Powikłania po operacji jaskry

Statystyki pokazują, że wykonując operację jaskry we wczesnym stadium, uzyskuje się dobre natychmiastowe i długoterminowe wyniki, w większości przypadków odnotowuje się stabilizację funkcji wzrokowych. Możliwe są jednak powikłania po zabiegu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zmniejszenie głębokości komory przedniej

Jednym z częstych powikłań po trabekulektomii i może być związany z: blokiem źrenicy, hiperfiltracją, jaskrą złośliwą. Wyraźne, długotrwałe zmniejszenie głębokości komory przedniej jest rzadkie i zwykle ustępuje samoistnie. W innych przypadkach mogą wystąpić poważniejsze powikłania: powstawanie przednich obwodowych zrostów, dystrofia śródbłonka rogówki, zaćma, hipotonia i towarzysząca makulopatia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Stopień

Rozróżnia się 3 stopnie szlifowania głębokości komory przedniej.

• Stopień 1: przemieszczenie tęczówki na tylną powierzchnię rogówki.
• Stopień 2: Kontakt krawędzi źrenicy z rogówką.
• Stopień 3: Kontakt rogówki z soczewką, który może prowadzić do zwyrodnienia śródbłonka i powstania zaćmy.

Powody

• Widoczna obwodowa irydektomia i konfiguracja tęczówki wykluczająca występowanie bloku źrenicznego.
• Monitorowanie stanu poduszki filtracyjnej.
• Test Seidla z wkraplaniem 2% roztworu fluoresceiny do jamy spojówkowej lub na podkładkę filtracyjną. W obecności filtracji zewnętrznej fluoresceinę rozpuszczoną w cieczy wodnistej oznacza się w bezczerwiennym świetle lampy szczelinowej, która ma jasnozielony kolor w przeciwieństwie do 2% roztworu fluoresceiny o mniej intensywnym kolorze.
• Kontrola ciśnienia śródgałkowego.
• Badanie dna oka w celu wykluczenia odwarstwienia naczyniówki.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Otwór po irydektomii

Przyczyna: Niefunkcjonalna irydektomia obwodowa.

Objawy: wysokie ciśnienie śródgałkowe, płaska poduszka filtracyjna, ujemny wynik testu Seidla, bombardowanie tęczówki, obecność nieperforującej irydektomii.

Leczenie: wycięcie warstwy barwnikowej laserem argonowym w okolicy istniejącego otworu po irydektomii, jeśli jego perforacja jest niepełna, lub nowa irydektomia laserowa.

Blok źreniczny

Powody

• Nadmierna filtracja przez obszar płata twardówki występuje z powodu jego niewystarczającej adaptacji. Można jej zapobiec poprzez ścisłe zszycie łożyska twardówki. We wczesnym okresie pooperacyjnym możliwe jest zwiększenie odpływu poprzez przecięcie szwów twardówki laserem argonowym lub poluzowanie ich za pomocą węzłów ślizgowych. Działania te są skuteczne do 10 dni po operacji;
• nadmierne filtrowanie przez poduszeczkę (filtrowanie zewnętrzne) w przypadku obecności otworu w okolicy szwu spojówkowego lub niewystarczającego zszycia spojówki i torebki Tenona.

Znaki

• Niedociśnienie.
• Poduszka filtracyjna powstaje na skutek nadmiernej filtracji w okolicy płata twardówki.
• Wynik próby Seidla jest ujemny w przypadku hiperfiltracji w okolicy płata twardówki i dodatni w przypadku filtracji zewnętrznej.
• Błona Descemeta fałduje się przy niedociśnieniu.
• W niektórych przypadkach - odwarstwienie naczyniówki.

Leczenie zależy od przyczyny i rozległości zapadnięcia się komory przedniej.

