Leczenie cukrzycy u dzieci

Głównym zadaniem jest osiągnięcie i utrzymanie stabilnej kompensacji choroby, a to jest możliwe tylko przy zastosowaniu zestawu środków:

• dieta;
• terapia insulinowa;
• edukacja i samokontrola pacjentów;
• mierzona aktywność fizyczna;
• profilaktyka i leczenie późnych powikłań.

Dieta w cukrzycy u dzieci

Dieta powinna być fizjologiczna i zbilansowana pod względem białek, tłuszczów i węglowodanów, aby zapewnić prawidłowe tempo wzrostu i rozwoju. Cechy diety - wykluczenie łatwo przyswajalnych węglowodanów (cukru, miodu, mąki pszennej, białych zbóż). Warunki konieczne;

• stosowanie produktów zawierających odpowiednią ilość błonnika pokarmowego (mąka żytnia, proso, płatki owsiane, gryka, warzywa, owoce), gdyż błonnik pokarmowy przyczynia się do zmniejszenia wchłaniania glukozy oraz lipoprotein całkowitych i lipoprotein o niskiej gęstości w jelitach;
• stały rozkład węglowodanów w ciągu dnia pod względem czasu i ilości, zależny od przyjmowanej insuliny;
• ekwiwalentne zastępowanie produktów węglowodanami zgodnie z indywidualnymi potrzebami (jedna jednostka chlebowa to 10 g węglowodanów zawartych w produkcie);
• zmniejszenie udziału tłuszczów zwierzęcych poprzez zwiększenie udziału wielonienasyconych tłuszczów pochodzenia roślinnego.

Optymalna zawartość składników odżywczych w codziennej diecie: 55% węglowodanów, 30% tłuszczów, 15% białek. Dzienny schemat dystrybucji kalorii obejmuje trzy posiłki główne i trzy posiłki dodatkowe (tzw. „przekąski”). Główną zasadą w dążeniu do utrzymania prawidłowego poziomu glukozy jest dopasowanie ilości i czasu przyjmowania produktów zawierających węglowodany (jednostek chlebowych) do dawki podawanej insuliny krótko działającej. Dzienne zapotrzebowanie na jednostki chlebowe jest ustalane na podstawie płci, wieku, poziomu aktywności fizycznej i nawyków żywieniowych rodziny i waha się od 9-10 dla dzieci poniżej 3 roku życia do 19-21 jednostek chlebowych dla 18-letnich chłopców. Ilość insuliny na każdą jednostkę chlebową jest ustalana na podstawie indywidualnej wrażliwości na insulinę i różnic w trawieniu różnych składników pokarmowych. Jedynym sposobem na określenie tego zapotrzebowania jest codzienne badanie glikemii poposiłkowej w zależności od ilości spożywanych węglowodanów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Terapia insulinowa u dzieci

Nie ma alternatywy dla terapii insuliną dla pacjentów z cukrzycą typu 1. Obecnie najczęściej stosowanymi insulinami są ludzkie insuliny rekombinowane. Analogi insuliny są szeroko stosowane w praktyce pediatrycznej.

W dzieciństwie zapotrzebowanie na insulinę jest często wyższe niż u dorosłych, co wynika z większego nasilenia procesów autoimmunologicznych, aktywnego wzrostu dziecka i wysokiego poziomu hormonów przeciwwyspowych w okresie dojrzewania. Dawka insuliny zmienia się w zależności od wieku i czasu trwania choroby. W 30-50% przypadków obserwuje się częściową remisję choroby w pierwszych miesiącach. Jednak nawet przy dobrej kompensacji metabolizmu węglowodanów w pierwszym roku choroby (tzw. „miesiąc miodowy” cukrzycy) wskazane jest przepisywanie małych dawek insuliny w celu utrzymania resztkowego wydzielania insuliny przez dłuższy okres. Remisja może trwać od 3 miesięcy do 1-2 lat.

Rodzaje insuliny i czas jej działania

Lek insulinowy

Początek akcji

Akcja szczytowa, h

Czas działania, godz.

