Mleczan we krwi: marker niedotlenienia i zaburzeń metabolicznych

Stężenie mleczanu we krwi jest ważnym wskaźnikiem laboratoryjnym, odzwierciedlającym metabolizm tkanek, dostarczanie tlenu, zużycie energii oraz zdolność organizmu do przetwarzania produktów przemiany materii. W mowie potocznej często określa się go mianem „kwasu mlekowego”, choć w klinicznej praktyce laboratoryjnej zazwyczaj używa się określenia „mleczan”. Badanie pomaga nie tylko w postawieniu ostatecznej diagnozy, ale także w szybkim określeniu stopnia nasilenia dysfunkcji metabolicznej i potencjalnej pilności sytuacji. [1]

W normalnych warunkach mleczan jest produkowany w sposób ciągły. Powstaje głównie w mięśniach i czerwonych krwinkach, a następnie jest przetwarzany głównie przez wątrobę i nerki. Krótkotrwały wzrost stężenia jest możliwy nawet u zdrowych osób, na przykład po intensywnym wysiłku fizycznym, ale jego poziom zazwyczaj szybko spada. [2]

Znaczenie kliniczne mleczanu jest szczególnie istotne w medycynie ratunkowej. Podwyższony poziom mleczanu często obserwuje się w sepsie, wstrząsie, ciężkiej hipoperfuzji, niewydolności oddechowej, drgawkach, ciężkiej anemii, zdekompensowanej cukrzycy i wielu stanach toksycznych. Jednak sam podwyższony poziom mleczanu nie wskazuje na pojedynczą przyczynę i powinien być oceniany w połączeniu z objawami, badaniem przedmiotowym i innymi badaniami. [3]

Współczesne podejście do mleczanu jest znacznie szersze niż poprzednia koncepcja, zgodnie z którą był on jedynie „markerem niedotlenienia”. W intensywnej terapii jest on wykorzystywany jako wskaźnik ciężkości stanu, jako wskazówka do dynamicznego monitorowania oraz jako marker odpowiedzi na leczenie, szczególnie w stanach krytycznych. Jednocześnie dokumenty międzynarodowe wyraźnie podkreślają, że mleczan jest ważnym, choć niebezpośrednim, wskaźnikiem perfuzji tkanek. [4]

Dlatego też porządny artykuł na temat mleczanu musi odpowiedzieć na cztery pytania: co dokładnie pokazuje test, kiedy jest zalecany, jak uniknąć fałszywych wzrostów i jak interpretować wyniki w konkretnej sytuacji klinicznej. Bez tych czterech bloków materiał na temat mleczanu nieuchronnie staje się powierzchowny. [5]

Tabela 1. Co pokazuje badanie poziomu mleczanu?

Pytanie	Odpowiedź
Co mierzy analiza?	Stężenie mleczanu we krwi, rzadziej w płynie mózgowo-rdzeniowym
Gdzie powstaje mleczan?	Głównie w mięśniach i czerwonych krwinkach
Kto wykorzystuje mleczan?	Głównie wątroba i nerki
Czy u zdrowej osoby może dojść do krótkotrwałego wzrostu poziomu mleczanu?	Tak, po intensywnym wysiłku fizycznym
Czy analiza pozwala na natychmiastowe ustalenie przyczyny choroby?	Nie, wskazuje na fakt naruszenia, ale nie wyjaśnia jego źródła.
Gdzie analiza jest szczególnie ważna	Wstrząs, sepsa, ciężka infekcja, niedotlenienie, drgawki, kwasica

Podstawa stołu. [6]

Co pokazuje analiza i kiedy jest potrzebna?

