Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C: diagnoza

Diagnostyka laboratoryjna przewlekłego zapalenia wątroby typu C

W momencie skierowania aktywność aminotransferaz w surowicy rzadko przekracza górną granicę normy o 6 razy, średnio jest około 3 razy wyższa od normy. Aktywność aminotransferaz w surowicy nie odzwierciedla stopnia zmian w wątrobie; może być prawidłowa przy powtarzanych oznaczeniach, pomimo istotnych zmian morfologicznych. Jeśli jednak jest ona ponad 10 razy wyższa od górnej granicy normy, sugeruje to obecność przewlekłego zapalenia wątroby ze zmianami martwiczymi i zapalnymi.

Poziom albuminy i bilirubiny w surowicy jest zwykle prawidłowy w momencie prezentacji i nieznacznie wzrasta z czasem. Poziom protrombiny pozostaje niezmieniony.

Stężenie HCV-RNA w surowicy jest niezbędne do oceny zakaźności i monitorowania wyników leczenia. Metody ilościowe, takie jak testy DNA rozgałęzionego (rDNA), są stosowane w diagnostyce, ale mają niską czułość. Ich wyniki wymagają potwierdzenia metodą PCR. Jeśli HCV-RNA jest obecne we krwi, biopsja wątroby zwykle ujawnia zmiany. Stężenia HCV-RNA w surowicy przekraczające 10 ⁵ ekwiwalentów cząsteczkowych (kopii) na ml obserwuje się w aktywnej fazie choroby i pokrywają się ze szczytami aktywności transaminaz.

Stężenie przeciwciał IgM przeciwko wirusowi HCV w surowicy może służyć jako kryterium oceny skuteczności leczenia.

Jeśli to możliwe, należy określić genotyp wirusa. Typ 1b wiąże się z cięższym przebiegiem, słabą reakcją na leki przeciwwirusowe, nawrotem po przeszczepie wątroby i możliwością rozwoju raka. Typ 4 charakteryzuje się opornością na leczenie przeciwwirusowe.

W diagnostyce różnicowej przewlekłego zapalenia wątroby typu C z przewlekłym zapaleniem wątroby o podłożu autoimmunologicznym, zwłaszcza gdy rozważa się terapię IFN, należy zbadać krew w celu wykrycia autoprzeciwciał.

W celu wczesnego wykrycia raka wątrobowokomórkowego u chorych na marskość wątroby, zwłaszcza u mężczyzn po 40. roku życia, co 6 miesięcy oznacza się poziom alfa-fetoproteiny w surowicy i wykonuje się badanie USG wątroby.

Badanie histologiczne wątroby

Obraz histologiczny nie jest patognomoniczny, ale często ujawniają się charakterystyczne zmiany. Charakterystyczną cechą są agregaty limfoidalne lub grudki w drogach wrotnych, które mogą być izolowane lub stanowić część zmian zapalnych w drogach wrotnych. Rdzeń agregatów składa się z komórek B w połączeniu z wieloma pomocniczymi/induktorami T i jest otoczony pierścieniem utworzonym głównie z supresorów T cytotoksycznych limfocytów. Pod względem składu komórkowego agregaty te przypominają pierwotne grudki limfoidalne w węzłach chłonnych. Ich powstawaniu nie towarzyszą objawy procesu autoimmunologicznego. Stopień zaangażowania dróg żółciowych w różnych seriach badań był różny. Śródmiąższowe zapalenie wątroby występuje w łagodnej postaci, chociaż zwykle towarzyszy mu naciek komórek wewnątrzzrazikowych. Zwyrodnienie tłuszczowe wykrywa się w 75% przypadków, jego mechanizm jest niejasny. Charakterystyczny jest obraz łagodnego przewlekłego zapalenia wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby może być związane z marskością wątroby lub badanie histologiczne ujawnia obraz nieaktywnej marskości wątroby. Zmiany nie są związane z czasem trwania choroby ani aktywnością aminotransferaz w surowicy w momencie wystąpienia objawów. Biopsja wątroby odgrywa ważną rolę w wyjaśnieniu diagnozy i ocenie aktywności i stadium choroby. Powtarzane biopsje są najwyraźniej uzasadnione tylko w przypadku badań naukowych, w przeciwnym razie nie ma potrzeby ich wykonywania.

HCV-RNA można wykryć w tkance wątroby za pomocą PCR.

Diagnostyka immunologiczna przewlekłego zapalenia wątroby typu C

Około 5% pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby ma fałszywie dodatni wynik testu anty-HCV, a około 10% pacjentów z zapaleniem wątroby typu C ma krążące autoprzeciwciała. Jednak te stany są zasadniczo różne. Obraz kliniczny zapalenia wątroby typu C nie zmienia się w obecności autoprzeciwciał.

Stwierdzono związek między zakażeniem HCV a pozytywnym wynikiem testu LKM I. Może to być spowodowane obecnością krzyżowych determinantów antygenowych w przewlekłym zakażeniu HCV i autoimmunologicznym przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby z LKM 1, chociaż szczegółowa analiza wykazała, że te determinanty różnią się od siebie. Istnieją kliniczne różnice między tymi dwoma typami zapalenia wątroby. Zakażenie HCV zwykle dotyka starszych mężczyzn i tych z niskim mianem LKM I.

Przeciwciała anty-GOR to autoprzeciwciała skierowane przeciwko białkom gospodarza, występujące u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C, u których potwierdzono obecność LKM 1. Nie mają one znaczenia klinicznego.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby może być wywołane przez interferon u pacjentów z przewlekłym zakażeniem HCV. Nie można tego przewidzieć na podstawie poziomu autoprzeciwciał przed leczeniem. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby objawia się nagłym wzrostem aktywności aminotransferaz w surowicy i miana autoprzeciwciał. Skuteczna jest terapia immunosupresyjna.

Wykrycie autoprzeciwciał u pacjentów z przeciwciałami anty-HCV i HCV-RNA może utrudniać wybór leczenia: terapii immunosupresyjnej, która jest skuteczna u pacjentów z prawdziwym przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, lub terapii przeciwwirusowej w przypadku osób zakażonych wirusem HCV.

Charakterystyka porównawcza zapalenia wątroby o podłożu autoimmunologicznym i przewlekłego zapalenia wątroby typu C

Wskaźnik	Autoimmunologiczne zapalenie wątroby	Zapalenie wątroby typu C
Wiek	Młody i średni	Każdy
Podłoga	Przeważnie żeńskie	Jednolity rozkład
Aktywność AsAT:
10 razy wyższe niż normalnie	Zazwyczaj	Rzadko
„waha się”	Bardzo rzadko	Zazwyczaj
HCV-RNA	Nieobecny	Obecny
Kontakt z krwią	Nieobecny	Często
Odpowiedź na kortykosteroidy	Gwałtowny spadek aktywności aminotransferaz w surowicy	Brak lub słaby

Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia wątroby typu C

Należy wykluczyć rolę wszelkich możliwych leków hepatotoksycznych w rozwoju choroby.

Nie powinno być żadnych markerów zapalenia wątroby typu B. Jednak u niektórych pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B, z bardzo niskimi, niewykrywalnymi mianami HBsAg i DNA HBV, możliwe jest błędne rozpoznanie zapalenia wątroby typu C.

Na przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby wskazuje bardzo wysoka aktywność aminotransferaz w surowicy i wysoki poziom gamma-globulin w połączeniu z wysokim mianem autoprzeciwciał w surowicy.

Należy wykluczyć chorobę Wilsona.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]