Kokaina, uzależnienie od kokainy: objawy i leczenie

Kokaina i inne środki pobudzające

Częstość nadużywania środków psychostymulujących zmienia się cyklicznie, w przeciwieństwie do względnie stałego poziomu nadużywania opioidów. W ostatnim stuleciu w Stanach Zjednoczonych zaobserwowano dwa okresy wysokiej popularności kokainy. Ostatni szczyt popularności pojawił się w 1985 r., Kiedy to liczba osób, które sporadycznie przyjmowały kokainę, osiągnęła 8,6 miliona osób, a liczba osób, które regularnie przyjmowały tę substancję, wyniosła 5,8 miliona osób. Ponad 23 miliony Amerykanów zażyło kokainę w swoim życiu, ale liczba osób, które nadal zażywały kokainę, stopniowo spadła do 2,9 miliona w 1988 roku i 1,3 miliona w 1992 roku. Środek lat 90. Można uznać za późną fazę epidemii. Od 1991 r. Liczba osób, które często korzystają z kokainy (co najmniej raz w tygodniu) pozostaje stabilna i wynosi 640 000 osób. Około 16% osób, które próbowały kokainy, w pewnym momencie straciło kontrolę i uzależniało się. Niektóre czynniki wpływające na przejście od używania kokainy do nadużywania kokainy i uzależnienia od kokainy omówiono na początku tego rozdziału. Wśród nich decydująca jest dostępność i koszt leku. Do 1980 roku, chlorowodorek kokainy, odpowiedni do podawania donosowego lub dożylnego, był jedyną dostępną formą kokainy, a także dość drogie. Pojawienie się tańszych alkaloidów kokainowych ("wolna zasada", "crack"), które można podawać przez inhalację. Ponadto można je było łatwo kupić w większości dużych miast za 2-5 dolarów za dawkę. Dzięki temu kokaina stała się dostępna dla dzieci i młodzieży. Ogólnie rzecz biorąc, nadużywanie substancji jest częstsze u mężczyzn niż u kobiet, a kokaina wynosi około 2: 1. Jednak stosowanie "crack" jest bardzo powszechne wśród młodych kobiet i osiąga poziom charakterystyczny dla mężczyzn. Pod tym względem częstość zażywania kokainy wśród kobiet w ciąży jest dość wysoka.

Wzmacniające działanie kokainy i jej analogów najlepiej koreluje ze zdolnością leku do blokowania transportera dopaminy zapewniającego jego presynaptyczny wychwyt zwrotny. Transporter jest wyspecjalizowanym białkiem błonowym, które wychwytuje dopaminę wydzielaną przez neuron presynaptyczny i uzupełnia wewnątrzkomórkowe zapasy neuroprzekaźnika. Uważa się, że blokada transportera zwiększa aktywność dopaminergiczną w krytycznych obszarach mózgu, przedłużając pobyt mediatora w szczelinie synaptycznej. Kokaina blokuje również transport, który zapewnia wychwyt noradrenaliny (HA) i serotoniny (5-HT), więc długotrwałe spożycie kokainy powoduje również zmiany w tych systemach. Zatem zmiany fizjologiczne i psychiczne spowodowane przyjmowaniem kokainy mogą zależeć nie tylko od układu dopaminergicznego, ale także od innych układów przekaźników nerwowych.

Farmakologiczne działanie kokainy u ludzi jest dobrze przebadane w laboratorium. Kokaina powoduje związany z dawką wzrost częstości akcji serca i podwyższonego ciśnienia krwi, czemu towarzyszy zwiększona aktywność, poprawa wykonywania testów na uwagę oraz pojawienie się poczucia zadowolenia z siebie i dobrego samopoczucia. Wyższe dawki powodują euforię, która jest krótkotrwała i powoduje chęć ponownego przyjmowania leku. Może występować mimowolna aktywność motoryczna, stereotypy, paranoidalne manifestacje. Ludzie, którzy od dawna przyjmują duże dawki kokainy, dostrzegają drażliwość i możliwe są ogniska agresji. Badanie statusu receptorów dopaminowych D2 u hospitalizowanych pacjentów, którzy od dawna stosowali kokainę, wykazało zmniejszenie wrażliwości tych receptorów, które utrzymywały się przez wiele miesięcy po ostatnim spożyciu kokainy. Mechanizm i konsekwencje zmniejszania wrażliwości receptorów pozostają niejasne, ale uważa się, że może to być związane z objawami depresji występującymi u osób, które wcześniej stosowały kokainę i są często przyczyną nawrotu.

