (nieusuwalnej) lub z uszkodzeniem guza węzłów chłonnych.
• Etap 4 - dowolny guz pierwotny z rozsiewem do odległych węzłów chłonnych, kości, szpiku kostnego, wątroby, skóry i / lub innych narządów, z wyjątkiem przypadków objętych definicją etapu 4S.
• Stadium 4S jest zlokalizowanym pierwotnym nerwiakiem zarodkowym (jak zdefiniowano dla etapów 1, 2A, 2B) z rozprzestrzenianiem ograniczonym do skóry, wątroby i / lub szpiku kostnego. Ten etap jest ustalany tylko dla dzieci w wieku poniżej 1 roku, a odsetek komórek złośliwych w aspiracie szpiku kostnego nie przekracza 10% wszystkich elementów komórkowych. Bardziej masywne uszkodzenie ocenia się jako stadium 4. Wyniki scyntygrafii MIBG powinny być negatywne u pacjentów z przerzutami wykrytymi w szpiku kostnym.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Klasyfikacja

Struktura histologiczna i klasyfikacja histologiczna

Markerem histologicznym guza jest wykrywanie typowych "rozetek" tworzonych przez złośliwe komórki.

Istnieje pięć stopni złośliwości guzów pochodzących z tkanki nerwowej - cztery złośliwe i jedna łagodna.

Złośliwe formy guzów neurogennych (w malejącym porządku atypizmu komórkowego):

• niezróżnicowany nerwiak niedojrzały:
• niskiego stopnia nerwiak niedojrzały;
• zróżnicowany nerwiak niedojrzały;
• ganglioneyroblasgoma.

Dobrotliwym wariantem jest ganglioneuroma.

W praktyce domowej tradycyjna czterostopniowa gradacja nowotworów neurogennych pod względem ich złośliwości nadal zachowuje swoje znaczenie. W tym przypadku, złośliwe formy są reprezentowane (jak złośliwość maleje) przez następujące odmiany nerwiaka niedojrzałego:

• sympatia:
• sympatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

Dobrotliwym wariantem jest ganglioneuroma.

Unikalną cechą nerwiaka - umiejętność spontanicznie w rzadkich przypadkach, ale coraz częściej pod wpływem chemioterapii „dojrzewają”, zwracając się z raka w mniej złośliwy, a nawet łagodnego ganglionevromu. Czasami badanie histologiczne materiału chirurgicznego w tkance zwojów ganglioneuroblastoma ujawnia jedynie 15-20% komórek złośliwych, reszta jest reprezentowana przez ganglioneuropatię. Jednak nawet taki "dojrzały" ganglioneuroblastoma pozostaje nowotworem złośliwym zdolnym do odległych przerzutów i wymaga leczenia przeciwnowotworowego.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Jak rozpoznaje się neuroblastomę?

Rozpoznanie neuroblastoma opiera się na morfologicznej weryfikacji diagnozy. Poprzednie badanie konserwatywne opiera się na następujących etapach.

• Rozpoznanie ogniska pierwotnego guza (USG, radiografia, RCC i MRI zmiany, urograf wydalniczy).
• Ocena jego aktywności biologicznej: definicja wydalania kateholamnnov w moczu, należy mieć na uwadze, że chociaż zawartość kwasów homowaniliowego i vanilinmindalnoy ma dużą wartość diagnostyczną, w praktyce krajowej jest już dostępna pomiar adrenaliny, noradrenaliny i zawartości dopaminy w neuronu enolazy surowicy krwi (NSE).
• Rozpoznanie możliwe przerzutów: CT klatki piersiowej, badania mielogramie badania radioizotopowe szkieletowych scyntygrafii metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultradźwięki jamy brzusznej przestrzeni pozaotrzewnowej inne regiony możliwością lokalizowania przerzutów.

Obowiązkowe i dodatkowe badania u pacjentów z podejrzeniem guza o charakterze neurogennym

Obowiązkowe testy diagnostyczne

• Kompletne badanie fizykalne z oceną lokalnego statusu
• Analiza kliniczna moczu
• Biotyczne badanie krwi (elektrolity, białko całkowite, testy wątrobowe, kreatynina, mocznik, dehydratian llanatu, fosforan alkaliczny, metabolizm fosforanowo-wapniowy) Coagulogramia
• Ultradźwięki dotkniętego obszaru
• Ultradźwięki jamy brzusznej
• PICT (MPT) obszary obrażeń
• Radiografia klatki piersiowej w pięciu projekcjach (proste, dwie boczne, dwie ukośne)
• Analiza moczu pod kątem wydzielania homowananiliny, kwasów wailymiindalowych, adrenaliny, noradrenaliny, dopaminy
• Oznaczanie zawartości enolazy specyficznej dla neuronów
• Przebicie kości z dwóch punktów
• Badanie radioizotopowe szkieletu
• Scyntygrafia MIBG
• EKG
• EkoKG
• Audiogrzmma
• Ostatnim krokiem jest biopsja (lub całkowite usunięcie) w celu weryfikacji rozpoznania histologicznego. Wskazane jest wykonanie odcisków biopsji do badania cytologicznego

