Jednostronna zwisająca stopa: przyczyny, objawy, diagnoza

Jednostronne opadanie stopy może mieć pochodzenie obwodowe lub centralne, a z tej okoliczności należy wziąć pod uwagę różne przyczyny tego stanu. Podstawowe pytanie - obwodowe czy centralne - nie zawsze jest łatwe do rozwiązania. Wielu pacjentów przeszło leczenie zachowawcze lub nawet chirurgiczne przepukliny krążka międzykręgowego, chociaż w rzeczywistości występowała centralna monopareza z powodu udaru niedokrwiennego lub porażenia skrzyżowanych nóg.

I. Peryferyjne:

1. Neuropatia uciskowa (paraliż skrzyżowanych nóg).
   1. Zmiany zapalne lub nowotworowe zewnętrznej powierzchni nogi oraz torbiel Bakera stawu kolanowego.
      1. Urazowe uszkodzenie nerwu strzałkowego.
   2. Porażenie jatrogenne spowodowane nieprawidłowym wstrzyknięciem domięśniowym.
      1. Przepuklina dysku (radikulopatia L5).
2. Neuropatia cukrzycowa i alkoholowa.
3. Zespół tętnicy piszczelowej przedniej.

II. Centralny:

1. Zawał niedokrwienny i guz mózgu.
2. Niedowład ponapadowy.

Poniższe objawy pomogą odróżnić zmiany centralne od obwodowych:

Obwód (ruch okrężny nogi) spowodowany wzmożonym napięciem prostowników wskazuje na niedowład centralny, który można zaobserwować już w momencie wejścia pacjenta do gabinetu. Nadmierne unoszenie nogi wskazuje na niedowład obwodowy.

Poziom odruchów: wysoki odruch Achillesa jest obserwowany przy uszkodzeniu centralnych dróg ruchowych, spadek lub brak odruchu wskazuje na zaburzenie obwodowego łuku odruchowego. Gdy nerw strzałkowy jest dotknięty lub uszkodzenie jest ograniczone do korzenia L5, nie należy oczekiwać zmiany odruchów. Reakcja wyprostu podeszwowego może być nieobecna lub niewyraźna przy centralnym opadaniu stopy.

Trudniejsze do oceny są:

Tonus mięśniowy, który jest często normalny i nie podąża za oczekiwanym wzorcem, ze wzrostem sugerującym centralne i spadkiem sugerującym obwodowe poziomy zaangażowania. Zanik mięśni, którego nie można oczekiwać w przypadku ostrego opadania stopy.

Dystrybucja zaburzeń sensorycznych, jeśli takie występują. Podstawową zasadą jest, że jednostronne zaburzenia typu „pończoszniczego” są bardziej charakterystyczne dla uszkodzenia centralnego, w przeciwieństwie do dobrze znanych obwodowych typów zaburzeń segmentowych.

Oczywiście, elektromiografia i badanie prędkości przewodzenia nerwowego są niezwykle pomocne. Jednak w wielu przypadkach rozwiązanie można znaleźć lub zasugerować bez dodatkowych badań.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Stopa opadająca pochodzenia obwodowego

Jeśli ustali się obwodowy charakter uszkodzenia, to aby określić jego poziom, należy ocenić, czy opad stopy i palców jest izolowany, czy też występuje osłabienie innych mięśni. To samo pytanie można sformułować inaczej: czy uszkodzenie ogranicza się do nerwu strzałkowego, czy też rozciąga się na nerw piszczelowy. Tak więc uszkodzenie mięśni unerwianych przez jeden korzeń lędźwiowy lub dwa sąsiednie korzenie można ustalić jeszcze przed EMG, ale wymaga to szczegółowego badania i znajomości anatomii. Bardzo przydatna jest również ocena początku choroby - ostrego lub stopniowego (patrz poniżej).

