Leczenie demencji

Pierwszym krokiem do przyciągnięcia zaburzeń zachowania jest ustalenie ich natury, możliwych przyczyn i powikłań. Planowane są środki terapeutyczne uwzględniające intensywność, czas trwania i częstotliwość zmian w zachowaniu. Wzmocnienie zaburzeń zachowania może być wywołane przez sposób komunikowania się osób opiekujących się pacjentem. Na przykład pacjent może nie rozumieć skomplikowanych fraz. W takim przypadku dozorca powinien wyjaśnić potrzebę stosowania krótszych i prostszych fraz, które mogą wyeliminować problemy behawioralne i uczynić inne metody niepotrzebnymi. Nieodpowiednie zachowanie może przyciągnąć uwagę innych i zmniejszyć izolację pacjenta. Jeśli opiekun zdaje sobie sprawę, że nieadekwatne zachowanie pacjenta jest nieumyślnie wzmocnione przez zwiększoną uwagę, konieczne są inne metody, aby zmniejszyć izolację pacjenta.

Jeśli to możliwe, zachowanie pacjenta powinno być analizowane pod kątem podstawowych potrzeb pacjenta. Na przykład, jeśli pacjent ciągle pyta, czy nie jest to pora na lunch (niezależnie od czasu rzeczywistego), to łatwo tłumaczy się tym, że jest głodny. Trudno jest zrozumieć pragnienie pacjenta do świętowania „małą potrzebę” w garnku z roślin, ale może to być wyjaśnione, na przykład lęk pacjenta z szatni, ponieważ, wracając i widząc w odbiciu lustrzanym, myśli, że jest ktoś w toalecie jeszcze.

Przyczyną nieadekwatnych zachowań może być współistniejąca choroba somatyczna. U pacjentów z otępieniem pogorszenie stanu można wytłumaczyć bólem, zaparciami, infekcją i lekami. Pacjenci z otępieniem często nie są w stanie opisać swoich dolegliwości i wyrazić swojego dyskomfortu poprzez zmianę zachowania. Przyczyną nieadekwatnych zachowań u pacjentów z otępieniem może być towarzysząca choroba psychiczna.

Podejście do leczenia zaburzeń zachowania może mieć na celu zmianę poziomu stymulacji pacjenta. Z pacjentem możesz porozmawiać o swojej przeszłości, którą zwykle dobrze pamięta z powodu względnego bezpieczeństwa pamięci długotrwałej. Badania neuropsychologiczne lub dokładny wywiad kliniczny ujawnią zachowane funkcje neuropsychologiczne, a próby angażowania pacjenta muszą opierać się na tych funkcjach, które nadal posiada. Często zaburzenia zachowania się zmniejszają, gdy codzienna aktywność pacjenta jest wykonywana zgodnie z rygorystycznym reżimem dnia. Aktywność pacjenta powinna być kontrolowana w taki sposób, aby zapewnić optymalny poziom jego stymulacji. Z tego punktu widzenia doświadczenie pokazuje, że terapia zajęciowa może być skuteczną metodą korekcji zaburzeń zachowania u osób starszych.

Zaburzenia psychotyczne u pacjentów z otępieniem mogą objawiać się majaczeniem lub halucynacjami. W urojeniu rozumowania pacjenta często działają "ludzie, którzy ukradli rzeczy". Jedną z możliwych przyczyn tego patologicznego skąpstwa jest to, że pacjenci próbują znaleźć wyjaśnienie swoich problemów, które powstały w wyniku osłabienia pamięci, poprzez konfabulację. Na przykład, jeśli wyszukiwanie przedmiotu zakończyło się niepowodzeniem, pacjent stwierdza, że przedmiot został skradziony. Nieprawidłowa identyfikacja jest kolejnym częstym zaburzeniem u pacjentów z otępieniem. Może okazać się patologicznym przekonaniem, że "ten dom nie jest mój" lub "mój mąż jest w rzeczywistości obcym". Patrząc na telewizor lub widząc odbicie w lustrze, pacjenci mogą stwierdzić, że "w pokoju są inni ludzie". Naruszenie identyfikacji można wytłumaczyć zaburzeniami wizualno-przestrzennymi stwierdzanymi u pacjentów z chorobą Alzheimera. Systematyzowane majaczenie u pacjentów z demencją jest rzadkie, ponieważ obejmuje względne zachowanie funkcji poznawczych, w szczególności zdolność do abstrakcyjnego myślenia. Halucynacje wzrokowe w chorobie Alzheimera są częstsze niż słuchowe.

