Leczenie cukrzycy u dzieci

Głównym zadaniem jest osiągnięcie i utrzymanie trwałej kompensacji choroby, co jest możliwe tylko przy użyciu zestawu środków:

• dieta;
• terapia insulinowa;
• edukacja pacjenta i samokontrola;
• dozowane ćwiczenia fizyczne;
• zapobieganie i leczenie późnych powikłań.

Cukrzyca u dzieci

Dieta powinna być fizjologiczna i zrównoważona w białkach, tłuszczach i węglowodanach, aby zapewnić normalny wzrost i tempo rozwoju. Cechy diety - wykluczenie łatwo przyswajalnych węglowodanów (cukier, miód, mąka pszenna, białe zboża). Wymagania wstępne;

• Zastosowanie produktów zawierających wystarczające ilości błonnika pokarmowego (mąki żytniej, proso, owies, gryka, warzywa, owoce) jako dietetyczne włókna pomóc zmniejszyć wchłanianie glukozy i całkowity poziom lipoprotein o małej gęstości i w jelitach;
• ustalony rozkład w czasie i ilości węglowodanów w ciągu dnia, w zależności od otrzymanej insuliny;
• równoważne zastąpienie produktów węglowodanami zgodnie z indywidualnymi potrzebami (jedna jednostka chleba zawiera 10 gramów węglowodanów zawartych w produkcie);
• zmniejszenie udziału tłuszczów pochodzenia zwierzęcego ze względu na wzrost wielonienasyconych tłuszczów pochodzenia roślinnego.

Optymalna zawartość składników odżywczych w codziennej diecie: 55% węglowodanów, 30% tłuszczu, 15% białka. Tryb dystrybucji dziennej wartości kalorycznej obejmuje trzy główne posiłki i trzy dodatkowe posiłki (tak zwane "przekąski"). Podstawową zasadą dążenia do utrzymania prawidłowego poziomu glukozy jest koordynacja ilości i czasu przyjmowania produktów zawierających węglowodany (jednostek chleba) z krótkodziałającą dawką insuliny. Dzienna potrzeba jednostek chleba zależy od płci, wieku, stopnia aktywności fizycznej i nawyków żywieniowych rodziny i waha się od 9-10 u dzieci w wieku do 3 lat do 19-21 jednostek chleba u chłopców w wieku 18 lat. Ilość insuliny na jednostkę chleba określa się na podstawie indywidualnej wrażliwości na insulinę, różnic w trawieniu różnych składników żywności. Jedynym sposobem na określenie tej potrzeby jest codzienne badanie glikemii poposiłkowej, w zależności od ilości spożywanych węglowodanów.

[1], [2], [3], [4], [5]

Leczenie insuliną u dzieci

U pacjentów z cukrzycą typu 1 nie ma alternatywy dla insulinoterapii. Najczęściej stosowaną insuliną jest ludzka rekombinowana. Analogi insuliny były szeroko stosowane w praktyce pediatrycznej.

W dzieciństwie zapotrzebowanie na insulinę jest często wyższe niż u osób dorosłych, co wynika z większej nasilenia procesów autoimmunologicznych, aktywnego wzrostu dziecka i wysokiego poziomu hormonów kontr-receptorów w okresie dojrzewania. Dawka insuliny zmienia się w zależności od wieku i czasu trwania choroby. W 30-50% przypadków w pierwszych miesiącach obserwuje się częściową remisję choroby. Jednakże, nawet przy dobrej kompensacji metabolizmu węglowodanów w pierwszym roku choroby (tak zwany „okres miodowy” cukrzyca) jest celowe powoływanie małych dawek insuliny w celu zachowania wydzielanie insuliny resztkowego przez dłuższy okres. Remisja może trwać od 3 miesięcy do 1-2 lat.