• początkowe leczenie zachowawcze przeprowadza się w przypadku braku kontaktu tęczówkowo-rogówkowego;
  • Wlewy 1% atropiny w celu utrzymania rozszerzenia źrenicy i zapobiegania blokowi źrenicy.
  • Wkraplanie beta-blokerów lub doustne podawanie acetazolamidu w celu zmniejszenia produkcji cieczy wodnistej i przyspieszenia gojenia, przy jednoczesnym tymczasowym zmniejszeniu drenażu przetoki.
  • Punktowe strefy filtracji zewnętrznej uszczelnia się cyjanoakrylanem lub klejem fibrynowym, natomiast duże ubytki spojówki lub rozejścia się ran usuwa się chirurgicznie.
  • Często takie zabiegi skutkują przywróceniem funkcji komory przedniej w ciągu kilku dni.
• leczenie uzupełniające przeprowadza się, jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Tamponada spojówki jest możliwa do przyspieszenia gojenia poprzez wywieranie nacisku na obszar operowany. Jako opatrunek stosuje się miękkie soczewki kontaktowe o dużej średnicy, oprawkę kolagenową lub specjalną osłonę Simmonsa. Jeśli podjęte środki nie doprowadzą w ciągu kilku godzin do pogłębienia komory przedniej, dalsze działania są nieskuteczne;
• terapię końcową przeprowadza się w przypadku postępującego ścierania się komory przedniej i ryzyka wystąpienia kontaktu rogówkowo-soczewkowego (lub już istniejącego):
  • Przednia komora oka wypełniona jest powietrzem, hialuronianem sodu lub gazem (SF ₆ ).
  • Odwarstwienie naczyniówki drenuje się tylko wtedy, gdy poziom jest bardzo wysoki lub istnieje ryzyko kontaktu między pęcherzykami („całowanie” naczyniówki).
  • Płat twardówki i spojówka zostają ponownie zszyte, ale może być to trudne do wykonania ze względu na luźną strukturę operowanych tkanek.

Blokada rzęskowa

Zespół nietypowego odpływu cieczy wodnistej jest rzadkim, ale bardzo poważnym powikłaniem.

Przyczyny: zablokowanie odpływu cieczy wodnistej przez część pofałdowaną ciała rzęskowego z jej odpływem wstecznym do ciała szklistego.

Objawy: płytka komora przednia połączona z wysokim ciśnieniem śródgałkowym, brak poduszeczki filtracyjnej i ujemny wynik testu Seidla.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie

Początkowe leczenie zachowawcze.

• Wkraplanie mydriatyków (atropina 1% i fenylefryna 10%) w celu uzyskania maksymalnej cykloplegii. Zwiększa to odległość między wyrostkami rzęskowymi a równikiem soczewki, ściskając strefę obwódkową i przywracając soczewkę do jej normalnej pozycji.
• Jeśli leki rozszerzające źrenicę oka okażą się nieskuteczne, należy podać mannitol dożylnie w celu zmniejszenia objętości ciała szklistego i przemieszczenia soczewki do tyłu.
• Zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej w celu kontroli ciśnienia śródgałkowego.

Kontynuacja terapii, jeśli leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne.

• Nd:YAG-Aa3epOM przez otwór irydektomii, błona szklista zostaje zniszczona, a blokada rzęskowa zostaje wyeliminowana. W pseudofakii najpierw wykonuje się tylną kapsulotomię, a następnie niszczy się przednią błonę szklistą.
• Witrektomia pars plana jest wykonywana, gdy terapia laserowa jest nieskuteczna. Wystarczająca objętość usuniętego ciała szklistego umożliwia swobodny przepływ cieczy wodnistej do komory przedniej. Jeśli witrektomia nie jest możliwa z powodu gromadzenia się płynu, należy wykonać aspirację za pomocą igły wprowadzonej 3,5 mm tuż za rąbek w kierunku środka gałki ocznej.

„Dysfunkcja” poduszki filtracyjnej

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kurs kliniczny

Zadowalająca filtracja: niskie ciśnienie śródgałkowe i wyraźna warstwa filtracyjna typu 1 lub 2.

