Konflikt rezus w ciąży - objawy

Mechanizm immunizacji Rhesus

Przeciwciała anty-Rhesus pojawiają się w organizmie w odpowiedzi na antygen Rh po transfuzji krwi niezgodnej z czynnikiem Rh lub po urodzeniu płodu Rh-dodatniego. Obecność przeciwciał anty-Rhesus we krwi osób Rh-ujemnych wskazuje na uwrażliwienie organizmu na czynnik Rh.

Pierwotną reakcją matki na przedostanie się antygenów Rh do krwiobiegu jest produkcja przeciwciał IgM, które ze względu na swoją wysoką masę cząsteczkową nie przenikają przez barierę łożyskową do płodu. Pierwotna odpowiedź immunologiczna po przedostaniu się antygenu D do krwiobiegu matki ujawnia się po pewnym czasie, który waha się od 6 tygodni do 12 miesięcy. Kiedy antygeny Rh ponownie przedostaną się do organizmu uczulonej matki, następuje szybka i masywna produkcja IgG, które ze względu na swoją niską masę cząsteczkową są w stanie przeniknąć przez barierę łożyskową. W połowie przypadków do rozwinięcia się pierwotnej odpowiedzi immunologicznej wystarcza przedostanie się 50-75 ml erytrocytów, a 0,1 ml do wtórnej.

Uczulenie organizmu matki wzrasta w miarę dalszego działania antygenu.

Przechodząc przez barierę łożyskową, przeciwciała Rh niszczą erytrocyty płodu, powodując niedokrwistość hemolityczną i powstawanie dużych ilości bilirubiny pośredniej (żółtaczka). W efekcie dochodzi do kompensacyjnej hematopoezy pozaszpikowej, której ogniska lokalizują się głównie w wątrobie płodu i nieuchronnie prowadzą do zaburzenia jej funkcji. Rozwija się nadciśnienie wrotne, hipoproteinemia, wodniak płodu, czyli zespół zaburzeń zwany erytroblastozą płodową.

Podczas hemolizy wzrasta stężenie bilirubiny w organizmie płodu. Rozwija się niedokrwistość hemolityczna, w wyniku czego stymulowana jest synteza erytropoetyny. Kiedy powstawanie erytrocytów w szpiku kostnym nie jest w stanie zrekompensować ich zniszczenia, dochodzi do hematopoezy pozaszpikowej w wątrobie, śledzionie, nadnerczach, nerkach, łożysku i błonie śluzowej jelit płodu. Prowadzi to do niedrożności żyły wrotnej i pępowinowej, nadciśnienia wrotnego i zaburzenia funkcji syntetyzującej białka w wątrobie. Ciśnienie osmotyczne koloidu krwi spada, co powoduje obrzęk.

Stopień niedokrwistości płodu zależy od ilości krążącego IgG, powinowactwa matczynego IgG do czerwonych krwinek płodu i kompensacji niedokrwistości przez płód.

Chorobę hemolityczną płodu i noworodka (synonim - erytroblastoza płodu) dzielimy na 3 stopnie w zależności od nasilenia hemolizy i zdolności płodu do kompensacji niedokrwistości hemolitycznej bez rozwoju uszkodzeń komórek wątroby, niedrożności wrotnej i obrzęku uogólnionego.

Chorobę hemolityczną klasyfikuje się jako łagodną (połowa wszystkich chorych płodów), umiarkowaną (25–30%) i ciężką (20–25%).

W łagodnych przypadkach choroby stężenie hemoglobiny we krwi pępowinowej wynosi 120 g/l i więcej (norma dla porodu wynosi 160–180 g/l), w umiarkowanych przypadkach choroby hemolitycznej – 70–120 g/l, w ciężkich przypadkach – poniżej 70 g/l.

W praktyce krajowej stosuje się system oceny ciężkości choroby hemolitycznej noworodka, przedstawiony w tabeli.