Diagnostyka różnicowa obejmuje następujące schorzenia:

Neuropatia uciskowa

„Paraliż skrzyżowanych nóg”. Jest to neuropatia uciskowa nerwu strzałkowego, w tym gałęzi powierzchownych i głębokich, której towarzyszą zaburzenia czuciowe, takie jak mrowienie, parestezje i niedoczulica. Chociaż przyczyną jest powtarzający się nacisk na nerw strzałkowy tuż pod kolanem u osób, które mają zwyczaj siedzenia ze skrzyżowanymi nogami, początek osłabienia jest zwykle ostry. Konieczny jest szczegółowy wywiad. Ten sam zespół rozwija się przy długotrwałym wymuszonym kucaniu. Badanie prędkości przewodzenia nerwowego potwierdza diagnozę, ujawniając blokadę przewodzenia w miejscu urazu.

Są pacjenci podatni na porażenia uciskowe, a stan ten może być rodzinny („porażenia uciskowe”). Należy zapytać o podobne przypadki ostrego przejściowego osłabienia, np. występującego przy uszkodzeniu nerwu łokciowego. Aby nie przegapić tych naprawdę rzadkich przypadków, należy wyjaśnić historię rodzinną, wskazane jest zbadanie prędkości przewodzenia innych nerwów w celu wykrycia ogólnego spowolnienia prędkości przewodzenia. Jeśli to możliwe, należy zbadać krewnych pacjenta.

Zmiany zapalne lub nowotworowe bocznej części nogi i torbiel Bakera stawu kolanowego. Nerw strzałkowy może być dotknięty procesem zapalnym lub nowotworowym na bocznej części nogi (neuropatia niedokrwienno-kompresyjna nerwu strzałkowego wspólnego Guillaina de Sezy-Blondina-Waltera; porażenie zawodowe kopaczy cebulek tulipanów). Zespół ten zwykle objawia się bólem wzdłuż bocznej części nogi i stopy, niedoczulicą w okolicy unerwienia nerwu i osłabieniem grupy mięśni strzałkowych. Nerwiak lub torbiel Bakera stawu kolanowego to kolejna rzadka przyczyna uszkodzenia tego nerwu. Pierwszym krokiem diagnostycznym jest ustalenie poziomu zmiany blisko głowy kości strzałkowej za pomocą badania neurologicznego i badania prędkości przewodzenia nerwowego. Badanie rentgenowskie i ultrasonograficzne jest zwykle obowiązkowe, ale te dodatkowe metody można prawidłowo zastosować tylko wtedy, gdy lokalizacja zostanie ustalona klinicznie.

Urazowe uszkodzenie nerwu strzałkowego

Każdy rodzaj urazu kolana lub złamania bliższego końca kości strzałkowej może skutkować uszkodzeniem nerwu strzałkowego, a w takich przypadkach diagnoza jest łatwa. Natomiast uraz uciskowy nerwu spowodowany gipsem jest często pomijany przez lekarza, który nie zwraca uwagi na skargi pacjenta na parestezje i ból na grzbiecie stopy między pierwszym a drugim palcem lub osłabienie wyprostu pierwszego palca (neuropatia strzałkowa).

Jatrogenne porażenie spowodowane nieprawidłowym wstrzyknięciem domięśniowym. Innym przykładem jatrogennego urazu jest nieprawidłowe wstrzyknięcie domięśniowe w okolicę pośladka. Podział nerwu kulszowego na jego główne gałęzie, nerwy strzałkowy i piszczelowy, czasami następuje na tyle wysoko, że dotknięty jest tylko nerw strzałkowy. Około 10% pacjentów nie odczuwa parestezji ani bólu podczas lub bezpośrednio po wstrzyknięciu, a początek osłabienia może być opóźniony. Istnieje prosty sposób na odróżnienie urazu na poziomie korzeni lędźwiowych od zaburzenia wzdłuż przebiegu nerwu kulszowego. Korzenie lędźwiowe nie przenoszą włókien współczulnych, które unerwiają gruczoły potowe. Opuszczają rdzeń kręgowy nie niżej niż poziom L-2 i łączą się z nerwem kulszowym dopiero w miednicy, gdzie przechodzą na obwód. Brak pocenia się w obszarze unerwionym przez nerw kulszowy lub jego gałęzie wyraźnie wskazuje na uraz obwodowy.

