Jaskra - patogeneza

Ciśnienie śródgałkowe zależy od wielu czynników:

1. Wewnątrz oka znajduje się bogata sieć naczyń krwionośnych. Wartość ciśnienia śródgałkowego jest określana przez napięcie naczyń, ich wypełnienie krwią i stan ściany naczyniowej;
2. wewnątrz oka zachodzi ciągła cyrkulacja płynu śródgałkowego (procesy jego wytwarzania i odpływu), który wypełnia tylną i przednią komorę oka. Szybkość i ciągłość wymiany płynu, wymiana wewnątrzgałkowa determinują również wysokość ciśnienia śródgałkowego;
3. Ważną rolę w regulacji ciśnienia śródgałkowego odgrywają również procesy metaboliczne zachodzące wewnątrz oka. Charakteryzują się one trwałymi zmianami w tkankach oka, w szczególności obrzękiem koloidów ciała szklistego;
4. Elastyczność torebki oka - twardówki - również odgrywa rolę w regulacji ciśnienia śródgałkowego, ale znacznie mniejszą niż powyższe czynniki. Jaskra jest spowodowana obumieraniem komórek nerwowych i włókien, co zakłóca połączenie między okiem a mózgiem. Każde oko jest połączone z mózgiem dużą liczbą włókien nerwowych. Włókna te zbierają się w tarczy nerwu wzrokowego i wychodzą z tyłu oka w wiązkach, które tworzą nerw wzrokowy. Podczas naturalnego procesu starzenia się nawet zdrowa osoba traci część włókien nerwowych w ciągu swojego życia. U pacjentów z jaskrą włókna nerwowe obumierają znacznie szybciej.

Oprócz obumierania włókien nerwowych, jaskra powoduje również obumieranie tkanek. Zanik (brak odżywienia) tarczy nerwu wzrokowego to częściowa lub całkowita śmierć włókien nerwowych, które tworzą nerw wzrokowy.

W jaskrowym zaniku tarczy nerwu wzrokowego obserwuje się następujące zmiany: na tarczy rozwijają się zagłębienia, zwane wykopami, a komórki glejowe i naczynia krwionośne obumierają. Proces tych zmian jest bardzo powolny i czasami może trwać latami, a nawet dziesięcioleciami. W obszarze wykopu tarczy nerwu wzrokowego możliwe są niewielkie krwotoki, zwężenie naczyń krwionośnych i obszary zaniku naczyniówki lub naczyń wzdłuż krawędzi tarczy. Jest to oznaka obumierania tkanek wokół tarczy.

Wraz z obumieraniem włókien nerwowych zmniejszają się również funkcje wzrokowe. We wczesnych stadiach jaskry obserwuje się jedynie zaburzenie percepcji barw i adaptacji do ciemności (pacjent sam może nie zauważyć tych zmian). Później pacjenci zaczynają skarżyć się na olśnienie od jasnego światła.

Najczęstszymi zaburzeniami widzenia są ubytki w polach widzenia i utrata pola widzenia. Jest to spowodowane pojawieniem się mroczków. Istnieją mroczki bezwzględne (całkowita utrata widzenia w pewnej części pola widzenia) i mroczki względne (zmniejszona widoczność tylko w pewnej części pola widzenia). Ponieważ zmiany te pojawiają się bardzo powoli w przypadku jaskry, pacjent często ich nie zauważa, ponieważ ostrość wzroku jest zwykle zachowana nawet w przypadkach poważnego zwężenia pól widzenia. Czasami pacjent z jaskrą może mieć ostrość wzroku 1,0 i czytać nawet drobny tekst, mimo że ma już poważne zaburzenia pola widzenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Znaczenie ciśnienia śródgałkowego

Fizjologiczna rola ciśnienia śródgałkowego polega na utrzymywaniu stałego, kulistego kształtu oka i prawidłowych relacji między jego wewnętrznymi strukturami, ułatwianiu procesów metabolicznych w tych strukturach i usuwaniu produktów przemiany materii z oka.

Stabilne ciśnienie śródgałkowe jest głównym czynnikiem chroniącym oko przed deformacją podczas ruchu gałki ocznej i mrugania. Ciśnienie śródgałkowe chroni tkanki oka przed obrzękiem w przypadku zaburzeń krążenia krwi w naczyniach śródgałkowych, wzrostu ciśnienia żylnego i spadku ciśnienia krwi. Krążąca ciecz wodnista stale przemywa różne części oka (soczewkę i wewnętrzną powierzchnię rogówki), dzięki czemu zachowana jest funkcja wzrokowa.