Badanie stężenia mleczanu jest najczęściej zlecane nie w celu „ogólnego badania organizmu”, lecz w konkretnym celu klinicznym. Jego głównym celem jest identyfikacja hiperlaktatemii lub kwasicy mleczanowej, ocena ciężkości schorzenia oraz monitorowanie postępów u pacjentów z ryzykiem pogorszenia perfuzji tkankowej lub dysfunkcji metabolicznej. [7]

W praktyce lekarz rozważa wykonanie tego testu, gdy u pacjenta występuje duszność, silne osłabienie, pocenie się, nudności, wymioty, ból brzucha, splątanie, objawy infekcji, wstrząs, zaburzenia krążenia lub niewyjaśniona kwasica. W takiej sytuacji badanie stężenia mleczanu nie jest badaniem przesiewowym „na wszelki wypadek”, lecz raczej elementem oceny stanu pacjenta w nagłych przypadkach. [8]

Szczególnie ważne jest, aby badanie można było powtórzyć. Jeśli pacjent ma już wysoki poziom mleczanu, pojedynczy odczyt nie zawsze jest tak miarodajny, jak trend. Powtarzane pomiary pomagają zrozumieć, czy stres metaboliczny zmniejsza się w wyniku leczenia, czy wręcz przeciwnie, czy stan się pogarsza. [9]

We współczesnej praktyce mleczan odgrywa szczególną rolę w podejrzeniu sepsy. Wytyczne dotyczące sepsy wskazują, że pewne kombinacje objawów i poziom mleczanu powyżej 2 mmol/l świadczą o znacznej hipoperfuzji i uzasadniają bardziej agresywne postępowanie i leczenie. Jednak nawet prawidłowy poziom mleczanu nie wyklucza oceny klinicznej, jeśli stan pacjenta budzi niepokój. [10]

Badanie może być również konieczne w innych stanach niż sepsa i wstrząs. Jest ono zalecane w przypadku drgawek, ciężkiej niewydolności oddechowej, zdekompensowanej cukrzycy, podejrzenia mitochondrialnych lub innych wrodzonych zaburzeń metabolicznych, a czasami w celu różnicowania bakteryjnego i wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych podczas badania płynu mózgowo-rdzeniowego. [11]

Tabela 2. Kiedy lekarz najczęściej zleca badanie mleczanu

Sytuacja kliniczna	Dlaczego analiza jest potrzebna?
Podejrzenie sepsy	Ocena niedokrwienia i ciężkości stanu
Wstrząs dowolnego pochodzenia	Monitorowanie metabolizmu tkankowego i ciężkości zaburzeń perfuzji
Ciężka duszność lub niewydolność oddechowa	Poszukiwanie odpowiedzi metabolicznej na niedotlenienie
Drgawki	Ocena stresu metabolicznego i dynamiki po ataku
Niewyjaśniona kwasica metaboliczna	Poszukiwanie jednej z najczęstszych przyczyn kwasicy
Podejrzenie wrodzonych zaburzeń metabolicznych	Dodatkowy punkt odniesienia w diagnostyce metabolicznej
Zapalenie opon mózgowych	W płynie mózgowo-rdzeniowym pomaga odróżnić pochodzenie bakteryjne od wirusowego

Podstawa stołu. [12]

Jak prawidłowo wykonać test

Do badania stężenia mleczanu krew można pobrać z żyły lub tętnicy. Próbka krwi tętniczej dokładniej odzwierciedla poziom ogólnoustrojowy w niektórych sytuacjach i jest szczególnie przydatna w ciężkich, ostrych stanach, ale jest bardziej bolesna i trudna technicznie. Próbka krwi żylnej jest bardzo często wykorzystywana w rutynowej praktyce, ponieważ jest łatwiejsza i szybsza do pobrania. [13]

Przygotowanie do badania zależy od sytuacji klinicznej. Jeśli badanie jest wykonywane pilnie w szpitalu, zazwyczaj nie ma potrzeby specjalnego przygotowania. Jeśli badanie jest zaplanowane, lekarz lub laboratorium może zalecić unikanie aktywności fizycznej przez kilka godzin przed badaniem, a czasami powstrzymanie się od jedzenia i picia przez 8 do 10 godzin. Wynika to z faktu, że wysiłek fizyczny może tymczasowo zwiększyć poziom mleczanu. [14]

Bardzo ważny szczegół, który często jest pomijany: nie zaciskaj pięści podczas nakłucia żyły. Nawet tak drobny szczegół może chwilowo zwiększyć odczyt. Dlatego badanie stężenia mleczanu jest czułe nie tylko na chorobę, ale także na technikę pobrania próbki. [15]

