Wirusowe zapalenie wątroby typu B: leczenie

Leczenie zapalenia wątroby typu B jest takie samo jak w przypadku zapalenia wątroby typu A. Jednak opracowując taktykę terapeutyczną, należy wziąć pod uwagę, że zapalenie wątroby typu B, w przeciwieństwie do zapalenia wątroby typu A, często występuje w postaci ciężkiej i złośliwej, ponadto możliwy jest przewlekły przebieg choroby, nawet powstanie marskości wątroby. Dlatego też konkretne zalecenia dotyczące leczenia pacjentów z zapaleniem wątroby typu B powinny być bardziej szczegółowe niż w przypadku leczenia pacjentów z zapaleniem wątroby typu A.

Obecnie nie ma zasadniczych zastrzeżeń do leczenia pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi postaciami zapalenia wątroby typu B w domu. Wyniki takiego leczenia nie są gorsze, a pod pewnymi względami nawet lepsze niż w szpitalu, ale biorąc pod uwagę, że czasami trudno jest zorganizować kwalifikowane badanie i obserwację pacjentów w warunkach ambulatoryjnych, można zalecić hospitalizację wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem wątroby typu B jako środek tymczasowy.

Szczegółowe zalecenia dotyczące aktywności fizycznej, żywienia leczniczego i wskazania do jego rozszerzenia są takie same jak w przypadku zapalenia wątroby typu A; należy jedynie wziąć pod uwagę, że czas trwania wszystkich ograniczeń w przypadku zapalenia wątroby typu B zwykle ulega pewnemu wydłużeniu, w pełnej zgodności z czasem trwania choroby.

Generalnie można stwierdzić, że jeśli choroba przebiega prawidłowo, wszelkie ograniczenia dotyczące aktywności fizycznej i odżywiania powinny zostać zniesione po 3–6 miesiącach od wystąpienia objawów choroby, a aktywność sportowa może być dozwolona po 12 miesiącach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie łagodnego do umiarkowanego zapalenia wątroby typu B

Terapia farmakologiczna prowadzona jest według tych samych zasad, co w przypadku zapalenia wątroby typu A, czyli wszystkim pacjentom przepisuje się fosfogliv: dzieciom poniżej 3 miesięcy - 1/2 kapsułki, od 3 do 7 lat - 1 kapsułka, od 7 do 10 lat - 1,5 kapsułki, powyżej 10 lat i dorosłym - 2 kapsułki 2-3 razy dziennie przez 10-30 dni. Oprócz tej podstawowej terapii w umiarkowanych i ciężkich postaciach zapalenia wątroby typu B, interferon alfa-2a (Viferon, Roferon-A, Intron A itp.) można stosować w dawce 1-3 mln IU raz dziennie przez 10-20 dni. W razie potrzeby leczenie można kontynuować w dawce 1-3 mln IU 3 razy w tygodniu aż do wyzdrowienia. W ostrym okresie zapalenia wątroby typu B uzasadnione jest przepisywanie inozyny (ryboksyny), leków żółciopędnych, a w okresie rekonwalescencji - legalonu, carsilu.

W przypadku łagodnej postaci zapalenia wątroby typu B podstawowe leczenie zapalenia wątroby typu B jest ograniczone (dieta nr 5, ułamkowe picie, łagodny reżim ćwiczeń). Pacjenci z umiarkowanym zapaleniem wątroby typu B, według pewnych wskazań (ciężkie zatrucie, zmiany parametrów biochemicznych, które są alarmujące pod kątem rozwoju ciężkiego przebiegu), przechodzą terapię detoksykacyjną: 5% roztwór glukozy, roztwory polijonowe podaje się dożylnie, do 500-1000 ml / dobę.

