Klasyfikacja ostrej białaczki szpikowej

Historycznie, diagnoza ostrej białaczki szpikowej opiera się na cytomorfologii. Choroba jest morfologicznie heterogeniczną grupą.

Obecnie powszechnie akceptowana jest klasyfikacja według kryteriów FAB (French-American-British Cooperative Group). Podstawą tej klasyfikacji jest zgodność morfologicznego podłoża białaczki z określoną serią i poziomem zróżnicowania normalnych komórek hematopoetycznych.

Klasyfikacja ostrej białaczki szpikowej FAB

Oznaczenie	Nazwa	Charakterystyczny
AML-M 0	AML z minimalnym różnicowaniem	Brak dojrzewania, aktywność mieloperoksydazy mniejsza niż 3%, występują immunologiczne markery różnicowania mieloidalnego
AML-M 1	AML bez dojrzewania	Liczba blastów jest większa lub równa 90% komórek nieerytrocytowych, aktywność mieloperoksydazy jest mniejsza niż 3%
AML-M 2	AML z dojrzewaniem	Ponad 10% komórek mieloidalnych wykazuje oznaki dojrzewania do promielocytów, liczba monocytów jest mniejsza niż 20%
AML- M3	Ostra białaczka promielocytowa	Dominującymi komórkami są promielocyty z wyraźną atypią
AML-M 3a	Ostra białaczka promielocytowa	Dominującymi komórkami są promielocyty z mikrogranulacją i silnie dodatnią reakcją na mieloperoksydazę.
AML- M4	Ostra białaczka mielomonocytowa	Liczba komórek mielomonocytowych z udziałem monocytów powyżej 20% i poniżej 80%
AML-M 4 E 0	Ostra białaczka mielomonocytowa	Opcja M, z nietypowymi eozynofilami (>5%)
AML-M 5a	Ostra białaczka monoblastyczna	Liczba monoblastów w szpiku kostnym wynosi >80%
AML-M 5b	Ostra białaczka monoblastyczna	Liczba monoblastów i monocytów w szpiku kostnym wynosi 80%
AML-M 6	Ostra białaczka erytrocytowa	Udział erytroblastów wśród komórek jądrowych w szpiku kostnym wynosi 50%, natomiast udział blastów wśród komórek nieerytrocytowych wynosi ponad 30%.
AML-M 7	Ostra białaczka megakariocytowa	Cechy morfologiczne megakarioblastów, CD4V, CD6V

Cechy morfologiczne i immunologiczne

Znaleziskiem morfologicznym, które jest wysoce specyficzne dla ostrej białaczki mieloblastycznej, są tzw. pałeczki Auera. Jeśli reakcja mieloperoksydazy jest ujemna, co jest typowe dla wariantu M 0, i wykryto pałeczki Auera, należy postawić _{diagnozę ostrej białaczki wariantu M1. W wariantach M1} i M ₂ z t(8;21) często obserwuje się długie, delikatne, nitkowate pałeczki Auera; w wariancie M ₃ w cytoplazmie można zobaczyć wiązki tych pałeczek.

Do immunologicznych oznak różnicowania mieloidalnego zalicza się nieliniowe markery prekursorów hematopoetycznych CD34 i HLA-DR, markery panmieloidalne CD13, CD33 i CD65; markery związane z monocytami i granulocytami CD14 i CD15; liniowe markery megakariocytów CD41 i CD61; wewnątrzkomórkową mieloperoksydazę.

Znaczenie cytofluorometrii przepływowej w diagnostyce ostrej białaczki szpikowej jest istotne w przypadkach, gdy konieczna jest weryfikacja wariantów M ₀ i M ₁, a także w diagnostyce białaczki bifenotypowej. Ponadto metoda ta pozwala na różnicowanie wariantów M ₀ i M ₁, a także wariantów z różnicowaniem granulocytarnym - M ₂ i M ₃.

Aby określić strategię leczenia, ważne jest rozróżnienie tzw. ostrej białaczki bifenotypowej (BAL). Kryteria diagnostyczne białaczki bifenotypowej opierają się na ocenie stosunku specyficznych markerów limfoidalnych i mieloidalnych wyrażanych przez komórki.

Charakterystyka cytogenetyczna

Znaczenie nowoczesnych badań laboratoryjnych w diagnostyce ostrej białaczki szpikowej wzrosło wielokrotnie w ciągu ostatnich dwóch dekad. Największe znaczenie zyskały cechy cytogenetyczne, które są uznawane za decydujące czynniki prognostyczne. Do początku lat 90. XX wieku badania prowadzono na poziomie komórkowym: oceniano strukturę i liczbę chromosomów, obecność aberracji chromosomowych w komórkach nowotworowych. Później do badań dodano metody biologii molekularnej; przedmiotem badań były geny chimeryczne, które pojawiły się w wyniku aberracji chromosomowych, oraz białka — produkty ich ekspresji. Zmiany cytogenetyczne w komórkach białaczkowych wykrywa się u 55-78% pacjentów dorosłych i u 77-85% dzieci. Poniżej opisano najczęstsze i klinicznie istotne aberracje chromosomowe w ostrej białaczce szpikowej oraz ich znaczenie prognostyczne.

