Leczenie bólu pleców: strategie terapii lekowej

O bolesnych odczuciach z pleców, lekarz pierwszego kontaktu konsultuje rocznie 20 osób na 1000, z których 10-15% musi być hospitalizowanych. A mniej niż 10% hospitalizowanych oferuje chirurgiczne leczenie bólu pleców.

Ból pleców jest niezwykle rozpowszechnionym objawem, który występuje u 80% populacji Europy Zachodniej w dowolnym okresie życia. Z 1000 pracowników przemysłowych, 50 jest co roku niezdolnych do pracy z powodu bólu pleców. W Wielkiej Brytanii, z powodu tej patologii, każdego roku ginie 11,5 miliona dni roboczych.

W większości przypadków sam ból w plecach: od liczby pacjentów, którzy zwrócili się do lekarza rodzinnego, 70% poprawa następuje po 3 tygodniach, w 90% - po 6 tygodniach, a to nie zależy od leczenia otrzymanego przez pacjentów. Należy jednak pamiętać, że ból pleców może być również objawem poważnej choroby - nowotworu złośliwego, infekcji miejscowej, ucisku rdzenia kręgowego lub ogona konia, i oczywiście takie przypadki muszą być szybko zdiagnozowane. Wiek osób w podeszłym wieku sprawia, że bardziej poważnie traktujesz skargi na ból pleców. Tak więc, według jednego z badań, wśród pacjentów w wieku od 20 do 55 lat narzekających na ból pleców, tylko 3% miało tak zwaną patologię kręgosłupa (nowotwór, zakażenie, choroba zapalna), w porównaniu z 11% u osób młodszych 20 lat i od 19% u osób w wieku powyżej 55 lat.

Leczenie bólu pleców obejmuje:

• leczenie ostrego bólu pleców;
• leżenie w łóżku i ćwiczenia;
• czynniki fizyczne;
• preparaty medyczne;
• fizjoterapia i procedury;
• interwencja chirurgiczna;
• szkolenie w zakresie zapobiegania bólowi pleców.

Leczenie bólu pleców zależy przede wszystkim od natury choroby podstawowej. Jest on podzielony na niezróżnicowaną i zróżnicowaną terapię.

Niezróżnicowana terapia ma na celu zmniejszenie zespołu bólowego lub reakcji pacjenta na ból i eliminację reakcji wegetatywnych. Obejmuje: przywiązanie do leżenia w łóżku, dopóki ból nie zmniejszy się; suche ciepło na miejscu; środki odciągające odruchy (musztarda, puszki, maści); LFK, masaż, terapia witaminowa, fizjoterapia, refleksologia, korekta stanu psychicznego.

Znaczenie badań laboratoryjnych w diagnostyce różnicowej bólu pleców

Odchylenia	Możliwe choroby
Zwiększona ESR	Zapalenie stawów kręgosłupa, reumatyczna polimialgia, nowotwory złośliwe, gruźlica, zapalenie szpiku, ropień
Zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej	Przerzuty do kości, choroba Pageta, osteomalacja, pierwotna nadczynność przytarczyc
Patologiczny szczyt na elektroforegramie białek serwatkowych	Choroba szpiczaka mnogiego
Pozytywna kultura krwi	Sepsa z zapaleniem kości i szpiku lub rozwojem ropnia
Wykrywanie specyficznego antygenu prostaty	Rak prostaty
Identyfikacja HLA-B27	Spondyloarthritis
Zmiany w analizie moczu	Choroba nerek (kamienie, obrzęk, odmiedniczkowe zapalenie nerek), choroba Reitera
Pozytywne testy tuberkulinowe	Gruźlica kości lub rdzenia kręgowego

Zróżnicowane leczenie kręgowego charakteru kręgosłupa zależy od ich mechanizmów patogenetycznych. Kompleksowa terapia patogenetyczna ukierunkowana jest na zaatakowany segment, eliminację manifestacji mięśniowo-tonicznych i miogenicznych stref spustowych, ognisk neuromyospirozowych, trzewiowych ognisk podrażnień i procesów autoalergicznych.

