Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B: objawy

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B występuje głównie u mężczyzn.

Pochodzenie etniczne (kraje o wysokim wskaźniku nosicielstwa), kontakt seksualny z osobami zakażonymi, praca związana z kontaktem z krwią ludzką, historia przeszczepów narządów i tkanek lub terapii immunosupresyjnej, homoseksualizm i uzależnienie od narkotyków wskazują na możliwy związek z HBV. Prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłej infekcji u dziecka urodzonego przez matkę HBeAg-dodatnią wynosi 80-90%. U zdrowych dorosłych ryzyko wystąpienia przewlekłej infekcji po ostrym zapaleniu wątroby jest bardzo niskie (około 5%). Możliwe jest, że którykolwiek z powyższych czynników ryzyka nie występuje w wywiadzie.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B może być kontynuacją nierozwiązanego ostrego zapalenia wątroby typu B. Ostry atak jest zwykle łagodny. Pacjent z dramatycznym początkiem choroby i wyraźną żółtaczką zwykle całkowicie wraca do zdrowia. U pacjentów z piorunującym zapaleniem wątroby, którzy przeżyją, postęp choroby jest rzadki lub wcale go nie obserwuje się.

Po ostrym ataku aktywność aminotransferaz w surowicy „waha się” na tle żółtaczki okresowej. Dolegliwości mogą być praktycznie nieobecne, a pacjenci mogą mieć jedynie oznaki biochemiczne aktywnego procesu lub mogą skarżyć się na osłabienie i złe samopoczucie; w takim przypadku rozpoznanie ustala się po rutynowym badaniu.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B można rozpoznać u dawców podczas oddawania krwi lub rutynowego badania krwi na podstawie wykrycia HBsAg i umiarkowanego podwyższenia aktywności aminotransferaz w surowicy.

Przewlekłe zapalenie wątroby jest często „cichą” chorobą. Objawy nie korelują z ciężkością uszkodzenia wątroby.

Około połowa pacjentów zgłasza się z żółtaczką, wodobrzuszem lub nadciśnieniem wrotnym, które wskazują na zaawansowany proces. Encefalopatia jest rzadka w momencie zgłoszenia. Pacjent zazwyczaj nie jest w stanie wskazać wcześniejszego ostrego ataku zapalenia wątroby. Niektórzy pacjenci zgłaszają się z rakiem wątrobowokomórkowym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy kliniczne zaostrzenia i reaktywacji wirusa

U pacjentów z dość stabilnym przebiegiem przewlekłego zapalenia wątroby typu B mogą wystąpić kliniczne objawy zaostrzenia. Wyraża się to w pogarszającym się osłabieniu i zwykle w zwiększeniu aktywności aminotransferaz w surowicy.

Zaostrzenie może być związane z serokonwersją ze statusu HBeAg-dodatniego na HBeAg-ujemny. Biopsja wątroby ujawnia ostre zrazikowe zapalenie wątroby, które ostatecznie ustępuje, a aktywność aminotransferaz w surowicy spada. Serokonwersja może być spontaniczna i występuje corocznie u 10-15% pacjentów lub jest konsekwencją terapii przeciwwirusowej. Test DNA HBV może pozostać dodatni nawet wtedy, gdy pojawią się przeciwciała anty-HBe. U niektórych pacjentów z dodatnim HBeAg „wybuchy” replikacji wirusa i wzrosty aktywności aminotransferaz w surowicy występują bez zaniku HBeAg.

Opisano również spontaniczną reaktywację wirusa z przejściem ze stanu HBeAg-ujemnego do stanu HBeAg- i HBV-DNA-dodatniego. Obraz kliniczny waha się od minimalnych objawów do piorunującej niewydolności wątroby.

Reaktywacja wirusa jest szczególnie trudna u pacjentów zakażonych wirusem HIV.

Reaktywację można stwierdzić serologicznie poprzez pojawienie się przeciwciał IgM anty-HBc we krwi.

Reaktywacja choroby może być spowodowana chemioterapią przeciwnowotworową, stosowaniem małych dawek metotreksatu w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, przeszczepieniem narządu lub podawaniem kortykosteroidów pacjentom z dodatnim wynikiem oznaczenia HBeAg.