Leczenie ciężkiego zapalenia wątroby typu B

W ciężkim zapaleniu wątroby typu B zaleca się ścisły odpoczynek w łóżku i dietę nr 5a. Terapię infuzyjną wykonuje się przy użyciu tych samych roztworów, co w umiarkowanym zapaleniu wątroby, do 2,0 l na dobę. Diurezę wymusza się furosemidem (40 mg/dobę). Kompleksowe leczenie obejmuje również hiperbaryczne natlenienie i plazmaferezę. Wskazane jest wprowadzenie krioplazmy do 200-600 ml/dobę i/lub 10-20% roztworu albuminy 200-400 ml/dobę.

W ciężkich postaciach choroby podaje się dożylnie kroplówką reopoliglucynę i 10% roztwór glukozy w łącznej objętości do 500-800 ml/dobę w celu detoksykacji, a glikokortykosteroidy przepisuje się w dawce 2-3 mg na 1 kg masy ciała (w przeliczeniu na prednizolon) na dobę przez pierwsze 3-4 dni (do poprawy klinicznej), a następnie szybko zmniejsza się dawkę (całkowity cykl nie przekracza 7-10 dni). U dzieci w pierwszym roku życia umiarkowane postacie choroby są również wskazaniem do przepisania glikokortykosteroidów.

W przypadku narastającego zatrucia, pojawienia się objawów ostrej encefalopatii wątrobowej, pacjenci są przenoszeni na oddział intensywnej terapii (oddział). Objętość płynu dożylnego oblicza się biorąc pod uwagę diurezę. Wskazane jest przepisanie 10% roztworu glukozy, 10% roztworu albuminy, mieszanin aminokwasów. Wskazana jest plazmafereza. Zagrożenie rozwojem dystrofii wątroby dyktuje konieczność stosowania inhibitorów proteolizy (aprotynina 50 000 IU dożylnie przez kroplówkę 2 razy dziennie). Ponadto, biorąc pod uwagę możliwość rozwoju postępującej koagulopatii, w celu zapobiegania zespołowi krwotocznemu, podaje się dożylnie 100 ml 5% roztworu kwasu aminokapronowego, świeżo mrożone osocze, domięśniowo stosuje się etamsylat. Aby zapobiec postępowi obrzęku mózgu, deksametazon przepisuje się dożylnie w dawce 0,15-0,25 mg (kg x dzień). Dożylnie podaje się 10% roztwór mannitolu w dawce 0,5-1,0 g/kg. Diurezę wymusza się furosemidem w dawce 40-60 mg/dzień dożylnie lub domięśniowo. Tlenoterapia odbywa się poprzez donosowe podawanie 30-40% mieszanki tlenowo-powietrznej i korektę równowagi kwasowo-zasadowej 4% roztworem wodorowęglanu sodu. Pobudzenie psychomotoryczne łagodzi się 20% roztworem hydroksybutynianu sodu (0,05-0,1 g/kg powoli dożylnie w 5-40% roztworze glukozy), diazepamem dożylnie powoli 10 mg. W przypadku zaburzeń świadomości, trudnego do opanowania pobudzenia, niestabilnej hemodynamiki i ciężkiej kwasicy metabolicznej, pacjenta przeniesiono na wentylację sztuczną. Aby zapobiec autointoksykacji jelitowej, podaje się słabo wchłanialne antybiotyki (kanamycyna 1 g 4 razy dziennie doustnie) (przez stałą sondę żołądkową), a leki przeciwwydzielnicze (ranitydyna 100 mg 2 razy dziennie doustnie) w celu zapobiegania krwawieniu z przewodu pokarmowego. Konieczne są lewatywy wysokoprzeczyszczające dwa razy dziennie. Wielokrotne badania wykazały nieskuteczność preparatów interferonu i dużych dawek glikokortykosteroidów w piorunującym wirusowym zapaleniu wątroby typu B.

Chorym na wirusowe zapalenie wątroby typu B z wyraźnym komponentem cholestatycznym przepisuje się preparaty kwasu ursodeoksycholowego (ursofalk 8-10 mg/kg mc. na dobę), hydrolizującą ligninę.