Okres połowicznej eliminacji kokainy wynosi około 50 minut, ale chęć przyjęcia dodatkowej dawki kokainy od osób palących "crack" zwykle występuje po 10-30 minutach. Donosowo i dożylnego zwiększa również krótkotrwałą euforię, który koreluje z poziomem kokainy we krwi i wskazuje, że obniżenie stężenia towarzyszy ustania euforii i pragnieniem nadejściem nowej dawki. Teorię tę wspierają dane tomografii emisyjnej (PET) przy użyciu radioaktywnych leku kokainy zawierający izotop „C, z których wynika, że w euforii uczucie zauważyć przechwytywania i przenoszenia leku w ciele prążkowanym (Volkow i wsp., 1994).

[1], [2], [3], [4]

Toksyczność kokainy

Kokaina ma bezpośredni toksyczny wpływ na układy narządów. Powoduje zaburzenie rytmu serca, niedokrwienie mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty, skurcz naczyń mózgowych, napady padaczkowe. Stosowanie kokainy u kobiet w ciąży może wywołać przedwczesne porody i przerwanie łożyska. Zgłaszane przypadki wad wrodzonych u noworodków matek, które stosowały kokainę, ale mogą one być związane z innymi czynnikami, takimi jak przedwczesny poród, wpływu innych substancji, słabej opieki prenatalnej i poporodowej. Przy dożylnym podawaniu kokainy zwiększa się ryzyko różnych zakażeń krwiotwórczych, ale ryzyko zakażenia przenoszonego drogą płciową (w tym zakażenie HIV) wzrasta nawet w przypadku palenia cracku kokainy lub donosowej kokainy.

Doniesiono, że kokaina wywołuje przedłużony i intensywny orgazm, jeśli zostanie podjęty przed współżyciem seksualnym. Jego użycie wiąże się zatem z aktywnością seksualną, która często ma charakter kompulsywny i nieuporządkowany. Jednak przy długotrwałym stosowaniu często występuje zmniejszenie libido, a wśród osób używających kokainy i szukających leczenia, skargi dotyczące zaburzeń seksualnych nie są rzadkie. Ponadto wśród osób nadużywających kokainy i szukających leczenia często występują zaburzenia psychiczne, w tym lęk, depresja, psychoza. Chociaż niektóre z tych zaburzeń niewątpliwie istniały przed użyciem stymulantów, wiele z nich rozwija się już na tle nadużywania kokainy.

[5], [6], [7], [8],

Farmakologiczne aspekty stosowania kokainy

Powtórne stosowanie leku zwykle powoduje procesy adaptacyjne w układzie nerwowym, a późniejsze podanie tej samej dawki powoduje mniej znaczący efekt. Zjawisko to nazywa się tolerancją. Ostra tolerancja lub tachyfilaksja to osłabienie efektu poprzez szybkie ponowne wstrzyknięcie leku. Ostra tolerancja rozwija się w eksperymencie zarówno u ludzi, jak iu zwierząt. Przy przerywanym stosowaniu leku, na przykład, po podaniu pojedynczej dawki, raz lub dwa razy dziennie, mogą wystąpić przeciwne zmiany. W badaniu psychostymulantów (takich jak kokaina lub amfetamina) u zwierząt doświadczalnych (na przykład u szczurów, u których oceniano aktywację behawioralną) z wielokrotnym podawaniem leku, jego działanie zostało wzmocnione, a nie osłabione. Nazywa się to uczuleniem - termin oznacza zwiększony efekt, gdy powtarzana jest ta sama dawka stymulanta. Osoby zażywające kokainę i szukające leczenia nie zgłosiły możliwości uczulenia w odniesieniu do euforogennego działania leku. Uczulenia nie obserwowano u ludzi i w badaniach laboratoryjnych, chociaż nie przeprowadzono specjalnych eksperymentów w celu wykrycia tego efektu. W przeciwieństwie do tego, niektórzy z doświadczonych autorów kokainy stwierdzili, że z czasem wymagali coraz większych dawek, aby osiągnąć euforię. Wskazuje to na rozwój tolerancji. W laboratorium zaobserwowano tachyfilaksję (szybko rozwijającą się tolerancję) z osłabieniem, gdy podawano tę samą dawkę podczas jednego eksperymentu. Uczulenie może być warunkowo-odruchowe. W związku z tym interesujące jest to, że osoby używające kokainy często zgłaszają silny efekt związany z percepcją wizualną dawki, który występuje przed wprowadzeniem leku do organizmu. Ta reakcja została zbadana w laboratorium: ludzie, którzy używali kokainy i byli w stanie abstynencji, pokazano filmy ze scenami związanymi z zażywaniem kokainy. Reakcja warunkowo-odruchowa polega na aktywacji fizjologicznej i wzmacnianiu pragnienia leku.