Zespół depresyjny. W związku z rozwojem demencji, istniejąca wcześniej depresja może się pogorszyć. Ale często objawy depresyjne pojawiają się po rozwoju demencji. W każdym razie rozpoznanie objawów depresji jest ważne, ponieważ jej leczenie może poprawić jakość życia pacjentów i ich opiekunów. Depresję może objawiać się dysforią, drażliwością, lękiem, negatywizmem, niekontrolowanym płaczem. Chociaż zaburzenia afektywne mogą nie osiągnąć poziomów zgodnych z kryteriami DSM-IV dla współistniejącej depresji dużej, choroby afektywnej dwubiegunowej lub innej formalnej diagnozy, objawy te mogą pogorszyć stan pacjentów i opiekunów. W takim przypadku należy przepisać lek przeciwdepresyjny, normotime lub anksjolityczny.

Zaburzenia snu i czuwania. Zaburzenie snu i czuwania może być kolejnym czynnikiem negatywnie wpływającym na jakość życia pacjenta i opiekunów. Jeśli pacjent nie śpi, to on i inni odczuwają zmęczenie, co prowadzi do nasilenia innych objawów behawioralnych.

U pacjentów z zaburzeniami snu i czuwania mogą być skuteczne metody niefarmakologiczne, w tym środki do przestrzegania higieny snu i fototerapii. Dokładne badanie może ujawnić przyczynę, która wymaga specyficznej terapii, na przykład zespół niespokojnych nóg lub bezdech senny. Środki higieny snu obejmują zapobieganie zasypianiu w ciągu dnia i używanie łóżka wyłącznie do spania i seksu. Sypialnia powinna być utrzymywana w komfortowej temperaturze, nie powinno być żadnych zewnętrznych hałasów ani światła. Jeśli pacjent nie może zasnąć przez 30 minut, zaleca się wstanie z łóżka, opuszczenie sypialni i pójście do łóżka dopiero wtedy, gdy ponownie odczuwa senność. Pomóc zasnąć można ciepłe mleko lub ciepłą kąpiel przed snem. Należy dokładnie przeanalizować przyjmowane przez pacjenta leki i wykluczyć leki o działaniu pobudzającym, na przykład leki zawierające kofeinę, lub odroczyć podawanie rano. Jeśli pacjent przyjmuje lek z efektem hipnotycznym, jego przyjęcie powinno zostać przełożone na wieczór. Diuretyki należy podawać rano. Ponadto pacjent powinien ograniczać ilość płynów wypijanych w nocy. Wskazane jest, aby iść do łóżka i wstawać w tym samym czasie, niezależnie od długości snu.

Fototerapia może również przynieść pewne korzyści w leczeniu zaburzeń snu. W badaniu pilotażowym 10 hospitalizowanych pacjentów z chorobą Alzheimera, cierpiących na dezorientację w zmierzchu i zaburzenia snu, wystawiono na działanie jasnego światła przez 2 godziny przez 1 tydzień przez 1 tydzień. U 8 z tych pacjentów zaobserwowano poprawę w skali klinicznej.

Farmakologiczne leczenie snu i zaburzeń snu bezsenności może wiązać się z zastosowaniem jakichkolwiek tradycyjnych tabletek nasennych, podczas gdy wybór leku jest oparty na profilu skutków ubocznych. Idealne narzędzie powinno działać szybko i krótko, nie powodując senności następnego dnia, bez negatywnego wpływu na funkcje poznawcze i bez powodowania uzależnienia.