• typ 1 - guz cienkościenny i wielotorbielowaty, często z filtracją przezspojówkową;
• Typ 2 - niska, cienkościenna, rozproszona strefa filtracji, beznaczyniowa w stosunku do otaczającej spojówki. Mikrocysty nabłonka spojówki są wyraźnie widoczne przy dużym powiększeniu.

Dysfunkcja poduszki filtracyjnej: podwyższone ciśnienie śródgałkowe oraz poduszka filtracyjna typu 3 lub 4.

• typ 3 - z powodu włóknienia nadtwardówkowego płat twardówki nie jest związany z mikrocystami i wykazuje charakterystyczne rozszerzenie powierzchownych naczyń krwionośnych;
• Typ 4 - otoczona poduszka filtracyjna (torbiel Tenona), która pojawia się 2-8 tygodni po zabiegu chirurgicznym jako ograniczona, wypełniona płynem formacja z zagłębieniami w przerośniętej torebce Tenona i powierzchniowych naczyniach krwionośnych.

Wnęki zatrzymują ciecz wodnistą i blokują filtrację; czasami poziom oftalmotyczny nie zmienia się ze względu na prawidłowe funkcjonowanie sąsiednich stref. Czynniki ryzyka: poprzednie operacje z wycięciem spojówki, laserowa trabekuloplastyka, stosowanie miejscowych sympatykomimetyków i otoczona podkładka filtracyjna na drugim oku.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Przyczyny niepowodzeń

Pozagałkowy

• Włóknienie podspojówkowe i nadtwardówkowe to najczęstsze przyczyny niepowodzenia, ale prawidłowo uformowana poduszka nigdy nie jest ograniczona. Śród- lub pooperacyjne krwawienie podspojówkowe zwiększa ryzyko późniejszego włóknienia.
• Hermetyzacja poduszki filtracyjnej.

Twardówkowy

• Nadmierne napięcie płata twardówki.
• Stopniowe bliznowacenie w okolicy łożyska twardówkowego, co prowadzi do zablokowania przetoki.

Wewnątrzgałkowy

• Zablokowanie otworu sklerostomii przez ciało szkliste, krew lub tkankę naczyniową oka.
• Zablokowanie otworu wewnętrznego przez różne cienkie błony z otaczających tkanek (rogówki lub twardówki). Może to być wynikiem złej techniki chirurgicznej.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktyki na niekorzystne wyniki

Zależy od etiologii i można ją wyeliminować w następujący sposób.

Ucisk gałki ocznej mający na celu usprawnienie odpływu cieczy wodnistej przez utworzoną przetokę.

• masaż palcami-ucisk przez dolną powiekę przy zamkniętych oczach i patrzeniu do przodu. Ucisk stosuje się przez 5-10 sekund, po czym monitoruje się strefę filtracji. Jeśli przetoka jest całkowicie zamknięta, poziom ciśnienia śródgałkowego i stan poduszki filtracyjnej nie ulegną zmianie. Przy skutecznym ucisku ciśnienie śródgałkowe zmniejszy się, a wał filtracyjny powiększy. Pacjent musi samodzielnie powtarzać masaż kilka razy dziennie;
• miejscowy ucisk z kontrolą biomikroskopową w znieczuleniu miejscowym z zastosowaniem zwilżonego wacika, który umieszcza się w obszarze projekcji płata twardówki w celu poprawy odpływu.

Zabiegi z użyciem szwów skleralnych są możliwe od 7 do 14 dnia po zabiegu, jeśli występuje wysokie ciśnienie śródgałkowe, płaska poduszeczka i głęboka komora przednia.

