Demencja: informacje ogólne

Demencja to przewlekły, powszechny i zazwyczaj nieodwracalny spadek funkcji poznawczych.

Diagnoza demencji jest kliniczna; badania laboratoryjne i neuroobrazowe są wykorzystywane do diagnostyki różnicowej i identyfikacji uleczalnych chorób. Leczenie demencji jest wspomagające. W niektórych przypadkach inhibitory cholinesterazy tymczasowo poprawiają funkcje poznawcze.

Demencja może rozwinąć się w każdym wieku, ale dotyka głównie osoby starsze (około 5% z nich ma 65-74 lata, a 40% - ponad 85 lat). Ponad połowa tych pacjentów potrzebuje zewnętrznej opieki medycznej. Co najmniej 4-5 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych cierpi na demencję.

Według najpowszechniejszej definicji, którą można stosować w praktyce, demencja to zaburzenie pamięci i co najmniej jednej innej funkcji poznawczej. Funkcje poznawcze obejmują: percepcję (gnozę), uwagę, pamięć, liczenie, mowę, myślenie. O demencji można mówić tylko wtedy, gdy te zaburzenia funkcji poznawczych prowadzą do zauważalnych trudności w życiu codziennym i czynnościach zawodowych.

Według DSM-IV demencję diagnozuje się, gdy upośledzenie pamięci prowadzi do deficytu funkcjonalnego i jest związane z co najmniej dwoma z następujących zaburzeń: afazją, apraksją, agnozją i upośledzeniem wyższych funkcji wykonawczych. Obecność majaczenia wyklucza diagnozę demencji (American Psychiatric Association, 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny demencji

Demencję można klasyfikować na kilka sposobów: demencja Alzheimera i demencja nie-Alzheimera, korowa i podkorowa, nieodwracalna i potencjalnie odwracalna, rozsiana i selektywna. Demencja może być pierwotnym zaburzeniem neurodegeneracyjnym lub wystąpić jako konsekwencja innych schorzeń.

Najczęstsze to choroba Alzheimera, otępienie naczyniowe, otępienie z ciałami Lewy'ego, otępienie czołowo-skroniowe i otępienie związane z HIV. Inne schorzenia związane z otępieniem to choroba Parkinsona, pląsawica Huntingtona, postępujące porażenie nadjądrowe, choroba Creutzfeldta-Jakoba, zespół Gerretmanna-Sträusslera-Scheinkera, inne choroby prionowe i kiła układu nerwowego. Określenie przyczyny otępienia jest trudne; ostateczna diagnoza często wymaga pośmiertnego badania mózgu. Pacjenci mogą mieć więcej niż jeden typ otępienia (otępienie mieszane).

Klasyfikacja demencji

Klasyfikacja	Przykłady
Pierwotne neurodegeneracyjne (korowe)	Choroba Alzheimera Otępienia czołowo-skroniowe Mieszane demencje z komponentem choroby Alzheimera
Naczyniowy	Choroba lakunarna (np. choroba Binswangera) Otępienie wielozawałowe
Związane z ciałami Lewy’ego	Choroba rozlanych ciał Lewy'ego Parkinsonizm w połączeniu z demencją Postępujące porażenie nadjądrowe Zwyrodnienie zwojowe korowo-podstawne
Związany z zatruciem	Demencja związana z przewlekłym spożywaniem alkoholu Demencja związana z długotrwałym narażeniem na metale ciężkie lub inne toksyny
Związane z zakażeniami	Demencja związana z zakażeniem grzybiczym (np. kryptokokowym) Otępienie związane z zakażeniem krętkowym (np. kiła, borelioza z Lyme) Otępienie związane z infekcją wirusową (np. HIV, zapalenie mózgu)
Związane z zanieczyszczeniem prionami	Choroba Creutzfeldta-Jakoba
Związany ze strukturalnym uszkodzeniem mózgu	Guzy mózgu Wodogłowie normotensyjne Krwiak podtwardówkowy (przewlekły)

