Leczenie akromegalii i gigantyzmu

Leczenie akromegalii powinno być kompleksowe i prowadzone z uwzględnieniem formy, stadium i fazy aktywności choroby. Jest przede wszystkim skierowany na zmniejszenie poziomu hormonu wzrostu w surowicy za pomocą zmniejszania degradacji lub usunięcia aktywnego hormonu wzrostu nowotworu wydzielającego, co osiąga się za pomocą radiologicznych, chirurgii, farmakologicznych terapii i ich kombinacji. Prawidłowość wyboru metody leczenia i jej adekwatności polega na zapobieganiu rozwojowi kolejnych powikłań. Wobec powikłań związanych z utratą funkcji tropowych przysadki mózgowej, naruszenie czynnościowej czynności różnych narządów i układów, środki, które korygują zaburzenia neurologiczne, hormonalne i metaboliczne są związane z leczeniem.

Do najczęstszych metod leczenia choroby należą różne rodzaje ekspozycji zewnętrznej (terapia promieniami X, tele-u-terapia obszaru śródmiąższowo-przysadkowego, napromienianie przysadki wiązką protonów). Mniej powszechnie są stosowane w implantacji radioizotopów przysadka - złota ( ¹⁹⁸ AU) i itr, ⁹⁰ I) - do niszczenia komórek nowotworowych, a także kriochirurgii guza z ciekłym azotem. Napromienianie przysadki powoduje okołonaczyniową hyalinozę, która występuje 2 lub więcej miesięcy po napromieniowaniu. Wśród wymienionych metod najbardziej obiecujące jest napromienianie przysadki wiązką protonów (w dawce od 45 Gy do 150 Gy, w zależności od objętości guza). Napromienianie jest pokazane z aktywną fazą akromegalii i brakiem szybkiego rozwoju zaburzeń wzrokowych i neurologicznych, zespołem ekspresji kefalgicznej, jak również nieskutecznością wcześniejszego leczenia chirurgicznego lub przeciwwskazaniami do niego.

Wskazania do leczenia chirurgicznego są teraz znacznie rozszerzone. Jeśli guz przysadki jest mały i nie wykracza poza Sella, metodą z wyboru jest selektywny prostatektomii transnasal zatokę klinową, która zapewnia bezpośredni wpływ na guza przysadki z minimum uszkodzenia otaczających tkanek. Powikłania związane z operacją (krwotok, zapalenie opon mózgowych, krwotok) są rzadkie (mniej niż 1% przypadków). Przy znacznym rozmiarze guza przysadki i powiększeniu pozaekonomicznym, adenomektomię wykonuje się przez dostęp przezbrzeżny. Wskazaniem do tej operacji jest postępujące zwężenie pola widzenia, zaburzenia neurologiczne, uporczywe bóle głowy, a także podejrzenie złośliwego guza.

Wczesne objawy remisji klinicznej obejmują zanikanie pocenia, zmniejszenie grubości fałdu skórnego i wielkości tkanek miękkich, zmniejszenie obrzęku, normalizację ciśnienia krwi i metabolizm węglowodanów. Obiektywne kryterium odpowiedniości leczenia jest zmniejszenie poziomu hormonu wzrostu w surowicy krwi pierwotnego paradoksalnego utraty wrażliwości na hormon wzrostu tireoliberinu, L-dopa, Parlodel. Opisane metody są jedynymi odpowiednimi do kontroli wydzielania somatotropowego u pacjentów z przysadką akromegalii. Pozytywny wpływ napromieniania odnotowano w 60% przypadków. Obniżenie poziomu hormonu wzrostu we krwi i remisja choroby obserwuje się zazwyczaj 1-2 lata po napromieniowaniu. W przypadku interwencji chirurgicznej pozytywny efekt ujawnia się znacznie wcześniej. Optymalną opcją jest tutaj połączenie leczenia chirurgicznego, a następnie radioterapii.

Idea centralnego pochodzenia akromegalii promowała wprowadzenie do praktyki klinicznej leków, które selektywnie wpływają na niektóre układy monoaminergiczne mózgu i korygują wydzielanie hormonu wzrostu. Wykazano pozytywny wpływ akromegalii alfa-adrenoblockerów (fentolamina) i leków przeciwserotycznych (cyproheptadyna, metycyd).

Pozytywny efekt receptora dopaminergicznego w pobudzających chorobowych (L-DOPA, bromokryptyna, apomorfina i jej analogów - abergin, pergolid, norprolak). Najbardziej obiecujące leki w tej serii Parlodelum (2-bromo-a-ergokryptynę, bromokryptyna) - półsyntetyczne alkaloidem sporyszu, który wykazuje selektywne długodziałających zablokowania wydzielania somatotropowe. Zwykle lek wspiera poziom we krwi hormonu wzrostu, natomiast w akromegalii, według różnych autorów, około 40-60% przypadków jest paradoksalny odpowiedź na podawanie leku, co wyraża się znaczne zmniejszenie poziomu hormonu wzrostu. Przejawem tego zjawiska związane ze zmianą w aktywności receptora komórek gruczołowych, która jest charakterystyczna dla podwzgórza postaci akromegalii. Aplikacja Parlodel poprawia stan kliniczny i przywrócenie funkcji upośledzeniem skorelowane z normalizacji parametrów biochemicznych i hormonalnych. Pod wpływem Parlodel zmianą, która powoduje blokadę gipersekretsiisomatotropnogo hormon wzrostu liczby elektronów granul o dużej gęstości w cytoplazmie komórek nowotworowych i naruszenie egzocytozy, co wskazuje, że zmiany w sekrecji hormonu nie syntetyczny zdolność komórek nowotworowych.

