Jak leczy się ostre choroby przewodu pokarmowego?

Hospitalizacja jest konieczna w przypadku dzieci z ciężkimi i powikłanymi postaciami choroby, dzieci w pierwszym roku życia, dzieci z niekorzystnym wywiadem przedchorobowym, a także wtedy, gdy leczenie ambulatoryjne jest nieskuteczne.

Reżim. Konieczne jest zapewnienie dziecku komfortu cieplnego, utrzymania higieny, dostępu do świeżego powietrza. Izolacja i przestrzeganie reżimu sanitarno-epidemiologicznego są ważne w przypadku infekcji jelitowych.

Zorganizowano indywidualne stanowisko do przeprowadzania terapii nawadniającej.

Dieta. Udowodniono, że nawet w ciężkich postaciach choroby zachowane jest do 70% zdolności wchłaniania jelitowego, a diety głodowe spowalniają procesy naprawcze, znacznie osłabiają mechanizmy obronne organizmu i prowadzą do dystrofii dziecka. Ograniczenia dietetyczne są dozwolone przez krótki czas w ostrym okresie choroby. Dziecko karmione naturalnie nadal jest karmione mlekiem matki, rezygnując z pokarmów uzupełniających przez 2-3 dni. W przypadku dzieci karmionych sztucznie z łagodnymi postaciami ostrych chorób przewodu pokarmowego dzienną objętość pokarmu zmniejsza się o 15-20% (w zależności od apetytu), dzieciom powyżej 1 roku życia przepisuje się pokarm z mechanicznym oszczędzaniem (tabela 4 „przecier”) i dodatkowo wprowadza się mieszanki mleczne fermentowane 2 razy dziennie. Normalna objętość pokarmu powraca po 3-4 dniach.

W umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby zaleca się zmniejszenie objętości pokarmu do 50% i zwiększenie częstotliwości karmień do 7-8 razy dziennie, przywracając objętość pokarmu po 5-7 dniach. Dzieciom karmionym mieszanie i sztucznie przepisuje się zwykłe mieszanki mleczne, ale należy preferować dostosowane mieszanki fermentowane (NAN fermented milk, Agusha, Adalakt). Dzieciom powyżej 1 roku życia można podawać produkty mleczne, w których jako starter stosuje się przedstawicieli normalnej mikroflory - pałeczki kwasu mlekowego (actimel, vitalakt, biolact) lub bifidobakterie (bifilin, bifidok, aktivna). Dzieciom powyżej 1 roku życia należy podawać pokarmy przecierowe (gotowany ryż, zupy, przeciery warzywne) z ograniczoną ilością tłuszczu oraz dodatek gotowanego na parze mięsa i ryb od 3-4 dnia w pierwszych dniach choroby.

W ciężkich postaciach ostrych chorób przewodu pokarmowego (szczególnie czerwonki i salmonellozy) niedobór białka może wystąpić już w ostrym okresie choroby. Takim dzieciom przepisuje się dostosowane mieszanki wzbogacone o białko, preparaty aminokwasowe (alvezin, aminone, levamine) podaje się doustnie w dawce 10 ml/kg/dzień w 5-6 dawkach podczas karmienia.

W przypadku biegunki wirusowej z objawami niedoboru laktazy (niepokój podczas karmienia, regurgitacje, wzdęcia, obfite rozpryskiwanie się spienionego stolca o kwaśnym zapachu) zaleca się ograniczenie lub anulowanie mieszanek mlecznych i przepisanie mieszanek sojowych o niskiej zawartości laktozy lub bezmlecznych. W przypadku obecności mleka matki dopuszcza się częściową zamianę (nie więcej niż 1/3) na mieszanki o niskiej zawartości laktozy i bezlaktozowe.

Ograniczając ilość pożywienia, należy zawsze podawać dziecku dodatkowe roztwory neutralne (wodę, herbatę, kompot, mieszankę karotenu) w małych porcjach, aby uzupełnić ilość spożywanego przez dziecko pożywienia do objętości odpowiedniej do jego wieku.

Terapia etiotropowa. Terapia etiotropowa jest przepisywana wyłącznie w przypadku zakażeń bakteryjnych przewodu pokarmowego.

Lekami z wyboru w przypadku łagodnych postaci zakażeń jelitowych są specyficzne bakteriofagi, biopreparaty zawierające przedstawicieli prawidłowej mikroflory jelitowej oraz biopreparaty zawierające laboratoryjne szczepy bakterii, które hamują wzrost flory patogennej i oportunistycznej.

Bakteriofagi:

• gronkowiec;
• czerwonkowy wielowartościowy;
• salmonella poliwalentna;
• koliproteinowy;
• Klebsiella poliwalentna;
• interstifag (zawiera fagolizaty Escherichia coli, Shigella, Salmonella);
• bakteriofag mieszany (mieszanka bakteriofagów gronkowcowych, paciorkowcowych, coli, Pseudomonas i Proteus);
• poliwalentny pyobakteriofag (mieszanina lizatów fagowych E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, gronkowców, paciorkowców i Proteus).