Niektóre organiczne choroby mózgu (takie jak wodogłowie normotensyjne, przewlekły krwiak podtwardówkowy), zaburzenia metaboliczne (w tym niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy B12 ₎ i zatrucia (np. ołowiem) mogą powodować powolną utratę funkcji poznawczych, która poprawia się wraz z terapią. Stany te są czasami nazywane odwracalną demencją, ale niektórzy eksperci ograniczają termin demencja do sytuacji nieodwracalnej utraty funkcji poznawczych. Depresja może naśladować demencję (i była formalnie nazywana pseudodemencją); te dwa stany często współistnieją. Zmiany w funkcjach poznawczych nieuchronnie występują wraz z wiekiem, ale nie są uważane za demencję.

Każda choroba może nasilać deficyty poznawcze u pacjentów z demencją. U pacjentów z demencją często rozwija się majaczenie. Leki, zwłaszcza benzodiazepiny i leki antycholinergiczne (w szczególności niektóre trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwhistaminowe i leki przeciwpsychotyczne, benztropina), mogą czasowo pogorszyć objawy demencji, podobnie jak alkohol, nawet w umiarkowanych dawkach. Nowa lub postępująca niewydolność nerek lub wątroby może zmniejszyć klirens leku i doprowadzić do rozwoju zatrucia lekami po wielu latach stosowania leków w standardowych dawkach (na przykład propranololu).

Przyczyny demencji

[ 4 ]

Objawy demencji

W przypadku demencji wszystkie funkcje poznawcze są całkowicie upośledzone. Często krótkotrwała utrata pamięci może być jedynym objawem. Chociaż objawy występują w określonym przedziale czasowym, można je podzielić na wczesne, pośrednie i późne. Zmiany osobowości i zachowania mogą rozwinąć się wcześnie lub późno. Zespoły deficytów motorycznych i innych ogniskowych deficytów neurologicznych występują na różnych etapach choroby, w zależności od rodzaju demencji; rozwijają się najwcześniej w otępieniu naczyniopochodnym, a później w chorobie Alzheimera. Częstotliwość napadów drgawkowych wzrasta nieco na wszystkich etapach choroby. Psychozy — halucynacje, mania lub paranoja — występują u około 10% pacjentów z demencją, chociaż u znacznego odsetka pacjentów początek tych objawów jest przejściowy.

Wczesne objawy demencji

Wczesne wystąpienie utraty pamięci; nauka i zapamiętywanie nowych informacji staje się trudne. Problemy językowe (szczególnie dobór słów), wahania nastroju i rozwój zmian osobowości. Pacjenci mogą mieć postępujące problemy z codziennymi czynnościami (manipulacja czekiem, znajdowanie wskazówek, zapominanie lokalizacji rzeczy). Abstrakcyjne myślenie, wgląd i osąd mogą być upośledzone. Pacjenci mogą reagować na utratę niezależności i pamięci drażliwością, wrogością i pobudzeniem.

Agnozja (utrata zdolności identyfikacji obiektów przy zachowaniu funkcji sensorycznych), apraksja (utrata zdolności wykonywania wcześniej zaplanowanej i znanej czynności ruchowej pomimo zachowania funkcji motorycznych) lub afazja (utrata zdolności rozumienia lub wytwarzania mowy) mogą następnie ograniczyć zdolności funkcjonalne pacjenta.

Choć wczesne objawy demencji niekoniecznie ograniczają towarzyskość, członkowie rodziny zgłaszają nietypowe zachowania związane z chwiejnością emocjonalną.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy pośrednie demencji

Pacjenci nie są w stanie uczyć się i przyswajać nowych informacji. Pamięć o odległych wydarzeniach jest ograniczona, ale nie całkowicie utracona. Pacjenci mogą potrzebować pomocy w wykonywaniu codziennych czynności życiowych (w tym kąpieli, jedzenia, ubierania się i zaspokajania potrzeb fizycznych). Zmiany osobowości nasilają się. Pacjenci stają się drażliwi, agresywni, egocentryczni, nieustępliwi i bardzo łatwo popadają w rozgoryczenie lub stają się bierni, reagują monotonnie, przygnębieni, niezdolni do podejmowania ostatecznych osądów, pozbawieni inicjatywy i starający się wycofać z aktywności społecznej. Mogą rozwinąć się zaburzenia behawioralne: pacjenci mogą się zagubić lub nagle stać się nieodpowiednio podekscytowani, wrogo nastawieni, niekomunikatywni lub agresywni fizycznie.