Niepokój. Lęk u pacjentów z otępieniem może być przejawem chorób somatycznych, skutków ubocznych leków lub depresji. Po dokładnym zbadaniu i przeanalizowaniu leków przyjmowanych przez pacjenta, kwestia wyznaczenia przeciwlękowego lub przeciwdepresyjnego może zostać rozwiązana. W niektórych przypadkach możliwe jest stosowanie normotymików.

Wędrówka. Szczególny rodzaj zaburzenia zachowania, którego niebezpieczeństwo w dużej mierze zależy od lokalizacji pacjenta. Wędrówka pacjenta pozostawionego bez opieki w centrum miasta, w pobliżu ruchliwych ciągów komunikacyjnych, stanowi wyjątkowe niebezpieczeństwo. Ale ten sam pacjent w domu opieki może błąkać się po ogrodzie pod nadzorem z małym lub żadnym ryzykiem. Wędrowanie należy rozpatrywać w kontekście jego przyczyn. Może to być efekt uboczny pewnych leków. Inni pacjenci po prostu starają się podążać za ludźmi idącymi pod domem. Niektórzy próbują rozważyć drzwi lub inne przedmioty, które przyciągnęły ich uwagę na odległość. Planując leczenie, ważne jest zrozumienie przyczyn zachowań pacjenta. Niefarmakologiczne metody leczenia błądzenia obejmują nadzór w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta, stosowanie bransoletek identyfikacyjnych ("bezpieczny powrót"), które można uzyskać poprzez powiązanie choroby Alzheimera. Inny kierunek leczenia opiera się na behawioralnych stereotypach zachowanych u pacjentów. Światła stop lub znaki faksymilowe umieszczone na lub w pobliżu drzwi wyjściowych mogą uniemożliwić błądzenie. Aby osiągnąć ten sam cel, możliwe jest skorzystanie z rozwoju zaburzeń wizualno-przestrzennych u pacjentów - specjalne oznaczenia na podłodze (na przykład ciemne smugi) w pobliżu wyjścia mogą być mylone z pacjentami jako wgłębienie lub dziura, czego należy unikać. Ponadto konieczne jest zablokowanie drzwi wyjściowych za pomocą zamków, których pacjenci nie mogą otworzyć. Efekt tymczasowy może rozpraszać uwagę - pacjentowi można zaoferować jedzenie lub inne zajęcia, które mogą mu przynieść przyjemność. Podobną rozrywkę może cieszyć muzyka.

Leki stosuje się, gdy środki niefarmakologiczne nie są wystarczająco skuteczne. Pewne korzyści mogą przynieść leki z jakiejkolwiek grupy leków psychotropowych. Często trzeba wybrać odpowiednie narzędzie metodą prób i błędów. Z ostrożnością należy stosować neuroleptyki, ponieważ leki te mogą nasilać błądzenie, powodując akatyzję. Preparaty o działaniu uspokajającym zwiększają ryzyko upadków niespokojnych pacjentów. Według wstępnych danych inhibitory cholinoesterazy redukują bezcelowe wahania u pacjentów z chorobą Alzheimera.

Apatia / anergia. Apatia i anergia są również obserwowane u pacjentów z otępieniem. Na późnym etapie pacjenci wydają się prawie całkowicie oderwani z powodu upośledzenia pamięci, mowy, całkowitej niezdolności do dbania o siebie. W trakcie badania konieczne jest przede wszystkim wyeliminowanie odwracalnych przyczyn energii, na przykład delirium. Pomijając delirium lub inne stany, w których można uzyskać szybki efekt leczenia, kolejnym krokiem jest ustalenie, czy depresja jest przyczyną anergii lub apatii, które mogą reagować na leczenie za pomocą stymulantów. W tym przypadku leki przeciwdepresyjne są również skuteczne, ale są wolniejsze niż leki psychostymulujące.

Wybór leków do korekcji zaburzeń zachowania.