Transport próbek jest równie ważny. Instrukcje laboratoryjne wymagają, aby próbki były dostarczane i przetwarzane niezwłocznie. Według jednej z brytyjskich służb patologicznych NHS, próbki muszą dotrzeć do laboratorium w ciągu 15 minut w celu wirowania, w przeciwnym razie wynik może być fałszywie zawyżony. W instrukcji laboratoryjnej Uniwersytetu Kalifornijskiego stwierdzono, że próbki dostarczone później niż 30 minut są uznawane za niedopuszczalne. [16]

Ważne jest również, aby pacjent poinformował lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach. Niektóre leki, takie jak metformina, aspiryna w dawkach toksycznych, niektóre leki stosowane w leczeniu wirusa niedoboru odporności ludzkiej, linezolid, propofol i niektóre beta-agonisty, wiążą się ze zwiększonym stężeniem mleczanu lub ryzykiem kwasicy mleczanowej. Nie należy samodzielnie przerywać przyjmowania leków przed badaniem. [17]

Tabela 3. Co może zafałszować wynik badania mleczanowego

Czynnik	Jak to wpływa
Intensywna aktywność fizyczna przed badaniem	Tymczasowo zwiększa poziom mleczanu
Zaciskanie pięści podczas pobierania krwi	Może fałszywie zwiększyć wskaźnik
Opóźnienie w dostarczeniu próbki do laboratorium	Może fałszywie zawyżać wynik
Późne oddzielenie osocza od komórek	Sprawia, że wynik jest mniej wiarygodny
Naruszenia technik ogrodzeniowych	Zwiększa ryzyko błędu
Niektóre leki i toksyny	Może przyczyniać się do rzeczywistego wzrostu stężenia mleczanu

Podstawa stołu. [18]

Jak interpretować wyniki

Interpretację stężenia mleczanu należy rozpocząć od prostej zasady: badanie wskazuje, że poziom mleczanu jest prawidłowy lub podwyższony, ale nie wskazuje przyczyny takiego stanu. Zatem każdy nieprawidłowy wynik stanowi jedynie część obrazu klinicznego, a nie ostateczne rozpoznanie. [19]

Przedziały referencyjne różnią się w zależności od rodzaju próbki i laboratorium. Katalog laboratoryjny Uniwersytetu Kalifornijskiego podaje zakres od 0,5 do 2,0 mmol/l dla krwi tętniczej, mieszanej żylnej, centralnej żylnej i włośniczkowej oraz od 0,5 do 2,2 mmol/l dla krwi żylnej obwodowej. Dlatego interpretacja powinna zawsze opierać się na formie badania w danym laboratorium. [20]

W praktyce klinicznej często rozróżnia się hiperlaktatemię i kwasicę mleczanową. Hiperlaktatemię definiuje się zazwyczaj jako umiarkowany lub utrzymujący się wzrost stężenia mleczanów w zakresie od około 2 do 4 mmol/l bez istotnej kwasicy metabolicznej. Kwasica mleczanowa to cięższy stan, w którym stężenie mleczanów znacznie wzrasta, zazwyczaj powyżej 5 mmol/l, i towarzyszy jej kwasica metaboliczna. W podręczniku Merck Professional Handbook do rozpoznania kwasicy mleczanowej określono połączenie stężenia mleczanów powyżej 5 do 6 mmol/l i kwasowości krwi poniżej 7,35. [21]

Znaczenie tej wartości zależy jednak od kontekstu. Na przykład, w przypadku podejrzenia sepsy, wartość powyżej 2 mmol/l ma już praktyczne znaczenie jako marker hipoperfuzji i oznaka podwyższonego ryzyka, chociaż sama w sobie nie wskazuje na klasyczną ciężką kwasicę mleczanową. Oznacza to, że ta sama wartość może mieć różne znaczenie w medycynie rutynowej i ratunkowej. [22]

Szczególnie ważne jest uwzględnienie niskiego poziomu mleczanu. W podręcznikach medycznych podkreśla się, że niskie wartości występują rzadko i generalnie nie stanowią problemu klinicznego. Jest to istotne, ponieważ pacjenci często martwią się o jakiekolwiek odchylenia od „idealnego punktu środkowego”, chociaż w przypadku stężenia mleczanu nacisk kliniczny jest niemal zawsze położony na jego podwyższenie. [23]