Rodzaje i czas trwania insuliny

Przygotowanie insuliny

Początek działania

Szczyt akcji, godz

Czas trwania działania, godz

Krótka akcja

Actrapid NM	0,5-1 godziny	1-3	6-8
Humulin R	0,5-1 godziny	1-3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1-4	7-9

Średni czas działania

Protafan NM	1-2 godziny	4-12	18-24
Khumulin PP	1-2 godziny	4-12	17-22
Insuman basal	1 godz	3-4	11-20

Analogi insuliny krótkodziałającej

Insulina lispro (Humalog)	0-15 min	1	3.5-4
Insulina Aspart (NovoRapid)	0-15 min	1-3	3-5

Analogi insuliny długo działającej

Insulina Glargine (Lantus)	1 godz	Nie	24-29
Insulina Detemir (Leewemir)	1 godz	Nie	Do 24

Po 5 latach od wystąpienia cukrzycy u większości pacjentów komórki beta całkowicie przestały funkcjonować. Schematy insulinoterapii obejmują stosowanie leków o przedłużonym działaniu (insulina podstawowa) w połączeniu z lekami o krótkodziałającym działaniu (insulina symulująca wydzielanie wydzielnicze) w ciągu dnia. Stosunek insuliny długotrwałej i krótkiej dobierany jest indywidualnie w zależności od poziomu glukozy w osoczu krwi w ciągu dnia.

Podstawowe schematy leczenia insuliną

• 2 wstrzyknięcia insuliny na dobę: przed śniadaniem 2/3 dawki dobowej i przed obiadem 2/3 dawki dobowej - połączenie insuliny krótkodziałającej i insuliny o średnim czasie działania. I 1/3 dawki każdego wstrzyknięcia insuliny powinna stanowić insulina krótkodziałająca, a 2/3 insulina o średnim czasie działania.
• 3 zastrzyki insuliny w ciągu dnia - połączenie krótko działające insuliny i pośredniego działającej insuliny przed śniadaniem (40-50% dziennej dawki), krótko działający iniekcji insuliny przed posiłkiem (10-15% dziennej dawki) i wstrzykiwania insuliny o pośrednim czasie działania przed snem ( 40% dziennej dawki).
• insulinowym bolus - 1-2 iniekcje pośredni działające analogi insuliny i długo działające insuliny przed śniadaniem i przed snem (30-40% dziennej dawki) oraz zastrzyki insuliny krótkim występujący przed posiłkami, zgodnie z parametrami stężenia cukru we krwi oraz planowane posiłku.
• Wprowadzenie insuliny za pomocą ciągłego wstrzyknięcia podskórnego ("pompa insulinowa"). W "pompie" stosuje się analogi insuliny o ultrakrótkim działaniu. Zgodnie z podanym programem insulina podstawowa jest wstrzykiwana w pewnym tempie przez cewnik połączony podskórnie. Insulinę "żywieniową" podaje się bezpośrednio przed posiłkiem, zmieniając szybkość jej podawania. Dawkę wybiera się indywidualnie. Cewnik zmienia się średnio raz na trzy dni.

Powikłania insuliny - hipoglikemia - spadek poziomu glukozy we krwi poniżej 3 mmol / L, rozwijająca się po podaniu nadmiernej dawki insuliny i glukozy pod zmniejszonym dopuszczenia do ciała, jak też w podwyższonych zużycia glukozy podczas wysiłku. Hipoglikemia występuje nagle lub w ciągu kilku minut. Pierwsze objawy hipoglikemii ze względu na aktywację systemu sympatic w odpowiedzi na spadek poziomu glukozy we krwi - drżenie kończyn, tachykardia, pojawienie się zimnym potem, osłabienie, głód, ból w brzuchu. Następnie, ze względu na zmniejszenie stężenia glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym pojawiają brak motywacji płacz, agresja, pobudzenie, na przemian z senność, afazja, drgawki toniczno-kloniczne miejscowym lub ogólnym, utrata przytomności.

