Leczenie bólu pleców: strategie farmakoterapii

Lekarz rodzinny konsultuje 20 na 1000 osób rocznie z powodu bólu pleców, z czego 10-15% musi być hospitalizowanych. A mniej niż 10% hospitalizowanych osób otrzymuje ofertę operacji bólu pleców.

Ból pleców jest niezwykle powszechnym objawem, dotykającym 80% populacji Europy Zachodniej w pewnym momencie ich życia. Spośród każdych 1000 pracowników przemysłowych, 50 nie jest w stanie pracować każdego roku z powodu bólu pleców w pewnym momencie swojego życia. W Wielkiej Brytanii, 11,5 miliona dni roboczych jest traconych każdego roku z powodu bólu pleców.

W większości przypadków ból pleców ustępuje samoistnie: spośród tych, którzy konsultują się z lekarzem rodzinnym, 70% odczuwa poprawę w ciągu 3 tygodni, 90% w ciągu 6 tygodni i nie zależy to od leczenia, jakiemu pacjent zostanie poddany. Należy jednak pamiętać, że ból pleców może być również objawem poważnej choroby - nowotworu złośliwego, miejscowej infekcji, ucisku rdzenia kręgowego lub ogona końskiego i oczywiście takie przypadki muszą zostać szybko zdiagnozowane. Podeszły wiek pacjenta zmusza nas do poważniejszego traktowania skarg na ból pleców. Tak więc, według jednego z badań, wśród pacjentów w wieku od 20 do 55 lat skarżących się na ból pleców, tylko u 3% zdiagnozowano tzw. patologię kręgosłupa (guz, infekcja, choroba zapalna), w porównaniu do 11% u osób poniżej 20 roku życia i 19% u osób powyżej 55 roku życia.

Leczenie bólu pleców obejmuje:

• leczenie ostrego bólu pleców;
• odpoczynek w łóżku i ćwiczenia;
• czynniki fizyczne;
• produkty lecznicze;
• fizjoterapia i zabiegi;
• interwencja chirurgiczna;
• szkolenie w zakresie zapobiegania bólom pleców.

Leczenie bólu pleców zależy przede wszystkim od charakteru choroby podstawowej. Dzieli się na terapię niedyferencyjną i zróżnicowaną.

Terapia niezróżnicowana ma na celu zmniejszenie zespołu bólowego lub reakcji pacjenta na ból i wyeliminowanie reakcji wegetatywnych. Obejmuje: leżenie w łóżku do momentu zmniejszenia bólu; miejscowe suche ciepło; środki rozpraszające odruchy (plastry musztardowe, bańki, maści); terapia ruchowa, masaż, terapia witaminowa, fizjoterapia, refleksologia, korekcja stanu psychicznego.

Znaczenie badań laboratoryjnych w diagnostyce różnicowej bólu pleców

Odchylenia	Możliwe choroby
Zwiększone OB	Spondyloartropatia, polimialgia reumatyczna, nowotwory złośliwe, gruźlica, zapalenie kości i szpiku, ropień
Zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej	Przerzuty do kości, choroba Pageta, osteomalacja, pierwotna nadczynność przytarczyc
Patologiczny szczyt na elektroforezie białek surowicy	Choroba szpiczakowa
Pozytywny wynik posiewu krwi	Sepsa z rozwojem zapalenia kości i szpiku lub ropnia
Wykrywanie antygenu swoistego dla prostaty	Rak prostaty
Wykrywanie HLA-B27	Spondyloartropatia
Zmiany w wynikach badań moczu	Choroby nerek (kamienie, guzy, odmiedniczkowe zapalenie nerek), choroba Reitera
Pozytywne wyniki prób tuberkulinowych	Gruźlica kości lub rdzenia kręgowego

Zróżnicowane leczenie bólów kręgosłupa o charakterze wertebrogennym zależy od ich mechanizmów patogenetycznych. Kompleksowa terapia patogenetyczna jest ukierunkowana na dotknięty segment, eliminację objawów toniczno-mięśniowych i miogennych stref spustowych, ognisk neuromio-osteofibroz, trzewnych ognisk podrażnienia, procesów autoalergicznych.