Na tym etapie choroby pacjenci tracą poczucie czasu i przestrzeni, ponieważ nie są w stanie skutecznie korzystać ze swojego normalnego otoczenia i sygnałów społecznych. Pacjenci często gubią się i nie są w stanie samodzielnie znaleźć swojej sypialni i łazienki. Pozostają mobilni, ale ze zwiększonym ryzykiem upadków i urazów z powodu dezorientacji. Zmiany w percepcji lub rozumieniu mogą się kumulować i przekształcać w psychozę z halucynacjami, paranoją i manią. Rytm snu i czuwania jest często zdezorganizowany.

Późne (ciężkie) objawy demencji

Pacjenci nie są w stanie chodzić, jeść ani wykonywać żadnych innych codziennych czynności i stają się nietrzymający moczu. Pamięć krótkotrwała i długotrwała jest całkowicie utracona. Pacjenci mogą stracić zdolność połykania. Są narażeni na niedożywienie, zapalenie płuc (szczególnie z powodu zachłyśnięcia) i odleżyny. Ponieważ stają się całkowicie zależni od innych w kwestii opieki, długoterminowa opieka staje się absolutnie konieczna. Z czasem rozwija się mutyzm.

Ponieważ tacy pacjenci nie są w stanie zgłosić żadnych objawów lekarzowi, a ponieważ u pacjentów w podeszłym wieku często nie rozwija się gorączka i leukocytoza w odpowiedzi na infekcję, lekarz musi polegać na własnym doświadczeniu i spostrzeżeniu, gdy u pacjenta pojawią się objawy choroby somatycznej. W końcowych stadiach rozwija się śpiączka, a śmierć następuje zazwyczaj w wyniku towarzyszącej infekcji.

Objawy demencji

Diagnoza demencji

Diagnoza koncentruje się na odróżnieniu majaczenia od demencji i identyfikacji obszarów mózgu, które zostały uszkodzone, oraz ocenie prawdopodobnej odwracalności przyczyny leżącej u podłoża. Rozróżnienie demencji od majaczenia jest krytyczne (ponieważ objawy majaczenia są zwykle odwracalne przy szybkim leczeniu), ale może być trudne. Najpierw należy ocenić uwagę. Jeśli pacjent jest nieuważny, prawdopodobne jest majaczenie, chociaż postępująca demencja może również wiązać się z wyraźną utratą uwagi. Inne cechy, które różnicują majaczenie od demencji (np. czas trwania upośledzenia funkcji poznawczych) są wyjaśniane przez wywiad, badanie fizykalne i ocenę konkretnych przyczyn zaburzenia.

Demencję należy również odróżnić od problemów z pamięcią związanych z wiekiem; osoby starsze mają upośledzenie pamięci (w postaci odzyskiwania informacji) w porównaniu z osobami młodszymi. Zmiany te nie są postępujące i nie wpływają znacząco na codzienne czynności. Jeśli takie osoby mają wystarczająco dużo czasu na naukę nowych informacji, ich sprawność intelektualna pozostaje dobra. Umiarkowane upośledzenie funkcji poznawczych jest reprezentowane przez subiektywne skargi na pamięć; pamięć jest osłabiona w porównaniu z grupą odniesienia wiekowego, ale inne obszary poznawcze i codzienne czynności nie są upośledzone. Ponad 50% pacjentów z umiarkowanym upośledzeniem funkcji poznawczych rozwija demencję w ciągu 3 lat.