• regulowane szwy można poluzować lub usunąć w zależności od techniki ich zakładania;
• Argonowa laserowa suturoliza szwów twardówkowych jest możliwa, jeśli nie użyto regulowanych szwów. Takie szwy przecina się przez specjalną goniolens Hoskinsa lub goniolens czterolusterkowy. Czas ekspozycji laserowej wynosi 0,2 s, rozmiar plamki świetlnej wynosi 50 μm, a moc wynosi 500-700 mW.

Nakłuwanie poduszeczki torbielowatej wykonuje się w znieczuleniu miejscowym i pod kontrolą biomikroskopową. 1 ml zbilansowanego roztworu podaje się podspojówkowo. Igłą wykonuje się również 2 mm mikronacięcia w włóknistej ścianie poduszeczki torbielowatej, nie naruszając integralności spojówki.

W celu zahamowania włóknienia nadtwardówki, 7–14 dni po zabiegu operacyjnym stosuje się podspojówkowe wstrzyknięcia 5-fluorouracylu w dawce 5 mg (0,1 ml przy stężeniu 50 mg/ml), wkłuwając igłę w odległości 10 mm od podkładki filtracyjnej.

Laser NdrYAG stosuje się w dwóch przypadkach:

• wewnętrzne działanie mające na celu otwarcie przetoki zablokowanej przez tkankę wykrytą podczas gonioskopii, pomimo utworzenia się poduszki filtracyjnej;
• Zewnętrzne przezspojówkowe naświetlanie w późnym zwłóknieniu nadtwardówkowym pęcherza filtracyjnego.

Rewizja miejsca operacji w celu kontrolowania istniejącej przetoki lub utworzenia nowej w innym miejscu. W takich przypadkach wspomagająca terapia antymetabolitem może poprawić powodzenie interwencji chirurgicznej.

Leczenie farmakologiczne stosuje się, gdy przeprowadzony zabieg chirurgiczny nie jest wystarczająco skuteczny.

Późna przetoka poduszkowa filtracyjna zewnętrzna

Przyczyna: rozejście spojówki powyżej strefy sklerostomii po zastosowaniu antymetabolitów, szczególnie mitomycyny C, oraz martwica powierzchniowego nabłonka spojówki.

Powikłania niezdiagnozowanych przetok: dystrofia rogówki, powstawanie przednich obwodowych zrostów, krwotoczne odwarstwienie nadnaczyniówkowe, fałdy naczyniówkowo-siatkówkowe, hipotonia, zwyrodnienie plamki żółtej, zakażenie wewnątrzgałkowe.

Znaki

• Niedociśnienie i jałowa poduszka torbielowata.
• Test Seidla jest początkowo negatywny, zauważa się jedynie liczne obszary rozmytych plam (potliwość). Później, gdy utworzy się otwór, odnotowuje się pozytywny test z wyraźną przetoką zewnętrzną.
• W niektórych przypadkach obserwuje się płytką komorę przednią i odwarstwienie naczyniówki.

Leczenie jest trudne (żadna z przedstawionych poniżej metod nie jest uniwersalna).

• Początkowe środki zaradcze stosowane w przypadku ciężkiej hiperfiltracji we wczesnym okresie pooperacyjnym rzadko są skuteczne;
• Następne kroki zależą od tego, czy filtracja jest po prostu efektem pocenia się, czy też tworzenia się dziury.
  • „Pocące się” wkładki filtracyjne można zablokować poprzez wstrzyknięcie krwi autologicznej, zastosowanie kleju tkankowego lub szwów retencyjnych.
  • W przypadku całkowitego otwarcia konieczna jest rewizja obszaru operacyjnego, obejmująca plastykę poduszki filtracyjnej z płatem spojówki, wycięcie istniejącej poduszki i zszycie twardówki w celu ograniczenia odpływu przez otwór twardówkowy.

Niedociśnienie i jałowa poduszka torbielowata

Cienkościenna podkładka filtracyjna z pozytywnym testem Seidla po zastosowaniu antymetabolitów jest potencjalnym punktem wejścia infekcji. Pacjent powinien zostać ostrzeżony, aby skontaktować się z lekarzem, jeśli wystąpi zaczerwienienie, wydzielina lub niewyraźne widzenie. Należy unikać traumatycznych manipulacji (np. zakładania soczewek kontaktowych lub gonioskopii).

