Objawy akromegalii i gigantyzmu

Typowe skargi na akromegalię obejmują ból głowy, zmiany w wyglądzie i powiększenie dłoni i stóp. Pacjentom dokucza drętwienie dłoni, osłabienie, suchość w ustach, pragnienie, ból stawów oraz ograniczone i bolesne ruchy. Ze względu na postępujący wzrost rozmiarów ciała pacjenci są zmuszeni do częstej zmiany butów, rękawiczek, czapek, bielizny i ubrań. Prawie wszystkie kobiety doświadczają nieregularnych miesiączek, a 30% mężczyzn rozwija słabość seksualną. Galaktorea występuje u 25% kobiet z akromegalią. Nieprawidłowości te są spowodowane nadmiernym wydzielaniem prolaktyny i/lub utratą funkcji gonadotropowej przysadki mózgowej. Częste są skargi na drażliwość, zaburzenia snu i zmniejszoną wydajność.

Bóle głowy mogą różnić się charakterem, umiejscowieniem i intensywnością. Czasami obserwuje się uporczywe bóle głowy, połączone z łzawieniem, doprowadzające pacjenta do szału. Geneza bólów głowy jest związana ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym i/lub uciskiem przepony siodła tureckiego przez rosnący guz.

Osłabienie (przy braku niewydolności nadnerczy) może być spowodowane rozwojem miopatii, a także neuropatii obwodowej, będącej wynikiem obrzęku tkanek miękkich oraz włóknistej proliferacji około- lub śródnerwowej.

Zmiana wyglądu wiąże się z pogrubieniem rysów twarzy, powiększeniem łuków brwiowych, kości policzkowych, żuchwy z wadą zgryzu (prognatyzm) i poszerzeniem przestrzeni międzyzębowych (diastema). Zauważa się powiększenie stóp i dłoni, przerost tkanek miękkich twarzy - nosa, warg, uszu. Język jest powiększony (makroglossia), z odciskami zębów.

Akromegalia często charakteryzuje się hiperpigmentacją skóry, najbardziej widoczną w okolicach fałdów skórnych i obszarach zwiększonego tarcia. Skóra jest wilgotna i tłusta (ze względu na zwiększoną funkcję gruczołów potowych i łojowych, które są powiększone zarówno pod względem wielkości, jak i ilości), gęsta, pogrubiona, z głębokimi fałdami, które są bardziej widoczne na skórze głowy. Obserwuje się nadmierne owłosienie. Zmiany skórne w akromegalii są wynikiem proliferacji tkanki łącznej i gromadzenia się macierzy wewnątrzkomórkowej. Zwiększone poziomy kwaśnych mukopolisacharydów prowadzą do obrzęku śródmiąższowego.

Wzrost objętości tkanki mięśniowej następuje nie tyle z powodu przerostu włókien mięśniowych, co z powodu proliferacji formacji tkanki łącznej. Na początku choroby siła fizyczna i sprawność znacznie wzrastają, ale w miarę jej postępu włókna mięśniowe stają się sklerotyczne i zwyrodnieniowe, a dane z elektromiografii i biopsji wskazują na postęp miopatii proksymalnej. Rozwój artropatii akromegalicznej jest wynikiem przerostu tkanki chrzęstnej. Proliferacja chrząstki krtaniowej przyczynia się do powstawania niskiego, chrapliwego głosu u pacjentów.

Stan funkcjonalny powiększonych narządów wewnętrznych praktycznie nie ulega zmianie w początkowych stadiach choroby. Jednak w miarę postępu choroby rozwijają się objawy niewydolności serca, płuc i wątroby. U pacjentów dość wcześnie rozwijają się zmiany miażdżycowe w naczyniach, a ciśnienie krwi wzrasta. Serce w akromegalii jest powiększone z powodu proliferacji tkanki łącznej i przerostu włókien mięśniowych, ale aparat zastawkowy nie powiększa się, co przyczynia się do rozwoju niewydolności krążenia. Rozwija się dystrofia mięśnia sercowego, możliwe są zaburzenia przewodzenia serca. Obserwuje się wyraźne zmiany morfologiczne w narządach oddechowych, prowadzące do zaburzeń oddychania. U pacjentów w aktywnej fazie choroby często występuje zespół bezdechu sennego, który jest spowodowany niedrożnością dróg oddechowych.

U 30% pacjentów obserwowano akroparestezje różnego stopnia, wynikające z ucisku nerwów przez struktury kostne lub przerośnięte tkanki miękkie. Najczęstszym jest zespół cieśni nadgarstka, który jest wynikiem ucisku nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka i objawia się drętwieniem i utratą czucia dotykowego palców.