Neuroleptyki. Schneider i wsp. (1990) przeprowadzili metaanalizę serii badań skuteczności leków przeciwpsychotycznych w leczeniu zaburzeń zachowania u hospitalizowanych pacjentów z różnymi wariantami demencji. Średnio wpływ leków przeciwpsychotycznych przewyższał efekt placebo o 18% (p <0,05). Wyniki te należy jednak zachować ostrożnie, ponieważ analizowane badania zostały przeprowadzone na heterogenicznych próbkach pacjentów (wśród których byli pacjenci z różnymi organicznymi uszkodzeniami mózgu), a także na wysokiej skuteczności placebo. Przeprowadzono kilka badań dotyczących skuteczności neuroleptyków w leczeniu zaburzeń behawioralnych i ambulatoryjnych z otępieniem. Jednak wartość wielu z przeprowadzonych badań jest ograniczona, ponieważ brakowało im grupy kontrolnej pacjentów przyjmujących placebo, a próbki pacjentów również były heterogeniczne.

Istniejące dane nie pozwalają nam na naukowy wybór neuroleptyków do korekcji zaburzeń zachowania. W związku z tym przy wyborze leku kieruje się głównie profilem skutków ubocznych, które nie są takie same dla różnych leków. Neuroleptyki o niskim potencjale często powodują działanie uspokajające i cholinolityczne, a także niedociśnienie ortostatyczne. Holinolityczne działanie może pogorszyć defekt poznawczy, sprowokować opóźnienie w moczu, wzmocnić zaparcia. W przypadku stosowania neuroleptyków o wysokim potencjale ryzyko wystąpienia parkinsonizmu jest większe. Przy stosowaniu jakichkolwiek leków przeciwpsychotycznych możliwy jest rozwój późnych dyskinez. Jako oddzielnych badaniach kontrolnych nowej generacji leków przeciwpsychotycznych, takie jak klozapina, risperidon, olanzapina, kwetiapina, mogą być użyteczne do korygowania zaburzeń zachowania i może być lepiej tolerowane niż konwencjonalne leki, ale nie są one bez skutków ubocznych.

Nie ma naukowo uzasadnionych zaleceń dotyczących wyboru optymalnej dawki neuroleptyków do korekcji zaburzeń zachowania w otępieniu. Z reguły niższe dawki stosuje się u pacjentów geriatrycznych, a miareczkowanie dawki jest wolniejsze. Doświadczenie pokazuje, że u pacjentów z otępieniem i zaburzeniami psychotycznymi leczenie haloperidolem powinno rozpoczynać się od dawki 0,25-0,5 mg na dobę. Jednak u niektórych pacjentów nawet ta dawka powoduje ciężki parkinsonizm. W związku z tym należy uważnie monitorować stan pacjenta w pierwszych tygodniach po rozpoczęciu leczenia lub zmianie dawki leku. Zazwyczaj leczenie psychozy u pacjenta z demencją trwa od 6 do 12 tygodni (Devenand, 1998).

Normotimicheskie oznacza. Skuteczność karbamazepiny w leczeniu zaburzeń zachowania u pacjentów z demencją potwierdzają dane z otwartych i podwójnie zaślepionych badań kontrolowanych placebo prowadzonych w zakładach opieki. W podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu karbamazepina była skuteczna przy średniej dawce 300 mg / dobę, która z reguły była dobrze tolerowana. Czas trwania fazy terapeutycznej w tym badaniu wynosił 5 tygodni. Autorzy podają, że przy dalszym stosowaniu lek dawał pozytywne wyniki.

Kwas walproinowy jest kolejnym środkiem normotymicznym, który może być przydatny w przyciąganiu zaburzeń zachowania w otępieniu. Niemniej jednak skuteczność leku wykazano tylko w niekontrolowanych badaniach na heterogenicznych próbkach pacjentów. Dawka kwasu walproinowego w tych badaniach wahała się od 240 do 1500 mg / dobę, a stężenie leku we krwi osiągnęło 90 ng / l. Sedacja może ograniczyć dawkę leku. Podczas leczenia kwasem walproinowym konieczne jest monitorowanie czynności wątroby i kliniczna analiza krwi.

Chociaż odnotowano pozytywny wpływ leków litowych na zaburzenia zachowania u niektórych pacjentów z otępieniem, w większości przypadków były one nieskuteczne. Możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych wymaga ostrożności podczas stosowania leku u pacjentów geriatrycznych ogólnie, a szczególnie u pacjentów z otępieniem. Zasadniczo sole litu nie są zalecane dla pacjentów z otępieniem, jeśli nie cierpią z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej.