Ciężkie zaburzenia są związane z mutacjami w regionie przedrdzeniowym wirusa, gdy antygen e jest nieobecny w obecności DNA HBV.

Możliwe jest nadkażenie HDV. Prowadzi to do znacznego przyspieszenia postępu przewlekłego zapalenia wątroby.

Możliwe jest również nadkażenie wirusami HAV i HCV.

W rezultacie jakiekolwiek odchylenia w przebiegu choroby u nosicieli wirusa HBV zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia raka wątrobowokomórkowego.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B związane z fazą replikacji (HBeAg-dodatnie, replikacyjne przewlekłe zapalenie wątroby typu B)

Dane kliniczne i laboratoryjne dotyczące tej odmiany przewlekłego zapalenia wątroby typu B są zgodne z wynikami aktywnego zapalenia wątroby.

Pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, zmęczenie, podwyższoną temperaturę ciała (do 37,5°C), utratę wagi, drażliwość, brak apetytu, uczucie ciężkości i bólu w prawym podżebrzu po jedzeniu, uczucie goryczy w ustach, wzdęcia i niestabilny stolec. Im wyższa aktywność procesu patologicznego, tym wyraźniejsze są subiektywne objawy choroby.

Podczas badania pacjentów zwraca się uwagę na przejściowe zażółcenie skóry i twardówki (niezbyt często), utratę masy ciała, a przy wysokiej aktywności przewlekłego zapalenia wątroby możliwe są zjawiska krwotoczne (krwawienia z nosa, wysypki krwotoczne na skórze). Pojawienie się „pajączków” na skórze, świądu skóry, „palców wątrobowych” i wodobrzusza tranzytowego zwykle wskazują na przekształcenie się w marskość wątroby, ale te same objawy można zaobserwować również przy wyraźnej aktywności przewlekłego zapalenia wątroby.

Badania obiektywne ujawniają hepatomegalię o różnym stopniu nasilenia u wszystkich pacjentów. Wątroba jest bolesna, o gęsto-elastycznej konsystencji, jej brzeg jest zaokrąglony. Można wyczuć powiększoną śledzionę, ale stopień jej powiększenia jest często nieznaczny. Wyraźna hepatosplenomegalia z hipersplenizmem jest bardziej charakterystyczna dla marskości wątroby.

W niektórych przypadkach można zaobserwować cholestatyczną odmianę przewlekłego zapalenia wątroby typu B. Charakteryzuje się ona żółtaczką, świądem skóry, hiperbilirubinemią, hipercholesterolemią, wysokim poziomem γ-glutamylotranspeptydazy i fosfatazy alkalicznej we krwi.

U niewielkiej liczby chorych na przewlekłe zapalenie wątroby typu B stwierdza się zmiany ogólnoustrojowe poza wątrobą, obejmujące proces zapalny narządów trawiennych (zapalenie trzustki), gruczołów wydzielania zewnętrznego (zespół Sjogrena), tarczycy (autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typu Hashimoto), stawów (wieloramienne zapalenie stawów, zapalenie błony maziowej), płuc (włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych), mięśni (zapalenie wielomięśniowe, polimialgia), naczyń krwionośnych (guzkowe zapalenie tętnic i inne zapalenia naczyń), obwodowego układu nerwowego (polineuropatia), nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek).

Należy jednak podkreślić, że znacznie bardziej charakterystyczne dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby i przekształcenia się przewlekłego zapalenia wątroby w marskość wątroby są wyraźne zmiany pozaustrojowe.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B związane z fazą integracyjną (HBeAg-ujemne, integracyjne przewlekłe zapalenie wątroby typu B)

Przewlekłe zapalenie wątroby typu B z obecnością HBeAg ma przebieg korzystny. Z reguły jest to faza nieaktywna choroby. Ta odmiana przewlekłego zapalenia wątroby przebiega zazwyczaj bez wyraźnych objawów podmiotowych. Tylko niektórzy pacjenci skarżą się na łagodne osłabienie, utratę apetytu, łagodny ból wątroby. Obiektywne badanie pacjentów nie ujawnia żadnych istotnych zmian w ich stanie (brak żółtaczki, utraty masy ciała, limfadenopatii lub ogólnoustrojowych objawów pozawątrobowych). Jednak hepatomegalia występuje prawie zawsze, a bardzo rzadko, niewielka splenomegalia. Z reguły śledziona nie jest powiększona. Parametry laboratoryjne są zwykle prawidłowe lub na górnej granicy normy, poziom alaninowej aminotransferazy nie jest podwyższony lub jest nieznacznie podwyższony, nie ma istotnych zmian w parametrach immunologicznych.

