Jak leczy się przewlekłe zapalenie żołądka i dwunastnicy?

Wskazania do hospitalizacji

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka w fazie ostrej można leczyć ambulatoryjnie lub w oddziale dziennym. Wskazaniami do hospitalizacji są silny zespół bólowy, obraz kliniczny krwawienia z żołądka w zapaleniu erozyjnym żołądka i dwunastnicy, sytuacja traumatyczna lub niekorzystne warunki społeczne w domu.

Celem leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy u dzieci jest:

Głównym celem leczenia jest normalizacja stanu czynnościowego i morfologicznego komórek błony śluzowej żołądka i dwunastnicy w celu uzyskania długotrwałej i stabilnej remisji choroby.

Pierwszy etap: działania lecznicze mają na celu zmniejszenie wpływu agresywnych czynników (hamowanie czynnika kwasowo-pestycznego, eradykacja H. pylori, łagodzenie nadruchliwości i zaburzeń czynności ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego).

Drugi etap: leczenie ma na celu przywrócenie odporności błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Trzeci etap: leczenie naprawcze (najlepiej bezlekowe) mające na celu normalizację stanu czynnościowego i morfologicznego komórek błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Ogólne zasady leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy

Obowiązkowym elementem leczenia dzieci cierpiących na przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i przewlekłe zapalenie żołądka i dwunastnicy jest przestrzeganie schematu terapeutycznego i ochronnego oraz diety, której wybór zależy od towarzyszącej patologii, stadium choroby, charakteru przepisanych leków. Tak więc w okresie zaostrzenia choroby dieta powinna być łagodna (tabela nr 1 wg Pevznera), a jeśli dziecko otrzymuje koloidalny dicytrynian bizmutu trójpotasowego (de-nol), to wskazana jest dieta bezmleczna (tabela nr 4), jak w przypadku patologii jelitowej.

Leczenie farmakologiczne przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy u dzieci

Wybór leków zależy od nasilenia objawów klinicznych choroby, zaangażowania w proces patologiczny innych narządów i układów, zwłaszcza przewodu pokarmowego, obecności zakażenia H. pylori, analizy wyników dotychczasowego leczenia, stanu czynnościowego żołądka i stanu wegetatywnego.

Spośród leków obecnie stosowanych w leczeniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy najbardziej znane są leki zobojętniające, które zmniejszają kwasowość treści żołądkowej poprzez chemiczną interakcję z kwasem solnym w jamie żołądka. Skuteczność leków zobojętniających ocenia się na podstawie ich zdolności neutralizacji kwasu, która dla nowoczesnych leków waha się od 20 do 105 mEq/15 ml zawiesiny. Dzienna zdolność neutralizacji kwasu przez leki zobojętniające zależy od rodzaju leku, postaci dawkowania i częstości podawania.

Opublikowano dane pokazujące, że leki zobojętniające nie tylko zmniejszają kwasowość treści żołądkowej, ale także pomagają zwiększyć właściwości ochronne błony śluzowej poprzez stymulację syntezy prostaglandyn i czynnika wzrostu naskórka. Preferowane są niewchłanialne leki zobojętniające, które działają poprzez mechanizm pojemności buforowej. Leki te neutralizują i adsorbują kwas solny wolniej, ale nie mają ogólnoustrojowych skutków ubocznych.

Leki zobojętniające są bezpieczne i można je kupić bez recepty, ale mają działania niepożądane i wchodzą w interakcje z innymi lekami.

Największy efekt terapeutyczny wśród leków zobojętniających kwasy żołądkowe posiadają leki zawierające glin (wodorotlenek glinu, wodorotlenek magnezu, simetikon i fosforan glinu), które mają szybkie działanie objawowe, mają wygodną formę uwalniania (żele, tabletki do żucia) i dobre właściwości organoleptyczne, ale przyczyniają się do rozwoju zaparć, w niektórych przypadkach zaburzają wchłanianie enzymów, wywołują hipofosfatemię. Leki zobojętniające kwasy żołądkowe zawierające wodorotlenek glinu i magnezu są bardzo poszukiwane, najbardziej znany jest fosforan glinu (Maalox). Ten lek zobojętniający kwas żołądkowy, dzięki optymalnemu stosunkowi glinu i magnezu, korzystnie wpływa na funkcję motoryczną jelit.