Demencję należy również odróżnić od upośledzenia funkcji poznawczych związanego z depresją; te upośledzenia funkcji poznawczych ustępują po leczeniu depresji. Starsi pacjenci z depresją wykazują oznaki pogorszenia funkcji poznawczych, ale w przeciwieństwie do pacjentów z demencją, mają tendencję do wyolbrzymiania (podkreślania) utraty pamięci i rzadko zapominają ważnych bieżących wydarzeń lub osobistych punktów orientacyjnych.

Badanie neurologiczne ujawnia oznaki spowolnienia psychomotorycznego. Podczas badania pacjenci z depresją podejmują niewielkie wysiłki, aby odpowiedzieć, podczas gdy pacjenci z demencją często podejmują znaczne wysiłki, ale reagują nieprawidłowo. Gdy depresja i demencja współistnieją u pacjenta, leczenie depresji nie sprzyja pełnemu odzyskaniu funkcji poznawczych.

Najlepszym testem na wykrycie demencji jest ocena pamięci krótkotrwałej (np. zapamiętanie 3 obiektów i możliwość nazwania ich po 5 minutach); pacjenci z demencją zapominają prostych informacji po 3-5 minutach. Innym testem oceny może być ocena zdolności do nazywania obiektów z różnych grup kategorialnych (np. lista zwierząt, roślin, mebli). Pacjenci z demencją mają trudności z nazwaniem nawet niewielkiej liczby obiektów, podczas gdy osoby bez demencji mogą łatwo nazwać większą liczbę.

Oprócz utraty pamięci krótkotrwałej, diagnoza demencji wymaga obecności co najmniej następujących upośledzeń poznawczych: afazji, apraksji, agnozji lub utraty zdolności planowania, organizowania, wykonywania sekwencji działań lub myślenia abstrakcyjnego (upośledzenia funkcji „wykonawczych” lub regulacyjnych). Każdy rodzaj deficytu poznawczego może mieć znaczący wpływ na utratę funkcji i oznaczać znaczną utratę istniejącego wcześniej poziomu funkcjonowania. Ponadto upośledzenie funkcji poznawczych może ujawnić się dopiero w przypadku majaczenia.

Wywiad i badanie fizykalne powinny koncentrować się na objawach chorób układowych, które mogą wskazywać na możliwą przyczynę majaczenia, lub na chorobach, które można leczyć i które mogą powodować upośledzenie funkcji poznawczych (niedobór witaminy B12, zaawansowana kiła, niedoczynność tarczycy, depresja).

Należy przeprowadzić formalne badanie stanu psychicznego. W przypadku braku majaczenia wynik poniżej 24 punktów potwierdza demencję; dostosowanie do poziomu wykształcenia poprawia dokładność diagnozy. Jeśli diagnoza demencji nie budzi wątpliwości, pacjenci powinni przejść pełne testy neuropsychologiczne w celu zidentyfikowania specyficznych zespołów deficytowych związanych z demencją.

Badanie powinno obejmować morfologię krwi, testy czynności wątroby, poziom hormonów tarczycy i poziom witaminy B12. Jeśli badanie kliniczne potwierdzi określone nieprawidłowości, wskazane są inne testy (w tym testy na HIV i kiłę). Nakłucie lędźwiowe wykonuje się rzadko, ale może być wskazane w przypadku przewlekłej infekcji lub podejrzenia kiły układu nerwowego. Inne testy mogą być stosowane w celu wykluczenia przyczyn majaczenia.

CT lub MRI należy wykonać wcześnie w ocenie pacjenta z demencją lub po nagłej zmianie stanu poznawczego lub psychicznego. Neuroobrazowanie może ujawnić odwracalne zmiany strukturalne (np. wodogłowie normotensyjne, guzy mózgu, krwiak podtwardówkowy) i nieprawidłowości metaboliczne (np. choroba Hallewardena-Spatza, choroba Wilsona). EEG jest czasami pomocne (np. w przypadkach nawracających upadków i ekscentrycznego, dziwacznego zachowania). Funkcjonalne MRI lub CT z emisją pojedynczego fotonu może dostarczyć informacji o perfuzji mózgowej i pomóc w diagnostyce różnicowej.