Do innych czynników ryzyka zalicza się całkowity drenaż (np. termosklerostomia Scheiego), niskie lub nietypowe położenie strefy filtracji oraz przedłużone podawanie antybiotyku po zabiegu chirurgicznym.

Blebites

Ciało szkliste nie bierze udziału w tym procesie.

Objawiają się umiarkowanym dyskomfortem i zaczerwienieniem, które zwykle utrzymują się przez kilka dni.

Znaki

• Bladość poduszki filtracyjnej (tzw. „mleczna” poduszka).
• Objawy zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka mogą być nieobecne (stadium 1) lub obecne (stadium 2).
• Odruch dna oka pozostaje niezmieniony.

Leczenie: fluorochinolon lub inne leki stosowane w leczeniu bakteryjnego zapalenia rogówki. To zwykle wystarcza, ale pacjent musi być obserwowany przez jakiś czas, aby wykluczyć możliwość zaangażowania ciała szklistego w proces zapalny.

[ 38 ]

Zapalenie brzegów powiek związane z zapaleniem wnętrza gałki ocznej

Objawiają się ostro, gwałtownym pogorszeniem widzenia, bólem i zaczerwienieniem.

Znaki

• Jasnożółty, „mleczny” filtr.
• Obraz kliniczny ciężkiego zapalenia błony naczyniowej oka z wykwitem ropnym.
• Szybkość transmisji i pojawienie się odruchu patologicznego.

Leczenie: biopsja ciała szklistego i antybiotykoterapia doszklistkowa.

W tym przypadku wykonuje się trabekulektomię w celu dalszego zmniejszenia oftalmotycznego. Ten niepenetrujący rodzaj interwencji polega na wycięciu dwóch płatów twardówki i wycięciu głębokich warstw twardówki, przy jednoczesnym zachowaniu cienkiej błony składającej się z beleczek i błony Descemeta, przez którą ciecz wodnista wycieka z komory przedniej do przestrzeni podspojówkowej.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Głęboka sklerektomia

1. Nacięcie spojówki wykonuje się podstawą w kierunku sklepienia.
2. Cienki, powierzchniowy płat twardówki zostaje oddzielony aż do przezroczystej części rogówki.
3. Drugi płat twardówki o szerokości 4 mm wycina się z głębokich warstw twardówki w okolicy kanału Schlemma.
4. Drenaż kolagenowy umieszczany jest w łożysku twardówkowym.
5. Swobodną repozycję powierzchownego płata twardówki wykonuje się poprzez zszycie nacięcia spojówki.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Wiskokanalostomia

1. Tworzy się płat spojówki zwrócony podstawą w kierunku sklepienia.
2. Wycina się powierzchowny płat twardówki do 1/3 jej grubości.
3. Druga klapa jest wycięta z głębszych warstw tak, aby umożliwić dostęp do kanału Schlemma.
4. Wielkocząsteczkowy materiał wiskoelastyczny wstrzykuje się do światła kanału Schlemma za pomocą specjalnej pustej igły.
5. „Okno” tworzy się w błonie Descemeta poprzez ostrożne rozcięcie twardówki pod głębokim płatem twardówki w obszarze nad kanałem Schlemma, a następnie ten obszar twardówki zostaje wycięty.
6. Powierzchniowy płat twardówki jest ściśle zszyty, aby zminimalizować podspojówkowy odpływ cieczy wodnistej i utworzyć poduszkę filtracyjną.
7. Do obszaru sklerotomii wstrzykiwany jest środek wiskoelastyczny.
8. Spojówka zostaje zszyta.

Mimo skutecznego leczenia ryzyko nawrotu zakażenia nadal istnieje.