Ponadto leczenie należy różnicować w zależności od fazy choroby. W początkowych fazach lub w okresie zaostrzenia leczenie ma na celu zmniejszenie, a następnie całkowite wyeliminowanie zespołu bólowego, znaczącą rolę w tym odgrywają unieruchomienie, leki obkurczające, odczulające, rozkurczowe, blokady leków terapeutycznych, specjalne rodzaje masażu, witaminoterapia (neuroRubin). Główne miejsce zajmują niesteroidowe leki przeciwzapalne (miejscowe - żele, maści; doustne i pozajelitowe - diklak) oraz środki zwiotczające mięśnie - chlorowodorek tolperyzonu (mydocalm) domięśniowo 100 mg (1 ml) 2 razy dziennie. Po podaniu pozajelitowym przepisuje się 150 mg mydocalmu 3 razy dziennie doustnie.

Diagnostyka różnicowa bólu pleców

Znaki	Grupy powodów
	Mechaniczny	Zapalny	Tkanka miękka	Ogniskowe naciekające
Start	Zmienna, często ostra	Podostry	Podostry	Stopniowy
Lokalizacja	Rozproszony	Rozproszony	Rozproszony	Ogniskowy
Symetria procesu	Jednostronny	Najczęściej dwustronne	Uogólniony	Jednostronne lub pośrodkowe
Intensywność	Zmienny	Umiarkowany	Umiarkowany	Wyrażone
Objawy neurologiczne	Charakterystyczny	NIE	NIE	Zwykle nie
Sztywność poranna	Do 30 minut	Ponad 30 minut	Zmienny	NIE
Reakcja bólowa na odpoczynek	Osłabiający	Osiągać	Zmienny	Nie (ból jest stały)
Reakcja bólowa na aktywność fizyczną	Osiągać	Osłabiający	Zmienny	Nie (ból jest stały)
Ból w nocy	Słaby, zależy od stanowiska	Umiarkowany	Umiarkowany	Mocny
Objawy systemowe	NIE	Charakterystyczny	NIE	Możliwy
Możliwe choroby	Osteochondroza, przepuklina/uszkodzenie dysku, złamanie kręgu, spondyloliza	Spondyloartropatia, polimialgia reumatyczna	Fibromialgia, zespół mięśniowo-powięziowy, naciągnięcie mięśni i więzadeł	Guz, zakażenie kości lub tkanek miękkich

Po osiągnięciu fazy stacjonarnej i fazy regresji, wiodącego znaczenia nabierają inne metody, z których większość jest związana z fizjoterapią: terapia manualna, rozciąganie, leczenie trakcyjne, masaż, różne metody elektroterapii, akupunktura, znieczulenie miejscowe, gimnastyka lecznicza, różne programy rehabilitacyjne: dozowana aktywność fizyczna i racjonalna, nauczanie pacjenta nowego, indywidualnie dobranego schematu ruchowego, stosowanie bandaży, stosowanie wkładek do butów na płaskostopie. Wszystkie one są stosowane w leczeniu podobnych chorób, a o tym, która z nich powinna być preferowana, decyduje lekarz, a on wybiera metodę, w której jest lepszy.

Na różnych etapach leczenia przepisuje się środki resorpcyjne i stymulujące regenerację, chondroprotektory (teraflex). Wielu autorów zaleca stosowanie leków przeciwdepresyjnych w trakcie leczenia, niezależnie od objawów klinicznych depresji.

Błędy: stosowanie nieskutecznego leczenia, nieodpowiednie wykorzystanie czasu pracy z pacjentem, opioidy.

Kwestię interwencji chirurgicznej w każdym konkretnym przypadku rozstrzyga się wspólnie z lekarzami różnych specjalności: kardiologiem, neurologiem, reumatologiem, ortopedą i neurochirurgiem.