Układ drenażowy oka

Ciecz wodnista powstaje w ciele rzęskowym (1,5-4 mm/min) przy udziale nabłonka niebarwnikowego i w procesie ultrasekrecji z naczyń włosowatych. Następnie ciecz wodnista dostaje się do komory tylnej i przechodzi przez źrenicę do komory przedniej. Obwodowa część komory przedniej nazywana jest kątem komory przedniej. Przednią ścianę kąta tworzy połączenie rogówkowo-twardówkowe, ścianę tylną tworzy korzeń tęczówki, a wierzchołek tworzy ciało rzęskowe.

Głównymi częściami układu drenażowego oka są komora przednia i kąt komory przedniej. Normalnie objętość komory przedniej wynosi 0,15-0,25 cm3 ^. Ponieważ wilgoć jest stale produkowana i odprowadzana, oko zachowuje swój kształt i ton. Szerokość komory przedniej wynosi 2,5-3 mm. Wilgoć komory przedniej różni się od osocza krwi: jej ciężar właściwy wynosi 1,005 (osocze - 1,024); na 100 ml - 1,08 g suchej masy; pH jest bardziej kwaśne niż osocze; 15 razy więcej witaminy C niż osocze; mniej białek niż osocze - 0,02%. Wilgoć komory przedniej jest wytwarzana przez nabłonek wypustek ciała rzęskowego. Odnotowano trzy mechanizmy produkcji:

1. wydzielanie aktywne (75%);
2. dyfuzja;
3. ultrafiltracja z naczyń włosowatych.

Płyn w komorze tylnej obmywa ciało szkliste i tylną powierzchnię soczewki; płyn w komorze przedniej obmywa komorę przednią, powierzchnię soczewki i tylną powierzchnię rogówki. Układ drenażowy oka znajduje się w kącie komory przedniej.

Na przedniej ścianie kąta komory przedniej znajduje się bruzda twardówkowa, przez którą przerzucona jest poprzeczka - beleczka, która ma kształt pierścienia. Beleczka składa się z tkanki łącznej i ma strukturę warstwową. Każda z 10-15 warstw (lub płytek) jest pokryta nabłonkiem z obu stron i jest oddzielona od sąsiednich warstw szczelinami wypełnionymi cieczą wodnistą. Szczeliny są połączone ze sobą otworami. Otwory w różnych warstwach beleczek nie pokrywają się ze sobą i stają się węższe w miarę zbliżania się do kanału Schlemma. Przepona beleczkowa składa się z trzech głównych części: beleczki naczyniówki, która znajduje się bliżej ciała rzęskowego i tęczówki; beleczki rogówkowo-twardówkowej i tkanki przykanalikowej, która składa się z fibrocytów i luźnej tkanki włóknistej i zapewnia największy opór odpływowi cieczy wodnistej z oka. Ciecz wodnista przesiąka przez beleczkowanie kanału Schlemma i wypływa stamtąd przez 20-30 cienkich kanalików zbiorczych lub odcinków kanału Schlemma do splotów żylnych, które są końcowym punktem odpływu cieczy wodnistej.

Tak więc beleczki, kanały Schlemma i kanały zbiorcze są systemem drenażowym oka. Opór na ruch płynu przez system drenażowy jest bardzo znaczący. Jest on 100 000 razy większy niż opór na ruch krwi przez cały ludzki układ naczyniowy. Zapewnia to niezbędny poziom ciśnienia śródgałkowego. Płyn śródgałkowy napotyka przeszkodę w beleczkach i kanale Schlemma. Utrzymuje to ton oka.

[ 7 ], [ 8 ]

Parametry hydrodynamiczne

Parametry hydrodynamiczne określają stan hydrodynamiki oka. Oprócz ciśnienia wewnątrzgałkowego, parametry hydrodynamiczne obejmują ciśnienie odpływu, minimalną objętość cieczy wodnistej, szybkość jej powstawania i łatwość odpływu z oka.

Ciśnienie odpływu to różnica między ciśnieniem wewnątrzgałkowym a ciśnieniem w żyłach nadtwardówkowych (P0 - PV). To ciśnienie wypycha płyn przez układ drenażowy oka.

Minutowa objętość cieczy wodnistej (F) to szybkość odpływu cieczy wodnistej wyrażona w milimetrach sześciennych na 1 minutę.

Jeżeli ciśnienie wewnątrzgałkowe jest stabilne, to F charakteryzuje nie tylko szybkość odpływu, ale także szybkość tworzenia cieczy wodnistej. Wartość pokazująca, jaka objętość cieczy (w milimetrach sześciennych) wypływa z oka w ciągu 1 minuty na 1 mm Hg ciśnienia odpływu, nazywa się współczynnikiem łatwości odpływu (C).

Parametry hydrodynamiczne są powiązane ze sobą za pomocą równania. Wartość P0 uzyskuje się za pomocą tonometrii, C - za pomocą topografii, wartość PV waha się od 8 do 12 mm Hg. Parametr ten nie jest określany w warunkach klinicznych, ale przyjmuje się, że jest równy 10 mm Hg. Powyższe równanie, uzyskane wartości, obliczają wartość F.