Biopsje wątroby wykazują naciek limfocytarno-makrofagowy pól wrotnych, włóknienie wewnątrzzrazikowe i wrotne, ale nie stwierdza się martwicy hepatocytów.

W surowicy krwi wykrywa się markery fazy integracji wirusa zapalenia wątroby: HBsAg, anty-HBe, anty-HBdgG.

Badanie izotopowe wątroby i badanie ultrasonograficzne ujawniają hepatomegalię o różnym stopniu nasilenia.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg-ujemne (zintegrowane) z wysokim poziomem alaninowej aminotransferazy we krwi - zintegrowane mieszane zapalenie wątroby

W tej odmianie przewlekłego zapalenia wątroby HBeAg-ujemnego (integracyjnego), pomimo braku markerów replikacji wirusa zapalenia wątroby typu B, utrzymuje się wysoki poziom aminotransferazy alaninowej we krwi, co wskazuje na trwającą wyraźną cytolizę hepatocytów. Powszechnie przyjmuje się, że utrzymanie wysokiego poziomu aminotransferazy alaninowej przy braku oznak replikacji wirusa wymaga wykluczenia dodania innych wirusów hepatotropowych (integracyjne mieszane zapalenie wątroby typu B + C, B + D, B + A itp.) lub może wskazywać na połączenie wirusowego zapalenia wątroby typu B w fazie integracji z innymi chorobami wątroby (alkoholowe, polekowe uszkodzenie wątroby, rak wątroby itp.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Zapalenie wątroby HBeAg-ujemne z zachowaną replikacją wirusa (mutant HBeAg-ujemny wariant przewlekłego zapalenia wątroby typu B)

W ostatnich latach opisano zdolność wirusa zapalenia wątroby typu B do wytwarzania szczepów zmutowanych. Różnią się one od typowych „dzikich” szczepów brakiem zdolności do wytwarzania specyficznych antygenów. Mutacje wirusa zapalenia wątroby typu B są spowodowane niepełną osłabioną odpowiedzią organizmu na zakażenie, a także wprowadzeniem szczepień przeciwko zapaleniu wątroby typu B. Zaprzestanie syntezy antygenu jest uważane za adaptację wirusa do mechanizmów ochrony makroorganizmu, jako próbę ucieczki spod nadzoru immunologicznego.

Mutacja HBeAg-ujemna przewlekłego zapalenia wątroby typu B charakteryzuje się utratą zdolności wirusa do syntezy HBeAg i występuje głównie u pacjentów z osłabioną odpowiedzią immunologiczną.

Mutacja HBeAg-ujemna przewlekłego zapalenia wątroby typu B charakteryzuje się następującymi cechami:

• brak HBeAg w surowicy krwi (ze względu na niską produkcję pozostaje on w zapaleniu wątroby) przy obecności markerów replikacji HBV;
• wykrywanie DNA wirusa HBV w surowicy krwi pacjentów;
• obecność HBeAb w surowicy krwi;
• obecność antygenemii HBS w wysokich stężeniach;
• wykrywanie HBeAg w hepatocytach;
• cięższy przebieg kliniczny choroby i znacznie słabsza odpowiedź na leczenie interferonem w porównaniu do pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B i dodatnim HBeAg.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka i wsp. (1992) opisują ciężki, klinicznie objawowy przebieg przewlekłego zapalenia wątroby typu B z ujemnym HBeAg. Obraz morfologiczny biopsji wątroby odpowiada przewlekłemu zapaleniu wątroby typu B z dodatnim HBeAg, a rozwój destrukcyjnego uszkodzenia wątroby o typie przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby jest możliwy.

Zakłada się, że w przewlekłym zapaleniu wątroby z mutacją HBeAg-ujemnego występuje wysokie ryzyko nowotworu złośliwego i rozwoju raka wątroby.