Kandydoza inwazyjna: Candidemia i ostra rozsiewana Candidiasis

Candida spp są najczęstszymi patogenami inwazyjnych grzybic na OIT. Inwazyjna kandydoza występuje z reguły u pacjentów z czynnikami ryzyka, charakteryzującymi się ciężkimi objawami klinicznymi i wysoką śmiertelnością (10-49%).

Najczęstsze warianty inwazyjnej kandydozy - kandydemii ostre rozsiane kandydozy (UEC) i otrzewnej Candida, innych wariantów przebiegu jest mniej powszechne, zazwyczaj u pacjentów z określonymi czynnikami ryzyka.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Czynniki ryzyka inwazyjnej kandydozy

U dorosłych:

• długi pobyt w OIT,
• szeroko rozpowszechniona (> 2 loci) kolonizacja powierzchniowa Candida spp.,
• stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, steroidów lub leków immunosupresyjnych,
• długotrwałe stosowanie CEC,
• nasilenie stanu pacjenta,
• perforacja lub chirurgiczne leczenie przewodu żołądkowo-jelitowego,
• zakażona martwica trzustki,
• pełne żywienie pozajelitowe,
• IVL,
• powtarzana transfuzja krwi,
• cukrzyca i ciężka neutropenia.

Kolonizacja powierzchniowa Candida spp jest wykrywana u 40-80% pacjentów na OIT.

U noworodków:

• wiek ciążowy poniżej 29 tygodni,
• masa urodzeniowa mniejsza niż 1500 g,
• niska ocena Apgar,
• stosowanie antybiotyków z grup karbapenemów i glikopeptydów,
• powszechna kandydoza skóry i błon śluzowych,
• kolonizacja Candida spp błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Do 10% przypadków kandydemii i OCD jest związanych z ogniskami zakażenia szpitalnego, może to wymagać dodatkowych działań (określenie źródła zakażenia, zbadanie rąk personelu medycznego itp.). Głównymi źródłami patogenu są cewniki w środkowych naczyniach, przewodzie pokarmowym i układzie moczowym pacjenta. Praktycznie wszyscy pacjenci przez 5-6 dni przed inwazyjną kandydozą rozwijają powierzchowną kolonizację Candida spp, częściej wieloogniskową.

Kandydoza i ostra rozsiana kandydoza

Kandydemia i ostre rozsiane kandydoza (m, E. Kandydemia w połączeniu ze źródłem / lub wielu ognisk rozpowszechniania ognisk rozpowszechnianie) stanowią 75-90% wszystkich przypadków inwazyjnego kandydozy. Kandydoza i OCD najczęściej rozwijają się u pacjentów w oddziałach intensywnej opieki medycznej, hematologii i onkologii, u wcześniaków, u pacjentów z rozległymi oparzeniami. Częstość występowania kandydemii i OCD w OIT wynosi od 2 do 200 na 1000 hospitalizowanych pacjentów, w zależności od ich czynników ryzyka. W przypadku kandydemii i ODC prawdopodobieństwo śmiertelnego wyniku podczas hospitalizacji wzrasta dwukrotnie, czas trwania leczenia wynosi 3-30 dni, koszt leczenia wynosi 2-5 razy.

Większość (93-97%) i APC aktywatory kandydemii stanowią C. Albicans (15-60%), C. Parapsilosis (5-40%), C. Glabrata (5-25%), C. Tropicalis (5-15% ) i C. Krusei (3-7%), około 3-7% patogenów stanowią C. Lusitaniae C. Guillermondii C. Rugosa C. Kefyr itp kandydemią wzbudnik widma i APC w różnych szpitalach, różni się znacznie i zależy pacjentów, zastosowano metody leczenia i zapobiegania skuteczności sposobów kontroli zakażeń szpitalnych i innych. Zastosowanie azoli do zapobiegania i leczenia empirycznego zmniejsza proporcję C. Albicans między exc turer inwazyjnej kandydozy. U noworodków z niską masą urodzeniową spektrum patogenów Candida i UDC znacznie różni się od spektrum u dorosłych. Najczęściej identyfikacji C. Albicans (40-75%), C. Parapsilosis (7-45%) i C. Tropicalis (5-15%), rzadziej - C. Glabrata, C. Krusei, C. S. Kefyr guillermondii .

W patogenach inwazyjnej kandydozy, w porównaniu z patogenami powierzchownej kandydozy, znacznie częściej wykrywa się oporność na środki przeciwgrzybicze. Wynika to głównie z dużej ilości Candida albicans, nie wchodzą w zakres patogenów inwazyjna kandydoza, a C albicans jest znacznie mniej prawdopodobne, że odporne na leki przeciwgrzybicze niż inne (nie-albicans) Candida. Ponadto możliwe jest opracowanie oporności wtórnej w wyniku prewencyjnego lub empirycznego stosowania środków przeciwgrzybiczych.

