Jak leczy się układowe zapalenie naczyń?

Leczenie zapalenia naczyń układowych w okresie aktywnym (ostrym) powinno odbywać się w szpitalu specjalistycznym (reumatologicznym); po osiągnięciu remisji pacjent powinien kontynuować leczenie ambulatoryjnie, pod nadzorem pediatry, reumatologa i w razie potrzeby specjalistów.

Skuteczne leczenie może poprawić rokowanie. Wczesna diagnoza i terapia są wymagane, aby zapobiec uszkodzeniu tkanek. Wybór metod leczenia choroby obejmuje wpływ na możliwą przyczynę i mechanizmy leżące u podstaw rozwoju choroby.

Zwykle stosuje się kombinację leków przeciwzapalnych, immunosupresyjnych, przeciwzakrzepowych, przeciwpłytkowych, objawowych. W takim przypadku należy dążyć do osiągnięcia równowagi między skutecznością a toksycznością leczenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie patogenetyczne układowego zapalenia naczyń u dzieci

Leczenie przepisuje się biorąc pod uwagę fazę (ewolucję) choroby i cechy kliniczne. Efekt leczenia ocenia się na podstawie dynamiki zespołów klinicznych i parametrów laboratoryjnych. Wskaźnikami aktywności są objawy ogólnego zespołu zapalnego (leukocytoza, podwyższone OB, białka „ostrej fazy”), hiperkoagulacja, która jest najbardziej widoczna w ciężkich przypadkach chorób, zmiany immunologiczne (podwyższone poziomy IgA, IgG, CIC i krioglobulin, ANCA). Po stacjonarnym leczeniu ostrej fazy choroby pacjent kontynuuje leczenie ambulatoryjne z obowiązkową obserwacją ambulatoryjną.

Podstawą leczenia podstawowego większości postaci chorobowych są hormony glikokortykosteroidowe.

Glikokortykosteroidy o średnim działaniu, prednizolon i metyloprednizolon (MP), są powszechnie stosowane w leczeniu układowego zapalenia naczyń. Opcje terapii glikokortykosteroidami w przypadku układowego zapalenia naczyń obejmują:

1. Codzienne, poranne, doustne przyjmowanie leku w indywidualnie dobranej dawce – początkowo maksymalnej (supresyjnej) przez co najmniej 1 miesiąc (nawet w przypadku wcześniejszego wystąpienia pozytywnego efektu), następnie przez kilka lat dawka podtrzymująca, która najskuteczniej „utrzymuje” remisję i zapobiega nawrotom.
2. Zgodnie ze wskazaniami, w ciężkich przypadkach terapia pulsacyjna metipredem jest podawana przez dożylne wlewy kroplowe dużych dawek leku w monoterapii, w połączeniu z cyklofosfazą lub synchronicznie z plazmaferezą. Dawki glikokortykosteroidów, wskazania do stosowania i metody leczenia różnią się w zależności od aktywności i cech klinicznych choroby.

W układowym zapaleniu naczyń, z wyjątkiem choroby Kawasaki (w której nie są wskazane glikokortykosteroidy), skuteczne są dawki prednizolonu od 0,5 do 1,0 mg/kg. W klasycznym guzkowym zapaleniu tętnic prednizolon jest przepisywany na krótki kurs (w ogóle nie jest przepisywany w nadciśnieniu złośliwym); podstawowym leczeniem jest terapia cyklofosfamidem. Cyklofosfamid jest obowiązkowy w skojarzeniu z prednizolonem w ziarniniaku Wegenera, mikroskopowym zapaleniu naczyń, zespole Churga-Straussa i metotreksatem w nieswoistym zapaleniu aorty i tętnic. W chorobie Henocha-Schönleina prednizolon jest stosowany na krótki kurs tylko w przypadku wariantów mieszanych, wyraźnego składnika alergicznego lub w leczeniu zapalenia nerek na tle podstawowej terapii heparyną i lekami przeciwpłytkowymi. Te ostatnie są stosowane również w innych zapaleniach naczyń w przypadku hiperkoagulacji. Heparynę stosuje się w indywidualnie dobranej dawce podskórnie 4 razy dziennie pod kontrolą oznaczania krzepliwości krwi 2 razy dziennie. Czas trwania leczenia wynosi 30-40 dni. We wszystkich postaciach nozologicznych w przypadku ciężkiego (kryzysowego) przebiegu dodatkowo wykonuje się plazmaferezę - 3-5 sesji dziennie synchronicznie z terapią pulsacyjną.

Glikokortykosteroidy nie są wystarczająco skuteczne w przypadku wielu zapaleń naczyń, o czym już wspomniano, dlatego też, gdy zachodzi potrzeba oddziaływania na zaburzenia immunologiczne, w leczeniu stosuje się cytostatyki (immunosupresanty) - cyklofosfamid, azatioprynę i metotreksat. Leki immunosupresyjne hamują syntezę przeciwciał przez limfocyty B, aktywność neutrofili, zmniejszają ekspresję cząsteczek adhezyjnych na powierzchni komórek śródbłonka, a metotreksat ma również działanie antyproliferacyjne, co jest szczególnie ważne w rozwoju procesu proliferacyjnego i ziarniniakowego charakterystycznego na przykład dla nieswoistego zapalenia aorty i tętnic, ziarniniakowatości Wegenera.