Uczulenie u ludzi może również leżeć u podstaw paranoicznych objawów psychotycznych, które pojawiają się podczas używania kokainy. To przypuszczenie potwierdza fakt, że objawy paranoidalne związane z "piciem" występują tylko po długotrwałym stosowaniu kokainy (średnio 35 miesięcy) i tylko u osób predysponowanych. W związku z tym ponowne wprowadzenie kokainy może być konieczne w celu wywołania uczulenia i wystąpienia objawów paranoiakalnych. Zjawisko rozpalania bierze również udział w wyjaśnianiu uczulenia na kokainę. Wielokrotne podawanie podprocesorowych dawek kokainy prowadzi ostatecznie do ataków epileptycznych u szczurów. Obserwację tę można porównać z procesem rozpalania, prowadząc do rozwoju napadów padaczkowych z podprogową stymulacją elektryczną mózgu. Jest możliwe, że podobny proces wyjaśnia stopniowy rozwój objawów paranoidalnych.

Ponieważ kokaina jest zwykle używana sporadycznie, nawet osoby używające kokainy często mają częste epizody wycofania lub "wycofania". Manifestacje zespołu odstawienia obserwowane u osób uzależnionych od kokainy. Dokładne badanie zespołu odstawienia kokainy wykazało stopniowe osłabienie objawów w ciągu 1-3 tygodni. Po zakończeniu okresu karencji może wystąpić depresja resztkowa, z przedłużonym utrzymaniem której wymagane jest leczenie przeciwdepresyjne.

Nadużywanie kokainy i uzależnienie od niej

Uzależnienie jest najczęstszym powikłaniem zażywania kokainy. Niemniej jednak niektóre osoby, szczególnie te, które wdychają kokainę donosowo, mogą sporadycznie spożywać ten lek przez wiele lat. W innych przypadkach stosowanie leku staje się kompulsywne, pomimo starannie przemyślanych środków ograniczających dopuszczenie. Na przykład student medycyny może przysiąc, że użyje kokainy tylko w weekendy, a prawnik podejmie decyzję, że nie wyda więcej niż kokaina, którą można otrzymać za pośrednictwem bankomatu. Ale stopniowo te ograniczenia przestają działać, a ludzie zaczynają częściej zażywać kokainę lub wydawać na nią więcej pieniędzy, niż wcześniej sądzono. Środki psychostymulujące są zwykle przyjmowane mniej regularnie niż opioidy, nikotyna lub alkohol. Często obserwuje się "picie" kokainy, które może trwać od kilku godzin do kilku dni i kończy się dopiero po wyczerpaniu zapasów leku.

Główną drogą metabolizmu kokainy jest hydroliza każdej z jej dwóch grup estrowych, co prowadzi do utraty jej aktywności farmakologicznej. Odmetylowana forma benzoilogoniny jest głównym metabolitem kokainy występującym w moczu. Standardowe testy laboratoryjne do diagnozy używania kokainy opierają się na wykrywaniu benzoilogoniny, która może być wykryta w moczu 2-5 dni po "upijaniu się". U osób, które spożywają duże dawki leku, ten metabolit można znaleźć w moczu i po 10 dniach. Zatem badanie moczu może wykazać, że osoba używała kokainy w ciągu ostatnich kilku dni, ale niekoniecznie w chwili obecnej.

Kokaina jest często stosowana w połączeniu z innymi substancjami. Alkohol to kolejny narkotyk, którego używają kokaina, aby zmniejszyć drażliwość, jaką odczuwają przyjmując duże dawki kokainy. W niektórych przypadkach oprócz uzależnienia od kokainy rozwija się również uzależnienie od alkoholu. Przy jednoczesnym spożyciu kokainy i alkoholu mogą wchodzić w interakcje ze sobą. Część kokainy jest transestryfikowana do kakaoetenu, metabolitu, który nie ustępuje kokainom pod względem zdolności do blokowania ponownego wychwytu dopaminy. Podobnie jak kokaina, kokaina zwiększa aktywność lokomotoryczną u szczurów i łatwo wywołuje uzależnienie (spontaniczne spożycie) u naczelnych.

