Konflikt rezus w ciąży - leczenie

Postępowanie z kobietami w ciąży (postanowienia ogólne)

Postępowanie z niezaszczepionymi kobietami w ciąży

• Miano przeciwciał należy oznaczać co miesiąc.
• Jeżeli na jakimkolwiek etapie ciąży wykryte zostaną przeciwciała anty-D względem czynnika Rh, kobietę ciężarną należy leczyć tak jak kobietę ciężarną szczepioną przeciwko czynnikowi Rh.
• W przypadku braku izoimmunizacji kobiecie ciężarnej podaje się immunoglobulinę anty-Rh 0 (D) w 28. tygodniu ciąży.
• Jeżeli profilaktyka immunoglobulinami anty-D została przeprowadzona w 28. tygodniu ciąży, wówczas oznaczenie przeciwciał we krwi kobiety ciężarnej nie ma znaczenia klinicznego.

Postępowanie z kobietami w ciąży uodpornionymi na czynnik Rh (uczulonymi)

Metody nieinwazyjne oceny ciężkości stanu płodu

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostyka ultrasonograficzna

Najbardziej dokładną diagnozę obrzękowej postaci choroby hemolitycznej płodu stawia się za pomocą badania USG. W przypadku braku wodobrzusza nie ma wiarygodnych kryteriów, które pozwoliłyby wykryć objawy ciężkiej anemii u płodu.

W przypadku ciężkiego wodniaka płodu należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:

• wodonercze (jeden z wczesnych objawów);
• wodobrzusze i wodniak opłucnej w połączeniu z wielowodziem są bardzo niekorzystnym objawem prognostycznym;
• kardiomegalia;
• obrzęk skóry głowy (szczególnie wyraźny) i skóry kończyn;
• słaba kurczliwość i pogrubienie ścian komór serca;
• wzmożona echogeniczność jelita spowodowana obrzękiem jego ścian;
• łożysko przerośnięte i pogrubione na skutek obrzęku, struktura łożyska jest jednorodna;
• niezwykła pozycja płodu znana jako „pozycja Buddy”, w której kręgosłup i kończyny płodu są odsunięte od rozdętego brzucha;
• ogólny spadek aktywności ruchowej, typowy dla płodu cierpiącego na ciężką chorobę hemolityczną.

Poniższe objawy ultrasonograficzne wskazują na zaawansowanie choroby hemolitycznej płodu:

• poszerzenie żyły pępkowej (powyżej 10 mm), w tym zwiększenie średnicy jej odcinka wewnątrzwątrobowego;
• zwiększenie wymiarów pionowych wątroby (w porównaniu do normy ciążowej);
• pogrubienie łożyska (o 0,5–1,0 cm i więcej);
• wzrost prędkości przepływu krwi w zstępującej części aorty płodu (prędkość zmienia się odwrotnie proporcjonalnie do poziomu hemoglobiny płodowej);
• wzrost maksymalnej prędkości przepływu krwi skurczowej w tętnicy mózgowej środkowej płodu.

W niedokrwistości występuje znaczny wzrost prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu, co koreluje z ciężkością niedokrwistości, czułość metody wynosi 100%, fałszywie dodatnie wyniki wynoszą 12% w przewidywaniu umiarkowanej i ciężkiej niedokrwistości płodu. Prędkość przepływu krwi 1,69 MoM wskazuje na ciężką niedokrwistość u płodu, 1,32 MoM - umiarkowaną niedokrwistość, która nie wymaga transfuzji krwi. Według innych badaczy wartość diagnostyczna tego parametru wymaga dalszych badań.

W celu wykrycia pierwszych objawów choroby hemolitycznej płodu wskazane jest przeprowadzenie badania USG od 18 do 20 tygodnia. Przed tym okresem objawy USG HDF zazwyczaj nie są określane. Powtórne badanie USG wykonuje się w 24-26 tygodniu, 30-32 tygodniu, 34-36 tygodniu i bezpośrednio przed porodem. Terminy powtórnych badań ustala się indywidualnie dla każdej kobiety w ciąży. W razie potrzeby odstęp między badaniami skraca się do 1-2 tygodni, a w ciężkich postaciach HDF USG wykonuje się co 1-3 dni.

W niektórych sytuacjach metoda ultrasonograficzna jest jedyną możliwością monitorowania stanu płodu; szczególnie w przypadkach, gdy dochodzi do wycieku płynu owodniowego, nie ma technicznych możliwości wykonania amniopunkcji i kordocentezy, gdy płyn owodniowy jest zanieczyszczony krwią lub smółką, lub gdy pacjentka odmawia poddania się zabiegom inwazyjnym.