Zaburzenia metaboliczne są bezpośrednio związane z patologicznym efektem nadmiernego wydzielania hormonu somatotropowego. Ustalono, że hormon somatotropowy ma szereg podstawowych właściwości biologicznych: anaboliczne, lipolityczne i antywyspowe (diabetogenne), a także reguluje procesy wzrostowe, anaboliczne i adaptacyjne w organizmie. Wpływ hormonu somatotropowego na metabolizm białek objawia się przede wszystkim zwiększoną syntezą białek, zwiększoną retencją azotu poprzez zwiększenie wbudowywania aminokwasów do białek, przyspieszoną syntezą wszystkich rodzajów RNA i aktywacją mechanizmów translacyjnych. Akromegalia charakteryzuje się aktywacją procesów lipolizy, zmniejszeniem zawartości tłuszczów zdeponowanych w wątrobie i wzrostem ich utleniania w tkankach obwodowych. Zmiany te objawiają się wzrostem zawartości niezestryfikowanych kwasów tłuszczowych (NEFA), ciał ketonowych, cholesterolu, lecytyny, beta-lipoprotein w surowicy krwi, a im bardziej aktywna jest choroba, tym wyższy poziom NEFA we krwi.

Średnio 50-60% pacjentów ma upośledzoną tolerancję glukozy. Jawna cukrzyca występuje w około 20% przypadków. Działanie diabetogenne hormonu somatotropowego wynika z jego działania przeciwwyspowego, które polega na stymulowaniu glikogenolizy, hamowaniu aktywności heksokinazy i wykorzystania glukozy przez tkankę mięśniową oraz zwiększaniu aktywności insulinazy wątrobowej. Wzrost poziomu wolnych kwasów tłuszczowych spowodowany działaniem lipolitycznym hormonu ma działanie hamujące na aktywność enzymów glikolitycznych w tkankach obwodowych, uniemożliwiając prawidłowe wykorzystanie glukozy. Wyspy Langerhansa są powiększone i nawet w ciężkiej cukrzycy komórki beta zawierają granulki insuliny. Zaburzenia w aparacie wyspowym charakteryzują się dwoma dominującymi efektami hormonu wzrostu: opornością na hipoglikemiczne działanie insuliny i przyspieszeniem wydzielania insuliny, którego poziom koreluje z aktywnością choroby. Zjawiska angioretinopatii cukrzycowej w akromegalii i cukrzycy są obserwowane rzadko.

Występują również zaburzenia w metabolizmie minerałów. Hormon somatotropowy bezpośrednio wpływa na czynność nerek, promując zwiększone wydalanie nieorganicznego fosforu, sodu, potasu i chlorków z moczem. Zaburzenia metabolizmu fosforu i wapnia są charakterystyczne dla akromegalii. Wzrost poziomu nieorganicznego fosforu we krwi i przyspieszone wydalanie wapnia z moczem są wskaźnikami aktywności choroby. Utrata wapnia z moczem jest kompensowana przez przyspieszone wchłanianie przez przewód pokarmowy z powodu zwiększonej aktywności parathormonu. Opisano połączenie akromegalii z trzeciorzędową nadczynnością przytarczyc i gruczolakiem przytarczyc.

Pod względem czynnościowej aktywności obwodowych gruczołów dokrewnych akromegalia charakteryzuje się dwufazową reakcją, objawiającą się wzrostem i późniejszym spadkiem czynnościowej aktywności. Pierwsza faza jest bezpośrednio związana z anabolicznym działaniem hormonu wzrostu, który promuje aktywację procesów przerostowych i przerostowych w narządach dokrewnych. W około połowie przypadków chorobie towarzyszy rozlane lub guzkowe wole eutyreoidalne, którego jedną z przyczyn jest zwiększenie klirensu nerkowego jodu. W niektórych przypadkach pojawienie się wola jest spowodowane łącznym nadmiernym wydzielaniem hormonów somatotropowych i tyreotropowych przez komórki nowotworowe. Pomimo wzrostu podstawowej przemiany materii, podstawowe poziomy tyroksyny i trójjodotyroniny w surowicy krwi są zwykle w granicach normy.

W genezie guza, w miarę jak guz rozrasta się poza siodło tureckie, do obrazu klinicznego choroby dochodzą objawy dysfunkcji nerwów czaszkowych i międzymózgowia. Postępujący ucisk skrzyżowania wzrokowego przez guz objawia się hemianopsją dwuskroniową, zmniejszoną ostrością wzroku i zwężeniem pól widzenia. Hemianopsja może być przeważnie jednostronna, a najwcześniejszym objawem jest upośledzenie percepcji koloru czerwonego. Obrzęk, zastój i zanik nerwów wzrokowych są stale obserwowane w dnie oka. Bez odpowiedniego leczenia zaburzenia te nieuchronnie prowadzą do całkowitej ślepoty. W miarę jak guz rozrasta się w kierunku podwzgórza, pacjenci odczuwają senność, pragnienie, wielomocz i nagłe wzrosty temperatury; przy wzroście czołowym - padaczkę, a w przypadku uszkodzenia układu węchowego - anosmię; przy wzroście skroniowym - napady padaczkowe, hemianopsję jednoimienną, niedowład połowiczy; Gdy guz rozwija się w kierunku zatok jamistych, dotknięte zostają pary nerwów czaszkowych III, IV, V, VI. Objawia się to opadaniem powieki, podwójnym widzeniem, oftalmoplegią, analgezją twarzy i utratą słuchu.