[8], [9],

Objawy inwazyjnej kandydozy

Objawy kliniczne kandydemii są niespecyficzne i nie odbiegają od objawów sepsy bakteryjnej. Podwyższona temperatura ciała> 38 ° C, materiał ogniotrwały do stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania, wykrywa się w 90-96% z pacjentów, ODN - w 15-21%, wstrząsu toksycznego - 15-20% oznaki uszkodzenia różnych narządów - 30 -40%. Dlatego dla szybkiego wykrycia kandydemii wszyscy pacjenci z czynnikami ryzyka i przypuszczalnymi objawami klinicznymi wykazali się badaniem identyfikującym ogniska rozsiewania, ponownego wysiewu krwi i materiału ze zidentyfikowanych ognisk.

OCD występuje w wyniku hematogennego rozprzestrzeniania się Candida spp. W ciele. W przypadku UDC prawie wszystkie narządy i tkanki ciała mogą być dotknięte chorobą, ale częściej płuca, nerki, oczy, mózg, serce, kości, skóra i podskórny tłuszcz są zaangażowane w proces patologiczny.

Uszkodzenie nerek występuje u 5-20% pacjentów z kandydemią i zwykle towarzyszy jej rozwój mikroabsses. U pacjentów, gorączka, dreszcze, ból w talii lub w jamie brzusznej, zmiany w analizie moczu, OPN rozwija się u 5-15% pacjentów z kandydemią.

Klęska centralnego układu nerwowego rozwija się u 5-15% pacjentów z UDC. U dorosłych często występują ropnie mózgu, u noworodków - zapalenie opon mózgowych, objawy kliniczne są niespecyficzne (ból głowy, światłowstręt, nudności, wymioty i ogniskowe objawy neurologiczne).

Zapalenie wsierdzia kandydozy rozwija się u 5-13% pacjentów z ZOK, zapalenie mięśnia sercowego lub zapalenie osierdzia występuje rzadziej. Dodatkowe czynniki ryzyka - obecność sztucznych zastawek serca lub naczyń krwionośnych, wstrzykiwanie narkotyków. Objawy kliniczne (gorączka, kołatanie serca, duszność i ból w sercu) i echokardiografia nie są swoiste i nie odbiegają od objawów bakteryjnego zapalenia wsierdzia.

Uszkodzenie skóry i tkanki tłuszczowej podskórnej obserwuje się u 3-10% pacjentów z UDC, charakteryzujących się występowaniem wysypki plamkowej o średnicy 0,5-1,0 cm lub rozwojem podskórnych ropni.

Klęska narządów wzroku (kandydoza, zapalenie wnętrza gałki ocznej) rozwija się u 2-10% pacjentów z UDC. Charakteryzuje się silnym bólem, upośledzeniem i utratą wzroku Candida zapalenie siatkówki może być późnym powikłaniem i rozwijać się po ogólnoustrojowych objawach kandydemii. Dlatego wszyscy pacjenci z kandydemią są przedstawiani w badaniu oftalmoskopowym z poszerzeniem źrenic podczas wstępnego badania pacjenta i przy ocenie skuteczności leczenia.

U noworodków z niską masą urodzeniową częstość kandydemii i OCD wynosi od 2 do 6%, ale u pacjentów z czynnikami ryzyka wzrasta do 12-32%. U niemowląt z prawidłową masą ciała bardzo rzadko występuje inwazyjna kandydoza. W zależności od czasu zakażenia, przypisuje się kandydozę wrodzoną i nabytą Wrodzoną kandydozę rozpoznaje się od pierwszych godzin porodu do 6 dni.

Wrodzona kandydoza jest wynikiem transplotelentalnej lub pionowej (wstępującej) infekcji płodu. Klinicznie wrodzona i nabyta kandydoza może objawiać się zmianą skóry i błon śluzowych, kandydemią, UDC i inwazyjną kandydozą różnych narządów. Kandydoza skóry i błon śluzowych jest zwykle diagnozowana w drugim tygodniu życia (w zakresie od 6 do 14 dni) z częstością od 6 do 8%. Kandydoza skóry podczas oglądania wygląda jak rumieniowata wysypka rozproszona, podobna do oparzenia powierzchownego. Uszkodzenie błon śluzowych - ostra rzekomobłoniasta kandydoza jamy ustnej. Candida i UDC są zwykle wykrywane w okresie od 15 do 33 dni życia. Główne kliniczne objawy kandydemii i ODC są niespecyficzne, nie różnią się od sepsy bakteryjnej. Wysoka częstość występowania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (10-40%) jest typowa, nerki, narządy sercowo-naczyniowe i narządy wzroku są rzadziej chorobą.