Cyklofosfamid jest głównym lekiem w leczeniu klasycznego guzkowego zapalenia tętnic, ziarniniaka Wegenera, mikroskopowego zapalenia tętnic i zespołu Churga-Straussa, jest również stosowany w czteroskładnikowej terapii zapalenia nerek Schönleina-Henocha w postaci zespołu nerczycowego. Lek przepisuje się doustnie 2-3 mg/kg dziennie lub okresowo (dożylnie co miesiąc w dawce 10-15 mg/kg). Metotreksat stosuje się w leczeniu pacjentów z niespecyficznym zapaleniem aorty, w ostatnich latach - jako alternatywę dla cyklofosfamidu - w ziarniniaku Wegenera. Lek przepisuje się w dawce co najmniej 10 mg na metr kwadratowy standardowej powierzchni ciała raz w tygodniu, czas trwania leczenia wynosi co najmniej 2 lata remisji.

Niestety, działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne glikokortykosteroidów i cytostatyków jest nierozerwalnie związane z działaniem modelującym i cytotoksycznym na procesy metaboliczne. Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów i cytostatyków pociąga za sobą rozwój poważnych działań niepożądanych. W leczeniu cytostatykami są to agranulocytoza, hepato- i nefrotoksyczność, powikłania infekcyjne; w leczeniu glikokortykosteroidami polekowy zespół Itsenko-Cushinga, osteoporoza, opóźniony wzrost liniowy, powikłania infekcyjne. Dlatego, aby zapewnić bezpieczeństwo cytostatyków, przed ich przepisaniem należy wykluczyć obecność uporczywych jawnych infekcji, przewlekłych chorób wątroby i nerek u pacjenta; dawkę należy dobrać pod kontrolą parametrów laboratoryjnych, łączyć metotreksat z plaquenilem w celu złagodzenia jego hepatotoksyczności.

Węglan wapnia, myacalcic i alfacalcidol są obecnie stosowane w profilaktyce i leczeniu osteopenii i osteoporozy. Powikłania infekcyjne rozwijają się zarówno podczas leczenia glikokortykosteroidami, jak i podczas leczenia cytostatykami. Nie tylko ograniczają one adekwatność dawki podstawowego leku, ale także podtrzymują aktywność choroby, co prowadzi do wydłużenia leczenia i nasilenia jego skutków ubocznych.

Skuteczną metodą korygowania nie tylko aktywności procesu chorobowego, ale także zapobiegania powikłaniom infekcyjnym jest stosowanie dożylnych immunoglobulin (IVIG).

Wskazania do ich stosowania to: wysoka aktywność procesu patologicznego układowego zapalenia naczyń w połączeniu z zakażeniem i powikłaniami infekcyjnymi na tle przeciwzapalnej terapii immunosupresyjnej w remisji. W leczeniu stosuje się standardowe, wzbogacone IgM (pentaglobina) i, jeśli wskazane, leki hiperimmunologiczne. Lek należy podawać z szybkością nie większą niż 20 kropli na minutę, pacjenta należy obserwować podczas wlewu i przez 1-2 godziny po jego zakończeniu, u pacjentów z początkową patologią wątroby i nerek należy monitorować poziom transaminaz i produktów przemiany azotu. Przebieg leczenia wynosi od 1 do 5 wlewów dożylnych, dawka kursowa standardowej lub wzbogaconej IVIG wynosi 200-2000 mg/kg masy ciała. Zgodnie ze wskazaniami IVIG podaje się dodatkowo 4-2 razy w roku w dawce 200-400 mg/kg. IVIG zajmuje szczególne miejsce w zespole Kawasakiego. Tylko leczenie z zastosowaniem IVIG w połączeniu z aspiryną skutecznie zapobiega tworzeniu się tętniaków wieńcowych i powikłaniom.

Obserwacja ambulatoryjna

Dzieci cierpiące na układowe zapalenie naczyń powinny zostać zarejestrowane u reumatologa. W razie potrzeby w badaniu biorą udział neurolog, okulista, stomatolog, laryngolog i chirurg. Zaleca się comiesięczne badania przez rok po wypisaniu ze szpitala, co 3 miesiące w drugim roku, a następnie raz na 6 miesięcy. Cele badania lekarskiego: rejestracja niepełnosprawności, opracowanie indywidualnego schematu leczenia, systematyczne badanie kliniczne i laboratoryjne, monitorowanie leczenia, zapobieganie powikłaniom lekowym, sanitacja ognisk zakażenia. Szczepienia profilaktyczne są przeciwwskazane u pacjentów z układowym zapaleniem naczyń. Tylko w okresie remisji, zgodnie ze wskazaniami epidemiologicznymi, można podawać szczepionki inaktywowane. Konieczna jest ciągłość między usługami reumatologii dziecięcej, młodzieżowej i terapeutycznej przy opracowywaniu taktyk długoterminowego leczenia pacjentów z układowym zapaleniem naczyń.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]