Anaksjolityki. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania benzodiazepin u pacjentów z otępieniem i zaburzeniami zachowania nie zostały odpowiednio zbadane. Leki te mogą powodować uzależnienie, senność, amnezję, odhamowanie i upadki. Jednocześnie mogą być przydatne w leczeniu zaburzeń lękowych i zaburzeń snu. Pierwszeństwo należy przyznać lorazepamowi i oksazepamowi, nie tworzących aktywnych metabolitów w organizmie.

Buspiron - anksjolityczny non-benzodiazepina - nie powoduje uzależnienia, ale może wywoływać bóle głowy i zawroty głowy. Nie przeprowadzono kontrolowanych badań buspironu u pacjentów z otępieniem z zaburzeniami zachowania. W jednym z badań porównywano skuteczność haloperidolu (1,5 mg / dobę) i buspironu (15 mg / dobę) u 26 pacjentów z pobudzeniem w placówce pielęgniarskiej. Na tle buspiron wystąpił spadek lęku i napięcia. W obu grupach występowała tendencja do normalizowania zachowania, jednak grupa kontrolna przyjmująca placebo nie była w badaniu.

Zolpidem jest hipnotycznym nonbenzodiazepiną. Zdokumentowano zdolność małych dawek leku do zmniejszania wzbudzenia u pacjentów z otępieniem (Jackson i wsp., 1996). Nie przeprowadzono jednak kontrolowanych badań zolpidemu w zaburzeniach zachowania.

Aide depresanty. Trazodon, który jest antagonistą receptorów alfa2-adrenoreceptorów i receptorów 5-HT2, jest zwykle stosowany jako środek antydepresyjny. Kilka raportów zauważyło, że w dawce do 400 mg na dzień lek może zmniejszać pobudzenie i agresję. W podwójnie ślepym porównawczym badaniu trazodonu i haloperidolu pokazano skuteczność obu leków. Trazodon jest bardziej skuteczny niż haloperidol, zmniejszając ciężkość negatywnych, stereotypowych i słownych agresji. Pacjenci, którzy przyjmowali trazodon, rzadziej opuszczali badanie niż pacjenci przyjmujący haloperydol. W badaniu nie było grupy kontrolnej pacjentów przyjmujących placebo. Ponadto, u poszczególnych pacjentów, którzy przyjmowali trazodon, rozwinęło się delirium. Stosowanie trazodonu ogranicza również inne działania niepożądane, takie jak niedociśnienie ortostatyczne, senność i zawroty głowy.

SSRIs. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są szeroko stosowane do korygowania zaburzeń zachowania w otępieniu. Szczególnie dobrze zbadana jest ich zdolność do zmniejszania pobudzenia. W badaniach wykazano skuteczność alaprakolata, citalopramu i sertraliny w leczeniu zaburzeń zachowania. Jednocześnie nie udowodniono skuteczności fluwoksaminy i fluoksetyny w leczeniu zaburzeń zachowania u pacjentów z demencją w badaniach. Konieczne jest dalsze badanie leków z tej grupy w celu wyjaśnienia ich roli w leczeniu zaburzeń zachowania.

Beta-blokery. W otwartych badaniach zdolność propranololu w dawce do 520 mg na dobę w celu zmniejszenia nasilenia pobudzenia z organicznymi uszkodzeniami mózgu. Jednak bradykardia i niedociśnienie tętnicze mogą wpływać na osiągnięcie skutecznej dawki leku. Według niektórych doniesień, gakcholol może być tak samo skuteczny jak propranolol, ale nie ma tych skutków ubocznych. Potrzeba więcej badań, aby potwierdzić ten efekt beta-blokerów. Jednak nawet teraz mogą być zalecane do korekty pobudzenia u pacjentów z demencją.

Hormony. W małym otwartym badaniu na mężczyzn z otępieniem wykazano, że zdolność skoniugowanego estrogenu i octanu medroksyprogesteronu zmniejsza agresywne działania.