Candida zapalenie otrzewnej

Candidiasis zapalenie otrzewnej jest 10-15% wszystkich przypadków inwazyjnej kandydozy. Zwykle rozwija się u pacjentów na OIT lub jako powikłanie PD.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Czynniki ryzyka

Perforacja przewodu pokarmowego, zakaźne martwica trzustki, chirurgii jamy brzusznej, Pd patogeny odporność częstotliwości Candida otrzewnej flukonazol wynosi 15-20%, w pewnych szpitalach przekracza 30%.

Objawy

Objawy kliniczne związane z drożdżakowym zapaleniem otrzewnej nie wykazują żadnych specyficznych objawów, z wyjątkiem braku efektu antybiotykoterapii. U 90-100% pacjentów obserwuje się oporną na antybiotyk gorączkę i inne oznaki ogólnoustrojowej reakcji zapalnej, jak również obecność ropnego wydzielania z jamy brzusznej lub zmętnienia dializatu. Częstość występowania wstrząsu w przypadku zapalenia otrzewnej w nadmiarze przekracza 15%. Ponadto występuje wysoka liczba kandydemii i ODC z uszkodzeniem różnych narządów i układów.

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na wykryciu Candida spp w płynie otrzewnowym. Badanie jest konieczne, aby wyeliminować straty innych narządów i układów klinicznych kryteriów diagnostycznych, endoskopowych lub laboratoryjnych objawów zapalenia otrzewnej w połączeniu z identyfikacją Candida spp mikroskopii i / lub wysiewu płyn do jamy otrzewnowej.

[17], [18]

Leczenie drożdżakowego zapalenia otrzewnej

Wybór leku zależy od rodzaju patogenu i stanu pacjenta. Należy wziąć pod uwagę dużą częstość występowania patogenów z kandydozą zapalenie otrzewnej na flukonazol. Dlatego zwykle jest to pierwszy przepisywany lek o niskiej częstotliwości oporności (kaspofungina, amfoterycyna B), a flukonazol jest stosowany po określeniu rodzaju patogenu i stabilizacji stanu pacjenta. Stosowanie leków przeciwgrzybicznych trwa 2 tygodnie po ustąpieniu klinicznych i laboratoryjnych objawów zapalenia otrzewnej. Dootrzewnowe podawanie amfoterycyny B jest przeciwwskazane ze względu na wysokie prawdopodobieństwo rozwoju chemicznego zapalenia otrzewnej. Warunkiem skutecznego leczenia jest interwencja chirurgiczna, drenaż jamy brzusznej, usunięcie cewnika z powodu PD.

[19], [20], [21]

Kandydoza centralnego układu nerwowego

CNS kandydozy może być przejawem JDC lub powikłaniem wcześniaków i niemowląt LBW z czynnikami ryzyka inwazyjnej kandydozy u pacjentów neurochirurgicznych z przeciekiem komorowo, przyjmujących narkotyki drogą iniekcji i innych.

[22],

Objawy kandydozy ośrodkowego układu nerwowego

Przebieg jest zwykle przedłużony, pierwsze objawy zespołu nadciśnienia-wodogłowia dominują, a ogniskowa symptomatologia ujawnia się później.

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na wykryciu Candida spp w CSF, aspiracji z ropnia mózgu. Należy określić rodzaj patogenu i jego wrażliwość na środki przeciwgrzybiczne. W ogólnym badaniu klinicznym CSF ujawnia się umiarkowaną pleocytozę o mieszanym charakterze, dysocjację białko-komórka. Podczas badania należy wykluczyć uszkodzenie substancji mózgowej, innych narządów i układów (MRI, CT, itp.).

Kryteria diagnostyczne: Wykrywanie Candida spp podczas mikroskopii i / lub wysiewu CSF, materiał z ropnia mózgu.

Leczenie

Przy wyborze antybiotyku należy wziąć pod uwagę rodzaj patogenu i jego wrażliwość, stan pacjenta, farmakokinetykę i farmakodynamikę leku Flukonazol i worykonazol dobrze przechodzą przez BBB. Poziom flukonazolu w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjentów z grzybiczym zapaleniem opon mózgowych wynosi 52-85% stężenia w osoczu krwi, worykonazolu - około 50%. Ponadto worykonazol powoduje wysokie stężenie substancji mózgowej Itrakonazol słabo przechodzi przez BBB i tworzy bardzo niskie stężenia w CSF. Amfoterycyna B słabo przechodzi przez BBB, jej skuteczność w leczeniu grzybiczego zapalenia opon mózgowych tłumaczy się wysokim stężeniem w błonach oponowych i działaniem grzybobójczym. Liposomalna amfoterycyna B tworzy niskie stężenie w CSF i wysokie stężenie w substancji mózgowej. Stężenie kaspofunginy w CSF i substancji mózgowej jest niskie.