Ponadto leczenie powinno być zróżnicowane w zależności od fazy choroby. W początkowych fazach lub leczenia zaostrzenia ma na celu zmniejszenie, a następnie całkowite usunięcie zespołu bólowego, istotną rolę należy unieruchomienia, przeciwzapalne, odczulające, środki rozkurczowe, leki terapeutyczne blokady, specjalne rodzaje masażu, witamin (neyrorubin). Główne miejsce zajmowane przez niesteroidowe leki przeciwzapalne (miejscowych - maści, żele doustne i pozajelitowe - diklak) oraz środki zwiotczające mięśnie, - chlorowodorek tolperizonu (Mydocalmum) / m do 100 mg (1 ml), 2 razy / dzień. Po podaniu pozajelitowym 150 mg medokammy jest przepisywane 3 razy / dobę do wewnątrz.

Diagnostyka różnicowa bólu pleców

Objawy	Grupy przyczyn
	Mechaniczne	Zapalny	Miękko tkane	Ogniskowa naciekająca
Początek	Zmienna, często ostra	Uaktualnij	Uaktualnij	Stopniowe
Lokalizacja	Rozproszeni	Rozproszeni	Rozproszeni	Ogniskowa
Symetria procesu	Jednostronny	Najczęściej dwustronne	Uogólnione	Linia jednostronna lub środkowa
Intensywność	Variabel	Umiarkowany	Umiarkowany	Ekspresyjny
Objawy neurologiczne	Typowy	Nie	Nie	Zwykle nie
Poranna sztywność	Do 30 min	Ponad 30 minut	Variabel	Nie
Reakcja bólu w spoczynku	Tłumienie	Wzmocnienie	Variabel	Nie (ból jest stały)
Reakcja bólu na aktywność fizyczną	Wzmocnienie	Tłumienie	Variabel	Nie (ból jest stały)
Ból w nocy	Słaba, zależy od sytuacji	Umiarkowany	Umiarkowany	Silny
Objawy systemowe	Nie	Charakterystyczne	Nie	Możliwe
Możliwe choroby	Osteochondroza, uszkodzenie przepukliny / tarczy, złamanie kręgów, kręgozmyk	Spondyloartropatia, reumatyczna polimialgia	Fibromialgia, zespół mięśniowo-powięziowy, przeciążenie układu mięśniowo-szkieletowego	Guz, zakażenie kości lub tkanek miękkich

Po osiągnięciu fazy stacjonarnej i fazę regresu wiodącą rolę przejmują inne metody, które w większości odnoszą się do fizjoterapii: terapia manualna, trakcja, leczenie trakcji, masaż, różne metody elektroterapii, akupunktura, znieczuleniu miejscowym, gimnastyka lecznicza, różne programy rehabilitacyjne: dawkuje fizyczna i racjonalna aktywność ruchowa, nauczanie pacjenta nowego, indywidualnie dobranego dla niego schematu ruchowego, zastosowanie bandaży, zastosowanie ograniczników podbicia w płaszczyźnie przestań. Wszystkie z nich są stosowane w leczeniu podobnych chorób, a niektóre z nich powinny być preferowane - lekarz decyduje i wybiera metodę, która najlepiej trzyma.

Na różnych etapach leczenia wyznacza się resorpcję i stymulatory regeneracji, chondroprotektory (teraflex). Wielu autorów podczas leczenia zaleca stosowanie antydepresantów niezależnie od klinicznych objawów depresji.

Błędy: stosowanie nieefektywnego leczenia; niewystarczające wykorzystanie czasu podczas pracy z pacjentem; opioidy.

Zagadnienie interwencji chirurgicznej w każdym konkretnym przypadku jest rozwiązywane wspólnie z lekarzami różnych specjalności: kardiologiem, neuropatologiem, reumatologiem, ortopedą i neurochirurgiem.