Jeśli dziecko jest przytomne, wypij je ze słodką herbatą lub daj produkt zawierający węglowodany. W ciężkiej hipoglikemii z utratą przytomności wskazane jest domięśniowe wstrzyknięcie glukagonu (Glucagen HypoKit, 1 mg). Jeśli pacjent waży mniej niż 25 kg, podawana dawka glukagonu wynosi 0,5 mg. Przy masie ciała pacjenta przekraczającej 25 kg dawka glukagonu wynosi 1 mg. W przypadku utrzymującej się hipoglikemii, dożylnie wstrzyknięto roztwór glukozy.

[6], [7]

Samokontrola

Samokontrola polega nie tylko na oznaczaniu zawartości cukru we krwi za pomocą indywidualnego glukometru, ale także na korygowaniu dawki insuliny w zależności od poziomu glikemii, zmian diety, ćwiczeń fizycznych. Szkolenia z samokontroli pacjentów i ich rodziców przeprowadzane są w szkołach "cukrzycy" zgodnie ze specjalnie opracowanymi programami szkoleniowymi.

Kontrola kompensacji choroby jest przeprowadzana z wykorzystaniem definicji hemoglobiny glikozylowanej - frakcji hemoglobiny, której poziom odzwierciedla całkowitą zawartość glukozy we krwi w ciągu ostatnich 6 tygodni. Kryterium dobrej kompensacji cukrzycy jest 1 - liczba hemoglobiny glikozylowanej 7-8%. Docelowa wartość dla dzieci i młodzieży wynosi 7,6%.

Oznaczanie ciał ketonowych w moczu jest bardzo ważne i konieczne w przypadku współistniejących chorób lub obecności stałej hiperglikemii.

Leczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej

• Pacjenci z etapami I i II cukrzycowej kwasicy ketonowej przed rozpoczęciem leczenia infuzyjnego (oraz w stadium III po poprawie stanu) wykonują lewatywę oczyszczającą.
• Terapia rehydratacji na podstawie stopnia kwasicy cukrzycowej rozpoczyna się od dożylnego podawania 0,9% chlorku sodu, z glikemią poniżej 14 mmol / l, podawano 5% roztworu glukozy z insuliną (5 g suchej masy glukozy - 1 insuliny jm).
• Korekta poziomu potasu we krwi jest konieczna od drugiej godziny leczenia insuliną. Początkowa dawka 7,5% KCL wynosi 0,3 ml Dxgxh). W dalszej kolejności konieczne jest utrzymanie poziomu potasu we krwi w zakresie 4-5 mmol / l. Wprowadzenie leków potasowych zatrzymuje się, gdy znajduje się w surowicy powyżej 6 mmol / l.
• Objętość roztworów do infuzji obliczana jest z uwzględnieniem potrzeb fizjologicznych, nasilenia odwodnienia i strat patologicznych. Ze względu na ryzyko przeciążenia objętości i wywołania obrzęku mózgu, płyn należy podawać ostrożnie: pierwszą godzinę - 20 ml / kg, drugą godzinę - 10 ml / kg, trzecią godzinę, a następnie - 5 ml / kg. Maksymalna ilość płynu podawanego w ciągu pierwszych 24 godzin nie powinna przekraczać 4 l / m ² powierzchni ciała.
• Małe dawki insuliny krótkodziałającej należy podawać dożylnie w postaci ciągłej infuzji. Insuliny nie można mieszać z podawanymi płynami, ale należy ją podawać osobno w dawce 0,1 U / (kghh). Celem jest obniżenie poziomu glukozy o nie więcej niż 4-5 mmol / L na godzinę, ponieważ szybszy spadek prowadzi do rozwoju obrzęku mózgu.
• Korekta kwasicy metabolicznej za pomocą 4% roztworu wodorowęglanu sodu przeprowadzana jest nie wcześniej niż 4 godziny od rozpoczęcia leczenia z utrzymującym się pH krwi poniżej 7,1.
• Potrzeba leczenia objawowego ustalana jest indywidualnie.