Leczenie bólu kręgosłupa

Ból pleców jest niezwykle powszechnym objawem, dotykającym 80% populacji Europy Zachodniej w pewnym momencie ich życia. Spośród każdych 1000 pracowników przemysłowych, 50 nie jest w stanie pracować każdego roku z powodu bólu pleców w pewnym momencie swojego życia. W Wielkiej Brytanii 11,5 miliona dni roboczych jest traconych każdego roku z powodu bólu pleców. Lekarz rodzinny konsultuje 20 na 1000 osób każdego roku z powodu tego schorzenia, z czego 10-15% musi zostać hospitalizowanych. A mniej niż 10% hospitalizowanych przechodzi operację.

W większości przypadków ból pleców ustępuje samoistnie: spośród tych, którzy konsultują się z lekarzem rodzinnym, 70% odczuwa poprawę w ciągu 3 tygodni, 90% w ciągu 6 tygodni i nie zależy to od leczenia, jakiemu pacjent zostanie poddany. Należy jednak pamiętać, że ból pleców może być również objawem poważnej choroby - nowotworu złośliwego, miejscowej infekcji, ucisku rdzenia kręgowego lub ogona końskiego i oczywiście takie przypadki muszą zostać szybko zdiagnozowane. Podeszły wiek pacjenta zmusza nas do poważniejszego traktowania skarg na ból pleców. Tak więc, według jednego z badań, wśród pacjentów w wieku od 20 do 55 lat skarżących się na ból pleców, tylko u 3% zdiagnozowano tzw. patologię kręgosłupa (guz, infekcja, choroba zapalna), w porównaniu do 11% u osób poniżej 20 roku życia i 19% u osób powyżej 55 roku życia.

Leczenie bólu pleców obejmuje:

• leczenie ostrego bólu kręgosłupa;
• odpoczynek w łóżku i ćwiczenia;
• czynniki fizyczne;
• produkty lecznicze;
• fizjoterapia i zabiegi;
• interwencja chirurgiczna;
• szkolenie w zakresie profilaktyki bólów kręgosłupa.

Leczenie bólu kręgosłupa zależy przede wszystkim od charakteru choroby podstawowej. Dzieli się na terapię niedyferencyjną i zróżnicowaną.

Terapia niezróżnicowana ma na celu zmniejszenie zespołu bólowego lub reakcji pacjenta na ból i wyeliminowanie reakcji wegetatywnych. Obejmuje: leżenie w łóżku do momentu zmniejszenia bólu; miejscowe suche ciepło; środki rozpraszające odruchy (plastry musztardowe, bańki, maści); terapia ruchowa, masaż, terapia witaminowa, fizjoterapia, refleksologia, korekcja stanu psychicznego.

Znaczenie badań laboratoryjnych w diagnostyce różnicowej bólu kręgosłupa

Odchylenia	Możliwe choroby
Zwiększone OB	Spondyloartropatia, polimialgia reumatyczna, nowotwory złośliwe, gruźlica, zapalenie kości i szpiku, ropień
Zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej	Przerzuty do kości, choroba Pageta, osteomalacja, pierwotna nadczynność przytarczyc
Patologiczny szczyt na elektroforezie białek surowicy	Choroba szpiczakowa
Pozytywny wynik posiewu krwi	Sepsa z rozwojem zapalenia kości i szpiku lub ropnia
Wykrywanie antygenu swoistego dla prostaty	Rak prostaty
Wykrywanie HLA-B27	Spondyloartropatia
Zmiany w wynikach badań moczu	Choroby nerek (kamienie, guzy, odmiedniczkowe zapalenie nerek), choroba Reitera
Pozytywne wyniki prób tuberkulinowych	Gruźlica kości lub rdzenia kręgowego

Zróżnicowane leczenie bólów kręgosłupa o charakterze wertebrogennym zależy od ich mechanizmów patogenetycznych. Kompleksowa terapia patogenetyczna ukierunkowana jest na dotknięty segment, eliminację objawów mięśniowo-tonicznych i wielogenowych stref wyzwalających, ognisk osteofibrozy neuronalnej, trzewnych ognisk podrażnienia, procesów autoalergicznych.