Najczęstszą aberracją chromosomową jest t(8;21)(q22;q22), zidentyfikowana w 1973 roku. W 90% przypadków t(8;21) jest związane z wariantem M2, w 10% - z M1. Translokacja t(8;21) jest uważana za aberrację „korzystnego rokowania”. Występuje u 10-15% dzieci z ostrą białaczką szpikową.

Translokacja związana z ostrą białaczką promielocytową - t(15;17)(q22;ql2) z powstaniem genu chimerycznego PML-RARa. Częstość wykrywania tej anomalii wynosi 6-12% wszystkich przypadków ostrej białaczki szpikowej u dzieci, przy wariancie M3 _wynosi 100%. Transkrypt PML-RARa jest markerem białaczki, tzn. nie jest wykrywany u pacjentów, którzy osiągnęli remisję, a jego ponowne wykrywanie w okresie remisji morfologicznej jest zwiastunem nawrotu klinicznego ostrej białaczki promielocytowej.

Inwersja chromosomu 16 - inv(16)(pl3;q22) - i jej wariant t (16;16) są charakterystyczne dla białaczki mielomonocytowej z eozynofilią M4E0 _, choć obserwuje się je również w innych wariantach ostrej białaczki mieloblastycznej _.

Przegrupowanie 1 Iq23/MLL. Region 23 długiego ramienia chromosomu 11 jest dość częstym miejscem przegrupowań strukturalnych u dzieci z ostrą białaczką - zarówno limfoblastyczną, jak i mieloblastyczną. W pierwotnej ostrej białaczce mieloblastycznej anomalia llq23 występuje u 6-8% chorych. We wtórnej - u 85%, co wiąże się z działaniem epipodofilotoksyn - inhibitorów topoizomerazy.

Inwersję inv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26) opisano we wszystkich wariantach ostrej białaczki szpikowej z wyjątkiem M3 _/ M3v _i M4E0 _{. Pomimo braku związku między konkretnym wariantem FABa} inwersją chromosomu 3, większość pacjentów wykazuje wspólne cechy morfologiczne w szpiku kostnym: zwiększoną liczbę megakariocytów i liczne mikromegakariocyty.

Translokację t(6;9)(p23;q34) opisano u ponad 50 pacjentów z ostrą białaczką szpikową. W większości przypadków jest to jedyna nieprawidłowość chromosomowa. Nieco częściej t(6;9) wykrywa się u pacjentów z wariantami M2 _i M4 _, chociaż występuje we wszystkich postaciach ostrej białaczki szpikowej.

Translokację t(8;16)(pll;pl3) opisano u 30 pacjentów z ostrą białaczką szpikową, głównie z wariantami M4 _i M5 _. Anomalia jest najczęściej wykrywana u młodych pacjentów, w tym u dzieci poniżej pierwszego roku życia.

Delecje monosomii (-5) i del(5)(q-). Utrata części długiego ramienia lub całego chromosomu 5 nie jest związana z żadnym konkretnym wariantem ostrej białaczki szpikowej. Często jest to dodatkowa nieprawidłowość w złożonych aberracjach.

Podziały monosomii (-7) i del(7)(q-). Monosomia w siódmej parze chromosomów jest drugą najczęstszą, po trisomii (+8), aberracją wśród translokacji ilościowych (tj. translokacji zmieniających liczbę chromosomów).

Trisomia (+8) jest najczęstszą aberracją ilościową, odpowiadającą za 5% wszystkich zmian cytogenetycznych w ostrej białaczce szpikowej.

Usunięcie del(9)(q-). Utrata długiego ramienia chromosomu 9 często towarzyszy korzystnym aberracjom t(S;21), rzadziej inv(16) i t(15;17), nie wpływając na rokowanie.

Trisomia (+11), podobnie jak inne trisomie, może być pojedynczą anomalią, ale częściej występuje w połączeniu z innymi aberracjami chromosomowymi o charakterze liczbowym lub strukturalnym.

Trisomia (+13) jest pojedynczą aberracją występującą u 25% pacjentów, najczęściej obserwowaną u pacjentów w wieku 60 lat. Jest związana z dobrą odpowiedzią na terapię, ale nawroty są częste, a ogólne przeżycie jest niskie.

Trisomia (+21). Ta anomalia występuje u 5% pacjentów z ostrą białaczką mieloblastyczną, w mniej niż 1% przypadków jest samotna. Nie stwierdzono związku z żadnym wariantem FAB.

Oprócz wymienionych powyżej, u bardzo niewielkiej liczby pacjentów opisano translokacje, których rola w rozwoju choroby i znaczenie prognostyczne są niejasne. Są to aberracje ilościowe czwartej, dziewiątej i dwudziestej drugiej pary chromosomów, a także translokacje strukturalne t(l;3) (p36;q21). t(l;22)(pl3;ql3), t(3;21)(q26;q22), t(7;ll)(pl5;pl5). t(ll;17)(q23;q25) i t(16;21)(pll;q22).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]