Wskazania do leczenia operacyjnego powikłań neurologicznych dzielą się na bezwzględne i względne. Bezwzględne wskazania do interwencji chirurgicznej obejmują: ostry ucisk ogona końskiego lub rdzenia kręgowego, nieodwracalną przepuklinę z całkowitym blokiem liquorodynamicznym i mielograficznym. Względne wskazania obejmują jednostronny lub obustronny ból, który nie reaguje na leczenie zachowawcze i prowadzi do niepełnosprawności.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy mogące wskazywać na prognostycznie ciężką patologię

Ból spowodowany aktywnością fizyczną i ustępujący po odpoczynku rzadko jest złośliwy i odwrotnie. Naprzemienny lub obustronny rwa kulszowa, zwłaszcza jeśli towarzyszą jej objawy sensoryczne lub osłabienie kończyn dolnych lub stóp, sugeruje uszkodzenie ogona konia (zaburzenia oddawania moczu również to potwierdzają).

Objawy lękowe mogą również obejmować ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego we wszystkich kierunkach wywołane bólem, miejscową tkliwość kości przy palpacji, obustronne neurologiczne „wypadanie”, zmiany neurologiczne odpowiadające poziomom kilku korzeni rdzeniowych jednocześnie (szczególnie jeśli zaangażowane są nerwy krzyżowe), obustronne objawy napięcia korzeni rdzeniowych (na przykład zgodnie z objawem uniesienia wyprostowanej nogi). Przyspieszenie ESR (ponad 25 mm/h) jest dość wartościowym testem przesiewowym dla różnych poważnych patologii.

Pacjenci, u których podejrzewa się ucisk rdzenia kręgowego lub ogona końskiego bądź u których występuje zaostrzenie jednostronnych objawów, powinni zostać natychmiast skierowani do specjalisty, a pacjenci, u których podejrzewa się nowotwór lub infekcję, powinni zostać skierowani do specjalisty bezzwłocznie.

Leczenie „mechanicznego” bólu pleców

Większość osób z bólem pleców leczy się zachowawczo. Pacjenci powinni odpoczywać, leżeć w pozycji poziomej lub z lekko wyprostowanymi plecami, najlepiej na twardym materacu (pod materac można podłożyć deskę). Należy unikać nadwyrężania pleców: pacjent powinien ostrożnie wstawać z łóżka, nie powinien pochylać się do przodu, pochylać, wyciągać się do góry, siadać na niskich krzesłach. Środki przeciwbólowe pomogą przerwać błędne koło - ból mięśni - skurcz: na przykład paracetamol do 4 g/dobę doustnie, NLPZ, takie jak naproksen 250 mg co 8 godzin doustnie po posiłkach, ale w ostrych stadiach mogą być wymagane opioidy. Pomaga również ciepło. Jeśli spastyczny skurcz mięśni utrzymuje się, należy rozważyć zastosowanie diazepamu 2 mg co 8 godzin doustnie. Fizjoterapia stosowana w ostrej fazie choroby może zmniejszyć ból i skurcze mięśni. Pacjentowi powracającemu do zdrowia należy udzielić instrukcji, jak wstawać i jakie ćwiczenia fizyczne wykonywać, aby wzmocnić mięśnie pleców. Wielu pacjentów woli szukać pomocy u specjalistów patologii kości lub chiropraktyków, ale zazwyczaj stosują oni te same metody leczenia, co fizjoterapeuci. Specjalne obserwacje pokazują, że terapia manualna może złagodzić silny ból, ale efekt jest zwykle krótkotrwały. Jeśli ból nie ustępuje po 2 tygodniach, należy rozważyć badanie rentgenowskie, znieczulenie zewnątrzoponowe lub gorset. Później, jeśli ból nadal będzie się utrzymywał, może być konieczna konsultacja ze specjalistą w celu wyjaśnienia diagnozy, zwiększenia skuteczności środków leczniczych i nabrania pewności siebie w swoich działaniach.