Ponadto leczenie należy różnicować w zależności od fazy choroby. W początkowych fazach lub w okresie zaostrzenia leczenie ma na celu zmniejszenie, a następnie całkowite wyeliminowanie zespołu bólowego, znaczącą rolę w tym odgrywają unieruchomienie, leki obkurczające, odczulające, rozkurczowe, blokady leków terapeutycznych, specjalne rodzaje masażu, witaminoterapia (neuroRubin). Główne miejsce zajmują niesteroidowe leki przeciwzapalne (miejscowe - żele, maści; doustne i pozajelitowe - diklak) oraz środki zwiotczające mięśnie - chlorowodorek tolperyzonu (mydocalm) domięśniowo 100 mg (1 ml) 2 razy dziennie. Po podaniu pozajelitowym przepisuje się 150 mg mydocalmu 3 razy dziennie doustnie.

Diagnostyka różnicowa bólu pleców

Znaki	Grupy powodów
	Mechaniczny	Zapalny	Tkanka miękka	Ogniskowe naciekające
Start	Zmienna, często ostra	Podostry	Podostry	Stopniowy
Lokalizacja	Rozproszony	Rozproszony	Rozproszony	Ogniskowy
Symetria procesu	Jednostronny	Najczęściej dwustronne	Uogólniony	Jednostronne lub pośrodkowe
Intensywność	Zmienny	Umiarkowany	Umiarkowany	Wyrażone
Objawy neurologiczne	Charakterystyczny	NIE	NIE	Zwykle nie
Sztywność poranna	Do 30 minut	Ponad 30 minut	Zmienny	NIE
Reakcja bólowa na odpoczynek	Osłabiający	Osiągać	Zmienny	Nie (ból jest stały)
Reakcja bólowa na aktywność fizyczną	Osiągać	Osłabiający	Zmienny	Nie (ból jest stały)
Ból w nocy	Słaby, zależy od stanowiska	Umiarkowany	Umiarkowany	Mocny
Objawy systemowe	NIE	Charakterystyczny	NIE	Możliwy
Możliwe choroby	Osteochondroza, przepuklina/uszkodzenie dysku, złamanie kręgu, spondyloliza	Spondyloartropatia, polimialgia reumatyczna	Fibromialgia, zespół wielopowięziowy, naciągnięcie mięśni i więzadeł	Guz, zakażenie kości lub tkanek miękkich

Po osiągnięciu fazy stacjonarnej i fazy regresji, wiodącego znaczenia nabierają inne metody, z których większość jest związana z fizjoterapią: terapia manualna, rozciąganie, leczenie trakcyjne, masaż, różne metody elektroterapii, akupunktura, znieczulenie miejscowe, gimnastyka lecznicza, różne programy rehabilitacyjne: dozowana aktywność fizyczna i racjonalna, nauczanie pacjenta nowego, indywidualnie dobranego schematu ruchowego, stosowanie bandaży, stosowanie wkładek do butów na płaskostopie. Wszystkie one są stosowane w leczeniu podobnych chorób, a o tym, która z nich powinna być preferowana, decyduje lekarz, a on wybiera metodę, w której jest lepszy.

Na różnych etapach leczenia przepisuje się środki resorpcyjne i stymulujące regenerację, chondroprotektory (teraflex). Wielu autorów zaleca stosowanie leków przeciwdepresyjnych w trakcie leczenia, niezależnie od objawów klinicznych depresji.

Błędy: stosowanie nieskutecznego leczenia, nieodpowiednie wykorzystanie czasu pracy z pacjentem, opioidy.

Kwestię interwencji chirurgicznej w każdym konkretnym przypadku rozstrzyga się wspólnie z lekarzami różnych specjalności: kardiologiem, neurologiem, reumatologiem, ortopedą i neurochirurgiem.

Wskazania do leczenia operacyjnego powikłań neurologicznych dzielą się na bezwzględne i względne. Bezwzględne wskazania do interwencji chirurgicznej obejmują: ostry ucisk ogona końskiego lub rdzenia kręgowego, nieodwracalną przepuklinę z całkowitym blokiem liquorodynamicznym i mielograficznym. Względne wskazania obejmują jednostronny lub obustronny ból, który nie reaguje na leczenie zachowawcze i prowadzi do niepełnosprawności.