Wskazania do leczenia chirurgicznego powikłań neurologicznych są podzielone na bezwzględne i względne. Absolutnymi wskazaniami do interwencji chirurgicznej są: ostra kompresja końskiego ogona lub rdzenia kręgowego, nieodwracalna przepuklina z pełnym blokiem kostnym i morfograficznym. Względne wskazania to ból jednostronny lub obustronny, który nie jest leczony zachowawczo i prowadzi do niepełnosprawności.

[1], [2], [3], [4], [5]

Objawy, które mogą wskazywać na prognostycznie ciężką patologię

Ból spowodowany aktywnością fizyczną i zanikiem po odpoczynku jest rzadko złośliwy i na odwrót. Zmiana boków lub obustronne bóle mięśniowe, szczególnie jeśli towarzyszą im objawy sensoryczne lub osłabienie kończyn dolnych lub stóp, prowadzi do założenia porażki ogona konia (na korzyść tego, mówi zaburzenie oddawania moczu).

Objawy lęku mogą być uznane za spowodowane przez ból ograniczonej ruchomości kręgosłupa lędźwiowego we wszystkich kierunkach, lokalnych kości bólowych palpacyjne, dwustronna neurologiczna „strata”, zmiany neurologiczne, odpowiednich poziomów kilku rdzeniowych korzeni nerwowych (zwłaszcza jeśli są zaangażowani nerwów krzyżowych), dwustronne objawy napięcia rdzenia korzeni ( na przykład symptom podnoszenia wyprostowanej nogi). Przyspieszenie ESR (powyżej 25 mm / h) jest cennym testem przesiewowym dla różnych poważnych patologii.

Pacjentów, u których istnieje podejrzenie kompresji rdzenia kręgowego lub ogona końskiego lub w którym znajduje się jednostronna nasilenie objawów należy skierować do specjalisty od razu, ale pacjenci, którzy podejrzani onkologii lub uszkodzenie zakaźną, powinny być natychmiast wysłane do specjalisty.

Leczenie "mechanicznego" bólu pleców

Większość osób z bólem pleców leczy się zachowawczo. Pacjenci powinni zachować spokój ducha w pozycji poziomej lub pozycji z lekko zgiętymi plecami, najlepiej na twardym materacu (materac można umieścić na planszy). Konieczne jest unikanie napięcia w plecach: pacjent powinien delikatnie wstać z łóżka, nie zginać się do przodu, zginać, rozciągać, siadać na niskich krzesłach. Błędne koło, - ból mięśni - skurcz pomocy środków przeciwbólowych, takich jak: paracetamol do 4 g / dzień doustnie leki NLPZ, takie jak naproksen 250 mg co 8 godzin doustnie po posiłku, ale ostrych etapów może wymagać opioidy. Pomaga również ogrzewać. Jeśli skurcz mięśni spastycznych utrzymuje się, powinieneś pomyśleć o używaniu diazepamu 2 mg co 8 godzin w środku. Fizjoterapia stosowana w ostrej fazie choroby może zmniejszyć ból i skurcze mięśni. Odzyskujący pacjent powinien otrzymać instrukcje, jak wstać i jakie ćwiczenia fizyczne wzmacniają mięśnie pleców. Wielu pacjentów woli szukać pomocy specjalistów w zakresie chorób kości lub kręgarz ale zazwyczaj uciekają się do takich samych zabiegów jak fizjoterapeutów. Specjalne obserwacje pokazują, że terapia manualna może usunąć ostry ból, ale efekt ten zwykle nie jest długi. Jeśli ból nie opuści pacjenta i po 2 tygodniach, należy pomyśleć o badaniu radiograficznym, znieczuleniu zewnątrzoponowym lub gorsecie. Później, jeśli ból nadal nie ustępuje, może być konieczne skonsultowanie się ze specjalistą, aby wyjaśnić diagnozę, zwiększyć skuteczność działań terapeutycznych i mieć pewność co do swoich działań.