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Dodatkowe badania

• Jeśli istnieje podejrzenie przerzutów do płuc, RVT klatki piersiowej
• Jeśli istnieje podejrzenie przerzutu do mózgu - EchoEG i PKT mózgu Badanie radiologiczne kości z podejrzeniem przerzutów do kości
• Ultrasonograficzny kolorowy dupleks skanujący dotknięty obszar
• Angiografia
• Konsultacja neurochirurga i neurologa z kiełkowaniem guza do kanału kręgowego i / lub zaburzeń heurologicznych

[29], [30], [31], [32], [33],

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej neuroblastoma przestrzeni zaotrzewnowej należy zwrócić uwagę na takie odróżnienie go od oznak nerczak ujawnionych przez wydalniczy urografii jako konserwowanie systemu pyelocaliceal kontrastu, wyrugowanie wykształcenie przestrzenny nerek, wyrugowanie powstawanie nowotworu moczowodu, brak komunikacji z nerki im, aw niektórych przypadkach - widoczna granica pomiędzy nerek i powstawania nowotworu.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Jak leczy się neuroblastomę?

Nowoczesne kompleksowe leczenie nerwiaka niedojrzałego obejmuje chemioterapię, radioterapię pierwotnego guza i przerzuty oraz chirurgiczne usunięcie pierwotnego nerwiaka zarodkowego i przerzutów, jeśli są one resekcyjne.

Na kliniczną manifestacją nerwiaka z zaburzeniami neurologicznymi (dolna wiotkiego niedowładu kończyn dolnych, zaburzenia narządów miednicy) potrzebę szybkiej dekompresji rdzenia kręgowego, ponieważ kilka tygodni od wystąpienia objawów neurologicznych o nieodwracalnych zmian w rdzeniu kręgowym, a to jest niemożliwe, aby przywrócić utracone funkcje nerwowe. Istnieją dwie różne strategie w stosunku do rdzenia kręgowego dekompresji. Jedna z nich przewiduje wczesnej realizacji laminektomią z usuwaniem składowej guza kanału kręgowego, a zatem na podstawie badania histopatologicznego próbek chirurgicznych potwierdził diagnozę neuroblastoma. Brak metody chirurgicznej dekompresji - ryzyko urazie rdzenia kręgowego, rdzenia niestabilności, rozwój kifoskolioza. Alternatywną strategią jest biopsji / usuwania głównego guza i prowadzeniu komponentu obecności morfologicznej weryfikacji diagnozy nerwiak niedojrzały. Chemioterapii osiągnąć regresję nowotworu wewnątrzkręgowe składnik i przywracania funkcji kończyn dolnych i narządów miednicy. W tym przypadku jednak dekompresji pomocą chemioterapii mogą być nieskuteczne w przypadku odporności nowotworu na indywidualne cytostatykami.

Gdy lokalizacja neuroblastoma w tylnym obszarze górnego śródpiersia działać przodu lub tylno torakotomii, porodzie w przestrzeni zaotrzewnowej - mediana lalarotomiyu z ewentualnymi dodatkowymi cięciami. Gdy guz zlokalizowany jest w nadnerczu, w niektórych przypadkach bardziej dogodna jest laparotomia poprzeczna. Neuroblastyczny region przedsakralny został usunięty z dostępu do krocza lub otrzewnej-krocza.

Podczas usuwania nerwiaka niedojrzałego należy zwrócić uwagę na "nogi" guza - nici, które przechodzą od niego w kierunku otworów międzykręgowych. "Nogi" muszą być odizolowane i usunięte jak najdalej od guza. Przerzuty do płuc nerwiaka niedojrzałego, po resekcji, są usuwane z dostępu torakotomii lub sternotomii.

W przypadku nieudanych guzów prawidłową taktyką, która zapewnia korzystny wynik, będzie przeprowadzenie radykalnej chemioradioterapii i wykonanie operacji w objętości subtotalnej resekcji lub rozszerzonej biopsji.

Nerwiaka wielolekowego przeprowadzić stosując czynniki chemioterapeutyczne, takie jak winkrystyna, cyklofosfamid, ifosfamid, cisplatyna, karboplatyna, doksorubicyna, etopoznd, dakarbazyna. Nawracających nerwiaka niedojrzałego, guza z przerzutami do kości, szpiku kostnego, obecność genów pacjentów amplifikacji NMYC przewidziane chemioterapii o wysokiej dawce, z przeszczepem szpiku kostnego.

Prognoza

Rokowanie dla nerwiaka niedojrzałego zależy od kilku czynników. Rokowanie jest lepsze dla bardziej dojrzałych wariantów morfologicznych, u dzieci młodszych niż 2 lata, przy braku amplifikacji genu NMYC. W zależności od stadium, najlepsze wyniki obserwuje się w przypadku zlokalizowanych postaci nerwiaka niedojrzałego: na etapie I 90% pacjentów przeżywa, natomiast II - 70%. W III - 50%. Na etapie IV przeżywają pojedynczy pacjenci. Na III i IV etapie choroby najlepsze rokowanie u dzieci poniżej 1 roku. Na etapie 4S wskaźnik przeżycia przekracza 90%.

[42], [43]