Jak leczy się reaktywne zapalenie stawów?

Zasady leczenia reaktywnego zapalenia stawów:

• opracowanie zróżnicowanej terapii uwzględniającej rozpoznane zakażenia, czas trwania przebiegu i stopień aktywności reaktywnego zapalenia stawów;
• prowadzenie monoterapii antybiotykami (makrolidy, tetracykliny u dzieci powyżej 10 roku życia) w przypadku ostrego reaktywnego zapalenia stawów związanego z zakażeniem chlamydiowym;
• wskazanie do leczenia skojarzonego immunomodulatorami i antybiotykami (makrolidy, tetracykliny u dzieci powyżej 10 roku życia) w przypadku przewlekłego reaktywnego zapalenia stawów na tle przewlekłego zakażenia chlamydiowego;
• przepisywanie antybiotyków (aminoglikozydów) pacjentom z ostrym i przewlekłym reaktywnym zapaleniem stawów po zapaleniu jelit oraz serologiczne markery zakażeń jelitowych;
• prowadzenie terapii antybakteryjnej przed przepisaniem leków immunosupresyjnych. Jeśli dziecko jest już poddawane terapii immunosupresyjnej, podstawowe leczenie jest tymczasowo przerywane na czas trwania terapii antybakteryjnej;
• Leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) oraz dostawowe podawanie GC stosuje się u pacjentów z reaktywnym zapaleniem stawów jako leczenie objawowe, w razie potrzeby.

Trzy rodzaje leczenia reaktywnego zapalenia stawów.

• Etiotropowy.
• Patogenetyczny.
• Objawowy.

Leczenie etiotropowe reaktywnego zapalenia stawów

Ponieważ chlamydia jest pasożytem wewnątrzkomórkowym, wybór leków przeciwbakteryjnych jest ograniczony ich zdolnością do gromadzenia się wewnątrzkomórkowo. Leki z wyboru: makrolidy, tetracykliny i fluorochinolony.

Jednak tetracykliny i fluorochinolony są toksyczne i mają działania niepożądane, które ograniczają ich stosowanie w praktyce pediatrycznej. W związku z tym makrolidy (azytromycyna, roksytromycyna, spiramycyna, josamycyna) są najczęściej stosowane w leczeniu chlamydii u dzieci. Doksycyklina może być stosowana u nastolatków (dzieci powyżej 12. roku życia).

Leczenie antybiotykami jest skuteczniejsze w ostrej fazie zespołu Reitera (chlamydie aktywnie się rozmnażają, a aktywne metabolicznie ciałko siateczkowate jest wrażliwe na leki przeciwbakteryjne).

W przypadku zakażenia chlamydią nie przepisuje się antybiotyków penicylinowych ze względu na możliwość przekształcenia się chlamydii w formę L-podobną i rozwoju przewlekłego, uporczywego zakażenia chlamydiowego.

Leczenie etiotropowe reaktywnego zapalenia stawów związanego z zakażeniem jelit

Nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących terapii przeciwbakteryjnej w przypadku reaktywnego zapalenia stawów związanego z zakażeniem jelit. Zakłada się, że w momencie ujawnienia się zapalenia stawów infekcja została już zatrzymana i nie ma potrzeby leczenia przeciwbakteryjnego. Według niektórych reumatologów rokowanie w przypadku reaktywnego zapalenia stawów i możliwość jego przekształcenia w postać przewlekłą, młodzieńcze zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów są związane z dziedzicznymi predyspozycjami pacjenta i etiologią choroby, ale nie zależą od terapii przeciwbakteryjnej. Terapia przeciwbakteryjna jest wskazana u wszystkich dzieci z reaktywnym zapaleniem stawów, jeśli w mianach diagnostycznych wykryto przeciwciała przeciwko bakteriom jelitowym lub bakterie jelitowe wykryto podczas badania bakteriologicznego kału. Lekami z wyboru są aminoglikozydy (amikacyna).

Terapia antybakteryjna pozwala na uzyskanie serokonwersji i remisji klinicznej u większości pacjentów, a w razie konieczności umożliwia przepisanie leków immunosupresyjnych.