W przypadku umiarkowanych postaci ostrych zakażeń jelitowych wskazane jest:

• pochodne oksychinoliny (chlorinaldol, intetrix, mexaza, intestopan, nitroxoline);
• leki nitrofuranu (furazolidon, ersefuril, furagin);
• leki sulfonamidowe (ftalazol, sulgin, ftazin);
• preparaty kwasu nalidyksowego (negram, nevigramon).

Wskazania do przepisywania antybiotyków to:

1. Ciężkie postacie choroby.
2. Zakażenia mieszane (wirusowo-bakteryjne).
3. Obecność współistniejących ognisk zapalnych lub powikłany przebieg choroby.

Lekami wyjściowymi są penicyliny „chronione przed inhibitorami” (amoksycylina, amoxiclav, augmentin), aminoglikozydy pierwszej generacji (gentamycyna, kanamycyna), makrolidy (midekamycyna), chloramfenikol (dla szczepów wrażliwych) i polimyksyny.

Lekami rezerwowymi mogą być cefalosporyny III-IV generacji, aminoglikozydy II-III generacji, rovamycyna, ryfampicyna, wankomycyna i karbenicylina.

Po zakończeniu kuracji antybiotykowej konieczne jest przepisanie biopreparatów w celu przywrócenia prawidłowej mikroflory jelitowej.

Biopreparaty.

1. Zawierające Bifidobacterium:
   • bifidumbakteryna;
   • bifilina;
   • dwustronny.
2. Zawierające laktozę:
   • laktobakteryna;
   • laminolakt;
   • bibakton;
   • biofruktolakt.
3. Zawierające florę acidofilną:
   • acypol;
   • acylakt;
   • narina;
   • Witamina C.
4. Łączny:
   • Linex (laktobakteryna + bifidobakterie);
   • bifidyna (bifidobakterie + E. coli);
   • PrimaDophilus (bifidobakterie + laktobakteryna);
   • bificol (bifidobakterie + E. coli);
   • bifacyd (bifidobakterie + flora acidofilna).
5. Szczepy laboratoryjne (nie bytują w jelitach, hamują wzrost flory patogennej i oportunistycznej):
   • baktisubtil;
   • enterol;
   • sporobakteryna;
   • biosporyna;
   • baktisporyna.

Terapia patogenetyczna.Podstawą terapii patogenetycznej jest nawodnienie organizmu i przywrócenie równowagi wodno-elektrolitowej.

Obecnie preferowane jest nawadnianie doustne. Jest ono skuteczne we wszystkich przypadkach egzozy stopnia I i w 70-80% przypadków egzozy stopnia II.

Rehydratację przeprowadza się za pomocą preparatów o zrównoważonym składzie soli. W tym celu stosuje się szereg roztworów glukozowo-solnych (Regidron, Oralit, Glucosolan, Citroglucosolan, Gastrolit), zawierających oprócz glukozy sole sodowe i potasowe w proporcjach odpowiednich do utraty płynów z wymiotami i biegunką.

Obliczanie objętości roztworu dla I etapu nawadniania doustnego

Waga pacjenta w momencie hospitalizacji	Wiek pacjenta	Stopień odwodnienia
		Łatwy	Umiarkowane nasilenie
3-4kg	1-2 miesiące	120-200 ml	300-400 ml
5-6kg	3-4 miesiące	200-300ml	500-600 ml
7-8kg	6-9 miesięcy	300-400 ml	700-800 ml
9-10kg	1-2 lata	400-500 ml	900-1000 ml
11-12kg	2-3 lata	450-600 ml	1000-1100 ml

Rozwiązania dla etapu II nawadniania doustnego

Mieszanina węglowodorów	Mieszanka cytrynianowa
Chlorek sodu 3,5	Chlorek sodu 3,5
Wodorowęglan sodu 2,5	Cytrynian sodu 2,5
Chlorek potasu 1,5	Chlorek potasu 1,5
Glukoza 20,0	Glukoza 20,0
Woda przegotowana 1 litr	Woda przegotowana 1 litr

Nawodnienie doustne przeprowadza się w 2 etapach:

1. Pierwotne nawodnienie ma na celu skorygowanie deficytu wody i soli obecnego na początku leczenia. Oblicza się je na 4-6 godzin. Objętość roztworów glukozy i soli dla stadium I oblicza się na podstawie deficytu masy w zależności od stopnia egzozy: dla stadium I egzozy - 50 ml/kg masy, dla stadium II egzozy - 60-90 ml/kg masy.
2. Rehydratacja podtrzymująca ma na celu wyrównanie bieżących strat wody i soli oraz zapewnienie dodatkowego zapotrzebowania na płyny. Prowadzi się ją do momentu ustąpienia zespołu biegunki i przywrócenia równowagi wodno-solnej. Przez każde kolejne 6 godzin podaje się tyle roztworu, ile pacjent stracił w ciągu poprzednich 6 godzin, na podstawie wyliczenia: za każdą utratę z wymiotami lub stolcem dzieci poniżej 2 roku życia muszą wypić 50-100 ml roztworu, dzieci powyżej 2 roku życia - 100-200 ml.