Objawy, które mogą wskazywać na prognostycznie ciężką patologię. Ból spowodowany aktywnością fizyczną i ustępujący po odpoczynku rzadko jest złośliwy i odwrotnie. Naprzemienny lub obustronny rwa kulszowa, zwłaszcza jeśli towarzyszą jej objawy sensoryczne lub osłabienie kończyn dolnych lub stóp, sugeruje uszkodzenie ogona konia (za tym przemawiają również zaburzenia oddawania moczu).

Objawy lękowe mogą również obejmować ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego we wszystkich kierunkach wywołane bólem, miejscową tkliwość kości przy palpacji, obustronne neurologiczne „wypadanie”, zmiany neurologiczne odpowiadające poziomom kilku korzeni rdzeniowych jednocześnie (szczególnie jeśli zaangażowane są nerwy krzyżowe), obustronne objawy napięcia korzeni rdzeniowych (na przykład zgodnie z objawem uniesienia wyprostowanej nogi). Przyspieszenie ESR (ponad 25 mm/h) jest dość wartościowym testem przesiewowym dla różnych poważnych patologii.

Pacjenci, u których podejrzewa się ucisk rdzenia kręgowego lub ogona końskiego bądź u których występuje zaostrzenie jednostronnych objawów, powinni zostać natychmiast skierowani do specjalisty, a pacjenci, u których podejrzewa się nowotwór lub infekcję, powinni zostać skierowani do specjalisty bezzwłocznie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie „mechanicznego” bólu kręgosłupa

Większość osób z bólem pleców leczy się zachowawczo. Pacjenci powinni odpoczywać, leżeć w pozycji poziomej lub z lekko wyprostowanymi plecami, najlepiej na twardym materacu (pod materac można podłożyć deskę). Należy unikać napięcia pleców: pacjent powinien ostrożnie wstawać z łóżka, nie powinien pochylać się do przodu, pochylać, wyciągać się do góry, siadać na niskich krzesłach. Środki przeciwbólowe pomogą przerwać błędne koło - ból mięśni - skurcz: na przykład paracetamol do 4 g/dobę doustnie, NLPZ, takie jak naproksen 250 mg co 8 godzin doustnie po posiłkach, jednak w ostrych stadiach mogą być wymagane opioidy. Pomaga również ciepło. Jeśli spastyczny skurcz mięśni utrzymuje się, należy rozważyć zastosowanie diazepamu 2 mg co 8 godzin doustnie. Fizjoterapia stosowana w ostrej fazie choroby może zmniejszyć ból i skurcze mięśni. Pacjentowi powracającemu do zdrowia należy udzielić instrukcji, jak wstawać i jakie ćwiczenia fizyczne wykonywać, aby wzmocnić mięśnie pleców. Wielu pacjentów woli szukać pomocy u specjalistów patologii kości lub chiropraktyków, ale zazwyczaj stosują oni te same metody leczenia, co fizjoterapeuci. Specjalne obserwacje pokazują, że terapia manualna może złagodzić silny ból, ale efekt jest zwykle krótkotrwały. Jeśli ból nie ustępuje po 2 tygodniach, należy rozważyć badanie rentgenowskie, znieczulenie zewnątrzoponowe lub gorset. Później, jeśli ból nadal nie ustępuje, może być konieczna konsultacja ze specjalistą w celu wyjaśnienia diagnozy, zwiększenia skuteczności środków leczniczych i nabrania pewności siebie w swoich działaniach.

