Kokaina, uzależnienie od kokainy: objawy i leczenie

Kokaina i inne środki psychostymulujące

Częstość nadużywania stymulantów waha się cyklicznie, w przeciwieństwie do stosunkowo stałej częstości nadużywania opioidów. Kokaina doświadczyła dwóch okresów wysokiej popularności w Stanach Zjednoczonych w ciągu ostatniego stulecia. Jej ostatni szczyt miał miejsce w 1985 r., kiedy liczba okazjonalnych użytkowników kokainy osiągnęła 8,6 miliona, a liczba regularnych użytkowników 5,8 miliona. Ponad 23 miliony Amerykanów używało kokainy w pewnym momencie swojego życia, ale liczba kontynuujących użytkowników stale spadała do 2,9 miliona w 1988 r. i 1,3 miliona w 1992 r. Połowę lat 90. można uznać za późną fazę epidemii. Od 1991 r. liczba częstych (przynajmniej cotygodniowych) użytkowników kokainy utrzymywała się na stabilnym poziomie 640 000. Około 16% użytkowników kokainy w pewnym momencie traci kontrolę i staje się uzależnionych. Niektóre z czynników wpływających na przejście od zażywania kokainy do nadużywania, a następnie do uzależnienia zostały omówione na początku tego rozdziału. Spośród nich kluczowe znaczenie mają dostępność i koszt. Do lat 80. chlorowodorek kokainy, nadający się do podawania donosowego lub dożylnego, był jedyną dostępną formą kokainy i był dość drogi. Pojawienie się tańszych alkaloidów kokainowych (wolna zasada, crack), które można było wdychać i które były również łatwo dostępne w większości dużych miast za 2 do 5 dolarów za dawkę, sprawiło, że kokaina stała się dostępna dla dzieci i młodzieży. Ogólnie rzecz biorąc, nadużywanie substancji jest częstsze wśród mężczyzn niż kobiet, a w przypadku kokainy stosunek ten wynosi około 2:1. Jednak używanie cracku jest dość powszechne wśród młodych kobiet, zbliżając się do poziomów obserwowanych u mężczyzn. W związku z tym używanie kokainy jest dość powszechne wśród kobiet w ciąży.

Wzmacniający efekt kokainy i jej analogów najlepiej koreluje ze zdolnością narkotyku do blokowania transportera dopaminy, co zapewnia jego wychwyt presynaptyczny. Transporter jest wyspecjalizowanym białkiem błonowym, które wychwytuje dopaminę uwalnianą przez neuron presynaptyczny, uzupełniając w ten sposób wewnątrzkomórkowe zapasy neuroprzekaźnika. Uważa się, że blokada transportera zwiększa aktywność dopaminergiczną w krytycznych obszarach mózgu, przedłużając obecność mediatora w szczelinie synaptycznej. Kokaina blokuje również transportery, które zapewniają wychwyt zwrotny noradrenaliny (NA) i serotoniny (5-HT), więc długotrwałe stosowanie kokainy powoduje również zmiany w tych układach. Tak więc zmiany fizjologiczne i psychiczne spowodowane przyjmowaniem kokainy mogą zależeć nie tylko od układu dopaminergicznego, ale także od innych układów neuroprzekaźników.

Farmakologiczne działanie kokainy u ludzi zostało dobrze przebadane laboratoryjnie. Kokaina powoduje zależny od dawki wzrost częstości akcji serca i ciśnienia krwi, któremu towarzyszy zwiększona aktywność, poprawa wyników testów uwagi oraz poczucie samozadowolenia i dobrego samopoczucia. Większe dawki powodują euforię, która jest krótkotrwała i powoduje chęć ponownego zażycia narkotyku. Można zaobserwować mimowolną aktywność ruchową, stereotypie i objawy paranoiczne. Osoby, które przez długi czas przyjmowały duże dawki kokainy, doświadczają drażliwości i możliwych wybuchów agresji. Badanie stanu receptorów dopaminy D2 u hospitalizowanych osób, które przez długi czas zażywały kokainę, wykazało spadek wrażliwości tych receptorów, który utrzymywał się przez wiele miesięcy po ostatnim zażyciu kokainy. Mechanizm i konsekwencje spadku wrażliwości receptorów pozostają niejasne, ale uważa się, że może być on związany z objawami depresji obserwowanymi u osób, które wcześniej zażywały kokainę i są często przyczyną nawrotu.