Wreszcie, wartości prawidłowe dla krwi pępowinowej u noworodków różnią się. Wartości, które byłyby alarmujące u osoby dorosłej, nie powinny być automatycznie przenoszone na próbkę krwi pępowinowej. Dlatego w pediatrii i neonatologii interpretacja jest jeszcze bardziej zależna od rodzaju próbki, wieku i sytuacji klinicznej. [24]

Tabela 4. Przybliżona interpretacja stężenia mleczanu

Oznaczający	Ocena praktyczna
0,5 do 2,0 mmol na litr w próbkach tętniczych i wielu innych próbkach	Zwykle mieści się w przedziale odniesienia
0,5 do 2,2 mmol na l we krwi żylnej obwodowej	Zwykle mieści się w przedziale odniesienia
od 2 do 4 mmol na litr	Często zgodne z hiperlaktatemią, wymaga oceny kontekstowej
Powyżej 2 mmol na l w przypadku podejrzenia sepsy	Istotny sygnał hipoperfuzji i wyższego ryzyka
Ponad 3,9 mmol na l	W wielu laboratoriach uważany za poziom krytycznie wysoki
Powyżej 5–6 mmol/l wraz z kwasicą metaboliczną	Zgodne z kwasicą mleczanową

Podstawa stołu. [25]

Dlaczego wzrasta poziom mleczanu?

Istnieje wiele przyczyn podwyższonego stężenia mleczanu, a najłatwiej podzielić je na trzy główne grupy. Pierwsza to nadmierna produkcja mleczanu spowodowana niedostatecznym dostarczaniem tlenu. Druga to prawidłowe lub prawie prawidłowe dostarczanie tlenu, ale będące wynikiem zaburzeń metabolicznych lub wydalniczych. Trzecia to rzadka kwasica mleczanowa D, związana głównie z zespołem krótkiego jelita. [26]

Klasycznym i najgroźniejszym wariantem jest typ A. Rozwija się on w wyniku hipoperfuzji i niedokrwienia tkanek, na przykład we wstrząsie hipowolemicznym, kardiogennym i septycznym. Niedostateczne przetwarzanie mleczanu w niedokrwionej wątrobie może również zaostrzyć problem. Ponadto typ A jest możliwy w przypadku ciężkiej hipoksemii spowodowanej chorobami płuc i niektórymi hemoglobinopatiami. [27]

Typ B występuje bez globalnej hipoperfuzji tkanek. Istotnymi czynnikami są tu ciężka niewydolność wątroby, choroby nerek, cukrzyca w stadium dekompensacji, nowotwory, choroby mitochondrialne, niedobór tiaminy, działanie leków i toksyny. Ta grupa jest szczególnie istotna, ponieważ u wielu pacjentów podwyższony poziom mleczanu niekoniecznie wskazuje na klasyczne „głód tlenowy” tkanek. [28]

Do przyczyn medycznych i toksycznych należą metformina, niektóre leki antyretrowirusowe, linezolid, propofol, leki adrenalinopodobne, kwas acetylosalicylowy w sytuacjach toksycznych oraz inne substancje. Implikacją kliniczną jest to, że podwyższony poziom mleczanu jest czasami związany nie tylko z chorobą, ale także z terapią, zwłaszcza u pacjentów w ciężkim stanie z towarzyszącą dysfunkcją nerek lub wątroby. [29]

Osobnym problemem jest przejściowy wzrost stężenia mleczanu po intensywnym wysiłku fizycznym lub skurczach. Wzrost ten może być znaczący, ale często ma charakter przejściowy. Dlatego poziom mleczanu należy zawsze interpretować, biorąc pod uwagę datę pobrania próbki i stan pacjenta. [30]

Rzadką, ale istotną odmianą jest kwasica D-mlekowa. Występuje ona głównie w zespole krótkiego jelita po rozległych resekcjach jelit. Charakteryzuje się objawami neurologicznymi, zwłaszcza po obciążeniu węglowodanami, a standardowe badania laboratoryjne często nie wykrywają problemu, ponieważ rutynowo oznacza się poziom L-mleczanu, a nie D-mleczanu. [31]

Tabela 5. Główne przyczyny zwiększonego stężenia mleczanu

Grupa powodów	Przykłady
Niedostateczne dostarczanie tlenu, typ A	Wstrząs septyczny, wstrząs kardiogenny, wstrząs hipowolemiczny, ciężka hipoksemia
Zmniejszony klirens mleczanu	Ciężka niewydolność wątroby, niektóre ciężkie schorzenia nerek
Przyczyny metaboliczne i endokrynologiczne	Cukrzyca zdekompensowana, zaburzenia mitochondrialne, niedobór tiaminy
Narkotyki i toksyny	Metformina, linezolid, niektóre leki przeciw HIV, propofol, kwas acetylosalicylowy w dawkach toksycznych
Stany tymczasowe	Intensywna aktywność fizyczna, skurcze
Rzadkie przyczyny	Kwasica D-mlekowa w zespole krótkiego jelita

Podstawa stołu. [32]

Co zrobić w przypadku wzrostu poziomu mleczanu

W przypadku podwyższonego stężenia mleczanu, prawidłowe pytanie nie brzmi „jak szybko obniżyć jego poziom”, lecz „dlaczego jest on podwyższony?”. Samo badanie ujawnia dysfunkcję metaboliczną, ale nie zastępuje diagnozy przyczyny. Dlatego dalsze postępowanie zawsze opiera się na ocenie klinicznej pacjenta, obejmującej przepływ krwi, oddychanie, temperaturę, poziom świadomości, równowagę kwasowo-zasadową, elektrolity oraz poszukiwanie źródła problemu. [33]

W przypadku podejrzenia sepsy, wstrząsu lub ciężkiej hipoperfuzji konieczna jest pilna pomoc medyczna. Wytyczne kliniczne dotyczące sepsy podkreślają, że jest to stan nagły, a leczenie i resuscytacja muszą zostać rozpoczęte natychmiast. W tych stanach stężenie mleczanu jest wykorzystywane jako wskaźnik ciężkości oraz jako wskazówka do dynamicznego monitorowania. [34]

Leczenie jest ukierunkowane na przyczynę. Może ono obejmować uzupełnianie płynów, leczenie infekcji, korekcję niedotlenienia, kontrolę napadów padaczkowych, leczenie kryzysu cukrzycowego, modyfikację farmakoterapii, leczenie niewydolności wątroby lub nerek oraz inne środki, w zależności od sytuacji klinicznej. Nie ma jednego „uniwersalnego leku na wysoki poziom mleczanu”. [35]

Kluczowe znaczenie ma dynamika. Spadek poziomu mleczanu w trakcie leczenia często interpretuje się jako pozytywny objaw, choć zawsze zależy to od kontekstu klinicznego. Jednakże, jeśli poziom ten pozostaje wysoki lub wzrasta, zwłaszcza u pacjenta w stanie krytycznym, budzi to obawy o trwającą hipoperfuzję, nieleczone źródło infekcji, ciężką dysfunkcję metaboliczną lub niepowodzenie leczenia. [36]

Wodorowęglan nie jest rutynowym „leczeniem mleczanowym”. W podręczniku Merck Professional Handbook stwierdzono, że w kwasicy mleczanowej podstawą terapii pozostaje eliminacja przyczyny, natomiast wodorowęglan może być niebezpieczny w kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową i jest rozważany jedynie w izolowanych, ciężkich przypadkach z bardzo niską kwasowością krwi. Jest to taktyka leczenia szpitalnego, a nie domowego. [37]

Specyfika dzieci i noworodków

U dzieci mleczan ma takie samo podstawowe znaczenie fizjologiczne jak u dorosłych, ale interpretacja kliniczna jest często bardziej złożona. U dzieci podwyższony poziom mleczanu może być związany nie tylko z infekcją, wstrząsem czy niedotlenieniem, ale także z wrodzonymi zaburzeniami metabolicznymi, chorobami mitochondrialnymi lub niedoborem dehydrogenazy pirogronianowej. Dlatego wzorce interpretacji typowe dla dorosłych nie zawsze mają tu zastosowanie. [38]

W praktyce pediatrycznej częściej stosuje się badanie stężenia mleczanu we krwi żylnej, ponieważ krew żylna jest łatwiejsza i bezpieczniejsza do pobrania niż krew tętnicza. Jednak we wstrząsie, ciężkiej hipoperfuzji i stanach krytycznych próbka krwi tętniczej lepiej odzwierciedla poziom stężeń w krwiobiegu. Jest to szczególnie ważne u dzieci w stanie krytycznym, gdy potrzebna jest najdokładniejsza ocena. [39]

U noworodków zakresy norm dla krwi pępowinowej różnią się od wartości u dorosłych. Katalog laboratoryjny Uniwersytetu Kalifornijskiego podaje wartości od 1,9 do 10,2 mmol/l dla tętnicy pępowinowej i od 1,7 do 8,9 mmol/l dla żyły pępowinowej. Dlatego też wyników uzyskanych u noworodków nie można porównywać z typowym zakresem wartości żylnych u dorosłych, wynoszącym od 0,5 do 2,2 mmol/l. [40]

W neonatologii i pediatrii mleczan jest szczególnie przydatny jako marker niedotlenienia, ciężkości urazów, sepsy i niektórych schorzeń chirurgicznych, ale jego rola nie jest absolutna. Przegląd schorzeń pediatrycznych pokazuje, że pojedyncza wartość wyjściowa nie zawsze dokładnie przewiduje wynik, a powtarzane pomiary i ocena klirensu mleczanu są często bardziej informatywne. [41]

Osobnym obszarem jest płyn mózgowo-rdzeniowy. W przypadku podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, oznaczenie stężenia mleczanu w płynie mózgowo-rdzeniowym pomaga odróżnić infekcje bakteryjne od wirusowych. Ponadto, w neurologii dziecięcej i medycynie metabolicznej, oznaczenie stężenia mleczanu w płynie mózgowo-rdzeniowym może być przydatne w przypadku podejrzenia chorób mitochondrialnych. [42]

Tabela 6. Cechy oceny stężenia mleczanu u dzieci i noworodków

Sytuacja	Co jest ważne do zapamiętania
Dziecko jest w stanie nagłym	Analiza żylna jest wygodniejsza, ale w przypadku znacznej hipoperfuzji dokładniejsza jest analiza tętnicza.
Podejrzenie wrodzonego zaburzenia metabolicznego	Podwyższony poziom mleczanu bez niedotlenienia wymaga szczegółowej oceny metabolicznej
Nowo narodzony	Wartości ciśnienia krwi uzyskanego w krwi pępowinowej nie mogą być porównywane z normami dla osób dorosłych.
Sepsa u dziecka	Bardziej informatywne są dynamika i prześwit, a nie tylko jedna liczba
Podejrzenie zapalenia opon mózgowych	Mleczan w płynie mózgowo-rdzeniowym pomaga w różnicowaniu przyczyn
Choroby neurologiczne i mitochondrialne	Możliwa rola mleczanu w mózgu i rdzeniu kręgowym w diagnostyce

Podstawa stołu. [43]

Często zadawane pytania

Czy podwyższony poziom mleczanu zawsze oznacza sepsę?

Nie. Sepsa jest jedną z ważnych przyczyn, ale nie jedyną. Stężenie mleczanu wzrasta również w przypadku innych rodzajów wstrząsu, niedotlenienia, drgawek, dużego wysiłku fizycznego, chorób wątroby i nerek, zdekompensowanej cukrzycy, działania leków i toksyn oraz niektórych wrodzonych chorób metabolicznych. [44]

Czy można zrozumieć przyczynę wzrostu na podstawie jednej analizy?

Nie. Samo badanie ujawnia hiperlaktatemię lub kwasicę mleczanową, ale nie wyjaśnia źródła problemu. Aby ustalić przyczynę, lekarz musi zbadać objawy, wykonać badanie, gazometrię krwi, elektrolity, ocenę perfuzji, a czasem posiewy, badania obrazowe i inne badania. [45]

Czy poziom mleczanu 2,5 mmol/l jest niebezpieczny?