Wodorotlenek glinu, wodorotlenek magnezu przepisuje się po jednej łyżce dawkowania 3 razy dziennie przez 2-3 tygodnie, simetikon - po jednej łyżce dawkowania 3 razy dziennie przez 2-3 tygodnie, fosforan glinu - doustnie 1 saszetka 3 razy dziennie (dzieci poniżej 5 lat - 0,5 saszetki 3 razy dziennie) przez 2-3 tygodnie.

Leki zobojętniające przepisuje się 1 godzinę po posiłku, tak aby zbiegło się to z ustaniem efektu buforującego pokarmu w okresie maksymalnego wydzielania żołądkowego, 3 godziny po posiłku, aby uzupełnić ekwiwalent leku zobojętniającego, zmniejszony na skutek ewakuacji treści żołądkowej, wieczorem i bezpośrednio po śnie przed śniadaniem.

W różnych sytuacjach klinicznych konieczny jest indywidualny dobór odpowiedniego leku zobojętniającego, biorąc pod uwagę charakterystykę rytmu produkcji kwasu solnego określoną na podstawie danych pH-metrycznych.

Leki przeciwwydzielnicze odgrywają ważną rolę w leczeniu patologii żołądka i dwunastnicy. Należą do nich obwodowe leki przeciwcholinergiczne M, blokery receptora H2 _i inhibitory pompy protonowej.

W praktyce pediatrycznej częściej stosuje się selektywne leki M-antycholinergiczne, których działanie przeciwwydzielnicze jest niewielkie, krótkotrwałe i często towarzyszą mu działania niepożądane (suchość w ustach, tachykardia, zaparcia itp.). Silniejsze działanie przeciwwydzielnicze zapewniają blokery receptora histaminowego H2 _, preferowane są leki drugiej i trzeciej generacji (ranitydyna, famotydyna).

Ranitydynę przepisuje się dzieciom doustnie w dawce 300 mg na dobę w 2 dawkach przez 1,5–2 miesiące. Famotydynę przepisuje się dzieciom powyżej 12. roku życia doustnie w dawce 20 mg 2 razy na dobę.

Leczenie blokerami receptora histaminowego H2 _powinno być przedłużone (>3-4 tygodnie) ze stopniową redukcją dawki leku (w tym samym okresie), aby wykluczyć zespół odstawienia, charakteryzujący się gwałtownym wzrostem wydzielania kwasu i wczesnym nawrotem choroby. Nowe badania wykazały, że blokery receptora histaminowego H2 _utrzymują poziom pH powyżej 4,0 przez nie więcej niż 65% czasu obserwacji, uzależnienie od nich rozwija się szybko, co ogranicza ich skuteczność.

Inhibitory pompy protonowej, takie jak omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol i esomeprazol, wykazują wysoce selektywne działanie hamujące na funkcję kwasotwórczą żołądka. Inhibitory pompy protonowej działają nie na aparat receptorowy komórki okładzinowej, ale na wewnątrzkomórkowy enzym H+ K+-ATPazę, blokując pracę pompy protonowej i produkcję kwasu solnego.

Wszystkie inhibitory pompy protonowej są nieaktywnymi prolekami o selektywnym działaniu. Po podaniu doustnym wchłaniają się w jelicie cienkim, dostają się do krwiobiegu i są transportowane do miejsca działania - komórki okładzinowej błony śluzowej żołądka. Inhibitory pompy protonowej gromadzą się w świetle kanałów wydzielniczych na drodze dyfuzji. Tutaj są przekształcane do aktywnej formy - sulfenamidu, który wiąże się z grupami SH H+, K+-ATPazy, tworząc wiązanie kowalencyjne. Cząsteczki enzymu są nieodwracalnie hamowane, w wyniku czego wydzielanie jonów wodorowych jest możliwe tylko dzięki syntezie nowych cząsteczek H+, K+-ATPazy.