[9], [10], [11],

Objawy zespołu abstynencji kokainowej

• Dysphoria, depresja
• Senność
• Męczliwość
• Zwiększone pragnienie kokainy
• Bradykardia.

Przeciwdrgawkowa karbamazepina jest proponowana do leczenia, w oparciu o jej zdolność do blokowania procesu Kindling - hipotetyczny mechanizm rozwoju uzależnienia od kokainy. Jednak w kilku kontrolowanych badaniach nie wykazano wpływu karbamazepiny. Ostatnie badania wykazały, że disulfiram (prawdopodobnie ze względu na jego zdolność do hamowania receptorów dopaminowych hydroksylazę beta), mogą być użyteczne w leczeniu uzależnienia od kokainy u pacjentów ze współistniejącą alkoholu i nadużywanie opioidu. Istnieją doniesienia na temat zdolności fluoksetyny - selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny - spowodowania statystycznie znaczące zmniejszenie spożycia kokainy, szacuje się przez pomiar poziomu nietrzymania metabolitów kokainy benzoilekgonina - w porównaniu z placebo. Należy zauważyć, że buprenorfina - częściowy agonista receptorów opioidowych hamuje spontaniczne wykorzystywania naczelnych kokainy, ale w kontrolowanym badaniu z udziałem pacjentów, w tym samym czasie w zależności od opiatów i kokainy, zmniejszenie spożycia kokainy zostały zgłoszone. Zatem wszystkie badane leki, które pomagają zapobiegać nawrotowi uzależnienia od kokainy, w najlepszym przypadku mają umiarkowany efekt. Nawet niewielka poprawa jest trudna do odtworzenia, a obecnie powszechnie przyjmuje się, że nie ma leku, który skutecznie pomógłby w leczeniu uzależnienia od kokainy.

Leczenie uzależnienia od kokainy

Ponieważ abstynencja kokainy jest zazwyczaj łagodna, często nie wymaga specjalnego leczenia. Głównym zadaniem w leczeniu uzależnienia od kokainy jest nie tyle zaprzestanie używania leku, ale także pomoc pacjentowi w oparciu się chęci powrotu do kompulsywnego używania kokainy. Według niektórych raportów, program rehabilitacji, w tym psychoterapii indywidualnej i grupowej oraz społeczeństwa opartego na zasadach „Anonimowych Alkoholików” oraz metod terapii behawioralnej (za pomocą badania metabolitów kokainy w moczu jako wzmacniające test), może znacznie poprawić skuteczność leczenia. Niemniej jednak istnieje duże zainteresowanie znalezieniem leku, który mógłby pomóc w rehabilitacji osób uzależnionych od kokainy.

Dezypramina jest trójcyklicznym lekiem przeciwdepresyjnym, który został przetestowany w kilku podwójnie ślepych badaniach z uzależnieniem od kokainy. Podobnie jak kokaina, dezypramina hamuje ponowne wychwycie monoamin, ale głównie działa na transmisję noradrenergiczną. Zgodnie z niektórymi założeniami, dezypramina może złagodzić niektóre objawy odstawienia kokainy i uzależnienie od kokainy w ciągu pierwszego miesiąca po zaprzestaniu jej stosowania - w czasie, gdy nawroty występują szczególnie często. Desipramina miała klinicznie znaczący wpływ we wczesnym okresie epidemii, gdy była stosowana w grupie, która głównie obejmowała "pracowników umysłowych" i używała donosowej kokainy. Wyniki kolejnych badań nad skutecznością dezypraminy u osób, które wstrzyknęły kokainę dożylnie lub wędzoną crack były niejednoznaczne. Według niektórych źródeł beta-bloker propranololu może zmniejszyć objawy odstawienia od uzależnienia od kokainy.

Wśród innych leków, których skuteczność została wykazana, należy wspomnieć o dopaminergii amantadyny, która może mieć krótkotrwały efekt w detoksykacji

[12], [13], [14], [15], [16], [17],