Rozwój akromegalii obejmuje szereg stadiów: przedakromegalny, przerostowy, nowotworowy i wyniszczający. Pierwszy etap charakteryzuje się najwcześniejszymi objawami choroby, które są zwykle trudne do zdiagnozowania. Etap przerostowy rejestruje się, gdy u pacjentów występują charakterystyczne zjawiska przerostu i hiperplazji tkanek i narządów. W etapie guza w obrazie klinicznym dominują objawy pośredniczone przez patologiczny wpływ guza przysadki na otaczające tkanki (zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, zaburzenia oczne i neurologiczne). Etap wyniszczający, zwykle spowodowany krwotokiem do guza przysadki, jest logicznym wynikiem choroby z rozwojem panhipopituitaryzmu.

W zależności od aktywności procesu patologicznego wyróżnia się fazę aktywną choroby i fazę remisji. Faza aktywna charakteryzuje się postępującym powiększeniem kończyn, pogorszeniem dna oka i zwężeniem pól widzenia, obecnością wyraźnego zespołu cefalicznego, zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, zwiększonym stężeniem hormonu somatotropowego we krwi, fosforu nieorganicznego, NEFA, obniżonym stężeniem somatostatyny, zwiększonym wydalaniem wapnia z moczem, paradoksalną wrażliwością na ostrą hiper- i hipoglikemię oraz działaniem ośrodkowych leków dopaminergicznych (L-dopa, parlodel).

Zgodnie z cechami anatomicznymi i fizjologicznymi centralne formy akromegalii są umownie podzielone na przysadkową i podwzgórzową. Ustalono, że patogeneza obu form jest związana z pierwotnym uszkodzeniem podwzgórza i/lub nadległych części ośrodkowego układu nerwowego. Forma przysadkowa wyróżnia się naruszeniem interakcji podwzgórzowo-przysadkowej, co prowadzi do uwolnienia somatotropów spod hamującego wpływu podwzgórza i przyczynia się do ich niekontrolowanej hiperplazji. Forma przysadkowa charakteryzuje się autonomią rozwoju guza, której objawami są odporność wydzielania hormonu somatotropowego na sztuczne wahania glikemii (hiper-, hipoglikemia) i na wpływ leków oddziałujących na ośrodkowy układ nerwowy (tyroliberyna, parlodel), a także brak wzrostu hormonu somatotropowego w początkowej fazie snu. W tej postaci choroby obserwuje się znaczny wzrost poziomu hormonu somatotropowego we krwi. Podwzgórzowa postać akromegalii charakteryzuje się zachowaniem centralnej regulacji funkcji somatotropowej. Głównymi kryteriami są wrażliwość hormonu somatotropowego na wprowadzenie glukozy, w tym reakcja paradoksalna, obecność reakcji na test stymulujący z hipoglikemią insuliny, pojawienie się paradoksalnej wrażliwości na leki działające ośrodkowo i neuropeptydy (tyroliberyna, luliberyna, parlodel) oraz zachowanie rytmicznej sekrecji hormonu somatotropowego.

Większość autorów wyróżnia dwa warianty akromegalii: łagodny i złośliwy. Pierwszy częściej obserwuje się u pacjentów powyżej 45 roku życia. Choroba rozwija się powoli, bez wyraźnych klinicznych i laboratoryjnych objawów aktywności procesu (w tym poziomu hormonu somatotropowego) i ze stosunkowo niewielkim wzrostem wielkości siodła tureckiego. Bez leczenia ta postać akromegalii może trwać od 10 do 30 lat lub dłużej. W złośliwym przebiegu akromegalii choroba występuje w młodszym wieku, charakteryzuje się szybko postępującym rozwojem objawów klinicznych, znaczną sztywnością procesu, wyraźniejszym wzrostem wielkości guza przysadki z jego wyjściem poza siodło tureckie i upośledzeniem wzroku. W przypadku braku terminowego i odpowiedniego leczenia oczekiwana długość życia pacjentów wynosi 3-4 lata. Wracając do powyższej klasyfikacji postaci akromegalii, należy podkreślić, że pierwszy, łagodny wariant przebiegu jest bardziej charakterystyczny dla postaci podwzgórzowej akromegalii, natomiast drugi dla postaci przysadkowej z szybkim autonomicznym wzrostem guza przysadki i bardziej wyrazistym obrazem klinicznym choroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]