Leczenie demencji

Pierwszym krokiem w leczeniu zaburzeń behawioralnych jest określenie ich natury, możliwych przyczyn i powikłań. Leczenie jest planowane na podstawie intensywności, czasu trwania i częstotliwości zmian behawioralnych. Zaburzenia behawioralne mogą być zaostrzone przez sposób, w jaki opiekunowie się komunikują. Na przykład pacjent może nie rozumieć złożonych fraz. W takim przypadku opiekuna należy zachęcać do używania krótszych, prostszych fraz, co może wyeliminować problemy behawioralne i sprawić, że inne metody staną się zbędne. Niewłaściwe zachowanie może przyciągnąć uwagę i zmniejszyć izolację pacjenta. Jeśli opiekun zda sobie sprawę, że niewłaściwe zachowanie pacjenta jest nieumyślnie wzmacniane przez zwiększoną uwagę, konieczne są inne metody w celu zmniejszenia izolacji pacjenta.

Jeśli to możliwe, zachowanie pacjenta należy analizować z punktu widzenia jego podstawowych potrzeb. Na przykład, jeśli pacjent stale pyta, czy już pora na obiad (niezależnie od faktycznej godziny), to łatwo to wytłumaczyć tym, że jest głodny. Trudniej zrozumieć chęć pacjenta, aby załatwić się w doniczce z roślinami, ale można to wytłumaczyć na przykład strachem pacjenta przed toaletą, ponieważ kiedy wchodzi do niej i widzi swoje odbicie w lustrze, myśli, że w toalecie jest ktoś inny.

Niewłaściwe zachowanie może być również spowodowane przez współistniejącą chorobę somatyczną. U pacjentów z demencją pogorszenie stanu można wyjaśnić bólem, zaparciami, infekcją i lekami. Pacjenci z demencją często nie są w stanie opisać swoich dolegliwości i wyrazić swojego dyskomfortu poprzez zmianę zachowania. Niewłaściwe zachowanie u pacjenta z demencją może być również spowodowane przez współistniejącą chorobę psychiczną.

Podejścia do leczenia zaburzeń zachowania mogą być ukierunkowane na zmianę poziomu stymulacji pacjenta. Pacjentowi można opowiedzieć o jego przeszłości, którą zazwyczaj dobrze pamięta ze względu na względne zachowanie pamięci długotrwałej. Badanie neuropsychologiczne lub dokładny wywiad kliniczny ujawnią zachowane funkcje neuropsychologiczne, a próby zajęcia pacjenta powinny opierać się na tych funkcjach, które są nadal silne. Zaburzenia zachowania często ulegają zmniejszeniu, gdy codzienne czynności pacjenta są wykonywane zgodnie ze ścisłą codzienną rutyną. Aktywność pacjenta powinna być kontrolowana w taki sposób, aby zapewnić optymalny poziom stymulacji. Z tego punktu widzenia, jak pokazuje doświadczenie, terapia zajęciowa może być skuteczną metodą korygowania zaburzeń zachowania u osób starszych.

Zaburzenia psychotyczne u pacjentów z demencją mogą objawiać się urojeniami lub halucynacjami. Urojeniowe rozumowanie pacjenta często obejmuje „ludzi, którzy ukradli rzeczy”. Jednym z możliwych powodów tej patologicznej skąpstwa jest to, że pacjenci próbują znaleźć wyjaśnienie swoich problemów spowodowanych utratą pamięci przez konfabulacje. Na przykład, jeśli poszukiwania przedmiotu okazały się bezowocne, pacjent dochodzi do wniosku, że przedmiot został skradziony. Zaburzenia identyfikacji to kolejne powszechne zaburzenie u pacjentów z demencją. Mogą objawiać się patologicznym przekonaniem, że „ten dom nie jest mój” lub „mój małżonek jest w rzeczywistości obcą osobą”. Patrząc na telewizor lub widząc swoje odbicie w lustrze, pacjenci mogą twierdzić, że „w pokoju są inni ludzie”. Zaburzenia identyfikacji można wyjaśnić zaburzeniami wzrokowo-przestrzennymi występującymi u pacjentów z chorobą Alzheimera. Urojenia systematyczne są rzadkie u pacjentów z demencją, ponieważ sugerują względne zachowanie funkcji poznawczych, w szczególności zdolności do myślenia abstrakcyjnego. Halucynacje wzrokowe są częstsze w chorobie Alzheimera niż słuchowe.