Preparaty wyboru worikonazol dożylnie 6 mg / kg w przypadku podawania 2 dnia 1, a następnie 4 mg / kg w 2, podawania, amfoterycyna B, 0,7-1,0 mg / (kghsut). Flukonazol 6,0 do 12 mg / (kghsut) podawana gdy pacjent jest stabilizowany i czułe wykrywanie patogenów, liposomalna amfoterycyna B 3,0-5,0 mg / (kghsut) - nieskuteczność lub toksyczności średnia amfoterycyna B Czas trwania przeciwgrzybiczych stosowania - co najmniej 4 tygodnie po ustąpieniu wszystkich objawów zakażenia. Warunkiem skutecznego leczenia jest usunięcie cewników, zastawek i podobnych przyrządów, korekcja ICP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Zapalenie wsierdzia Candidiasis, zapalenie osierdzia i zapalenie żyły

Candida zapalenie wsierdzia, zapalenie osierdzia, zapalenie żył i zwykle - manifestacją JDC Odizolowane Candida zapaleniem wsierdzia, osierdzia i zapalenie żył są rzadko, głównie u pacjentów po operacji serca, przyjmujących narkotyki drogą iniekcji.

Objawy

Objawy kliniczne w grzybiczym zapaleniu wsierdzia są podobne do zapalenia wsierdzia związanego z etiologią bakteryjną, modelu osłuchowego klęski zastawek, zwiększonej niewydolności serca, opornej na gorączkę antybiotykową. Zastawki aortalne i mitralne są zaangażowane w zmianę. W echokardiografii ujawniają się objawy brodawkowego zapalenia wsierdzia. Zapalenie osierdzia i zapalenie żył występują rzadko, nie mają cech klinicznych innych niż brak efektu antybiotykoterapii.

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na wykryciu Candida spp w materiale z zastawek serca, endokardium itp. Nie opracowano metod diagnostyki serologicznej. Ponadto rozpoznanie ustala się, identyfikując charakterystyczne objawy uszkodzenia sercowo-naczyniowego u pacjentów z kandydemią i UDC. Badanie jest konieczne, aby wyeliminować straty innych narządów i układów klinicznych kryteriów diagnostycznych i narzędzia (echokardiografia, etc.). Objawy zapalenia wsierdzia, zapalenie osierdzia zapalenie żył lub w połączeniu z Candida wykrywania spp siewu krwi, osierdzia płynu lub badania histopatologicznego biopsji i siewu.

Leczenie

Podstawą leczenia jest chirurgiczne usunięcie zainfekowanych zastawek serca, wycięcie dotkniętych części żył obwodowych i osierdzia w połączeniu z przedłużonym stosowaniem środków przeciwgrzybiczych. Optymalny wariant terapii przeciwgrzybiczej nie jest zdefiniowany. Zwykle przepisywana jest kaspofungina, amfoterycyna B lub flukonazol, w zależności od rodzaju patogenu i stanu pacjenta. Czas trwania środków przeciwgrzybowych zwykle wynosi od 2 do 12 miesięcy, co najmniej 6 tygodni po leczeniu chirurgicznym. Jeżeli usunięcie zaworów nie jest możliwe, konieczna jest profilaktyka przez całe życie z flukonazolem w dawce 3 mg / (kg x 10). Po zakończeniu leczenia obserwowano pacjentów przez co najmniej 1 rok.

[30]

Candidiasis endophthalmitis

Candida endophthalmitis - wywołany przez Candida spp. Zapalenie wewnętrznych powłok oka z ropniem w ciele szklistym. Candida endophthalmitis rozwija się jako powikłanie u 2-10% pacjentów z UDC. Izolowana kandydoza, zapalenie wnętrza gałki ocznej, występuje rzadko, na przykład podczas długotrwałego dożylnego zażywania narkotyków lub przyjmowania osób zażywających narkotyki w drodze iniekcji.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Obraz kliniczny

Głównymi dolegliwościami są: ostrość wzroku, ból w oku, łagodny obrzęk powiek i spojówka. Na badanie ujawnia, obrzęk rogówki, ropostek lub włókniste wysięku w przedniej komorze oka, biało-żółte z rozmytych krawędzi ognisk na siatkówce, centralny lub rozproszonego zmętnienia ciała szklistego. Progresja może prowadzić do panophthalmitis, utratę oka, uszkodzenie OUN.