Zakażenie ropne

Czasami trudno jest postawić diagnozę tego typu, ponieważ mogą nie występować typowe objawy zakażenia (gorączka, miejscowa tkliwość palpacyjna, leukocytoza krwi obwodowej), ale OB jest często podwyższone. Zakażenie ropne może być wtórne do pierwotnego ogniska septycznego. Skurcz mięśni powoduje ból i ograniczenie wszelkich ruchów. Około połowa tych zakażeń jest wywoływana przez gronkowca, ale Proteus, E. coli, Salmonella typhi i prątek gruźlicy mogą również je powodować. Zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa ujawniają rozrzedzenie lub erozję kości, zwężenie przestrzeni międzystawowej (w jednym lub drugim stawie), a czasami tworzenie się nowej kości pod więzadłem. Skanowanie kości technetem ma największą wartość diagnostyczną w przypadku tej patologii. Leczenie: jak w przypadku zapalenia kości i szpiku, plus leżenie w łóżku, noszenie gorsetu lub „kurtki” gipsowej.

Gruźlica kręgosłupa

Obecnie choroba ta jest dość rzadka w Europie Zachodniej. Częściej chorują na nią ludzie młodzi. Występuje ból i ograniczenie wszystkich ruchów w plecach. OB jest zwykle podwyższone. W takim przypadku może wystąpić ropień i ucisk rdzenia kręgowego. Krążki międzykręgowe są dotknięte w izolacji lub z udziałem trzonów kręgowych zarówno po prawej, jak i lewej stronie, zwykle najpierw dotknięta jest przednia krawędź kręgu. Zdjęcia rentgenowskie pokazują zwężenie dotkniętych dysków i miejscową osteoporozę kręgów, później wykrywa się zniszczenie kości, co następnie prowadzi do klinowatego złamania kręgu. Jeśli dotknięty jest kręgosłup piersiowy, na zdjęciu rentgenowskim mogą być widoczne ropnie przykręgosłupowe (przykręgosłupowe), a podczas badania pacjenta wykrywa się również kifozę. W przypadku uszkodzenia dolnych odcinków piersiowych lub lędźwiowych ropnie mogą tworzyć się po bokach mięśnia lędźwiowego (ropień mięśnia biodrowo-lędźwiowego) lub w dole biodrowym. Leczenie: chemioterapia przeciwgruźlicza z jednoczesnym drenażem ropnia.

Wypadnięcie (wypadnięcie) dysku w kierunku centralnym

Należy rozważyć pilną interwencję neurochirurgiczną w przypadku obustronnego bólu rwy kulszowej, znieczulenia kroczowego lub siodłowego oraz zaburzeń wypróżnień i czynności pęcherza moczowego.

Aby zapobiec paraliżowi obu nóg, konieczna jest natychmiastowa dekompresja.

Terapia farmakologiczna bólu pleców powinna być łączona, biorąc pod uwagę udział składowych nocyceptywnych, neuropatycznych i psychogennych; innymi słowy, niezwykle ważne jest nie tylko ocenianie zmian strukturalnych kręgosłupa, ale także identyfikacja wiodących mechanizmów patofizjologicznych bólu. W praktyce wskazane jest rozważenie strategii zróżnicowanej farmakoterapii w zależności od zmian strukturalnych, patofizjologii bólu, mechanizmów i celów działania leków oraz metod ich stosowania.

Strategia farmakoterapii w zależności od zmian strukturalnych

• Należy wyjaśnić, czy ból neuropatyczny jest spowodowany przejściowym uciskiem korzenia i jego obrzękiem, który objawia się okresowym bólem, czy też stałym uciskiem. W przypadku przejściowego ucisku wskazane jest przepisanie środka znieczulającego miejscowo (płytki lidokainowe), opioidowego środka przeciwbólowego i NLPZ. W przypadku stałego ucisku korzenia nerwowego najskuteczniejsze są płytki lidokainowe, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i leki przeciwdrgawkowe.
• NLPZ są skuteczne w zapaleniu tkanek otaczających krążek międzykręgowy i w zespole międzykręgowym. Jednocześnie NLPZ są nieskuteczne w zapaleniu wewnętrznych odcinków krążka międzykręgowego, ponieważ praktycznie nie przenikają z krwi do tych odcinków (należy przypomnieć, że w krążku międzykręgowym, jak i w innych tkankach chrzęstnych, nie ma naczyń krwionośnych). W takim przypadku najlepszym wyborem może być opioidowy lek przeciwbólowy, który wpływa na centralne mechanizmy bólu. W przypadku złamań kręgów lub w procesach rekonwalescencji po operacjach chirurgicznych niepożądane jest przepisywanie NLPZ, ponieważ hamują one tworzenie tkanki kostnej.