W leczeniu przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka typu A i przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy dzieciom przepisuje się inhibitory pompy protonowej w dawce 1 mg/kg masy ciała. W wieku do 5 lat stosuje się rozpuszczalne formy (tabletki MAPS) omeprazolu lub esomeprazolu. U starszych dzieci stosuje się wszystkie formy dawkowania.

Na Ukrainie najczęściej stosowanymi lekami są omeprazol, przepisywany w dawce 20 mg 2 razy dziennie lub 40 mg wieczorem. W praktyce klinicznej dzieciom powyżej 12 roku życia przepisuje się nowe inhibitory pompy protonowej, takie jak rabeprazol (Pariet) i esomeprazol.

Rabeprazol jest skoncentrowany do postaci aktywnej (sulfonamid) szybciej niż inne inhibitory pompy protonowej, wywierając działanie hamujące w ciągu 5 minut po podaniu. Esomeprazol (Nexium) jest izomerem S omeprazolu.

Głównym wskazaniem do stosowania blokerów receptora histaminowego H2 _i inhibitorów pompy protonowej jest wzmożone wydzielanie kwasu przez żołądek.

Leki ochronne miejscowe - cytoprotektory, do których zalicza się sukralfat i preparaty bizmutu koloidalnego.

Sukralfat (siarczanowany disacharyd połączony z wodorotlenkiem glinu) wchodzi w interakcję z defektem błony śluzowej, tworząc film, który chroni przed działaniem czynnika kwasowo-peptycznego przez 6 godzin. Lek wiąże izoletytynę, pepsynę i kwasy żółciowe, zwiększa zawartość prostaglandyn w ścianie żołądka i zwiększa produkcję śluzu żołądkowego. Sukralfat przepisuje się w dawce 0,5-1 g 4 razy dziennie 30 minut przed posiłkami i na noc.

Preparaty koloidalnego bizmutu (de-nol) mają podobny mechanizm działania do sukralfatu. Oprócz powyższego preparaty koloidalnego bizmutu hamują aktywność H. pylori, dzięki czemu środki te są szeroko stosowane w leczeniu przeciwbakteryjnym.

Prokinetyki są regulatorami funkcji ewakuacji motorycznej. Skurcz, gastro- i duodenostasis, refluks dwunastniczo-żołądkowy i żołądkowo-przełykowy, zespół jelita drażliwego często występują w patologii żołądka i dwunastnicy; objawy te wymagają odpowiedniej korekty lekowej.

Najskuteczniejszymi lekami przeciwrefluksowymi stosowanymi obecnie w pediatrii są blokery receptorów dopaminowych, do których zalicza się metoklopramid (Cerucal) i domperidon (Motilium). Działanie farmakologiczne tych leków polega na nasileniu motoryki antropylorycznej, co prowadzi do przyspieszonego opróżniania treści żołądkowej i zwiększenia napięcia dolnego zwieracza przełyku. Przy przepisywaniu metoklopramidu w dawce 0,1 mg na 1 kg masy ciała dziecka 3-4 razy dziennie często występują reakcje pozapiramidowe, co ogranicza stosowanie leku.

Domperidon ma wyraźne działanie antyrefluksowe i praktycznie nie powoduje zaburzeń pozapiramidowych. Motilium przepisuje się w dawce 0,25 mg/kg w postaci zawiesiny lub tabletek 15-20 minut przed posiłkami i przed snem (3-4 razy dziennie). Leku nie można łączyć z lekami zobojętniającymi, ponieważ do jego wchłaniania niezbędne jest środowisko kwaśne.