Przed rozpoczęciem leczenia należy ustalić stopień wrażliwości na lek poprzez pojedyncze wstrzyknięcie 2,5 mg (1 tabletkę) produktu leczniczego. Obniżenie poziomu hormonu somatotropowego w surowicy krwi o 50% lub więcej z wartości początkowej przez 4 godziny po przyjęciu leku jest kryterium jego skuteczności, a następnie długotrwałego stosowania. Początkowa dawka leku wynosi 2,5 mg ze stopniowym wzrostem. Parlodel podaje się 6 godzin (4 razy dziennie) po posiłkach. Optymalna dawka terapeutyczna wynosi 20-30 mg na dzień. Na skuteczność terapii nie ma wpływu początkowy poziom hormonu wzrostu, leczenie wstępne, a także różnice płci i wieku. Przy długotrwałym stosowaniu może wystąpić zespół "poślizgowy", to znaczy utrata wrażliwości na lek, co wymaga zwiększenia dawki lub zmiany sposobu leczenia.

Zastosowanie leku w obecności nadwrażliwości na niego wskazane jest w połączeniu z rutynowymi metodami leczenia. Parlodel zaleca się stosować jako środek przedoperacyjny, a także w okresie po zakończeniu radioterapii przed pojawieniem się klinicznego efektu napromieniania. Jako monoterapia może być stosowana z nieskutecznością lub przeciwwskazaniami do rutynowych metod leczenia akromegalii. W takim przypadku terapia z użyciem produktu leczniczego powinna być prowadzona przez całe życie, ponieważ nawet przy długotrwałym stosowaniu leku jej wycofanie prowadzi do powtarzającego się wzrostu poziomu hormonu wzrostu i zaostrzenia choroby.

Somatostatyna jest obiecującym narzędziem, które pozwala kontrolować wydzielanie somatotropowe w akromegalii, ale krótki czas jego działania ogranicza szerokie zastosowanie kliniczne leku. Obecnie analogi somatostatyny o czasie trwania do 9 godzin. Wprowadzenie wydłużonymi formami somatostatyny umożliwi skuteczne korekcji funkcji fizjologicznej formy hormonu wzrostu związanych z nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu. Obecnie, stosuje się następujące analogi somatostatyny są: oktreotyd (200-300 mg / dzień), depot oktreotydu - Sandostatin LAR-(3-30 mg / m, 1 raz na 28 dni), donosowo oktreotyd (500 ng / dzień).

Objawowe leczenie akromegalii wiąże się przede wszystkim z korektą istniejących zaburzeń endokrynologicznych i somatycznych. Ponieważ cukrzyca z akromegalią charakteryzuje się znaczną opornością na insulinę, lepiej jest stosować doustne leki hipoglikemizujące, głównie z grupy biguanidu. W obecności wtórnej niedoczynności tarczycy, gruczołów nadnerczy, gonad, hormonalnej terapii zastępczej wykonuje się.

Rokowanie, zapobieganie akromegalii i gigantyzmowi

Rokowanie w akromegalii zależy przede wszystkim od ciężkości zespołu nowotworowego i od specyfiki przebiegu choroby. Przy łagodnym przebiegu prognozy dotyczące życia i zdolności do pracy są korzystne. Odpowiednie leczenie przyczynia się do długotrwałej wieloletniej remisji. W przebiegu złośliwym rokowanie zależy od czasu usunięcia guza. Skutki śmiertelne z reguły są konsekwencją niewydolności sercowo-naczyniowej i płucnej, a także zaburzeń mózgowych i cukrzycy. Zdolność do pracy pacjentów zależy od stadium i przebiegu choroby. W łagodnej akromegalii zdolność do pracy utrzymuje się przez długi czas. Trwałe utraty wydajności związanej z panhypopituitarism rozwoju, zaburzenia widzenia i neurologicznych, wyraźnymi zmianami aparatu kostno-stawowego, rozwoju niewydolności krążenia, ciężką cukrzycą.

Pacjenci z akromegalią wymagają stałej kontroli u endokrynologa, neurologa i okulisty.

Nie ma jednoznacznych danych dotyczących skuteczności profilaktyki akromegalii. Pojawienie się przemijających zmian akromegaloidów u kobiet w okresie dojrzewania lub w czasie ciąży jest względnym przeciwwskazaniem dla kolejnych ciąż. Tacy pacjenci powinni powstrzymać się od aborcji, kastracji. Z tych pozycji prawidłowe leczenie hipogonadyzmu hipergonadotropowego, zespołu klimakterycznego jest zapobieganiem akromegalii. Zapobieganie powikłaniom związanym z chorobą ogranicza się do terminowej diagnozy akromegalii i adekwatności leczenia.