Zespół depresyjny. Wcześniej występująca depresja może nasilać się w związku z rozwojem demencji. Jednak objawy depresyjne często pojawiają się po rozwoju demencji. W każdym przypadku rozpoznanie objawów depresji jest ważne, ponieważ jej leczenie może poprawić jakość życia pacjentów i ich opiekunów. Depresja może objawiać się dysforią, drażliwością, lękiem, negatywizmem, niekontrolowanym płaczem. Chociaż zaburzenia afektywne mogą nie osiągnąć poziomu, który pozwala na współistnienie ciężkiej depresji, choroby afektywnej dwubiegunowej lub innej formalnej diagnozy zgodnie z kryteriami DSM-IV, objawy te mogą pogorszyć stan pacjentów i ich opiekunów. W takim przypadku należy przepisać lek przeciwdepresyjny, stabilizator nastroju lub lek przeciwlękowy.

Zaburzenia snu i czuwania. Zaburzenia snu i czuwania mogą być kolejnym czynnikiem negatywnie wpływającym na jakość życia pacjenta i opiekunów. Jeśli pacjent nie śpi, wówczas u niego i u osób w jego otoczeniu pojawia się zmęczenie, co prowadzi do nasilenia innych objawów behawioralnych.

U pacjentów z zaburzeniami snu i czuwania skuteczne mogą być środki niefarmakologiczne, w tym środki higieny snu i fototerapia. Dokładne badanie może ujawnić przyczynę, która wymaga konkretnej terapii, takiej jak zespół niespokojnych nóg lub bezdech senny. Środki higieny snu obejmują unikanie drzemek w ciągu dnia i korzystanie z łóżka wyłącznie do snu i seksu. Sypialnia powinna mieć komfortową temperaturę i być wolna od zewnętrznego hałasu i światła. Jeśli pacjent nie może zasnąć w ciągu 30 minut, należy mu zalecić wstanie z łóżka, opuszczenie sypialni i powrót do łóżka dopiero po ponownym poczuciu senności. Ciepłe mleko lub ciepła kąpiel przed snem mogą pomóc w zasypianiu. Należy dokładnie przeanalizować przyjmowane przez pacjenta leki, a środki pobudzające, takie jak kofeina, należy wykluczyć lub przyjmować rano. Jeśli pacjent przyjmuje leki nasenne, należy je przyjmować wieczorem. Leki moczopędne należy przepisać w pierwszej połowie dnia. Ponadto pacjent powinien ograniczyć ilość płynów spożywanych w nocy. Zaleca się, aby kłaść się spać i wstawać codziennie o tej samej porze, niezależnie od długości snu.

Fototerapia może również mieć pewne korzyści w leczeniu zaburzeń snu. W badaniu pilotażowym 10 hospitalizowanych pacjentów z chorobą Alzheimera, którzy cierpieli na dezorientację zmierzchową i zaburzenia snu, było narażonych na jasne światło przez 2 godziny dziennie przez 1 tydzień. Poprawę w skalach klinicznych odnotowano u 8 z tych pacjentów.

Farmakologiczne leczenie zaburzeń cyklu snu i czuwania może obejmować stosowanie dowolnego tradycyjnego środka wspomagającego sen, przy czym wybór leku powinien opierać się na profilu działań niepożądanych. Idealny środek powinien działać szybko i krótko, nie powodując senności następnego dnia, nie wpływając negatywnie na funkcje poznawcze i nie powodując uzależnienia.

Lęk. Lęk u pacjentów z demencją może być objawem chorób somatycznych, skutków ubocznych leków lub depresji. Po dokładnym badaniu i analizie przyjmowanych przez pacjenta leków można podjąć decyzję o przepisaniu leku przeciwlękowego lub przeciwdepresyjnego. W niektórych przypadkach możliwe jest zastosowanie leku normotymicznego.