Krótko działający

Actrapid Nowy Meksyk	0,5-1 godz.	1-3	6-8
Humulin R	0,5-1 godz.	1-3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1-4	7-9

Średni czas działania

Protafan Nowy Meksyk	1-2 godziny	4-12	18-24
Humulin NPH	1-2 godziny	4-12	17-22
Insuman bazowy	1 godzina	3-4	11-20

Krótko działające analogi insuliny

Insulina lispro (Humalog)	0-15 minut	1	3,5-4
Insulina aspart (NovoRapid)	0-15 minut	1-3	3-5

Analogi insuliny o długim działaniu

Insulina glargine (Lantus)	1 godzina	NIE	24-29
Insulina detemir (Levemir)	1 godzina	NIE	Do 24

Po 5 latach od wystąpienia cukrzycy komórki beta u większości pacjentów całkowicie przestają funkcjonować. Schematy leczenia insuliną przewidują stosowanie leków o przedłużonym działaniu (insulina bazowa) w połączeniu z lekami krótko działającymi (insulina imitująca wydzielanie pożołądkowe) w ciągu dnia. Stosunek insuliny o przedłużonym i krótkim działaniu dobiera się indywidualnie w zależności od poziomu glukozy we krwi w ciągu dnia.

Główne sposoby terapii insulinowej

• 2 zastrzyki insuliny dziennie: 2/3 dawki dziennej przed śniadaniem i 2/3 dawki dziennej przed kolacją - kombinacja insuliny krótko działającej i średnio działającej. Ponadto 1/3 dawki każdego zastrzyku insuliny powinna stanowić insulina krótko działająca, a 2/3 - insulina średnio działająca.
• 3 zastrzyki insuliny w ciągu dnia – kombinacja insuliny krótko działającej i średnio działającej przed śniadaniem (40-50% dawki dobowej), zastrzyk insuliny krótko działającej przed kolacją (10-15% dawki dobowej) oraz zastrzyk insuliny o średnio działającym działaniu przed snem (40% dawki dobowej).
• Terapia insulinowa basal-bolus - 1-2 wstrzyknięcia insuliny o średnim czasie działania lub analogów insuliny o długim czasie działania przed śniadaniem i przed snem (30-40% dawki dobowej) oraz wstrzyknięcia insuliny krótko działającej przed głównymi posiłkami, zgodnie z poziomem cukru we krwi i planowanymi posiłkami.
• Podawanie insuliny za pomocą ciągłego podskórnego systemu podawania („pompy insulinowej”). „Pompa” wykorzystuje analogi insuliny o ultrakrótkim działaniu. Insulina bazowa jest podawana w określonej szybkości przez podskórnie podłączony cewnik zgodnie z danym programem. Insulina „spożywcza” jest podawana bezpośrednio przed posiłkami poprzez zmianę szybkości jej podawania. Dawka jest dobierana indywidualnie. Cewnik jest zmieniany średnio raz na trzy dni.

Powikłanie insulinoterapii - hipoglikemia - spadek poziomu glukozy we krwi poniżej 3 mmol/l, rozwijający się przy podaniu nadmiernej dawki insuliny lub przy zmniejszonym spożyciu glukozy do organizmu, a także przy zwiększonym zużyciu glukozy podczas wysiłku fizycznego. Hipoglikemia występuje nagle lub w ciągu kilku minut. Pierwsze objawy hipoglikemii są spowodowane aktywacją układu sympatyko-nadnerczowego w odpowiedzi na spadek poziomu glukozy we krwi - drżenie kończyn, tachykardia, pojawienie się zimnych potów, osłabienie, głód, bóle brzucha. Następnie, na skutek spadku zawartości glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym, pojawia się nieuzasadniony płacz, agresja, pobudzenie zastępujące senność, afazja, miejscowe lub ogólne drgawki toniczno-kloniczne, utrata przytomności.