Infekcja piogeniczna

Aby taka diagnoza bywa dość trudna, ponieważ nie ma typowych oznak infekcji (gorączka, miejscowy ból palpacyjny, leukocytoza krwi obwodowej), ale ESR jest często zwiększany. Infekcja pyogeniczna może być wtórna do pierwotnego ogniska septycznego. W wyniku skurczu mięśni pojawia się ból i ograniczenie jakiegokolwiek ruchu. Około połowa tych zakażeń jest spowodowana przez gronkowce, jak również Proteus, E. Coli, Salmonella typhi i Mycobacterium tuberculosis. Na zdjęciach radiologicznych kręgosłupa dochodzi do rozrzedzenia lub erozji kości, zwężenia stawu między stawami (w tym lub tym stawie), a czasem do tworzenia się nowej kości pod więzadłem. Największą informacją diagnostyczną dla tej patologii jest skanowanie kości za pomocą technetu. Leczenie: jak w przypadku zapalenia szpiku kostnego plus leżenia w łóżku, noszenia gorsetu lub "kurtki" gipsowej.

Gruźlica kręgosłupa

Obecnie choroba ta występuje dość rzadko w Europie Zachodniej. Częściej osoby w młodym wieku. W plecach jest ból i ograniczenie wszystkich ruchów. Zasadniczo ESR wzrosła. W takim przypadku może wystąpić ropień i ucisk rdzenia kręgowego. Dyski krążka międzykręgowego są dotknięte w izolacji lub przy udziale kręgosłupa z prawej i lewej strony, przednia krawędź kręgu jest zwykle dotknięta jako pierwsza. Na zdjęciach radiologicznych stwierdza się zwężenie dotkniętych dysków i miejscową osteoporozę kręgów, później wykrywane jest uszkodzenie kości, które następnie prowadzi do złamania klina kręgu. Przy uszkodzeniach odcinka piersiowego kręgosłupa na zdjęciu radiologicznym można zaobserwować ropnie przykręgowe (przykręgowe), a gdy pacjent jest badany, ujawnia się kifoza. W przypadku zmian w dolnych rejonach klatki piersiowej lub lędźwiowej ropnie mogą tworzyć się na bokach mięśnia lędźwiowego (ropień psoa) lub w dole biodrowym. Leczenie - chemioterapia przeciwprątkowa z jednoczesnym drenażem ropnia.

Prolubacja (wysunięcie) dysku w kierunku środkowym

Pomysł na pilną interwencję neurochirurgiczną powinien pojawić się w obustronnym rwie kulszowym, w znieczuleniu krocza lub w siodle, z naruszeniem ruchu jelit i czynności pęcherza.

Aby zapobiec paraliżowi obu nóg, konieczna jest pilna dekompresja.

Należy połączyć terapię lekami przeciw bólowi kręgosłupa, biorąc pod uwagę udział składników nocyceptywnych, neuropatycznych i psychogennych; innymi słowy, najważniejsza jest nie tylko ocena zmian strukturalnych w kręgosłupie, ale także identyfikacja wiodących patofizjologicznych mechanizmów bólu. W praktyce należy rozważyć strategie zróżnicowanej farmakoterapii, w zależności od zmian strukturalnych, patofizjologii bólu, mechanizmów i celów działania leków oraz sposobów ich stosowania.

Strategia terapii lekowej w zależności od zmian strukturalnych

• Konieczne jest wyjaśnienie, ból neuropatyczny jest spowodowany przejściową kompresją korzenia i jego obrzękiem, co przejawia się okresowymi bólami, lub występuje ciągłe uciskanie go. W przypadku przejściowej kompresji zaleca się przepisanie miejscowego znieczulenia (płytki z lidokainą), opioidowego środka przeciwbólowego i NLPZ. W przypadku stałego ucisku korzenia nerwowego najskuteczniejsze są płytki lidokainy, tricykliczne leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe.
• Kiedy zapalenie tkanki otaczającej dysk międzykręgowy i zespół FACET skuteczne NLPZ. Równocześnie z zapaleniem krążka działy wewnętrzne NLPZ są nieskuteczne, ponieważ praktycznie nie przenikają z krwi w tych działach (należy przypomnieć, że w krążka, jak również w innych tkankach chrzęstnych, naczynia krwionośne nie są dostępne). W tym przypadku najlepszym wyborem może być opioidowy lek przeciwbólowy, który wpływa na centralne mechanizmy bólu. W przypadku złamań kręgów lub podczas procesów regeneracyjnych po operacji nie jest pożądane przepisywanie NLPZ, ponieważ hamują one tworzenie tkanki kostnej.