Leki stosowane w leczeniu zakażenia H. pylori u dzieci

• Dicytrynian trójpotasowy bizmutu (de-nol) – 4 mg/kg.
• Amoksycylina (flemoxin solutab) - 25-30 mg/kg (<1 g/dobę).
• Klarytromycyna (klacid, fromilid) - 7,5 mg/kg (<500 mg/dobę).
• Roksytromycyna (rulid) - 5-8 mg/kg (300 mg/dobę).
• Azytromycyna (sumamed) - 10 mg/kg (S1 g/dobę).
• Nifuratel (macmiror) - 15 mg/kg.
• Furazolidon - 20 mg/kg.
• Metronidazol - 40 mg/kg.
• Omeprazol (Losec, Losec-MAPS) - 0,5 mg/kg.
• Ranitydyna (Zantac) - 300 mg/dzień.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nowoczesne schematy leczenia zakażenia H. pylori u dzieci

Tygodniowy potrójny schemat leczenia z zastosowaniem cytrynianu bizmutu i trójpotasu

Schemat nr 1:

• cytrynian tripotasu bizmutu;
• amoksycylina (flemoxin solutab) / roksytromycyna / klarytromycyna / azytromycyna;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

Schemat nr 2:

• cytrynian tripotasu bizmutu;
• roksytromycyna / klarytromycyna / azytromycyna;
• amoksycylina (flemoxin solutab).

Tygodniowy potrójny schemat leczenia inhibitorami H+/K+-ATPazy

Schemat nr 1:

• omeprazol (helol);
• roksytromycyna / klarytromycyna / azytromycyna;
• nifuratel (macmiror) / furazolidon / metronidazol.

Schemat nr 2:

• omeprazol (helol);
• roksytromycyna / klarytromycyna / azytromycyna;
• amoksycylina (flemoxin solutab).

Tydzień terapii poczwórnej

• cytrynian tripotasu bizmutu.
• amoksycylina (flemoxin solutab) / roksytromycyna / klarytromycyna / azytromycyna.
• nifuratel (macmiror) / furazolidon.
• omeprazol.

Terapia poczwórna zalecana jest w leczeniu chorób wywołanych przez szczepy oporne na antybiotyki, a także w przypadkach, gdy dotychczasowe leczenie było nieskuteczne oraz gdy trudno jest określić wrażliwość szczepu.

Przyczyny nieskuteczności leczenia radiacyjnego

Czynniki niemodyfikowalne:

• pierwotna oporność H. pylori;
• nietolerancja stosowanych leków.

Czynniki modyfikowalne:

• nieodpowiednie leczenie:
  • wykluczenie antybiotyków;
  • niestosowanie się do czasu trwania leczenia antybiotykowego;
  • małe dawki antybiotyków;
  • niewłaściwy wybór antybiotyków.
• stosowanie nieskutecznych schematów leczenia;
• nieracjonalne stosowanie antybiotyków w leczeniu innych chorób;
• wewnątrzrodzinne krążenie H. pylori.

Najczęstszymi przyczynami nieskuteczności leczenia na receptę są znaczna oporność szczepów H. pylori na stosowane leki oraz nieprzestrzeganie przez pacjentów zaleconego schematu leczenia z powodu nietolerancji leków i braku przestrzegania zaleceń lekarskich.

Skuteczność leczenia eradykacyjnego przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy związanego z zakażeniem H. pylori w dużej mierze zależy od właściwego wyboru schematu leczenia eradykacyjnego, uwzględniającego zarówno działanie farmakokinetyczne leków, jak i aspekty społeczno-ekonomiczne leczenia.

Biorąc pod uwagę niszę ekologiczną zajmowaną przez H. pylori, stosowane leczenie przeciwbakteryjne musi spełniać następujące wymagania:

• skuteczność leków stosowanych przeciwko H. pylori;
• stosowanie antybiotyków kwasoodpornych;
• zdolność leków do przenikania pod warstwę śluzu żołądkowego;
• działanie miejscowe leków (w obrębie błony śluzowej);
• szybka eliminacja leku z organizmu, brak kumulacji.