Dzięki tonografii możliwe jest obliczenie, jaka ilość płynu śródgałkowego jest produkowana i magazynowana w jednostce czasu, a także zarejestrowanie zmian ciśnienia śródgałkowego w jednostce czasu w zależności od obciążenia oka.

Zgodnie z prawem, objętość minutowa cieczy P jest wprost proporcjonalna do wartości ciśnienia filtracji (P0 - PV).

C jest współczynnikiem łatwości odpływu, tzn. 1 mm3 cieczy wypływa z oka w ciągu 1 minuty ^przy ciśnieniu na oko wynoszącym 1 mm od.

F równa się objętości minutowej płynu (jego produkcji w ciągu 1 minuty) i wynosi 4,0-4,5 mm3 ^/ min.

PB jest indeksem Beckera, zwykle PB jest mniejszy niż 100.

Współczynnik sztywności oka mierzy się za pomocą alastokrzywej: C jest mniejsze niż 0,15 - odpływ jest utrudniony, F jest większe niż 4,5 - nadprodukcja płynu wewnątrzgałkowego. Wszystko to może rozwiązać problem genezy podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Badanie ciśnienia śródgałkowego

Przybliżoną metodą jest badanie palpacyjne. Do dokładniejszego pomiaru ciśnienia śródgałkowego (z odczytami cyfrowymi) stosuje się specjalne urządzenia zwane tonometrami. W naszym kraju stosuje się domowy tonometr profesora L. N. Maklakova z Moskiewskiej Kliniki Okulistycznej. Został on zaproponowany przez autora w 1884 roku. Tonometr składa się z metalowego cylindra o wysokości 4 cm i wadze 10 g, na górnej i dolnej powierzchni tej kolumny znajdują się okrągłe płytki wykonane z mlecznobiałego szkła, które przed pomiarem ciśnienia są smarowane cienką warstwą specjalnej farby. W tej formie tonometr na rękojeści jest doprowadzany do oka leżącego pacjenta i szybko uwalniany do środka wstępnie znieczulonej rogówki. Tonometr jest usuwany w momencie, gdy ładunek spada na rogówkę całym swoim ciężarem, co można ocenić po tym, że górna platforma tonometru w tym momencie będzie znajdować się nad rękojeścią. Tonometr będzie naturalnie spłaszczał rogówkę tym bardziej, im niższe będzie ciśnienie śródgałkowe. W momencie spłaszczania część farby pozostaje na rogówce, a na płytce tonometru tworzy się koło bez farby, którego średnica może być wykorzystana do oceny stanu ciśnienia śródgałkowego. Aby zmierzyć tę średnicę, wykonuje się odcisk koła płytki na papierze zwilżonym alkoholem. Następnie na tym odcisku umieszcza się przezroczystą skalę stopniowaną, odczyty skali przelicza się na milimetry słupa rtęci za pomocą specjalnej tabeli autorstwa profesora Golovina.

Normalny poziom prawdziwego ciśnienia śródgałkowego waha się od 9 do 21 mm Hg, normy dla tonometru Maklakova o wadze 10 g wynoszą od 17 do 26 mm Hg, a dla tonometru 5 g od 1 do 21 mm Hg. Ciśnienie zbliżające się do 26 mm Hg uważa się za podejrzane, ale jeśli jest wyższe od tej wartości, jest wyraźnie patologiczne. Zwiększonego ciśnienia śródgałkowego nie zawsze można określić o każdej porze dnia. Dlatego każde podejrzenie zwiększonego ciśnienia śródgałkowego wymaga jego systematycznego pomiaru. W tym celu uciekają się do określenia tak zwanej krzywej dobowej: mierzą ciśnienie o godzinie 7 rano i 6 wieczorem. Ciśnienie w godzinach porannych jest wyższe niż wieczorem. Różnica między nimi większa niż 5 mm uważa się za patologiczną. W wątpliwych przypadkach pacjenci trafiają do szpitala, gdzie ustala się systematyczne monitorowanie ciśnienia śródgałkowego.

Ciśnienie śródgałkowe podlega nie tylko indywidualnym wahaniom, może się również zmieniać w ciągu życia i przy niektórych chorobach ogólnych i okulistycznych. Zmiany ciśnienia śródgałkowego związane z wiekiem są niewielkie i nie mają objawów klinicznych.

Poziom ciśnienia śródgałkowego zależy od krążenia cieczy wodnistej w oku, czyli hydrodynamiki oka. Hemodynamika oka (czyli krążenie krwi w naczyniach oka) znacząco wpływa na stan wszystkich mechanizmów czynnościowych, w tym tych, które regulują hydrodynamikę oka.