Schemat leczenia zapalenia wątroby typu B

Powrót do czynności zawodowych związanych z dużym stresem fizycznym lub zagrożeniami zawodowymi jest dozwolony nie wcześniej niż 3-6 miesięcy po zwolnieniu. Do tego czasu możliwe jest kontynuowanie czynności zawodowych w łatwiejszych warunkach.

Po wypisaniu ze szpitala należy uważać na hipotermię i unikać przegrzania na słońcu, przez pierwsze 3 miesiące nie zaleca się wyjazdów do południowych kurortów. Należy również uważać na przyjmowanie leków, które mają działanie uboczne (toksyczne) na wątrobę. Po unormowaniu parametrów biochemicznych krwi, udział w zawodach sportowych jest zabroniony przez 6 miesięcy. Osoby, które przeszły ostre zapalenie wątroby typu B, są zwolnione ze szczepień ochronnych przez 6 miesięcy. Aktywność sportowa jest ograniczona do zestawu ćwiczeń leczniczych.

Dieta na zapalenie wątroby typu B

Przez 6 miesięcy po wypisie należy zwrócić szczególną uwagę na odżywianie, które powinno być odpowiednio kompletne, z całkowitym wykluczeniem substancji szkodliwych dla wątroby. Napoje alkoholowe (w tym piwo) są surowo zabronione. Należy regularnie jeść w ciągu dnia co 3-4 godziny, unikając przejadania się.

Dozwolony

• Mleko i produkty mleczne w każdej postaci.
• Mięso gotowane i duszone - wołowina, cielęcina, kurczak, indyk, królik.
• Gotowane świeże ryby - szczupak, karp, sandacz i ryby morskie: dorsz, okoń. Lód.
• Warzywa, dania warzywne, owoce, kiszona kapusta.
• Produkty zbożowe i mączne.
• Zupy warzywne, zbożowe i mleczne.

Ograniczony

• Buliony i zupy mięsne - niskotłuszczowe, nie częściej niż 1-2 razy w tygodniu.
• Masło (nie więcej niż 50-70 g/dzień, dla dzieci - 30-40 g), śmietana, śmietana kwaśna.
• Jajka - nie częściej niż 2-3 razy w tygodniu, omlety proteinowe.
• Ser w małych ilościach, ale nie pikantny.
• Kiełbasy wołowe, kiełbasy lekarskie, kiełbasy dietetyczne, kiełbasy stołowe.
• Kawior z łososia i jesiotra, śledź.
• Pomidory.

Zabroniony

• Napoje alkoholowe.
• Wszelkiego rodzaju produkty smażone, wędzone i marynowane.
• Wieprzowina, jagnięcina, gęsi, kaczki.
• Ostre przyprawy - chrzan, pieprz, musztarda, ocet.
• Wyroby cukiernicze - ciasta, ciastka.
• Czekolada, cukierki czekoladowe, kakao, kawa.
• Sok pomidorowy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Wyniki i rokowanie w przypadku zapalenia wątroby typu B

Rokowanie co do życia jest na ogół pomyślne, śmiertelność wynosi mniej niż 1%. Wyzdrowienie jest najczęstszym wynikiem ostrego zapalenia wątroby typu B. Występuje w ciągu 1 do 6 miesięcy po wypisaniu ze szpitala u ponad 90% ozdrowieńców. W wirusowym zapaleniu wątroby typu B może wystąpić przewlekły (do 6 miesięcy) przebieg i powstanie przewlekłego (ponad 6 miesięcy) przebiegu. Objawami przewlekłości są uporczywa hiperfermentemia, utrzymywanie się HBsAg i HBeAg w surowicy krwi przez ponad 6 miesięcy.