Stan funkcjonalny płodu u kobiet w ciąży z uczuleniem na czynnik Rh ocenia się za pomocą kardiotokografii i profilu biofizycznego płodu, które są odpowiednie do wykonania w warunkach ambulatoryjnych, począwszy od 30–32 tygodnia ciąży do porodu. W przypadku występowania objawów przewlekłego niedotlenienia należy prowadzić codzienne monitorowanie w celu wczesnego wykrycia pogorszenia stanu płodu.

KTG wykazuje zmiany charakterystyczne dla niedotlenienia płodu, których nasilenie wzrasta wraz ze wzrostem nasilenia choroby hemolitycznej płodu. Rejestracja krzywej typu „sinusoidalnego” podczas KTG wskazuje na obecność obrzękowej postaci choroby hemolitycznej i skrajnie ciężki stan płodu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amniocenteza

Jeśli u wcześniej niezaszczepionej kobiety w ciąży wykryto immunizację w znaczących mianach, kolejnym krokiem diagnostycznym jest amniopunkcja. Amniopunkcja pozwala zdiagnozować ciężkość niedokrwistości hemolitycznej u płodu, ponieważ stężenie bilirubiny w płynie owodniowym odzwierciedla intensywność zachodzącej hemolizy.

Wskazania do amniopunkcji

• obciążona historia położnicza (śmierć dzieci przed, w trakcie lub po urodzeniu z powodu ciężkich postaci nadciśnienia);
• obecność dzieci, u których wykonano wymienną transfuzję krwi (EBT) z powodu nadciśnienia;
• wykrywanie markerów ultrasonograficznych GBP;
• miano przeciwciał 1:16 lub wyższe.

Biorąc pod uwagę fakt, że choroba hemolityczna płodu rzadko rozwija się przed 22–24 tygodniem ciąży, wykonanie amniopunkcji przed tym okresem jest niewłaściwe.

Metodą z wyboru jest amniopunkcja pod kontrolą USG, aby zapobiec urazowi łożyska lub pępowiny. Uraz powoduje krwawienie u płodu i matki, co zwiększa stopień uodpornienia.

Uzyskany płyn owodniowy (10–20 ml) szybko przenosi się do ciemnego naczynia i po odwirowaniu i filtracji poddaje analizie spektrofotometrycznej.

[ 9 ], [ 10 ]

Spektrofotometria

Metoda stosowana do identyfikacji i analizy ilościowej substancji. Metoda opiera się na zależności gęstości optycznej (OD) roztworu substancji od długości fali światła przechodzącego przez niego.

Zwykle zmiana OP płynu owodniowego w zależności od długości fali światła przechodzącego jest gładką krzywą z maksymalną absorpcją przy krótkiej długości fali. Jeśli zawartość bilirubiny w płynie owodniowym jest podwyższona, wartości OP wykazują pik absorpcji przy długości fali 450 nm, a rozmiar piku jest proporcjonalny do zawartości pigmentu. Wartość odchylenia to delta OP (delta OP-450) - różnica między uzyskaną wartością a wartością OP na wykresie absorpcji normalnego płynu owodniowego przy tej samej długości fali (450 nm). Delta OP-450 jest wprost proporcjonalna do wzrostu stężenia pochodnych bilirubiny w płynie owodniowym.

Zanieczyszczenia powodujące niski pik i mogące zniekształcić wygląd krzywej: krew daje ostre piki przy 415, 540 i 580 nm, smółka daje pik absorpcyjny przy 412 nm.

Zaproponowano i zastosowano różne systemy oceny spektrofotogramów – skalę Lily, skalę Freda itp. Pozwalają one określić ciężkość choroby u płodu i wybrać właściwą taktykę postępowania z pacjentką – metodę zachowawczą, wczesny poród lub transfuzje wewnątrzmaciczne. Jednak skala Lily może przewidzieć ciężkość choroby hemolitycznej w trzecim trymestrze ciąży; w drugim trymestrze czułość jest niska. Ponadto możliwe jest zdiagnozowanie zarówno bardzo poważnych zmian u płodu, jak i słabych, początkowych objawów.

Wyróżnia się 3 strefy prognostyczne (według skali Lily).