Diagnoza demencji

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rokowanie i leczenie demencji

Demencja zwykle postępuje. Jednak tempo (szybkość) postępu jest bardzo zróżnicowana i zależy od wielu przyczyn. Demencja skraca oczekiwaną długość życia, ale szacunki przeżywalności są różne.

Środki bezpieczeństwa i odpowiednie warunki środowiskowe są niezwykle ważne w leczeniu, podobnie jak wsparcie opiekuna. Niektóre leki mogą być pomocne.

Bezpieczeństwo pacjenta

Terapia zajęciowa i fizjoterapia mają na celu zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta w domu. Celem tych działań jest zapobieganie wypadkom (zwłaszcza upadkom), radzenie sobie z problemami behawioralnymi i planowanie działań naprawczych w przypadku postępu demencji.

Należy ocenić, w jakim stopniu pacjent może funkcjonować w różnych warunkach (w kuchni, w samochodzie). Jeśli pacjent nie jest w stanie wykonywać tych czynności i pozostaje w tym samym otoczeniu, konieczne mogą być pewne środki ochronne (w tym niewłączanie kuchenki gazowej/elektrycznej, ograniczenie dostępu do samochodu, konfiskata kluczyków). W niektórych sytuacjach lekarz może być zobowiązany do poinformowania wydziału zarządzania ruchem drogowym o pacjencie z demencją, ponieważ w pewnych warunkach tacy pacjenci nie mogą już prowadzić samochodu. Jeśli u pacjenta rozwinie się tendencja do wychodzenia z domu i włóczenia się, należy zainstalować system alarmowy monitorujący. Ostatecznie może być wymagana pomoc (sprzątaczki, usługi opieki domowej) lub zmiana otoczenia (zapewnienie codziennych czynności bez schodów i stopni, urządzenia wspomagające, pomoc profesjonalnych pielęgniarek).

Działania związane z modyfikacją środowiska

Zapewnienie odpowiednich warunków środowiskowych dla osoby z demencją może pomóc w budowaniu poczucia samoopieki i pewności siebie. Takie interwencje obejmują szkolenie orientacyjne; jasne oświetlenie, lekkie, znajome otoczenie, minimalizowanie nowej stymulacji i regularne, mało stresujące aktywności.

Duży kalendarz i zegar powinny być rutynową częścią codziennych czynności i pomagać w orientacji; personel medyczny powinien nosić dużą plakietkę z imieniem i nazwiskiem oraz wielokrotnie przedstawiać się pacjentowi. Zmiany w otoczeniu i rutynie pacjenta powinny być wyjaśnione pacjentowi w prosty i dokładny sposób, unikając przy tym procedur awaryjnych. Pacjenci potrzebują czasu, aby zrozumieć i zapoznać się ze zmianami, które zaszły. Wyjaśnienie pacjentowi kolejności jego działań (np. pójścia do łazienki lub jedzenia) jest konieczne, aby zapobiec oporowi lub niewłaściwym reakcjom. Często wizyty personelu medycznego i znanych osób sprawiają, że pacjenci są społecznie przystosowani.

Pokój powinien być odpowiednio oświetlony i zawierać bodźce sensoryczne (w tym radio, telewizję, lampki nocne), aby pomóc pacjentowi zachować orientację i koncentrację. Należy unikać ciszy, ciemności i umieszczania pacjenta w odizolowanych pomieszczeniach.

Aktywność pomaga pacjentom lepiej funkcjonować, a ci, którzy mieli pewne zainteresowania przed wystąpieniem demencji, mają korzystniejsze rokowanie. Aktywność powinna być przyjemna, wspierana pewną stymulacją, ale nie powinna obejmować zbyt wielu wyborów (alternatyw) i złożonych zadań. Ćwiczenia fizyczne pomagają zmniejszyć nadmierną aktywność motoryczną, utratę równowagi i utrzymują niezbędny ton układu sercowo-naczyniowego, dlatego należy je wykonywać codziennie. