Leczenie akromegalii i gigantyzmu

Leczenie akromegalii powinno być kompleksowe i przeprowadzane z uwzględnieniem postaci, stadium i fazy aktywności choroby. Przede wszystkim ma ono na celu obniżenie poziomu hormonu wzrostu w surowicy krwi poprzez zahamowanie, zniszczenie lub usunięcie aktywnego guza wydzielającego STH, co osiąga się za pomocą radiologicznych, chirurgicznych, farmakologicznych metod leczenia i ich skojarzenia. Prawidłowy dobór metody leczenia i jej adekwatność stanowią zapobieganie rozwojowi późniejszych powikłań. W przypadku powikłań związanych z utratą funkcji tropikalnych przysadki mózgowej, zaburzeniem czynności czynnościowej różnych narządów i układów, do leczenia dołącza się środki korygujące zaburzenia neurologiczne, endokrynologiczne i metaboliczne.

Do najczęstszych metod leczenia choroby zalicza się różne rodzaje napromieniowania zewnętrznego (terapia rentgenowska, tele-y-terapia okolicy śródmiąższowo-przysadkowej, napromieniowanie przysadki wiązką protonów). Rzadziej stosuje się implantację do przysadki izotopów promieniotwórczych - złota ( ¹⁹⁸ Au) i itru ⁹⁰ I) - w celu zniszczenia komórek nowotworowych, a także kriodestrukcję guza przy użyciu ciekłego azotu. Napromieniowanie przysadki powoduje hialinozę okołonaczyniową, która występuje 2 lub więcej miesięcy po napromieniowaniu. Spośród wymienionych metod najbardziej obiecujące jest napromieniowanie przysadki wiązką protonów (w dawce od 45 Gy do 150 Gy w zależności od objętości guza). Napromieniowanie wskazane jest w aktywnej fazie akromegalii i przy braku szybkiego rozwoju zaburzeń wzrokowych i neurologicznych, ciężkiego zespołu bólowego głowy, a także w przypadku nieskuteczności poprzedniego leczenia operacyjnego lub przeciwwskazań do niego.

Wskazania do leczenia operacyjnego są obecnie znacznie rozszerzone. Jeśli guz przysadki jest mały i nie wykracza poza siodło tureckie, metodą z wyboru jest selektywna przeznosowa przezklinowa adenomektomia, która zapewnia bezpośredni wpływ na guz przysadki przy minimalnym urazie otaczających tkanek. Powikłania związane z zabiegiem (płynotok, zapalenie opon mózgowych, krwotok) są rzadkie (mniej niż 1% przypadków). Przy znacznych rozmiarach guza przysadki i rozroście poza siodło, adenomektomię wykonuje się przy użyciu podejścia przezczołowego. Wskazaniami do takiego zabiegu są postępujące zwężenie pola widzenia, zaburzenia neurologiczne, uporczywe bóle głowy i podejrzenie złośliwego guza.

Wczesne objawy remisji klinicznej obejmują zanik pocenia, zmniejszenie grubości fałdu skórnego i rozmiaru tkanek miękkich, zmniejszenie obrzęku, normalizację ciśnienia krwi i wskaźników metabolizmu węglowodanów. Obiektywnym kryterium adekwatności leczenia jest obniżenie poziomu hormonu somatotropowego w surowicy krwi, utrata pierwotnej paradoksalnej wrażliwości hormonu somatotropowego na tyreoliberynę, L-dopę i parlodel. Opisane metody są jedynymi odpowiednimi do kontrolowania wydzielania somatotropowego u pacjentów z przysadkową postacią akromegalii. Pozytywny efekt napromieniowania obserwuje się w 60% przypadków. Spadek poziomu hormonu wzrostu we krwi i remisję choroby obserwuje się zwykle 1-2 lata po napromieniowaniu. W przypadku interwencji chirurgicznej pozytywny efekt ujawnia się znacznie wcześniej. Optymalną opcją w tym przypadku jest połączenie leczenia chirurgicznego z późniejszą radioterapią.

Pomysł centralnego pochodzenia akromegalii przyczynił się do wprowadzenia do praktyki klinicznej leków, które selektywnie oddziałują na niektóre układy monoaminergiczne mózgu i korygują wydzielanie somatotropowe. Opisano pozytywny wpływ alfa-adrenoblokerów (fentolaminy) i leków antyserotoninergicznych (cyproheptadyny, metysergidu) w akromegalii.

Udowodniono pozytywny wpływ stymulantów receptorów dopaminergicznych (L-dopa, apomorfina, bromokryptyna i jej analogi - abergin, pergolid, norprolak) w tej chorobie. Najbardziej obiecującym z leków z tej serii jest parlodel (2-bromo-a-ergokryptyna, bromokryptyna) - półsyntetyczny alkaloid sporyszu, który ma selektywne, przedłużone działanie, blokując wydzielanie somatotropowe. Normalnie lek sprzyja wzrostowi poziomu hormonu wzrostu we krwi, podczas gdy w akromegalii, według różnych autorów, w około 40-60% przypadków występuje paradoksalna reakcja na podanie leku, wyrażająca się znacznym spadkiem poziomu hormonu somatotropowego. Przejawem tego zjawiska jest zmiana aktywności receptorowej komórek gruczolakowatych, co jest charakterystyczne dla podwzgórzowej postaci akromegalii. Zastosowanie parlodelu poprawia stan kliniczny, przywraca upośledzone funkcje i koreluje z normalizacją parametrów biochemicznych i hormonalnych. Pod wpływem parlodelu, który powoduje odwracalną blokadę nadmiernego wydzielania hormonu somatotropowego, obserwuje się wzrost liczby elektronowo gęstych granulek w cytoplazmie komórek nowotworowych i zaburzenie egzocytozy, co wskazuje na zmiany w wydzielaniu hormonu, a nie na zdolnościach syntetycznych komórek nowotworowych.