Okres półtrwania kokainy wynosi około 50 minut, ale pragnienie dodatkowej kokainy u użytkowników cracku pojawia się zazwyczaj w ciągu 10-30 minut. Podanie donosowe i dożylne również wywołuje krótkotrwałą euforię, która koreluje z poziomem kokainy we krwi, co sugeruje, że wraz ze spadkiem stężenia euforia zanika, a pojawia się pragnienie większej ilości kokainy. Teorię tę potwierdzają dane z pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) przy użyciu radioaktywnego preparatu kokainy zawierającego izotop „C”, które pokazują, że podczas doświadczenia euforycznego narkotyk jest wchłaniany i przemieszczany do prążkowia (Volkow i in., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toksyczność kokainy

Kokaina ma bezpośredni toksyczny wpływ na układy narządów. Powoduje arytmię serca, niedokrwienie mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty, skurcz naczyń mózgowych i napady padaczkowe. Używanie kokainy przez kobiety w ciąży może powodować przedwczesny poród i odklejenie się łożyska. Odnotowano przypadki nieprawidłowości rozwojowych u dzieci urodzonych przez matki używające kokainy, ale mogą być one związane z innymi czynnikami, takimi jak wcześniactwo, narażenie na inne substancje oraz słaba opieka prenatalna i poporodowa. Dożylna kokaina zwiększa ryzyko różnych zakażeń krwiopochodnych, ale ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową (w tym HIV) jest zwiększone nawet w przypadku palenia cracku lub donosowego stosowania kokainy.

Donoszono, że kokaina powoduje przedłużone i intensywne orgazmy, gdy jest przyjmowana przed stosunkiem seksualnym. Jej stosowanie jest zatem związane z aktywnością seksualną, która jest często kompulsywna i zaburzona. Jednak przy długotrwałym stosowaniu powszechne jest zmniejszenie libido, a dysfunkcja seksualna jest powszechna wśród użytkowników kokainy, którzy szukają leczenia. Ponadto zaburzenia psychiczne, w tym lęk, depresja i psychoza, są powszechne wśród osób nadużywających kokainy, które szukają leczenia. Chociaż niektóre z tych zaburzeń niewątpliwie istnieją przed rozpoczęciem używania stymulantów, wiele z nich rozwija się w wyniku nadużywania kokainy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Farmakologiczne aspekty stosowania kokainy

Powtarzające się stosowanie leku zwykle powoduje procesy adaptacyjne w układzie nerwowym, a kolejne podanie tej samej dawki powoduje mniej znaczący efekt. Zjawisko to nazywa się tolerancją. Ostra tolerancja, czyli tachyfilaksja, to osłabienie efektu przy szybkim powtarzanym podaniu leku. Ostra tolerancja rozwija się doświadczalnie zarówno u ludzi, jak i u zwierząt. Przy przerywanym stosowaniu leku, na przykład przy podawaniu pojedynczej dawki raz na kilka dni, można zaobserwować odwrotne zmiany. W badaniach nad środkami psychostymulującymi (takimi jak kokaina lub amfetamina) na zwierzętach doświadczalnych (na przykład szczurach, u których oceniano aktywację behawioralną), przy powtarzanym podawaniu leku jego efekt był wzmacniany, a nie osłabiany. Nazywa się to sensytyzacją - terminem oznaczającym wzrost efektu przy powtarzanym podawaniu tej samej dawki środka psychostymulującego. Użytkownicy kokainy i osoby poszukujące leczenia nie zgłaszali możliwości uczulenia w związku z euforogennym efektem leku. Sensytyzacji nie obserwowano u ludzi w badaniach laboratoryjnych, chociaż nie przeprowadzono żadnych konkretnych eksperymentów w celu wykrycia tego efektu. Przeciwnie, niektórzy doświadczeni użytkownicy kokainy zgłaszali, że potrzebują coraz większych dawek narkotyku z czasem, aby osiągnąć euforię. Wskazuje to na rozwój tolerancji. W laboratorium obserwowano tachyfilaksję (szybko rozwijającą się tolerancję) z osłabiającym efektem, gdy podawano tę samą dawkę w pojedynczym eksperymencie. Uczulenie może mieć charakter warunkowo-odruchowy. W związku z tym interesujące jest, że użytkownicy kokainy często zgłaszają silny efekt związany z percepcją wzrokową dawki i występujący przed przedostaniem się narkotyku do organizmu. Reakcję tę badano w laboratorium: użytkownikom kokainy w stanie odstawienia pokazywano klipy wideo ze scenami związanymi z zażywaniem kokainy. Warunkowa reakcja odruchowa składa się z fizjologicznej aktywacji i wzrostu głodu narkotyku.