Przepuklina dysku

Jednostronne opadanie stopy może być konsekwencją przepukliny dysku. Początek choroby nie zawsze jest nagły i bolesny, a obecność napięcia mięśni pleców i dodatni objaw Lasegue'a nie są obowiązkowe. Jeśli dotknięty jest tylko piąty korzeń lędźwiowy (radikulopatia L5), odruch kolanowy może być zachowany, chociaż obecne są wszystkie powyższe objawy. Mięśnie unerwiane przez piąty korzeń nie są jednak identyczne z mięśniami unerwianymi przez nerw strzałkowy. Stany te można odróżnić na podstawie dokładnego badania i znajomości anatomii.

Neuropatia cukrzycowa i alkoholowa

Na koniec należy wspomnieć, że istnieją przypadki polineuropatii, kiedy pacjent ma tylko jednostronną opadającą stopę, podczas gdy uszkodzenie innych nerwów jest subkliniczne. Jest to obserwowane w cukrzycy i przewlekłym alkoholizmie. W tym przypadku występuje co najmniej obustronne zmniejszenie odruchów Achillesa.

Zespół mięśniowo-skrzynkowy (zespół tętnicy piszczelowej przedniej)

Nazwa zespołu odnosi się do niedokrwiennego uszkodzenia mięśni prostowników długich stopy i palców (mięśni piszczelowych przednich i mięśni prostowników palców wspólnych). Leżą one w wąskim kanale utworzonym grzbietowo przez przednią powierzchnię kości piszczelowej, a brzusznie przez napiętą powięź. Przeciążenie tych mięśni może prowadzić do ich obrzęku. Ponieważ powięź ogranicza przestrzeń, obrzęk prowadzi do ucisku naczyń włosowatych i ostatecznie do martwicy niedokrwiennej mięśni wraz z niedokrwiennym uszkodzeniem nerwu piszczelowego przedniego. Podobny mechanizm (obrzęk i niedokrwienie tkanki mięśniowej) obserwuje się przy nadmiernym napięciu mięśni, na przykład podczas gry w piłkę nożną lub podczas długotrwałego chodzenia.

Podczas badania ujawnia się bolesny obrzęk okolicy przedgoleniowej, a następnie osłabienie wyprostu, które w ciągu kilku godzin nasila się do całkowitego osłabienia. Z reguły nie ma tętnienia w tętnicy grzbietowej stopy. Diagnozę należy ustalić przed wystąpieniem porażenia mięśni, ponieważ skuteczne jest jedynie leczenie chirurgiczne - rozległe rozwarstwienie powięzi w celu dekompresji.

Pleksopatia lędźwiowa może również powodować opadanie stopy.

II. Stopa opadająca pochodzenia centralnego

Kilka opisanych zmian korowych i podkorowych może objawiać się opadaniem stopy.

Zawał niedokrwienny i guz mózgu

Ostry początek oznacza rozwój zawału niedokrwiennego, podczas gdy przewlekły rozwój jest typowy dla guza mózgu. Poziomy ciśnienia krwi mogą być mylące, ponieważ u pacjentów z nadciśnieniem mogą również rozwinąć się pierwotne lub przerzutowe guzy mózgu. Z drugiej strony, ból głowy i upośledzenie funkcji poznawczych mogą wystąpić tylko w późnym stadium wzrostu guza mózgu. Dlatego też należy zawsze rozważyć obie alternatywy i, jeśli to możliwe, wykonać neuroobrazowanie. Biorąc pod uwagę opcje leczenia, ten środek jest całkowicie uzasadniony.

Niedowład ponapadowy

Każde przejściowe osłabienie może być zjawiskiem postparoksysmalnym w przypadkach, gdy napad padaczkowy (częściowy lub uogólniony) nie został rozpoznany. W takich przypadkach poziom kinazy kreatynowej w surowicy jest często podwyższony. Ogniskowe objawy w trakcie lub po napadzie powinny skłonić do starannego poszukiwania zmiany zajmującej przestrzeń lub zmiany naczyniowej w mózgu. Uzasadnione jest poszukiwanie aktywności padaczkowej w EEG.