Strategia farmakoterapii oparta na patofizjologii bólu

Analiza mechanizmów patofizjologicznych pozwala na bardziej precyzyjny dobór leków.

• Jeśli występuje wyraźny składnik zapalny, należy zalecić NLPZ. W przypadku allodynii wskazane są plastry z lidokainą, leki przeciwdrgawkowe i przeciwdepresyjne. Te same leki można przepisać na ból współczulny.
• W przypadku miejscowego nadmiernego napięcia mięśni skuteczne są środki zwiotczające mięśnie; w przypadku zespołu bólu mięśniowo-powięziowego skuteczne są miejscowe wstrzyknięcia środków znieczulających miejscowo w punkty spustowe.
• Przy stałej aktywacji receptorów NMDA hamowanie GABA-pośredniczone jest zaburzone. Dlatego leki GABA-ergiczne mogą potencjalnie być skuteczne w łagodzeniu bólu. Wśród leków przeciwdrgawkowych takie leki obejmują topiramat i, w pewnym stopniu, gabapentynę. Do tej grupy może należeć również baklofen, który ma działanie GABA-ergiczne na poziomie rdzenia kręgowego.

Strategia farmakoterapii oparta na mechanizmach działania leku

• NLPZ i opioidy są skuteczniejsze w przypadku zmian obwodowych, ponieważ te pierwsze działają na kaskadę reakcji prozapalnych, podczas gdy te drugie mogą zmniejszać uwalnianie substancji P.
• Jak już wspomniano, leki przeciwdrgawkowe mogą być przydatne, jeśli zaangażowane są struktury nerwowe poza strefą bezpośredniego uszkodzenia. Opioidy są najbardziej aktywne w rogach tylnych rdzenia kręgowego, ale należy pamiętać, że może rozwinąć się tolerancja, pośredniczona przez aktywację receptorów NMDA. Aby zapobiec rozwojowi tolerancji na opioidy, można stosować trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne w małych dawkach, które częściowo blokują receptory NMDA.
• Agoniści receptora GABA mogą być zalecani w przypadku zwiększonego lęku i zaburzeń snu (benzodiazepiny, zolpidem). Depresja i lęk są stałymi „towarzyszami” przewlekłego bólu, a leki przeciwdepresyjne mogą być stosowane w celu ich złagodzenia (sertralina, escitalopram, wenlafaksyna mają najlepszy profil bezpieczeństwa).

Strategia farmakoterapii uwzględniająca różne drogi podawania leków

Większość leków przeciwbólowych podaje się doustnie. Jednak często wiąże się to z ryzykiem wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych, w tym ze strony ośrodkowego układu nerwowego. W tym względzie leki stosowane miejscowo (na przykład plastry z lidokainą) mają przewagę. Inną obiecującą metodą jest stosowanie systemów przezskórnych z opioidowym lekiem przeciwbólowym (w szczególności z fentanylem), które zapewniają powolne podawanie leku przez długi okres czasu. Pacjentom w szpitalu zaleca się zazwyczaj domięśniowe i dożylne podawanie leków. Czasami wszczepia się pompy dooponowe w celu ciągłej infuzji baklofenu i/lub opioidowych leków przeciwbólowych w małych dawkach. Pomaga to uniknąć niepożądanych działań niepożądanych, ale samo wszczepienie pompy jest zabiegiem chirurgicznym i może wiązać się z powikłaniami. Podsumowując, należy zauważyć, że obecnie główną zasadą farmakoterapii bólu pleców jest racjonalna polifarmakoterapia. Nie zawsze możliwe jest złagodzenie bólu za pomocą tylko jednego leku. Przy przepisywaniu leków ważne jest zachowanie równowagi pomiędzy ich skutecznością i ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, a w przypadku terapii skojarzonej należy wziąć pod uwagę możliwość ich interakcji.