Uczulenie u ludzi może również leżeć u podstaw paranoicznych objawów psychotycznych, które występują w przypadku używania kokainy. Sugestię tę potwierdza fakt, że paranoiczne objawy związane z piciem na umór występują dopiero po długotrwałym używaniu kokainy (średnio 35 miesięcy) i tylko u podatnych osób. Tak więc, wielokrotne podawanie kokainy może być wymagane do rozwinięcia się uczulenia i pojawienia się objawów paranoidalnych. Zjawisko kindlingu zostało również przywołane w celu wyjaśnienia uczulenia na kokainę. Powtarzane podawanie poddrgawkowych dawek kokainy ostatecznie prowadzi do pojawienia się napadów padaczkowych u szczurów. Obserwację tę można porównać z procesem kindlingu, który prowadzi do rozwoju napadów padaczkowych z podprogową stymulacją elektryczną mózgu. Możliwe, że podobny proces wyjaśnia stopniowy rozwój objawów paranoidalnych.

Ponieważ kokaina jest zwykle używana epizodycznie, nawet osoby często ją używające doświadczają częstych epizodów odstawienia lub „załamań”. Objawy odstawienia obserwowane u osób uzależnionych od kokainy. Dokładne badanie objawów odstawienia kokainy wykazało stopniowe osłabienie objawów w ciągu 1-3 tygodni. Po zakończeniu okresu odstawienia może wystąpić resztkowa depresja, wymagająca leczenia lekami przeciwdepresyjnymi, jeśli jest uporczywa.

Nadmierne używanie kokainy i uzależnienie

Uzależnienie jest najczęstszym powikłaniem zażywania kokainy. Jednak niektóre osoby, zwłaszcza te, które wciągają kokainę, mogą używać narkotyku sporadycznie przez wiele lat. U innych zażywanie staje się kompulsywne pomimo ostrożnych środków ograniczających używanie. Na przykład student medycyny może przysiąc, że będzie używał kokainy tylko w weekendy, a prawnik może postanowić, że nie wyda na kokainę więcej, niż może zapewnić bankomat. Z czasem te ograniczenia przestają działać, a osoba zaczyna używać kokainy częściej lub wydawać na nią więcej pieniędzy, niż wcześniej zamierzała. Psychostymulanty są zwykle przyjmowane rzadziej niż opioidy, nikotyna lub alkohol. Ciąg kokainowy jest powszechny, trwa od kilku godzin do kilku dni i kończy się dopiero, gdy zapas narkotyku się skończy.

Podstawową drogą metabolizmu kokainy jest hydroliza każdej z dwóch grup estrowych, co prowadzi do utraty jej aktywności farmakologicznej. Benzoylekogonina-demetylacja jest głównym metabolitem kokainy występującym w moczu. Standardowe testy laboratoryjne w celu diagnozy używania kokainy polegają na wykryciu benzoylekogoniny, którą można wykryć w moczu 2-5 dni po ciągnięciu. U użytkowników dużych dawek metabolit ten można wykryć w moczu do 10 dni. Tak więc badanie moczu może wykazać, że dana osoba używała kokainy w ciągu ostatnich kilku dni, ale niekoniecznie obecnie.

Kokaina jest często stosowana w połączeniu z innymi substancjami. Alkohol to kolejny narkotyk, którego używają osoby zażywające kokainę, aby zmniejszyć drażliwość odczuwaną podczas przyjmowania dużych dawek kokainy. U niektórych osób rozwija się uzależnienie od alkoholu oprócz uzależnienia od kokainy. Gdy są przyjmowane razem, kokaina i alkohol mogą wchodzić w interakcje. Część kokainy jest transestryfikowana do kokaetylenu, metabolitu, który jest tak samo skuteczny jak kokaina w blokowaniu wychwytu zwrotnego dopaminy. Podobnie jak kokaina, kokaetylen zwiększa aktywność lokomotoryczną u szczurów i jest silnie uzależniający (spontaniczny) u naczelnych.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy zespołu odstawienia kokainy

• Dysforia, depresja
• Senność
• Zmęczenie
• Zwiększone pragnienie kokainy
• Bradykardia.

Lek przeciwdrgawkowy karbamazepina został zaproponowany do leczenia na podstawie jego zdolności do blokowania procesu rozniecania, hipotetycznego mechanizmu rozwoju uzależnienia od kokainy. Jednak kilka kontrolowanych badań nie wykazało wpływu karbamazepiny. Ostatnie badania wykazały, że disulfiram (prawdopodobnie ze względu na jego zdolność do hamowania beta-hydroksylazy dopaminy) może być przydatny w leczeniu uzależnienia od kokainy u pacjentów z współistniejącym alkoholizmem i nadużywaniem opioidów. Fluoksetyna, selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny, powoduje statystycznie istotną redukcję używania kokainy, ocenianą na podstawie pomiaru stężenia metabolitu kokainy benzoiloekgoniny w moczu, w porównaniu z placebo. Wykazano, że buprenorfina, częściowy agonista opioidowy, hamuje spontaniczne używanie kokainy u naczelnych, ale w kontrolowanym badaniu pacjentów współuzależnionych od opioidów i kokainy nie zaobserwowano redukcji używania kokainy. Tak więc wszystkie leki badane w celu zapobiegania nawrotom uzależnienia od kokainy miały co najwyżej umiarkowany efekt. Nawet niewielkie ulepszenia są trudne do powtórzenia i obecnie powszechnie przyjmuje się, że nie ma leku, który byłby skuteczny w leczeniu uzależnienia od kokainy.

Leczenie uzależnienia od kokainy

Ponieważ odstawienie kokainy jest zazwyczaj łagodne, często nie wymaga specjalnego leczenia. Głównym celem leczenia uzależnienia od kokainy nie jest tyle zaprzestanie zażywania narkotyku, co pomoc pacjentowi w przeciwstawieniu się chęci powrotu do kompulsywnego zażywania kokainy. Niektóre dowody sugerują, że programy rehabilitacyjne obejmujące indywidualną i grupową psychoterapię i oparte na zasadach Anonimowych Alkoholików oraz metodach terapii behawioralnej (stosowanie testów metabolitów kokainy w moczu jako wzmocnienia) mogą znacznie zwiększyć skuteczność leczenia. Istnieje jednak duże zainteresowanie znalezieniem leku, który mógłby pomóc w rehabilitacji osób uzależnionych od kokainy.

Dezypramina to trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, który został przetestowany w kilku badaniach z podwójnie ślepą próbą w uzależnieniu od kokainy. Podobnie jak kokaina, dezypramina hamuje wychwyt zwrotny monoamin, ale działa głównie na transmisję noradrenergiczną. Niektórzy sugerują, że dezypramina może łagodzić niektóre objawy odstawienia kokainy i głodu w pierwszym miesiącu po zaprzestaniu zażywania kokainy, okresie, w którym nawroty są najczęstsze. Dezypramina miała klinicznie istotny wpływ na wczesnym etapie epidemii w populacji, która była głównie biała i używała kokainy donosowo. Późniejsze badania dezypraminy u osób wstrzykujących dożylnie kokainę i palących crack przyniosły mieszane wyniki. Niektóre dowody sugerują, że beta-bloker propranolol może łagodzić objawy odstawienia w uzależnieniu od kokainy.

Do innych leków o udowodnionej skuteczności należy amantadyna, substancja dopaminergiczna, która może mieć krótkotrwały wpływ na detoksykację.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]