Diagnostyka

Diagnoza jest zwykle ustalana podczas identyfikacji charakterystycznych zmian w oftalmoskopii u pacjentów z kandydemią i ODC. Pojedyncze uszkodzenia narządów wzroku są mniej powszechne. W takich przypadkach przeprowadza się badanie w celu identyfikacji ognisk rozsiewu w innych narządach. Kryteriami diagnostycznymi są kliniczne i oftalmoskopowe objawy endophthalmitis w połączeniu z izolacją Candida spp z ciała szklistego, krwi lub innych ognisk rozsiewania.

Leczenie

Podstawą leczenia jest długotrwałe stosowanie środków przeciwgrzybiczych, przy porażce ciała szklistego leczenie chirurgiczne jest skuteczne. Wybór leku zależy od rodzaju patogenu i stanu pacjenta. Czas trwania działania środków przeciwgrzybowych zwykle wynosi od 6 do 12 tygodni Nie określono skuteczności podawania środków przeciwgrzybiczych do ciała szklistego.

[42], [43]

Zdiagnozuj inwazyjną kandydozę

Rozpoznanie opiera się na wykryciu Candida spp. We krwi i innych, jałowych w normalnych podłożach. Nie opracowano standardowych metod diagnostyki serologicznej. U pacjentów z czynnikami ryzyka i potencjalnymi klinicznymi objawami kandydemii i ZOK należy niezwłocznie wykonać zabiegi diagnostyczne. Konieczne jest określenie rodzaju patogenu, ponieważ zależy od tego wybór leku przeciwgrzybiczego. Bardzo ważna jest ocena rozpowszechnienia procesu patologicznego i określenie ognisk rozpowszechniania, ponieważ ma to wpływ na charakter leczenia.

Metody diagnozy:

• powtórne posiewy krwi dla specjalistycznych pożywek (Saburo, agar brzeczki) - 2 razy dziennie przez co najmniej 3 dni,
• tsosev dalszy fragment cewnika wewnątrznaczyniowego,
• mikroskopia i siew bionrafstratów (materiał z fauli, moczu, kału, płynu do płukania oskrzeli, oddzielony od drenów i ran) w celu określenia stopnia kolonizacji powierzchni,
• CT lub radiografia płucna,
• CT lub USG jamy brzusznej,
• oftalmoskopia z rozszerzoną źrenicą,
• biopsja zmian,
• mikroskopia, siew, badanie histologiczne materiału z biopsji,
• obowiązkowe określenie rodzaju patogenu wykrytego podczas siewu jakiegokolwiek sterylnego normalnego biosubstratu.

Kryteria dla rozpoznania:

• Candidaemia - pojedynczy wypływ Candida spp przy zasiewie krwi uzyskanej od pacjenta o temperaturze ciała> 38 ° C lub o innych objawach uogólnionej reakcji zapalnej,
• Ostra kandydozy - kandydemii w połączeniu z histologicznie wykrywania Candida spp i / lub materiału uprawnej z głęboką tkankę (w tym tkanki podskórnej) lub wykrywania Candida spp przez badanie histologiczne i / lub materiałów z roślin z tkanek głębokich dwóch lub więcej miejscach.

[44], [45], [46]

Leczenie inwazyjnej kandydozy

Ujawniając oznaki inwazyjnej kandydozy, natychmiast rozpoczyna się leczenie przeciwgrzybicze, a późniejsze podanie leków przeciwgrzybicznych tylko po wielokrotnym wyizolowaniu Candida spp z krwi i innych substratów zwiększa śmiertelność. Preparaty do leczenia inwazyjnej kandydozy - kaspofunginy, flukonazolu, worykonazolu i amfoterycyny. Skuteczność tych leków z kandydemią i ODC wynosi od 66 do 81%. Ketokonazol i itrakonazol nie są stosowane ze względu na zmienną biodostępność po spożyciu. Wszyscy pacjenci z inwazyjną kandydozą wykazują wczesne usunięcie (zastąpienie) wszystkich cewników wewnątrznaczyniowych i innych możliwych źródeł patogenu (cewniki moczowe, boczniki, protezy itp.).

Ważnym elementem leczenia jest eliminacja lub zmniejszenie nasilenia czynników ryzyka (anulowanie lub zmniejszenie dawki glukokortykoidów, optymalizacja stosowania leków przeciwbakteryjnych, wyrównanie cukrzycy itp.).

Ze względu na brak skuteczności diagnostyki i wysoką śmiertelnością inwazyjnej kandydozy atrybutywnym powszechnie używane empiryczne leczenie przeciwgrzybicze - Leki przeciwgrzybicze przypisania pacjentów z grupy wysokiego ryzyka inwazyjnej kandydozy potwierdzenia laboratoryjnego.