Leczenie patogenetyczne

Monoterapia antybiotykowa jest niewystarczająca w przypadku przewlekłego reaktywnego zapalenia stawów związanego z przewlekłym zakażeniem chlamydiowym.

W tym okresie z reguły nawraca tylko zespół stawowy, a nie cała triada objawów. Biorąc pod uwagę specyfikę interakcji mikro- i makroorganizmów, wskazane jest stosowanie różnych środków immunomodulacyjnych w leczeniu przewlekłego zapalenia stawów wywołanego przez chlamydie.

U pacjentów z przewlekłym uporczywym zakażeniem chlamydiowym układ odpornościowy funkcjonuje nieprawidłowo, a pełna odpowiedź immunologiczna nie jest utworzona lub jest utworzona zbyt wolno. Reakcje immunopatologiczne przeważają nad reakcjami ochronnymi. Biorąc pod uwagę te cechy, wskazane jest stosowanie różnych środków immunomodulacyjnych, które wpływają na odpowiedź immunologiczną makroorganizmu. Immunomodulatory aktywują odpowiedź immunologiczną i pośrednio indukują aktywność mikroorganizmu, co czyni go podatnym na działanie antybiotyków.

Należy zauważyć, że nie istnieją leki o absolutnej specyficzności działania. Jednak nawet gdyby takie istniały, to ze względu na wieloskładnikową naturę i wzajemne powiązania różnych elementów układu odpornościowego, każdy wysoce specyficzny lek nieuchronnie powodowałby kompleks złożonych, sekwencyjnych zmian w tym układzie.

Grupy leków w zależności od wpływu na układ nadzoru immunobiologicznego:

• leki, które przede wszystkim stymulują nieswoiste czynniki obronne: (adaptogeny i preparaty ziołowe, witaminy);
• leki, które przede wszystkim stymulują monocyty/makrofagi: (leki pochodzenia bakteryjnego i ich syntetyczne analogi);
• leki, które przede wszystkim stymulują limfocyty T: (syntetyczne immunostymulanty, preparaty grasicy i ich syntetyczne analogi, IL-2, IL-1b);
• leki, które przede wszystkim stymulują limfocyty B.

W leczeniu reaktywnego zapalenia stawów o etiologii chlamydiowej u dzieci opracowano i przetestowano schematy leczenia z wykorzystaniem wyciągu z grasicy i azoksymeru.

Schemat leczenia skojarzonego ekstraktem z grasicy (taktivin) i antybiotykiem u pacjentów z przewlekłym reaktywnym zapaleniem stawów związanym z zakażeniem chlamydiowym

Wyciąg z grasicy podskórnie 1,0 ml co drugi dzień, całkowita liczba zastrzyków – 10.

Antybiotyk przepisuje się 5. dnia leczenia, tj. po drugim zastrzyku wyciągu z grasicy. Można stosować dowolny antybiotyk o działaniu przeciwchlamydiowym: makrolidy (azytromycyna, roksytromycyna, jozamycyna) w dawkach odpowiednich do wieku. U dzieci powyżej 12. roku życia można stosować doksycyklinę. Kuracja antybiotykowa trwa 7-10 dni, aby zablokować 2-3 cykle życiowe chlamydii.

Wyciąg z grasicy (do 10 zastrzyków) po zakończeniu kuracji antybakteryjnej.

Całkowity czas trwania skojarzonej terapii przeciwchlamydiowej wynosi 20 dni.

Zaleca się wykonywanie ogólnych badań krwi co 7 dni oraz monitorowanie parametrów biochemicznych przed i po rozpoczęciu leczenia.

Schemat leczenia skojarzonego glukozaminylo-muramyl dipeptydem i antybiotykami u pacjentów z przewlekłym reaktywnym zapaleniem stawów związanym z zakażeniem chlamydiowym

Glucosaminyl muramyl dipeptyd w postaci tabletek podjęzykowych. Dla dzieci poniżej 5 roku życia zaleca się przepisywanie 1 mg 3 razy dziennie, dla dzieci powyżej 5 roku życia - 2 mg 3 razy dziennie. Kuracja trwa 24 dni.