• Strefa I (niższa). Płód jest zazwyczaj nieuszkodzony i rodzi się z poziomem hemoglobiny we krwi pępowinowej powyżej 120 g/l (norma to 165 g/l). Ta sytuacja nie wymaga wczesnego porodu.
• Strefa II (średnia). Wczesny poród nie jest wykonywany, dopóki poziom bilirubiny nie wzrośnie do granicy niebezpiecznej strefy III lub płód nie osiągnie 32 tygodnia ciąży. Poziom hemoglobiny we krwi pępowinowej wynosi zwykle 80-120 g/l. Wczesny poród jest wskazany w następujących przypadkach:
  • płuca płodu są dojrzałe;
  • poprzednie wewnątrzmaciczne obumarcie płodu nastąpiło w tym samym okresie;
  • gwałtowny wzrost delty OP-450 do 0,15 i wyżej.
• Strefa III (górna). Śmierć płodu przed porodem jest możliwa w ciągu 7-10 dni. Należy wykonać transfuzję krwi, a jeśli nie jest to możliwe, należy przeprowadzić poród. Poziom hemoglobiny we krwi pępowinowej jest zwykle poniżej 90 g/l. Zstępująca krzywa OP-450 nm po 2. lub 3. badaniu jest dobrym znakiem prognostycznym. Jeśli wartości delta OP-450 nm mieszczą się w strefie I, nie są wymagane żadne dalsze interwencje.

Wartość gęstości optycznej bilirubiny można również określić za pomocą fotoelektrokolorymetru (PEC). Za pomocą PE o długości fali 450 nm można badać płyn owodniowy od 34-35 tygodnia ciąży. Poziom gęstości optycznej bilirubiny mniejszy niż 0,1 jednostek względnych wskazuje na brak choroby płodu. Wzrost gęstości optycznej bilirubiny występuje wraz z rozwojem nadciśnienia: wartości 0,1-0,15 wskazują na łagodny stopień choroby, 0,15-0,2 - umiarkowany, PE powyżej 0,2 z dużym prawdopodobieństwem sugeruje obecność ciężkiej postaci GBP, co wskazuje na konieczność porodu.

Stężenie bilirubiny jest pośrednim wskaźnikiem hemolizy i anemii u płodu. Dokładniejsze informacje można uzyskać, badając krew płodu bezpośrednio, uzyskaną metodą kordocentezy.

Krew pępowinową pobiera się za pomocą igły aspiracyjnej wprowadzonej przez powłoki brzuszne pod kontrolą USG.

Metoda pozwala na określenie następujących wskaźników u płodu:

• grupa krwi i czynnik Rh;
• hemoglobina i hematokryt;
• przeciwciała związane z czerwonymi krwinkami płodu (bezpośrednia reakcja Coombsa);
• bilirubina;
• liczba retikulocytów;
• poziom białka serwatkowego;
• KOS.

Jeśli płód ma krew Rh-ujemną, nie wykonuje się dalszych badań w czasie ciąży. Kordocenteza jest szczególnie ważna u kobiet z wcześniejszym szczepieniem Rh, gdy poziom przeciwciał nie może służyć jako kryterium oceny ciężkości choroby hemolitycznej płodu (przy wysokich mianach przeciwciał płód może być mimo wszystko Rh-ujemny).

W większości przypadków diagnostyka ultrasonograficzna, ocena prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu, wyniki amniopunkcji i kordocentezy pozwalają na opracowanie prawidłowej taktyki postępowania z pacjentką. Plan postępowania zależy od wieku ciążowego, stanu płodu i poziomu opieki okołoporodowej w danej placówce (możliwości wewnątrzmacicznych transfuzji krwi i pielęgnacji wcześniaków).

Taktyka prowadzenia ciąży w zależności od wyników badań

• Jeżeli u pacjentki występuje delta OP wynosząca 450 nm w strefie III lub poziom hematokrytu płodu poniżej 30%, lub jeśli występują objawy ultrasonograficzne wskazujące na wodniaka płodu, poród powinien odbyć się po 34. tygodniu ciąży.
• W przypadku ciąży trwającej krócej niż 34 tygodnie i występowania podobnych objawów, konieczne jest wewnątrzmaciczne przetoczenie krwi lub poród.

Ostateczną decyzję należy podjąć na podstawie oceny dojrzałości płuc płodu, historii położniczej i wzrostu poziomu bilirubiny w płynie owodniowym, a także możliwości oddziału okołoporodowego. Jeśli transfuzje krwi wewnątrzmacicznej nie są możliwe, należy zapobiegać zespołowi niewydolności oddechowej za pomocą kortykosteroidów przez 48 godzin. Próbę porodu można podjąć 48 godzin po podaniu pierwszej dawki kortykosteroidów. Należy pamiętać, że wartości delta 459 nm zmniejszają się po podaniu kortykosteroidów, ale lekarz nie powinien uważać tego za oznakę poprawy w przebiegu choroby.