Roztwór należy podawać w małych porcjach, 2-3 łyżeczki co 3-5 minut lub z butelki, ale nie więcej niż 100 ml w ciągu 20 minut. Jeśli wystąpią wymioty, wówczas roztwór należy przerwać na 5-10 minut, a następnie wznowić w zwykły sposób. Roztwór można podawać donosowo za pomocą sondy żołądkowej w dawce 10-20 ml/kg przez 1 godzinę.

Oznakami dostatecznego nawodnienia są: zmniejszenie objętości utraconych płynów, przyrost masy ciała o 6-7% na dobę, normalizacja diurezy, ustąpienie klinicznych objawów odwodnienia, poprawa ogólnego stanu dziecka, normalizacja częstości tętna i jego objętości.

Dzieci poddawane nawadnianiu doustnemu należy badać co 3–6 godzin.

Potrzeba nawadniania pozajelitowego występuje u 5-10% pacjentów z ostrymi chorobami przewodu pokarmowego. Wskazania do dożylnego podawania roztworów to:

• egzykoza III stopnia;
• śpiączka;
• niekontrolowane wymioty;
• skąpomocz (brak oddawania moczu przez ponad 8 godzin);
• nieskuteczność nawadniania doustnego.

Objętość płynu do infuzji składa się z następujących składników:

1. Zaspokajanie fizjologicznego zapotrzebowania organizmu na płyny niezbędne do normalnego życia.
2. Uzupełnienie początkowego niedoboru płynów i elektrolitów.
3. Kompensacja strat patologicznych płynów i elektrolitów na skutek przewlekłych wymiotów, biegunki, duszności, hipertermii - tzw. strat patologicznych.
4. Korygowanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i osmolarności.

Detoksykacja polega na dodatkowym podawaniu płynów doustnie lub pozajelitowo, najczęściej w ilości odpowiadającej diurezie właściwej dla wieku.

Jeśli nie przeprowadzi się starannego rozliczenia strat, można zastosować następujący schemat: w celu wyrównania strat przy wymiotach i luźnych stolcach zaleca się dodatkowo 20-40 ml/kg/dobę; przy duszności - 10 oddechów powyżej normy - 10 ml/kg/dobę, przy hipertermii - za każdy stopień powyżej 37 C - 10 ml/kg/dobę.

Podaje się 5% lub 10% roztwór glukozy, roztwór Ringera; do detoksykacji - hemodez, reopoliglucynę (10-15 ml/kg); w celu przywrócenia objętości krwi krążącej - poliglucynę, poliwinyl, żelatynol.

Wszystkie roztwory, z wyjątkiem glukozy, zawierają jony sodowe i są zbiorczo nazywane krystaloidami.

Stosunek glukozy i krystaloidów do infuzji powinien odpowiadać rodzajowi aksykozy:

• postać niedoboru wody w organizmie - 4 (3) roztwór glukozy: 1 krystaloidy;
• niedobór soli, typ egzykozy - 1:1;
• izotoniczna postać egzykozy - 2:1.

Roztwory objętościowe są szczególnie wskazane w przypadku egzykozy wywołanej niedoborem soli (hipotonicznej) w celu przywrócenia podstawowej funkcji podstawnej (BCC).

Kroplówkę zakłada się na okres co najmniej 8-12 godzin, przedłużając ją w zależności od wskazań po zbadaniu dziecka, ustalając objętość podawanych płynów według potrzeb w momencie badania.

Wszystkim dzieciom z ostrą chorobą przewodu pokarmowego przepisuje się preparaty enzymatyczne zawierające enzymy trzustkowe lub ich kombinacje, w miarę rozszerzania ich diety.

Enterosorbenty przepisuje się małym dzieciom ostrożnie; preferowane są sorbenty węglowe lub naturalne.

Enterosorbenty.

Węgiel:

• węgiel aktywowany;
• karbolong (aktywowany węgiel kostny);
• waulena (włóknisty sorbent węglowy);
• mikrosorb II.

Wielowartościowy:

• lignina-polifenol;
• bilignina;
• lignosorb.

Naturalny:

• smekta;
• warzywa i owoce bogate w pektyny (marchew, jabłka, banany).

Wskazane jest stosowanie mieszanek ściągających (wywarów z dziurawca, szyszek olchy, galangalu, jagód).

W okresie rekonwalescencji przepisuje się witaminy i metyluracyl; u dzieci, które miały zapalenie jelit – lewatywy z roztworem rumianku, winyliny, oleju rokitnikowego i oleju z dzikiej róży.

Kryteria wyzdrowienia: utrzymująca się normalizacja składu stolca, ujemne wyniki badań kału na obecność bakterii patogennych w jelitach.

Po ostrym zakażeniu przewodu pokarmowego dziecko podlega obserwacji ambulatoryjnej i musi przestrzegać diety przez okres jednego miesiąca.

Profilaktyka (zgodnie z zaleceniami WHO)

1. Walka o naturalne karmienie piersią.
2. Racjonalne odżywianie, prawidłowe wprowadzanie nowych produktów.
3. Używanie czystej wody.
4. Umiejętności sanitarno-higieniczne w rodzinie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]