Wybór leku przeciwgrzybiczego zależy od stanu klinicznego i wieku pacjenta, a także od rodzaju patogenu i jego wrażliwości na środki przeciwgrzybicze.

Wybór środka przeciwgrzybiczego do leczenia kandydemii, ostrej rozsianej kandydozy

Stan pacjenta jest niestabilny (wstrząs, wstrząs itp.)	Kaspofunginy dożylnie 70 mg / dzień w dniu 1, w kolejne dni 50 mg / dzień dożylnie amfoterycyna B 0,6 mg / (kghsut), worikonazol dożylnie w dawce 6 mg / kg w 2, podawanie w dniu 1, a następnie 4 mg / kg w 2 podaniach
Noworodki o bardzo niskiej masie ciała	Amfoterycyna B 0,6-1,0 mg / (kg x 10), flukonazol 5-12 mg / (kgxut)
Rodzaj nieokreślonego patogenu	Kaspofunginy dożylnie 70 mg / dobę pierwszego dnia w kolejnych dniach 50 mg / dobę dożylnie amfoterycyny B 1 0 mg / (kghsut)
Patogen C. Glabrata	Amfoterycyna B 0,8-1,0 mg / kg g, cappofungin dożylnie 70 mg / dobę pierwszego dnia, w kolejnych dniach 50 mg / dobę dożylnie flukonazol 12 mg / kg kg)
Pathogen C. Krusei	Kaspofunginy dożylnie 70 mg / dzień w dniu 1, w kolejne dni 50 mg / dzień, dożylnie, worykonazol dożylnie 6 mg / kg w 2 wprowadzenia w dniu 1 st następnie 4 mg / kg na zastrzyk 2
Pathogen C. Lusitaniae S. Guillermondii	Flukonazol 6,0 mg / (kghsut) kaspofunginy dożylnie 70 mg / dzień do 1-ego dnia w kolejne dni 50 mg / dzień, dożylnie, worykonazol dożylnie 6 mg / kg w 2, podawanie w dniu 1, a następnie 4 mg / kg w 2 wprowadzeniach
Pathogen C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis	Flukonazol 6,0 mg / (kghsut), amfoterycynę B 0,6 mg / kg / dzień, kaspofungina dożylnie 70 mg / dzień w dniu 1, w kolejne dni 50 mg / dzień, dożylnie, worykonazol dożylnie 6 mg / kg, 2 podawanie w dniu 1, a następnie 4 mg / kg w 2 wstrzyknięciach

U pacjentów niestabilnych klinicznie, jak również przed identyfikacją patogenu, należy przepisać lek przeciwgrzybiczy o niskim ryzyku oporności na czynnik sprawczy (np. Kaspofungina lub amfoterycyna B). U takich pacjentów nie wykazano stosowania flukonazolu w związku z jego czynnością mikotaktyczną i wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia czynnika wywołującego flukonazol. Flukonazol stosowane po ustabilizowaniu pacjenta i identyfikacji patogenów, zazwyczaj wrażliwych na flukonazol (C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis, C. Lusitaniae C. Guillermondii).

U noworodków większość patogenów jest wrażliwych na amfoterycynę B i flukonazol, a nefrotoksyczność amfoterycyny B jest niższa niż u dorosłych. Leki z wyboru - amfoterycyna B i flukonazol, przy stosowaniu tych ostatnich powinny brać pod uwagę cechy farmakokinetyki u wcześniaków. Flukonazol nie jest przepisywany pacjentom, którzy wcześniej otrzymywali ten lek w celach profilaktycznych. Jeśli amfoterycyna B lub flukonazol jest nieskuteczna lub toksyczna, można zastosować kaspofunginę.

Ponadto wyznaczenie środków przeciwgrzybicznych powinno uwzględniać lokalną sytuację epidemiologiczną. Jeżeli na oddziale szpitalnym lub wysoką częstość występowania nie-Candida albicans, pierwsze lekarzy szerokim spektrum działania, przykładowo amfoterycyna B lub kaspofunginę, po ustabilizowaniu się pacjenta oraz określenie czynnika sprawczego. - flukonazol. Na wybór leku ma również wpływ poprzednia profilaktyka przeciwgrzybicza lub leczenie empiryczne. Jeśli pacjent otrzymał flukonazol lub itrakonazol przed inwazyjną kandydozą, to leki z innych klas, te kaspofungina lub amfoterycyna B.