Wędrowanie. Szczególny rodzaj zaburzenia zachowania, którego niebezpieczeństwo zależy w dużej mierze od miejsca pobytu pacjenta. Wędrowanie pacjenta pozostawionego bez nadzoru w centrum miasta w pobliżu ruchliwych autostrad jest niezwykle niebezpieczne. Jednak ten sam pacjent w domu opieki może wędrować po ogrodzie pod nadzorem praktycznie bez żadnego ryzyka. Wędrowanie należy rozpatrywać w kontekście jego przyczyn. Może to być efekt uboczny niektórych leków. Inni pacjenci po prostu próbują podążać za ludźmi przechodzącymi obok domu. Niektórzy próbują patrzeć na drzwi lub inne przedmioty, które przyciągają ich uwagę z daleka. Zrozumienie przyczyn zachowania pacjenta jest ważne w planowaniu leczenia. Niefarmakologiczne metody leczenia wędrowania obejmują nadzór w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta, stosowanie bransoletek identyfikacyjnych („bezpieczny powrót”), które są dostępne za pośrednictwem stowarzyszenia Alzheimer's disease association. Inne podejście do leczenia polega na zachowaniu przez pacjenta wzorców zachowań. Światła stopu lub kopie znaków umieszczone na lub w pobliżu drzwi wyjściowych mogą zapobiegać wędrowaniu. Aby osiągnąć ten sam cel, można wykorzystać zaburzenia wzrokowo-przestrzenne, które rozwijają się u pacjentów - specjalne oznaczenia na podłodze (na przykład ciemne paski) w pobliżu wyjścia mogą być błędnie odbierane przez pacjentów jako zagłębienie lub dziura, której należy unikać. Ponadto drzwi wyjściowe powinny być zamykane na zamki, których pacjenci nie będą mogli otworzyć. Rozproszenie uwagi może mieć chwilowy efekt - pacjentowi można zaproponować jedzenie lub inną aktywność, która może mu sprawić przyjemność. Muzyka może również mieć podobny efekt rozpraszający.

Leki stosuje się, gdy środki niefarmakologiczne nie są wystarczająco skuteczne. Leki z dowolnej klasy leków psychotropowych mogą być korzystne. Właściwy lek często musi być wybierany metodą prób i błędów. Neuroleptyki należy stosować ostrożnie, ponieważ leki te mogą nasilać błądzenie, powodując akatyzję. Środki uspokajające zwiększają ryzyko upadków u pacjentów niespokojnych. Według wstępnych danych inhibitory cholinesterazy zmniejszają bezcelowe błądzenie u pacjentów z chorobą Alzheimera.

Apatia/anergia. Apatię i anergię obserwuje się również u pacjentów z demencją. W późnym stadium pacjenci wydają się niemal całkowicie oderwani od rzeczywistości z powodu upośledzenia pamięci i mowy oraz całkowitej niezdolności do dbania o siebie. Podczas badania konieczne jest najpierw wykluczenie odwracalnych przyczyn anergii, takich jak majaczenie. Po wykluczeniu majaczenia lub innych stanów, które można szybko leczyć, następnym krokiem jest ustalenie, czy przyczyną anergii lub apatii jest depresja, która może reagować na leczenie psychostymulantami. W tym przypadku skuteczne są również leki przeciwdepresyjne, ale działają one wolniej niż psychostymulanty.

Dobór leków w celu korekcji zaburzeń zachowania.