Wartości tej nie można ocenić bez kontekstu klinicznego. U spokojnego pacjenta po wysiłku i bez kwasicy jest to jedna z sytuacji. U pacjenta z gorączką, tachykardią, spadkiem ciśnienia krwi lub podejrzeniem sepsy jest to klinicznie istotny sygnał wymagający pilnej oceny. [46]

Co jest uważane za normalne?

Wiele laboratoriów stosuje zakres referencyjny od 0,5 do 2,0 mmol/l dla próbek krwi tętniczej i szeregu innych próbek oraz od 0,5 do 2,2 mmol/l dla krwi żylnej obwodowej. Należy jednak skupić się na zakresie podanym w formularzu danego laboratorium. [47]

Czy muszę wykonać test na pusty żołądek?

Czasami tak, zwłaszcza jeśli wymaga tego laboratorium lub jednocześnie wykonywane jest inne badanie. W podręcznikach medycznych zaleca się również unikanie aktywności fizycznej przed badaniem. W medycynie ratunkowej próbkę pobiera się zazwyczaj bez przygotowania, ponieważ szybkość oceny jest ważniejsza. [48]

Dlaczego stężenie mleczanu może być fałszywie podwyższone?

Najczęściej wynika to z przyczyn przedanalitycznych: zaciskania pięści, wysiłku fizycznego przed pobraniem, opóźnionego dostarczenia próbki, późnego oddzielenia osocza od komórek oraz błędów technicznych. Dlatego prawidłowe pobranie i szybkie przetwarzanie są szczególnie ważne w tym badaniu. [49]

Czy niski poziom mleczanu jest zły?

Zwykle nie. Niskie wartości zdarzają się rzadko i według źródeł referencyjnych zazwyczaj nie są uważane za problem medyczny.[50]

Czy metformina zawsze powoduje kwasicę mleczanową?

Nie. Obecność metforminy w terapii sama w sobie nie oznacza, że u pacjenta rozwinie się kwasica mleczanowa. Lek ten jest jednak znanym czynnikiem ryzyka polekowego, zwłaszcza w przypadku przyjmowania dużych dawek oraz w przypadku niewydolności nerek, niedotlenienia, spożywania alkoholu, ciężkiej choroby wątroby i innych niekorzystnych stanów. [51]

Jaka jest różnica między prawidłowym wysokim stężeniem mleczanu a kwasicą mleczanową?

Hiperlaktatemia to podwyższony poziom mleczanu bez koniecznie istotnej kwasicy. Kwasica mleczanowa jest cięższym stanem, gdy wysokiemu poziomowi mleczanu towarzyszy kwasica metaboliczna. Dlatego pełna ocena często wymaga nie tylko pomiaru stężenia mleczanu, ale także analizy gazometrii, kwasowości i elektrolitów we krwi. [52]

Czy standardowe testy mogą przeoczyć problem?

Tak, w rzadkich przypadkach kwasicy D-mleczanowej. Rutynowe badania laboratoryjne mierzą poziom L-mleczanu. Dlatego u pacjenta z zespołem krótkiego jelita, objawami neurologicznymi i kwasicą metaboliczną z „prawidłowym” standardowym poziomem mleczanu, czasami konieczne jest wykonanie osobnego badania poziomu D-mleczanu. [53]

Wniosek

Stężenie mleczanu we krwi jest ważnym markerem stresu metabolicznego, hipoperfuzji tkanek i upośledzonego wykorzystania energii, ale nie stanowi samodzielnego rozpoznania. Jest szczególnie przydatne w sepsie, wstrząsie, kwasicy, drgawkach, ciężkich zakażeniach i wielu schorzeniach metabolicznych, a jego największa wartość ujawnia się w dynamicznej ocenie w powiązaniu z obrazem klinicznym. [54]

Prawidłowa interpretacja stężenia mleczanu wymaga uwzględnienia trzech czynników: stanu zdrowia pacjenta, sposobu pobrania i przetworzenia próbki oraz obecności objawów kwasicy lub trwającej hipoperfuzji. Bez tych trzech elementów pojedyncza wartość może albo zaniżyć skalę problemu, albo wręcz przeciwnie, wywołać niepotrzebny niepokój. [55]