Antybiotyk w 7. dniu przyjmowania glukozaminylomuramyl dipeptydu. Można stosować dowolny antybiotyk o działaniu przeciwchlamydiowym: makrolidy (azytromycyna, roksytromycyna, jozamycyna) w dawkach odpowiednich do wieku. U dzieci powyżej 8 roku życia można stosować doksycyklinę. Kuracja antybiotykowa trwa 7-10 dni, aby objąć 2-3 cykle życiowe chlamydii.

Dipeptyd glukozaminylo-muramylowy do 24 dni po zakończeniu kuracji przeciwbakteryjnej.

Pełna morfologia krwi raz na 7 dni, parametry biochemiczne przed i po rozpoczęciu leczenia.

Schemat leczenia skojarzonego azoksymerem (polioksydonium) i antybiotykami u pacjentów z przewlekłym reaktywnym zapaleniem stawów związanym z zakażeniem chlamydiowym

Azoximer domięśniowo w dawce 0,03 mg na zastrzyk. Lek podaje się co drugi dzień, całkowita liczba zastrzyków wynosi 10.

Antybiotyk po 2. zastrzyku azoximeru, tj. 4. dnia leczenia. Można stosować dowolny antybiotyk o działaniu przeciwchlamydiowym: makrolidy (azytromycyna, roksytromycyna, jozamycyna itp.) w dawkach odpowiednich do wieku (podanych powyżej). U dzieci powyżej 8 roku życia można stosować doksycyklinę. Kuracja antybiotykowa trwa co najmniej 7-10 dni, aby objąć 2-3 cykle życiowe chlamydii.

Azoximer (do 10 zastrzyków) po zakończeniu terapii przeciwbakteryjnej.

Pełna morfologia krwi raz na 7 dni, parametry biochemiczne przed i po rozpoczęciu leczenia.

W 5-7 dniu od rozpoczęcia leczenia immunomodulatorem u pacjentów z przewlekłym reaktywnym zapaleniem stawów może wystąpić zaostrzenie zespołu stawowego, objawiające się zwiększeniem wysięku w stawie, nasileniem zespołu bólowego i zaburzeniem funkcji stawu. U niektórych pacjentów może również wystąpić wzrost temperatury.

Zaostrzenie zespołu stawowego można rozpatrywać jako przejście z fazy nieaktywnej cyklu życiowego chlamydii do fazy aktywnej w wyniku stymulacji odpowiedzi immunologicznej na tle leczenia immunomodulatorem. Aktywacja wewnątrzkomórkowych chlamydii prowadzi do ich intensywnego podziału, zniszczenia makrofagów z późniejszym zaostrzeniem zespołu stawowego. Zjawisko to jest pozytywnym efektem leczenia immunomodulatorem, ze względu na fakt, że w tym okresie mikroorganizm staje się wrażliwy na działanie leków przeciwbakteryjnych.

W celu złagodzenia ostrych zmian zapalnych stawów wskazane jest podawanie leku dostawowo i stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w dawkach odpowiednich do wieku.

Monitorowanie skuteczności leczenia patogenetycznego i etiotropowego przeprowadza się nie wcześniej niż po upływie 1 miesiąca, optymalnie 3 miesięcy od zakończenia leczenia.

Jeśli leczenie skojarzone okaże się nieskuteczne, zaleca się powtórzenie cyklu leczenia ze zmianą immunomodulatorów i antybiotyków.

W niektórych przypadkach po skutecznym leczeniu możliwe jest ponowne zakażenie, co wymaga ponownego podania terapii przeciwchlamydiowej.

Ważnym czynnikiem wpływającym na skuteczność leczenia dziecka cierpiącego na reaktywne zapalenie stawów związane z zakażeniem chlamydiowym jest diagnoza i leczenie członków rodziny pacjenta.

Leczenie objawowe

NLPZ są stosowane w leczeniu zespołu stawowego w reaktywnym zapaleniu stawów.

W ramach leczenia wybiera się najskuteczniejszy lek o najlepszej tolerancji. Stosując NLPZ w reumatologii należy pamiętać, że rozwój działania przeciwzapalnego pozostaje w tyle za działaniem przeciwbólowym. Ulga w bólu występuje w pierwszych godzinach po podaniu, natomiast działanie przeciwzapalne pojawia się dopiero w 10–14 dniu stałego, regularnego stosowania NLPZ.