Neuroleptyki. Schneider i in. (1990) przeprowadzili metaanalizę szeregu badań nad skutecznością neuroleptyków w leczeniu zaburzeń zachowania u hospitalizowanych pacjentów z różnymi typami demencji. Średnio efekt neuroleptyków przewyższał efekt placebo o 18% (p < 0,05). Jednak wyniki te należy traktować z ostrożnością - ze względu na fakt, że analizowane badania były prowadzone na heterogenicznych próbach pacjentów (w tym pacjentów z różnymi organicznymi uszkodzeniami mózgu), a także wysoką skuteczność placebo. Przeprowadzono kilka badań nad skutecznością neuroleptyków w leczeniu zaburzeń zachowania u pacjentów ambulatoryjnych z demencją. Jednak wartość wielu z tych badań jest ograniczona, ponieważ nie miały one grupy kontrolnej pacjentów przyjmujących placebo, a próby pacjentów były również heterogeniczne.

Istniejące dane nie pozwalają na dokonanie naukowo uzasadnionego wyboru neuroleptyku do korekcji zaburzeń behawioralnych. W związku z tym przy wyborze leku kierują się głównie profilem działań niepożądanych, który jest różny dla różnych leków. Neuroleptyki o niskim potencjale częściej wywołują działanie uspokajające i antycholinergiczne, a także niedociśnienie ortostatyczne. Działanie antycholinergiczne może nasilać defekty poznawcze, wywoływać zatrzymanie moczu i nasilać zaparcia. Przy stosowaniu neuroleptyków o wysokim potencjale istnieje większe ryzyko rozwoju parkinsonizmu. Przy stosowaniu jakichkolwiek neuroleptyków może rozwinąć się późna dyskineza. Jak wykazały indywidualne kontrolowane badania, neuroleptyki nowej generacji, takie jak risperidon, klozapina, olanzapina, kwetiapina, mogą być przydatne w korekcji zaburzeń behawioralnych i są prawdopodobnie lepiej tolerowane niż tradycyjne leki, ale nie są pozbawione działań niepożądanych.

Nie ma żadnych naukowo uzasadnionych zaleceń dotyczących wyboru optymalnej dawki neuroleptyków w celu korekcji zaburzeń zachowania w demencji. Z reguły u pacjentów geriatrycznych stosuje się niższe dawki, a dawkę miareczkuje się wolniej. Doświadczenie pokazuje, że u pacjentów z demencją i zaburzeniami psychotycznymi leczenie haloperidolem należy rozpoczynać od dawki 0,25–0,5 mg na dobę. Jednak u niektórych pacjentów nawet taka dawka powoduje ciężki parkinsonizm. W związku z tym konieczne jest uważne monitorowanie stanu pacjenta w pierwszych tygodniach po rozpoczęciu leczenia lub zmianie dawki leku. Z reguły leczenie psychozy u pacjenta z demencją trwa od 6 do 12 tygodni (Devenand, 1998).

Środki normotymiczne. Skuteczność karbamazepiny w leczeniu zaburzeń zachowania u pacjentów z demencją potwierdzają dane z otwartych i podwójnie zaślepionych badań kontrolowanych placebo przeprowadzonych w domach opieki. W podwójnie zaślepionym badaniu kontrolowanym placebo karbamazepina była skuteczna przy średniej dawce 300 mg/dobę, która była ogólnie dobrze tolerowana. Czas trwania fazy terapeutycznej w tym badaniu wynosił 5 tygodni. Autorzy zgłosili, że lek dawał pozytywne rezultaty przy kolejnym stosowaniu.

Kwas walproinowy to kolejny stabilizator nastroju, który może być przydatny w leczeniu zaburzeń behawioralnych w demencji. Jednak jego skuteczność została wykazana jedynie w niekontrolowanych badaniach na heterogenicznych populacjach pacjentów. Dawka kwasu walproinowego w tych badaniach wahała się od 240 do 1500 mg/dzień, a stężenia we krwi osiągały 90 ng/l. Sedacja może ograniczyć dawkę leku. Podczas leczenia kwasem walproinowym należy monitorować czynność wątroby i kliniczną morfologię krwi.

Chociaż donoszono, że lit ma korzystny wpływ na zaburzenia behawioralne u niektórych pacjentów z demencją, w zdecydowanej większości przypadków był nieskuteczny. Potencjalne poważne skutki uboczne wymagają ostrożności podczas stosowania leku u pacjentów geriatrycznych w ogóle, a w szczególności u pacjentów z demencją. Sole litu nie są generalnie zalecane pacjentom z demencją, chyba że mają chorobę afektywną dwubiegunową.