Rekonwalescenci z wirusowym zapaleniem wątroby typu B mogą wrócić do szkoły i pracy nie wcześniej niż 3-4 tygodnie po wypisaniu ze szpitala, pod warunkiem, że ich stan zdrowia i aktywność enzymów wątrobowych powróciły do normy (wartość przekraczająca 2 normy jest dopuszczalna dla osób niepodejmujących pracy fizycznej). Przez 3-6 miesięcy rekonwalescenci są zwolnieni ze sportu, wychowania fizycznego i dużego wysiłku fizycznego. Planowe szczepienia profilaktyczne są przeciwwskazane przez sześć miesięcy.

Okres obserwacji klinicznej rekonwalescentów wynosi 12 miesięcy; wyrejestrowanie wykonuje się dopiero po stabilnej normalizacji wyników badań klinicznych i biochemicznych oraz dwóch ujemnych wynikach na obecność HBsAg. Rekonwalescenci z utrzymującą się antygenemią HBs stanowią grupę ryzyka na możliwość zakażenia wirusem delta, w związku z czym zaleca się pacjentom unikanie interwencji pozajelitowych, które można odłożyć (protetyka stomatologiczna, planowane operacje itp.) do czasu zniknięcia HBsAg z krwi.

Wypis ze szpitala i obserwacja ambulatoryjna

Wypis rekonwalescentów z WZW typu B przeprowadza się według tych samych wskazań klinicznych, co w przypadku WZW typu A. Zazwyczaj pacjenci wypisywani są w 30–40 dniu od wystąpienia choroby; dopuszcza się umiarkowaną hepatomegalię, hiperfermentemię i dysproteinemię. Przy wypisie ze szpitala pacjent otrzymuje notatkę, w której wskazany jest zalecany schemat leczenia i dieta. Jeśli w momencie wypisu u pacjenta nadal stwierdza się HBsAg, informację tę wpisuje się do karty obserwacji ambulatoryjnej i zgłasza do stacji sanitarno-epidemiologicznej w miejscu zamieszkania.

Obserwację następczą rekonwalescentów najlepiej prowadzić w gabinecie konsultacyjno-aptecznym zorganizowanym w szpitalu zakaźnym. W przypadku braku takiego gabinetu, obserwację ambulatoryjną osób, które przeszły zapalenie wątroby typu B, powinien prowadzić bezpośrednio lekarz prowadzący. Doświadczenie naszej kliniki wykazało, że wskazane jest zorganizowanie osobnego gabinetu konsultacyjno-aptecznego. W takim przypadku możliwe jest nie tylko zapewnienie ciągłości obserwacji i wysokiego poziomu badania, ale także udzielenie pomocy konsultacyjno-metodycznej lekarzom kliniki.

Metodyka badania, terminy i częstotliwość obserwacji pacjentów powracających do zdrowia po zapaleniu wątroby typu B są regulowane rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia.

Pierwsze badanie ambulatoryjne przeprowadza się nie później niż 1 miesiąc po wypisaniu ze szpitala, kolejne -• po 3, 6, 9 i 12 miesiącach. W przypadku braku dolegliwości subiektywnych i odchyleń od normy parametrów biochemicznych rekonwalescentów usuwa się z rejestru ambulatoryjnego, a w przypadku ich występowania kontynuuje się badanie raz w miesiącu aż do całkowitego wyzdrowienia,

Regulowanych okresów kalendarzowych obserwacji ambulatoryjnej nie można uznać za bezwzględne. Badania ostatnich lat wykazały, że w przypadku zapalenia wątroby typu B całkowite przywrócenie struktury i funkcji wątroby następuje w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy od wystąpienia choroby, a ponadto typowe formy nie prowadzą do powstania przewlekłego zapalenia wątroby. Pozwala to uznać, że przy prawidłowych danych klinicznych i laboratoryjnych oraz braku subiektywnych dolegliwości, ozdrowieńcy z zapalenia wątroby typu B mogą zostać usunięci z rejestru ambulatoryjnego już po 6 miesiącach od wystąpienia choroby.