Jeżeli okres ciąży jest krótszy niż 34 tygodnie, płuca płodu są niedojrzałe i istnieje możliwość wykonania wewnątrzmacicznej transfuzji krwi, wówczas rozpoczyna się ich wykonywanie.

Metody wykonywania transfuzji krwi wewnątrzmacicznej

Transfuzję krwi wewnątrzmacicznej można wykonać dwoma metodami: dootrzewnową - wprowadzenie masy krwinek czerwonych bezpośrednio do jamy brzusznej płodu (metoda ta obecnie praktycznie nie jest stosowana); donaczyniową - wprowadzenie masy krwinek czerwonych do żyły pępowinowej.

Transfuzja wewnątrznaczyniowa jest metodą z wyboru ze względu na niższe ryzyko powikłań i możliwość monitorowania nasilenia anemii i skuteczności leczenia. Ponadto, w przypadku transfuzji wewnątrznaczyniowej możliwy jest dłuższy odstęp między transfuzjami, a poród może zostać opóźniony do momentu, aż płód osiągnie bardziej dojrzały wiek ciążowy.

Transfuzja krwi wewnątrznaczyniowa

Technika. Pod kontrolą USG określa się położenie płodu i miejsce nakłucia żyły pępowinowej. Za pomocą igły o grubości 20 lub 22 nakłuwa się żyłę pępowinową przez powłoki brzuszne pod kontrolą USG w pobliżu miejsca, w którym odchodzi ona od łożyska. Aby unieruchomić płód, podaje się dożylnie (przez żyłę pępowinową) lub domięśniowo środki zwiotczające mięśnie do płodu.

Transfuzję krwi wykonuje się z początkową szybkością 1–2 ml/min, stopniowo zwiększając szybkość do 10 ml/min. Przed i po transfuzji krwi z czerwonych krwinek określa się hematokryt płodu. Ostateczny hematokryt określa adekwatność transfuzji krwi. Pożądany ostateczny hematokryt (po transfuzji) wynosi 45%. W przypadku ciężkiej niedokrwistości płodu z hematokrytem poniżej 30% transfuzje pozwalają utrzymać hematokryt na poziomie zbliżonym do normalnego dla danego wieku ciążowego (45–50%).

Wymagania stawiane czerwonym krwinkom: grupa krwi 0, Rh ujemny, przebadane i niezakażone wirusem zapalenia wątroby typu B, C, cytomegalowirusem i wirusem HIV, zgodne z organizmem matki i płodu, płukane w roztworze soli fizjologicznej w celu zminimalizowania ryzyka zakażenia wirusem.

Odstęp między transfuzjami krwi zależy od wartości hematokrytu po transfuzji i wynosi średnio 2–3 tygodnie.

Transfuzja krwi wewnątrznaczyniowa zapewnia:

• zahamowanie produkcji czerwonych krwinek przez płód (w odpowiedzi na mniejszą liczbę komórek Rh-dodatnich, zmniejszona zostaje stymulacja układu odpornościowego matki);
• wydłużyć ciążę do bardziej dojrzałego wieku ciążowego płodu i zapobiec powikłaniom związanym ze skrajnym wcześniactwem.

Powikłania:

• śmierć płodu (w przypadku braku wodniaka płodu w 0–2% przypadków, z wodniakiem płodu w 10–15% przypadków);
• bradykardia płodu w 8% przypadków;
• zapalenie owodni w 0,5% przypadków;
• krwawienie z miejsca wkłucia w 1% przypadków;
• przedwczesne pęknięcie błon płodowych w 0,5% przypadków. Trudno ocenić powikłania, ponieważ leczone są płody w stanie ciężkim.

Postęp lub regresję wodniaka płodu można monitorować za pomocą USG, co pozwala określić wskazania do powtórnej transfuzji. W 60–70% przypadków powtórna transfuzja jest wymagana po 2–3 tygodniach. Amniopunkcja ma niewielką wartość po wewnątrzmacicznej transfuzji krwi, gdy płyn owodniowy jest zwykle zanieczyszczony krwią. W takim przypadku możliwy jest fałszywy wzrost poziomu bilirubiny w płynie owodniowym.

Poród powinien być podejmowany tylko wtedy, gdy ryzyko porodu przedwczesnego jest mniejsze niż ryzyko transfuzji wewnątrzmacicznej. Zazwyczaj następuje to w 34. tygodniu ciąży. Cesarskie cięcie jest optymalną metodą porodu w przypadku wodniaka i ciężkiej niedokrwistości płodu, gdy istnieje wysokie ryzyko zagrożenia podczas porodu. Zespół neonatologiczny z krwią do transfuzji wymiennej powinien być obecny podczas porodu.