Strategia terapii lekowej uwzględniająca patofizjologię bólu

Analiza mechanizmów patofizjologicznych pozwala na bardziej precyzyjny wybór leków.

• Jeśli obecny jest oczywisty składnik zapalny, zaleca się stosowanie NLPZ. W przypadku allodynii pokazano płytki z lidokainą, lekami przeciwdrgawkowymi i przeciwdepresyjnymi. Te same fundusze można przepisać na ból współczulny.
• W przypadku miejscowego nadciśnienia mięśniowego środki zwiotczające mięśnie są skuteczne, a zespół bólu mięśniowo-powięziowego - miejscowe wstrzyknięcia miejscowego znieczulenia do punktów spustowych.
• Przy ciągłej aktywacji receptorów NMDA pośredniczone hamowanie GABA jest upośledzone. W związku z tym działanie leków GABA-ergicheskogo może potencjalnie być skuteczne w łagodzeniu bólu. Wśród środków przeciwdrgawkowych takie środki obejmują topiramat i częściowo gabapentynę. Ta grupa może obejmować baklofen, który ma działanie GABA -ergiczne na poziomie kręgosłupa.

Strategia terapii lekowej, z uwzględnieniem mechanizmów działania leków

• NLPZ i opioidy są bardziej skuteczne w uszkodzeniach obwodowych, ponieważ te pierwsze wpływają na kaskadę reakcji prozapalnych, a te ostatnie mogą zmniejszać uwalnianie substancji R.
• Jak już wspomniano, w przypadku zaangażowania struktur nerwowych w proces poza strefą bezpośredniego uszkodzenia, leki przeciwdrgawkowe mogą być przydatne. Opioidy są najbardziej aktywne w okolicy rogu tylnego rdzenia kręgowego, ale należy pamiętać, że możliwe jest opracowanie tolerancji za pośrednictwem aktywacji receptorów NMDA. Aby zapobiec rozwojowi tolerancji na opioidy, można stosować tricykliczne leki przeciwdepresyjne w małych dawkach, które częściowo blokują receptory NMDA.
• Agonistów receptora GABA można zalecić w przypadku zaburzeń lękowych i zaburzeń snu (benzodiazepiny, zolpidem). Depresja i lęk są stałymi "satelitami" przewlekłego bólu, można zastosować leki przeciwdepresyjne, aby je powstrzymać (sertralina, escitalopram, wenlafaksyna są najlepszym profilem bezpieczeństwa).

Strategia terapii lekowej, biorąc pod uwagę różne metody podawania leków

Większość leków stosowanych w leczeniu bólu jest przepisywana doustnie. Jednak często wiąże się to z ryzykiem wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych, w tym ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Pod tym względem korzystne są preparaty stosowane miejscowo (na przykład płytki lidokainy). Inną obiecującą metodą jest zastosowanie systemów przezskórnych z opioidowym lekiem przeciwbólowym (w szczególności z fentanylem), które zapewniają powolne przyjmowanie leku przez długi czas. Podawanie domięśniowe i dożylne leków jest zwykle zalecane pacjentom w szpitalu. Czasami wszczepiane są pompy dooponowe do ciągłego wlewu baklofenu i / lub opioidowych leków przeciwbólowych w małych dawkach. Pozwala to uniknąć niepożądanych efektów ubocznych, ale sama implantacja pompy jest zabiegiem chirurgicznym i może jej towarzyszyć powikłanie. Podsumowując, należy zauważyć, że obecnie główną zasadą terapii lekami przeciw bólowi plecemu jest racjonalna polipragmacja. Zaprzestanie bólu przy pomocy tylko jednego leku nie jest możliwe we wszystkich przypadkach. Podczas przepisywania leków ważne jest, aby zachować równowagę między ich skutecznością a ryzykiem niepożądanych efektów, a przy terapii łączonej rozważyć możliwość ich interakcji.