Leczenie rozpoczyna się od dawki minimalnej, zwiększając ją po 2-3 dniach, jeśli jest dobrze tolerowana. W ostatnich latach zaobserwowano tendencję do zwiększania dawek pojedynczych i dziennych leków charakteryzujących się dobrą tolerancją, przy jednoczesnym zachowaniu ograniczeń dotyczących maksymalnych dawek kwasu acetylosalicylowego, indometacyny i piroksykamu.

W leczeniu długoterminowym NLPZ przyjmuje się po posiłkach (w reumatologii). Aby uzyskać szybki efekt przeciwbólowy i przeciwgorączkowy, NLPZ przepisuje się 30 minut przed posiłkiem lub 2 godziny po posiłku, popijając 0,5–1 szklanką wody. Po przyjęciu NLPZ zaleca się nie kłaść się przez 15 minut, aby zapobiec zapaleniu przełyku. Czas przyjęcia leku ustala się na podstawie czasu wystąpienia najbardziej wyraźnych objawów, biorąc pod uwagę chronofarmakologię leków, co pozwala na uzyskanie większego efektu przy niższej dawce dobowej. W przypadku porannej sztywności zaleca się jak najwcześniejsze przyjęcie szybko wchłanianych NLPZ lub przepisanie leków o przedłużonym działaniu na noc.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane w praktyce pediatrycznej i zalecane dawki

Przygotowanie	Dawka, mg/kg na dzień	Maksymalna dawka	Liczba przyjęć
Diklofenak sodowy	2-3	100	2-3
Indometacyna	1-2	100	2-3
Naproksen	15-20	750	2
Piroksykam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloksykam	0,3-0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugalina	4	200	2-4

Glikokortykoidy

Kortykosteroidy są najsilniejszymi lekami przeciwzapalnymi stosowanymi w leczeniu reaktywnego zapalenia stawów w okresie ostrym i okresie zaostrzenia zespołu stawowego. Jednak ich stosowanie jest ograniczone głównie do podania dostawowego.

Dostawowe podawanie kortykosteroidów o przedłużonym uwalnianiu jest ważnym elementem złożonego leczenia reaktywnego zapalenia stawów. Metyloprednizolon i betametazon wykazują wyraźne miejscowe działanie przeciwzapalne.

Obecnie zsyntetyzowano kortykosteroidy do podawania dostawowego; ich stosowanie znacznie zwiększyło skuteczność i bezpieczeństwo terapii miejscowej. Leki o przedłużonym działaniu: octan metyloprednizolonu jest lekiem o średnim czasie działania, octan betametazonu + fosforan sodowy betametazonu i propionian betametazonu + fosforan sodowy betametazonu są lekami o długim czasie działania.

Kortykosteroidy wstrzykiwane do jamy stawowej mają szybkie miejscowe i ogólnoustrojowe działanie przeciwzapalne. Świadczy o tym statystycznie istotne zmniejszenie zmian zapalnych w stawach nakłutych i nienakłutych, liczba i nasilenie objawów pozastawowych u wszystkich pacjentów już w ciągu pierwszych 12-24 godzin po podaniu leku. Ogólny efekt przeciwzapalny miejscowej terapii glikokortykosteroidami jest konsekwencją ogólnoustrojowego wchłaniania hormonów wstrzykiwanych do stawu, które wynosi 30-90%. Szybko osiągnięty efekt terapeutyczny miejscowego podawania przedłużonych glikokortykosteroidów pozwala na zatrzymanie ostrych zmian zapalnych w reaktywnym zapaleniu stawów.

Glikokortykosteroidy wstrzykuje się do jamy stawowej lub wokół niej tylko wtedy, gdy występują objawy wysięku. Preferowany jest metyloprednizolon. Jeśli jest niewystarczająco skuteczny lub ma krótki czas działania, aby uzyskać bardziej wyraźny i długotrwały efekt, optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie betametazonu, który zawiera szybko i wolno wchłanianą frakcję betametazonu (odpowiednio natychmiastowe pojawienie się efektu i jego przedłużenie).