Amoksycylina 125, 250, 500 mg (Flemoxin Solutab) to antybiotyk, który jest wysoce skuteczny w leczeniu zakażenia Helicobacter pylori u dzieci ze względu na swoją unikalną formę dawkowania (tabletka nadająca się do przyjmowania w całości, żucia, rozpuszczania w płynie w celu utworzenia zawiesiny). Oprócz wygody i bezpieczeństwa stosowania, ten antybiotyk tworzy największą powierzchnię kontaktu z błoną śluzową żołądka, zapewniając eradykację.

H. pylori nie rozwija oporności na preparaty bizmutu, praktycznie nie tworzy oporności na amoksycylinę, ale liczba szczepów opornych na metronidazol i klarytromycynę stale rośnie. Obecnie metronidazol jest wyłączony z istniejących schematów leczenia helikobakteriozy, zastępując go nifuratelem (macmiror) i furazolidonem.

Przewlekłe choroby zapalne górnego odcinka przewodu pokarmowego związane z H. pylori w 85% przypadków prowadzą do zmian w składzie jakościowym i ilościowym mikroflory jelita grubego, zaostrzonych przez przepisane leki. W związku z tym wskazane jest włączenie probiotyków do kompleksu leczniczego dla dzieci z chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego związanymi z zakażeniem H. pylori od pierwszego dnia leczenia: bifidumbacterin forte 10 dawek 2 razy dziennie, bifiform 1 kapsułka 2 razy dziennie lub linex 1 kapsułka 2 razy dziennie 20-30 minut przed posiłkami przez 7-10 dni.

Czas trwania leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i przewlekłego zapalenia żołądka i dwunastnicy zależy od wielu czynników (ciężkości choroby, nasilenia niektórych objawów klinicznych ze strony żołądka i dwunastnicy, innych narządów przewodu pokarmowego, związku z zakażeniem H. pylori) i wynosi średnio 3–4 tygodnie.

Po 7-dniowej kuracji potrójnym schematem z użyciem De-Nolu możliwe jest zastosowanie podwójnej taktyki: wydłużenie kuracji De-Nolem do 3–4 tygodni lub zastąpienie leku lekami zobojętniającymi w dawkach odpowiednich do wieku przez taki sam okres.

Stosowanie inhibitorów pompy protonowej lub blokerów receptora histaminowego _H2 w terapii przeciw Helicobacter wymaga wydłużenia cyklu leczenia tymi lekami do 3-4 tygodni. Odstawienie inhibitorów pompy protonowej może być natychmiastowe; w przeciwieństwie do blokerów receptora histaminowego H2, zespół _odbicia nie występuje. Blokery receptora histaminowego H2 _wymagają stopniowego odstawienia, co wydłuża cykl leczenia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Obserwacja ambulatoryjna

Pacjenci są zarejestrowani u gastroenterologa przez co najmniej 3 lata. W okresie remisji konieczne jest:

• przestrzeganie łagodnej diety;
• ziołolecznictwo - odwary z dziurawca, krwawnika, glistnika, rumianku - przez 2-3 tygodnie (jesienią i wiosną);
• fizjoterapia - elektroforeza wapniowo-bromowa, prądy diadynamiczne, hydroterapia, terapia borowinowa;
• wody mineralne (Essentuki No. 4, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Borjomi) w cyklach powtarzanych po 2-3 tygodnie co 3-4 miesiące;
• witaminy (A, grupa B, C) w cyklach wielokrotnych.

Leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe wskazane jest w okresie remisji, nie wcześniej jednak niż 3 miesiące po zaostrzeniu.

Raz w roku przeprowadza się kontrolę eradykacji EGDS i HP. Pacjenci są usuwani z rejestru ambulatoryjnego po całkowitej remisji klinicznej trwającej 3 lata.