Anaksjolityki. Skuteczność i bezpieczeństwo benzodiazepin u pacjentów z demencją i zaburzeniami zachowania nie zostały wystarczająco zbadane. Leki te mogą powodować uzależnienie, senność, amnezję, rozhamowanie i upadki. Jednocześnie mogą być przydatne w leczeniu lęku i zaburzeń snu. Należy preferować lorazepam i oksazepam, które nie tworzą aktywnych metabolitów w organizmie.

Buspiron jest niebenzodiazepinowym lekiem przeciwlękowym, który nie uzależnia, ale może powodować bóle głowy i zawroty głowy. Nie przeprowadzono kontrolowanych badań buspironu u pacjentów z demencją i zaburzeniami zachowania. Jedno badanie porównywało skuteczność haloperidolu (1,5 mg/dzień) i buspironu (15 mg/dzień) u 26 pacjentów z pobudzeniem w domu opieki. Buspiron zmniejszał lęk i napięcie. Obie grupy wykazywały tendencję do normalizacji zachowania, ale w badaniu nie było grupy kontrolnej otrzymującej placebo.

Zolpidem jest lekiem nasennym niebędącym benzodiazepiną. Donoszono, że niskie dawki zmniejszają pobudzenie u pacjentów z demencją (Jackson i in., 1996). Jednak nie przeprowadzono kontrolowanych badań zolpidemu w zaburzeniach zachowania.

Leki przeciwdepresyjne. Trazodon, antagonista receptora alfa2-adrenergicznego i receptora 5-HT2, jest powszechnie stosowany jako lek przeciwdepresyjny. W kilku raportach odnotowano, że w dawkach do 400 mg dziennie lek może zmniejszać pobudzenie i agresję. Podwójnie ślepe badanie porównawcze trazodonu i haloperidolu wykazało skuteczność obu leków. Trazodon był skuteczniejszy niż haloperidol w zmniejszaniu nasilenia negatywizmu, stereotypii i agresji werbalnej. Pacjenci przyjmujący trazodon rzadziej rezygnowali z badania niż pacjenci przyjmujący haloperidol. W badaniu nie było grupy kontrolnej otrzymującej placebo. Ponadto u niektórych pacjentów przyjmujących trazodon rozwinęło się majaczenie. Inne działania niepożądane, takie jak niedociśnienie ortostatyczne, senność i zawroty głowy, również ograniczają stosowanie trazodonu.

SSRI. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są szeroko stosowane w celu korygowania zaburzeń behawioralnych w demencji. Ich zdolność do zmniejszania pobudzenia została szczególnie dobrze zbadana. Badania wykazały skuteczność alapracolatu, citalopramu i sertraliny w leczeniu zaburzeń behawioralnych. Jednocześnie skuteczność fluwoksaminy i fluoksetyny w leczeniu zaburzeń behawioralnych u pacjentów z demencją nie została udowodniona w badaniach. Konieczne są dodatkowe badania leków z tej grupy, aby wyjaśnić ich rolę w leczeniu zaburzeń behawioralnych.

Beta-blokery. Otwarte badania wykazały zdolność propranololu w dawce do 520 mg na dobę do zmniejszania nasilenia pobudzenia w organicznym uszkodzeniu mózgu. Jednak bradykardia i niedociśnienie tętnicze mogą uniemożliwić osiągnięcie skutecznej dawki leku. Według niektórych danych gastsolol może być równie skuteczny jak propranolol, ale nie ma tych skutków ubocznych. Potrzebne są dodatkowe badania, aby potwierdzić ten efekt beta-blokerów. Jednak obecnie można je zalecać do korygowania pobudzenia u pacjentów z demencją.

Hormony: Niewielkie otwarte badanie przeprowadzone wśród mężczyzn cierpiących na demencję wykazało, że sprzężony estrogen i octan medroksyprogesteronu mogą zmniejszać agresywne zachowania.