System punktacji ciężkości choroby hemolitycznej noworodków

Objawy kliniczne	Stopień zaawansowania choroby hemolitycznej
	I	II	III
Niedokrwistość (Hb we krwi pępowinowej)	150g/l (> 15g%)	149–100 g/l (15,1–10,0 g%)	100g/l (10g%)
Żółtaczka (bilirubina we krwi pępowinowej)	85,5 µmol/l (<5,0 mg%)	85,6–136,8 µmol/l (5,1–8,0 mg%)	136,9 µmol/l (8,1 mg%)
Zespół obrzękowy	Pastowatość tkanki podskórnej	Pasożytnictwo i wodobrzusze	Obrzęk uniwersalny

Szczepienie przeciwko czynnikowi Rh w czasie pierwszej ciąży

• Przed porodem, u 1% kobiet z czynnikiem Rh ujemnym w ciąży z płodem Rh dodatnim, występuje immunizacja przeciwko czynnikowi Rh w trakcie pierwszej ciąży.
• Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem ciążowym.
• Erytrocyty przenikają przez barierę łożyskową w 5% przypadków w pierwszym trymestrze, w 15% w drugim trymestrze i w 30% pod koniec trzeciego trymestru. Jednak w zdecydowanej większości przypadków liczba komórek płodu przedostających się do krwi matki jest niewielka i niewystarczająca do rozwoju odpowiedzi immunologicznej.
• Ryzyko wzrasta przy stosowaniu procedur inwazyjnych i przerwaniu ciąży.
• Krwawienie płodowo-matczyne podczas amniopunkcji w drugim i trzecim trymestrze ciąży obserwuje się u 20% kobiet w ciąży oraz u 15% poronień samoistnych lub indukowanych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uodpornienie na czynnik Rh w czasie porodu

Uodpornienie matki na czynnik Rh jest konsekwencją przedostania się czerwonych krwinek płodu do krwiobiegu matki podczas porodu. Jednak nawet po porodzie izoimmunizacja jest obserwowana tylko u 10–15% kobiet z czynnikiem Rh ujemnym rodzących dzieci z czynnikiem Rh dodatnim.

Czynniki wpływające na wystąpienie immunizacji Rh podczas pierwszej ciąży i pierwszego porodu:

• objętość transfuzji płodowo-matczynej: im więcej antygenów dostanie się do krwiobiegu, tym większe prawdopodobieństwo uodpornienia. Przy krwawieniu płodowo-matczynym mniejszym niż 0,1 ml prawdopodobieństwo uodpornienia wynosi mniej niż 3%, od 0,1 do 0,25 ml - 9,4%, 0,25-3,0 ml - 20%, powyżej 3 ml - do 50%;
• niezgodność między matką a płodem według systemu AB0. Jeśli kobieta w ciąży ma grupę krwi 0, a ojciec A, B lub AB, częstość izoimmunizacji Rh spada o 50–75%;
• występowanie w tej ciąży urazu łożyska podczas amniopunkcji, a także krwawienia przy prawidłowym i niskim położeniu łożyska, ręczne oddzielenie łożyska i wydalenie łożyska, cesarskie cięcie;
• cechy genetyczne odpowiedzi immunologicznej: około 1/3 kobiet nie zostaje uodporniona antygenem Rh w czasie ciąży.

Jeśli kobieta nie jest w ciąży po raz pierwszy, oprócz czynników wymienionych powyżej, ryzyko wystąpienia immunizacji Rh wzrasta także w przypadku poronienia samoistnego i/lub sztucznego, a także w przypadku operacji usunięcia komórki jajowej w trakcie ciąży pozamacicznej.

Czynniki ryzyka szczepienia przeciwko czynnikowi Rh niezwiązane z ciążą obejmują transfuzję krwi o niezgodnym czynniku Rh (przez pomyłkę lub bez ustalenia czynnika Rh) oraz używanie dzielonych się strzykawkami przez osoby uzależnione od narkotyków.

[ 5 ], [ 6 ]

[ 7 ]