Pacjenci ze znacznymi lub narastającymi zmianami klinicznymi i laboratoryjnymi, a także z zaostrzeniem choroby lub podejrzeniem rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby są ponownie hospitalizowani w celu wyjaśnienia diagnozy i kontynuacji leczenia. Pacjenci, u których występuje trwała antygenemia HBs przy braku objawów przewlekłego zapalenia wątroby, również podlegają ponownej hospitalizacji.

Zakończenie obserwacji ambulatoryjnej i skreślenie z rejestru przeprowadza się w przypadku, gdy w dwóch kolejnych badaniach nastąpi normalizacja danych klinicznych i biochemicznych, a we krwi nie zostanie wykryty HBsAg.

Monitorowanie ambulatoryjne jest również konieczne u pacjentów, którym przetoczono produkty krwiopochodne (osocze, fibrynogen, masę leukocytarną, masę erytrocytów itp.). Dotyczy to zwłaszcza dzieci w pierwszym roku życia. Okres monitorowania ambulatoryjnego wynosi 6 miesięcy od ostatniej transfuzji krwi. W tym okresie dziecko jest badane co miesiąc i przy pierwszym podejrzeniu zapalenia wątroby jest hospitalizowane w szpitalu zakaźnym. W przypadkach wątpliwych uciekają się do badania surowicy na aktywność enzymów wątrobowych.

System działań rehabilitacyjnych w przypadku zapalenia wątroby typu B jest taki sam jak w przypadku zapalenia wątroby typu A. Obejmuje on regulację dopuszczalnej aktywności fizycznej, ograniczenia dietetyczne, stosowanie leków itp.

Jeśli choroba postępuje pomyślnie, dzieci mogą zostać przyjęte do placówek przedszkolnych lub do szkoły 2-4 tygodnie po wypisaniu ze szpitala. Uczniowie szkół podstawowych są zwolnieni z zajęć wychowania fizycznego przez 6 miesięcy i z udziału w zawodach przez 1 rok. W tych okresach dozwolone są zajęcia terapeutycznego wychowania fizycznego i inne zmierzone aktywności fizyczne.

Poprzednie zapalenie wątroby typu B nie jest przeciwwskazaniem do czynnego uodpornienia zgodnie z kalendarzem szczepień. W takich przypadkach odmowa szczepienia może spowodować więcej szkód w swoich konsekwencjach niż ewentualne niepożądane skutki reakcji poszczepiennej na przebieg procesu naprawczego w wątrobie rekonwalescenta z wirusowego zapalenia wątroby. To samo można powiedzieć o interwencjach chirurgicznych. W okresie rekonwalescencji wirusowego zapalenia wątroby nie prowadzi to do znacznego pogorszenia stanu czynnościowego wątroby i nie wpływa na okres rekonwalescencji. W każdym konkretnym przypadku kwestia interwencji chirurgicznej powinna być rozstrzygana indywidualnie.

Zalecenia dotyczące ograniczeń dietetycznych jako czynnika przyczyniającego się do łagodniejszego przebiegu okresu rekonwalescencji również muszą zostać wyjaśnione. Dieta w przypadku zapalenia wątroby typu B powinna być możliwie kompletna nawet w ostrym okresie choroby, szczególnie w okresie rekonwalescencji. Ograniczenia powinny dotyczyć wyłącznie tłustych, nadmiernie pikantnych, słonych potraw, a także wędzonych potraw, marynat, sosów i ekstraktów. Zalecenia dotyczące przepisanej diety powinny zostać wskazane w notatce wręczanej każdemu rekonwalescentowi przy wypisie ze szpitala.

Nieco trudniej jest podjąć decyzję w kwestii farmakoterapii dla rekonwalescentów z zapalenia wątroby typu B. Oczywiście, we wszystkich przypadkach wskazany jest fosfogliv; w niektórych przypadkach, zwłaszcza przy przedłużonej rekonwalescencji, można przepisać carsil, legalen, multiwitaminy; w przypadku dyskinezy pęcherzyka żółciowego - środki żółciopędne (jedwab kukurydziany, wywar z nieśmiertelnika, flamin itp.), leki rozkurczowe (drotaweryna (no-shpa)), woda mineralna (Borjomi, Essentuki, Slavyanovskaya, Smirnovskaya itp.). Inne leki można przepisać zgodnie ze wskazaniami.