Ocena grzybobójczego działania terapeutycznego w przypadku braku szybkiego pogorszenia pacjenta przeprowadza się 4-7-tym dniu. Leczenie kandydemia niewydolność APC mogą być ze względu na oporność na leki przeciwgrzybicze kolonizacji patogenów w moczu i cewniki, protezy naczyniowe lub zastawki serca, które wymagają stałej obecności immunosupresja uszkodzenia rozpowszechniania informacji chirurgiczny (zapalenie wsierdzia, zapalenie żył, ropnie etc.). Dlatego nieskuteczność leczenia początkowego wyznaczonym leki przeciwgrzybicze innej klasy, biorąc pod uwagę rodzaj i wrażliwości patogenu, drugie badanie pacjenta w celu identyfikacji rozpowszechniania zmian usuniętych możliwych źródeł zakażenia i leczenia chirurgicznego, jeśli to konieczne.

Leczenie przeciwgrzybicze trwa przez co najmniej 2 tygodnie po ustąpieniu wszystkich klinicznych objawów inwazyjnej kandydozy i ostatniego wykrycia.

Candida spp podczas wysiewu krwi i biosubstratów z uszkodzeń. Po zakończeniu leczenia wykazano, że obserwacja co najmniej 2 miesięcy wyklucza późne ogniska krwiotwórczego rozsiewu, w tym zapalenia siatkówki, zapalenia kości i szpiku, itp.

Profilaktyka przeciwzapalna inwazyjna kandydoza

Zastosowanie środków przeciwgrzybiczych do pierwotnej profilaktyki inwazyjnej kandydozy wykazano jedynie u pacjentów z wysokim (co najmniej 10%) ryzykiem wystąpienia tego powikłania. Zmniejsza to częstość zakażeń grzybiczych inwazyjnych tylko profilaktyczne układowe środki przeciwgrzybiczne w odpowiednich dawkach (na przykład, flukonazol) i przyporządkowanie polienów, staje się niewchłanialny po podaniu doustnym (nystatyna, natamycyna, levorin) nieskuteczne.

Profilaktyczne stosowanie niskich dawek flukonazolu jak przeciwgrzybiczych profilaktyce i w grupie pacjentów z niskim ryzykiem inwazyjna kandydoza bezużyteczne i szkodliwe, ponieważ prowadzą do niepożądanych interakcji leku i przyczynia się do selekcji opornych zakażeń grzybiczych środków przeciwgrzybiczych, zwiększają koszty obróbki.

Oprócz użycia środków grzybobójczych, jest zasadniczym warunkiem dla zmniejszenia występowania inwazyjna kandydoza - ścisłe przyleganie do aseptycznej techniki (w tym dokładnym umyciu rąk), optymalne pielęgnacji cewników naczyniowych i zaburzeń dróg moczowych, odpowiednie stosowanie środków przeciwbakteryjnych.

Nie wskazano pierwotnej profilaktyki powierzchownej kandydozy. Nie opracowano skutecznych metod pierwotnej profilaktyki przeciwgrzybiczej inwazyjnej aspergilozy i innych grzybic u chorych na OIT.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

Zapobieganie inwazyjnej kandydozie po operacji

Profilaktyka przeciwgrzybicza w OIT nie powinna być rutynowa. Powinien on być wykonywany w oddziałach o wysokiej częstości występowania inwazyjnej kandydozy, pomimo przestrzegania zasad aseptyki, starannej pielęgnacji cewników i optymalizacji stosowania leków przeciwbakteryjnych.

Profilaktyka przeciwgrzybicza jest odpowiednia tylko w grupach pacjentów z częstością występowania inwazyjnej kandydozy powyżej 10%, na przykład u pacjentów z powtarzającą się perforacją przewodu żołądkowo-jelitowego. Ponadto do identyfikacji pacjentów z ryzykiem inwazyjnej kandydozy o ponad 10% stosuje się następujące kombinacje czynników ryzyka. Ważnym predyktorem inwazyjnej kandydozy u chorych na OIOM jest wieloogniskowa kolonizacja powierzchniowa Candida spp błony śluzowej i skóry, która rozwija się 5-6 dni przed inwazyjną kandydozą u prawie wszystkich pacjentów.

Lekiem z wyboru w profilaktyce przeciwgrzybiczej na OIT jest flukonazol w dawce 400 mg na dobę, stosowany przed stabilizacją stanu pacjenta i zanikiem czynników ryzyka rozwoju inwazyjnej kandydozy.