Złośliwy ból kręgosłupa

Guzy kręgosłupa. Mogą to być guzy rdzenia kręgowego, jego opon mózgowo-rdzeniowych, nerwów lub kości. Mogą one uciskać rdzeń kręgowy, powodując następujące objawy: ból w obręczy barkowej, jeśli dotknięty jest kręgosłup piersiowy; ból w kręgosłupie, jeśli guz jest położony niżej, objawy uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego zwykle odpowiadają poziomowi uszkodzenia, a objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego i defektu czuciowego są na niższym poziomie; dysfunkcja jelit i pęcherza. Funkcja nerwów obwodowych może być upośledzona, czemu towarzyszy ból wzdłuż dotkniętego nerwu, osłabienie mięśni unerwianych przez ten nerw, osłabione odruchy i zaburzenia czuciowe w obszarach unerwionych przez dotknięte korzenie rdzeniowe. Gdy ogon konia jest zaangażowany w proces patologiczny, często występuje zatrzymanie moczu i znieczulenie siodłowe. Jeśli kości są dotknięte procesem nowotworowym, występuje postępujący, stały ból i miejscowe zniszczenie kości. Guzy (szczególnie przerzutowe) mają tendencję do atakowania kości gąbczastej, ale małe ogniskowe zmiany zwykle nie są widoczne na zdjęciach rentgenowskich, dopóki co najmniej 50% masy kostnej nie zostanie zniszczone. Ponieważ trzony łuków kręgowych składają się z kości gąbczastej, wczesnym objawem radiograficznym guza w kręgosłupie jest objaw „zaniku tych trzonów”. Często występuje skurcz mięśni, podobnie jak miejscowa tkliwość dotkniętej kości przy opukiwaniu. Zapadnięcie się kości może skutkować miejscową deformacją, która spowoduje ucisk rdzenia kręgowego lub nerwu. Diagnozę można potwierdzić za pomocą skanowania izotopowego, biopsji kości i mielografii.

Zakażenie ropne

Czasami trudno jest postawić diagnozę tego typu, ponieważ mogą nie występować typowe objawy zakażenia (gorączka, miejscowa tkliwość palpacyjna, leukocytoza krwi obwodowej), ale OB jest często podwyższone. Zakażenie płuc może być wtórne do pierwotnego ogniska septycznego. Skurcz mięśni powoduje ból i ograniczenie wszelkich ruchów. Około połowa tych zakażeń jest wywoływana przez gronkowca, ale Proteus, E. coli, Salmonella typhi i prątek gruźlicy mogą również je powodować. Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa pokazują rozrzedzenie lub erozję kości, zwężenie przestrzeni międzystawowej (w jednym lub drugim stawie), a czasami tworzenie się nowej kości pod więzadłem. Skanowanie kości technetem ma największą wartość diagnostyczną w przypadku tej patologii. Leczenie: jak w przypadku zapalenia kości i szpiku, plus leżenie w łóżku, noszenie gorsetu lub „kurtki” gipsowej.

Gruźlica kręgosłupa

Obecnie choroba ta jest dość rzadka w Europie Zachodniej. Częściej chorują ludzie młodzi. Występuje ból i ograniczenie wszystkich ruchów w plecach. OB jest zwykle podwyższone. W takim przypadku może wystąpić ropień i ucisk rdzenia kręgowego. Krążki międzykręgowe są dotknięte w izolacji lub z udziałem trzonów kręgowych zarówno po prawej, jak i lewej stronie, zwykle najpierw dotknięta jest przednia krawędź kręgu. Zdjęcia rentgenowskie pokazują zwężenie dotkniętych dysków i miejscową osteoporozę kręgów, później wykrywa się zwyrodnienie kości, które następnie prowadzi do klinowatego złamania kręgu. Jeśli dotknięty jest kręgosłup piersiowy, na zdjęciu rentgenowskim mogą być widoczne ropnie przykręgosłupowe (przykręgosłupowe), a podczas badania pacjenta wykrywa się również kifozę. W przypadku uszkodzenia dolnych odcinków piersiowych lub lędźwiowych ropnie mogą tworzyć się po bokach mięśnia lędźwiowego (ropień mięśnia biodrowo-lędźwiowego) lub w dole biodrowym. Leczenie: chemioterapia przeciwgruźlicza z jednoczesnym drenażem ropnia.

Wypadnięcie (wypadnięcie) dysku w kierunku centralnym

Należy rozważyć pilną interwencję neurochirurgiczną w przypadku obustronnego bólu rwy kulszowej, znieczulenia kroczowego lub siodłowego oraz zaburzeń wypróżnień i czynności pęcherza moczowego.

Aby zapobiec paraliżowi obu nóg, konieczna jest natychmiastowa dekompresja.