Jeśli dziecko jest przytomne, należy podać mu słodką herbatę lub dowolny produkt zawierający węglowodany. W przypadku ciężkiej hipoglikemii z utratą przytomności wskazane jest domięśniowe wstrzyknięcie glukagonu (Glucagen HypoKit, 1 mg). Jeśli masa ciała pacjenta jest mniejsza niż 25 kg, dawka glukagonu wynosi 0,5 mg. Jeśli masa ciała pacjenta jest większa niż 25 kg, dawka glukagonu wynosi 1 mg. W przypadku utrzymującej się hipoglikemii podaje się dożylnie roztwór glukozy.

[ 6 ], [ 7 ]

Samokontrola

Samokontrola oznacza nie tylko określanie poziomu cukru we krwi za pomocą indywidualnego glukometru, ale także dostosowywanie dawki insuliny w zależności od poziomu glikemii, zmian w odżywianiu i aktywności fizycznej. Pacjenci i ich rodzice uczą się zasad samokontroli w szkołach diabetologicznych, korzystając ze specjalnie opracowanych programów szkoleniowych.

Kontrola kompensacji choroby odbywa się poprzez oznaczenie hemoglobiny glikowanej – frakcji hemoglobiny, której poziom odzwierciedla całkowitą zawartość glukozy we krwi w ciągu ostatnich 6 tygodni. Kryterium dobrej kompensacji cukrzycy typu 1 jest poziom hemoglobiny glikowanej wynoszący 7-8%. Wartość docelowa dla dzieci i młodzieży wynosi 7,6%.

Oznaczanie ciał ketonowych w moczu jest bardzo ważne i obowiązkowe w przypadku współistniejących chorób lub występowania stałej hiperglikemii.

Leczenie kwasicy ketonowej cukrzycowej

• U pacjenta w I i II stadium kwasicy ketonowej cukrzycowej wykonuje się lewatywę oczyszczającą przed rozpoczęciem terapii infuzyjnej (oraz w stadium III po poprawie stanu).
• Leczenie nawadniające, niezależnie od stopnia zaawansowania kwasicy ketonowej, rozpoczyna się od dożylnego podania 0,9% roztworu chlorku sodu; przy glikemii poniżej 14 mmol/l podaje się 5% roztwór glukozy z insuliną (na 5 g suchej masy glukozy przypada 1 U insuliny).
• Korekta poziomu potasu we krwi jest konieczna od drugiej godziny leczenia insuliną. Dawka początkowa 7,5% KCL wynosi 0,3 ml/kg h. Następnie konieczne jest utrzymanie poziomu potasu we krwi w granicach 4-5 mmol/l. Podawanie preparatów potasu przerywa się, gdy jego zawartość w surowicy krwi wynosi powyżej 6 mmol/l.
• Objętość roztworów infuzyjnych oblicza się biorąc pod uwagę fizjologiczne zapotrzebowanie, ciężkość odwodnienia i straty patologiczne. Ze względu na ryzyko przeciążenia objętościowego i rozwoju obrzęku mózgu, płyn należy podawać ostrożnie: 1 godzina - 20 ml/kg, 2 godzina - 10 ml/kg, 3 godzina i kolejne - 5 ml/kg. Maksymalna ilość płynu podawanego w ciągu pierwszych 24 godzin nie powinna przekraczać 4 l/m2 ^powierzchni ciała.
• Małe dawki krótko działającej insuliny należy podawać dożylnie w postaci ciągłego wlewu. Insuliny nie należy mieszać z podawanymi płynami, ale należy ją podawać oddzielnie w tempie 0,1 jednostki/(kg h). Celem jest obniżenie poziomu glukozy o nie więcej niż 4-5 mmol/l na godzinę, ponieważ szybszy spadek wiąże się z rozwojem obrzęku mózgu.
• Korektę kwasicy metabolicznej 4% roztworem wodorowęglanu sodu przeprowadza się nie wcześniej niż po 4 godzinach od rozpoczęcia terapii, jeśli pH krwi utrzymuje się poniżej 7,1.
• Konieczność zastosowania leczenia objawowego ustalana jest indywidualnie.