Przy zastosowaniu małych dawek flukonazolu i inne azole (itrakonazol, ketokonazol) lub polieny (nystatyna, etc.) jest nieskuteczne i prowadzi do selekcji opornych na leki przeciwgrzybicze Candida. Wskazania do zapobiegania:

• powtarzająca się perforacja przewodu żołądkowo-jelitowego,
• zakażona martwica trzustki,
• Obecność dwóch lub więcej czynników ryzyka dla inwazyjna kandydoza (cewnika dożylnego, stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, trzustki, DG, odżywiania pozajelitowego stosuje dawki układowych steroidów przez 3 dni przed OIT stosując leki immunosupresyjne do 7 dni przed OIT), w związku z często ( dwa lub więcej niezwiązanych loci) przez kolonizację powierzchniową Candida spp.
• pobytu na oddziale intensywnej terapii przez co najmniej 3 dni, obecność trzech czynników ryzyka inwazyjna kandydoza (cewnika dożylnego, wentylacji mechanicznej, stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania przez ponad 3 dni), w połączeniu z jednym z następujących czynników ryzykiem operacji brzusznej, odżywianie pozajelitowe, DG, trzustki, stosowanie systemu steroidy przez 3 dni przed OIT, stosowanie immunosupresorów przez 7 dni przed OIT.

Wybór leku przeciwgrzybiczego Flukonazol 400 mg / dobę - do stabilnej stabilizacji pacjenta.

Profilaktyka inwazyjnej kandydozy u wcześniaków z bardzo niską masą urodzeniową

Profilaktykę przeciwgrzybiczą przeprowadza się w oddziałach z wysoką częstością występowania inwazyjnej kandydozy, pomimo przestrzegania zasad aseptyki, starannej pielęgnacji cewników i optymalizacji stosowania leków przeciwbakteryjnych. Skuteczność profilaktyki przeciwgrzybiczej ustalono w kontrolowanych badaniach klinicznych. U takich pacjentów profilaktyczne stosowanie flukonazolu prowadzi do zmniejszenia śmiertelności przypisywanej.

Częstość podawania flukonazolu zależy od wieku dziecka. Profilaktyka przeciwgrzybicza trwa przez cały okres pobytu dziecka na oddziale intensywnej opieki medycznej.

Wskazanie do zapobiegania noworodkom o okresie ciąży krótszym niż 32 tygodnie o masie ciała poniżej 1500 g przy urodzeniu.

Wybór leku przeciwgrzybiczego flukonazol w dawce 3 mg / kg 1-2 tygodnie życia - co 72 godziny, 3-4 tygodnie życia - co 48 godzin, z 5 tygodniem życia - co 24 godziny.

Zapobieganie inwazyjnej kandydozie u biorców przeszczepów wątroby

Skuteczność profilaktyki przeciwgrzybiczej ustalono w kontrolowanych badaniach klinicznych. Profilaktykę wykonuje się, jeśli biorca przeszczepu wątroby ma czynniki ryzyka. Czas stosowania liposomalnej amfoterycyny B wynosi 5 dni, flukonazol wynosi 10 tygodni lub do momentu zamknięcia czynników ryzyka.

Wskazania do zapobiegania:

• obecność dwóch lub więcej z tych czynników ryzyka u biorców przeszczepów wątroby,
• powtarzany przeszczep wątroby,
• poziom kreatyniny przekracza 2,0 mg,
• choledochoejunostomy,
• stosowanie ponad 40 jednostek składników krwi podczas operacji,
• wykrycie powierzchniowej kolonizacji Candida spp. Przez dwa dni przed i trzy dni po operacji.

Wybór leku przeciwgrzybiczego:

• flukonazol 400 mg / dobę,
• Liposomalna amfoterycyna B w dawce 1 mg / (kilogram).

Jakie prognozy ma inwazyjna kandydoza?

Stwierdzono, że gdy występuje kandydemia, prawdopodobieństwo śmiercionośnego wyniku podczas hospitalizacji wzrasta 1,8-2,5 razy. U dorosłych ogólna śmiertelność w ciągu 30 dni po wykryciu kandydemii i UDC wynosi 30-70%, co można przypisać śmiertelności - 10-49%. W tym samym czasie około połowa pacjentów umiera w ciągu pierwszych 14 dni po wykryciu kandydemii. Ustalono, że całkowita i dająca się przypisać śmiertelność znacząco zmniejsza się wraz z usunięciem (zastąpieniem) CIC, wczesną i długotrwałą terapią przeciwgrzybiczą. Czynniki prognostycznie niekorzystne Indeks APACHE I więcej niż 18 lat, nowotwór złośliwy, stosowanie cewnika moczowego i tętniczego, płeć męska, stosowanie glikokortykosteroidów. U wcześniaków ogólna letalność w ciągu 30 dni po wykryciu kandydemii i UDC wynosi 32-40%. Rodzaj patogenu ma również znaczenie prognostyczne. Na przykład kandydemia i ODC wywołane przez S. Krusei, C. Glabrata i C. Albicans wyróżniają się wysokim odsetkiem ogólnej i dającej się przypisać śmiertelności w porównaniu z C. Parapsilosis.