Mimo wysokiej skuteczności terapeutycznej, miejscowa terapia kortykosteroidami nie powoduje istotnych skutków ubocznych.

Działania niepożądane wynikające z naruszenia zasad stosowania podczas miejscowej terapii glikokortykosteroidami:

• zanik skóry, tkanki podskórnej, mięśni przy podawaniu leku podskórnie;
• zespół Cushinga
• zależność hormonalna, oporność na hormony;
• powikłania infekcyjne wynikające z naruszenia zasad aseptyki i antyseptyki podczas artrocentezy;
• reakcje proliferacyjne.

Działania niepożądane, typowe dla wszystkich glikokortykosteroidów, rozwijają się przy częstym, niekontrolowanym podawaniu dostawowym leków. Są one najbardziej widoczne przy stosowaniu betametazonu, który jest silnym glikokortykosteroidem o długim działaniu.

Częstotliwość podawania glikokortykosteroidów ustalana jest w zależności od aktywności zespołu stawowego, jednak nie częściej niż raz w miesiącu.

Terapia immunosupresyjna

Leczenie immunosupresyjne stosuje się w przewlekłym zapaleniu stawów, pojawieniu się objawów spondyloartropatii, zwłaszcza u pacjentów z dodatnim HLA-B27 i wysokimi wskaźnikami laboratoryjnymi OB, stężeniem białka C-reaktywnego, IgG w surowicy. Lekiem z wyboru jest sulfasalazyna, rzadziej metotreksat.

Sulfasalazyna jest stosowana u pacjentów z ostrym i przewlekłym reaktywnym zapaleniem stawów, u pacjentów z ryzykiem spondyloartropatii, u pacjentów z dodatnim HLA-B27, z objawami klinicznymi zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa. Główne działania farmakologiczne leku są przeciwzapalne i przeciwbakteryjne (bakteriostatyczne). U dzieci z ryzykiem wystąpienia młodzieńczego zapalenia stawów spondyloartropatii sulfasalazyna jest stosowana jako lek modyfikujący przebieg choroby (terapia podstawowa). Sulfasalazyna jest lekiem pierwszego wyboru w przypadku spondyloartropatii związanych z przewlekłym procesem zapalnym w jelitach (wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna). Lek jest zalecany do stosowania w wariantach oligoartykularnych i wielostawowych postaci stawowej młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów.

Jeśli jest to wskazane i w celu zapobiegania wystąpieniu działań niepożądanych, należy rozpocząć leczenie od małych dawek - 250 mg na dobę (125 mg 2 razy na dobę). Dawkę leku stopniowo zwiększa się pod kontrolą parametrów klinicznych i laboratoryjnych (liczba leukocytów, erytrocytów, płytek krwi; stężenie mocznika w surowicy, kreatyniny, poziom transaminaz, bilirubiny w surowicy) o 125 mg co 5-7 dni do dawki terapeutycznej. Zalecane dawki to 30-40 mg/kg masy ciała raz na dobę do 60 mg/kg 2 razy na dobę w trakcie lub po posiłku, popijając mlekiem. Efekt kliniczny występuje w 4-8 tygodniu leczenia.

Przebieg i prognoza

U większości dzieci reaktywne zapalenie stawów kończy się całkowitym wyzdrowieniem. Taki wynik jest typowy w przypadku reaktywnego zapalenia stawów związanego z zakażeniem Yersinia i Campylobacter. U niektórych pacjentów epizody reaktywnego zapalenia stawów nawracają, pojawiają się objawy spondyloartropatii, szczególnie u pacjentów z dodatnim HLA-B27. W literaturze istnieją dane, że u 3 na 5 pacjentów z dodatnim HLA-B27 po reaktywnym zapaleniu stawów wywołanym salmonellozą rozwija się łuszczyca. Według naszych danych u niektórych pacjentów z reaktywnym zapaleniem stawów podczas obserwacji dochodzi do przekształcenia się w typowe młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, ze wszystkimi odpowiadającymi temu zmianami klinicznymi i radiologicznymi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]