Przed rozpoczęciem leczenia należy ustalić stopień wrażliwości na lek poprzez jednorazowe podanie 2,5 mg (1 tabletka) parlodelu. Spadek poziomu hormonu somatotropowego w surowicy krwi o 50% lub więcej od poziomu początkowego w ciągu 4 godzin od przyjęcia leku jest kryterium jego skuteczności przy późniejszym długotrwałym stosowaniu. Dawka początkowa leku wynosi 2,5 mg ze stopniowym zwiększaniem. Parlodel podaje się 6 godzin (4 razy dziennie) po posiłku. Optymalna dawka terapeutyczna wynosi 20-30 mg leku na dobę. Na skuteczność terapii nie wpływa początkowy poziom hormonu somatotropowego, wcześniejsze leczenie, a także różnice płci i wieku. Przy długotrwałym stosowaniu może wystąpić zespół „ucieczki”, czyli utrata wrażliwości na lek, co wymaga zwiększenia dawki lub zmiany sposobu leczenia.

Stosowanie leku w przypadku nadwrażliwości na niego jest wskazane w połączeniu z rutynowymi metodami leczenia. Parlodel jest zalecany do stosowania jako środek przedoperacyjnego przygotowania, a także w okresie po zakończeniu radioterapii do momentu pojawienia się efektu klinicznego napromieniowania. W monoterapii może być stosowany w przypadku nieskuteczności lub przeciwwskazań do rutynowych metod leczenia akromegalii. W takim przypadku terapię parlodelem należy prowadzić dożywotnio, ponieważ nawet przy długotrwałym stosowaniu leku jego odstawienie prowadzi do ponownego wzrostu poziomu hormonu somatotropowego i zaostrzenia choroby.

Obiecującym środkiem kontrolującym wydzielanie somatotropowe w akromegalii jest somatostatyna, ale jej krótki czas działania ogranicza jej szerokie zastosowanie kliniczne. Obecnie pojawiły się analogi somatostatyny o czasie działania do 9 godzin. Wprowadzenie przedłużonych form somatostatyny pozwoli na skuteczną fizjologiczną korektę funkcji somatotropowej w formach związanych z nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu. Obecnie stosuje się następujące analogi somatostatyny: oktreotyd (200-300 mcg/dobę), depot-oktreotyd - sandostatyna-LAR (3-30 mg domięśniowo raz na 28 dni), donosowa forma oktreotydu (500 mcg/dobę).

Leczenie objawowe akromegalii wiąże się przede wszystkim z korekcją istniejących zaburzeń endokrynologicznych i somatycznych. Ponieważ cukrzyca w akromegalii charakteryzuje się wyraźną insulinoopornością, preferowane jest stosowanie doustnych leków hipoglikemizujących, głównie z grupy biguanidów. W przypadku wtórnej niedoczynności tarczycy, nadnerczy i gruczołów płciowych stosuje się kompensacyjną terapię hormonalną.

Rokowanie, zapobieganie akromegalii i gigantyzmowi

Rokowanie w akromegalii zależy przede wszystkim od ciężkości zespołu guza i cech choroby. W łagodnym przebiegu rokowanie co do życia i zdolności do pracy jest korzystne. Odpowiednie leczenie sprzyja długotrwałej remisji przez wiele lat. W złośliwym przebiegu rokowanie zależy od terminowości usunięcia guza. Zgon jest zwykle konsekwencją niewydolności sercowo-naczyniowej i płucnej, a także zaburzeń mózgowych i cukrzycy. Zdolność do pracy zależy od stadium i przebiegu choroby. W łagodnym przebiegu akromegalii zdolność do pracy utrzymuje się przez długi czas. Trwała utrata zdolności do pracy wiąże się z rozwojem panhipopituitaryzmu, zaburzeń wzrokowych i neurologicznych, wyraźnych zmian w układzie mięśniowo-szkieletowym, progresją niewydolności sercowo-płucnej i ciężką cukrzycą.

Pacjenci z akromegalią wymagają stałej opieki endokrynologa, neurologa i okulisty.

Brak jednoznacznych danych na temat skuteczności profilaktyki akromegalii. Występowanie przejściowych zmian akromegaloidalnych u kobiet w okresie dojrzewania lub ciąży jest względnym przeciwwskazaniem do kolejnych ciąż. Takie pacjentki powinny powstrzymać się od aborcji i kastracji. Z tego punktu widzenia właściwe leczenie hipogonadyzmu hipergonadotropowego i zespołu klimakterycznego jest profilaktyką akromegalii. Zapobieganie powikłaniom związanym z chorobą sprowadza się do terminowego rozpoznania akromegalii i adekwatności leczenia.