W systemie działań rehabilitacyjnych dużą wagę przywiązuje się do oddziaływania psychoterapeutycznego. Pozytywny efekt wywiera hospitalizacja pacjenta wraz z rodzicami, wczesne wypisanie ze szpitala, spacery na świeżym powietrzu, badanie i leczenie w warunkach jak najbardziej zbliżonych do ambulatoryjnych. Jednocześnie nie sposób nie zgodzić się z zaleceniem wielu ośrodków patologicznych, aby prowadzić leczenie następcze rekonwalescentów z ostrego zapalenia wątroby typu B w lokalnych sanatoriach, a zwłaszcza w specjalnych oddziałach rehabilitacyjnych. Najlepsze wyniki osiąga się przy leczeniu domowym lub wczesnym wypisywaniu rekonwalescentów ze szpitala, czyli przy organizacji indywidualnej opieki i leczenia, co pozwala uniknąć nakładania się innych współistniejących zakażeń i nadkażeń innymi wirusami hepatotropowymi. Jednocześnie, indywidualnie, rekonwalescentów, którzy mieli zapalenie wątroby typu B, można skierować na dalsze leczenie do wyspecjalizowanych lokalnych sanatoriów lub znanych uzdrowisk (Żeleznowodsk, Druskienniki, Essentuki itp.).

[ 12 ], [ 13 ]

Co pacjent musi wiedzieć?

Przebyłeś ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B i musisz wiedzieć, że zniknięcie żółtaczki, zadowalające parametry laboratoryjne i dobry stan zdrowia nie są wskaźnikami całkowitego wyzdrowienia, ponieważ całkowite przywrócenie zdrowia wątroby następuje w ciągu 6 miesięcy. Aby zapobiec zaostrzeniu choroby i przejściu do postaci przewlekłej, ważne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza dotyczących późniejszej obserwacji i badania w klinice, codziennej rutyny, diety, a także warunków pracy.

Nadzór i kontrola medyczna

Badanie osób, które przeszły wirusowe zapalenie wątroby typu B, przeprowadza się po 1,3, 6 miesiącach, a następnie w zależności od wniosku lekarza ambulatoryjnego. Skreślenie z rejestru w przypadku pozytywnego wyniku przeprowadza się nie wcześniej niż 12 miesięcy po wypisaniu ze szpitala.

Pamiętaj, że tylko obserwacja specjalisty chorób zakaźnych i regularne badania laboratoryjne pozwolą Ci ustalić fakt Twojego wyzdrowienia lub przejścia choroby w postać przewlekłą. Jeśli lekarz przepisze leczenie przeciwwirusowe, musisz ściśle przestrzegać schematu podawania leku i regularnie zgłaszać się na laboratoryjne badania morfologii krwi, ponieważ zminimalizuje to prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych leku i zapewni kontrolę nad infekcją.

Na badania laboratoryjne należy zgłosić się w ściśle wyznaczonym przez lekarza dniu, na czczo.

Termin pierwszej wizyty w przychodni KIZ ustala lekarz prowadzący.

Ustalone okresy kontrolne dla badań kontrolnych w poliklinice lub ośrodku hepatologicznym są obowiązkowe dla wszystkich, którzy przeszli wirusowe zapalenie wątroby typu B. W razie potrzeby można skontaktować się z biurem kontroli w szpitalu, ośrodkiem hepatologicznym lub KIZ polikliniki również poza tymi okresami.

Dbaj o swoje zdrowie!

Przestrzegaj ściśle reżimu i diety!

Regularnie odwiedzaj lekarza w celu przeprowadzenia badań kontrolnych!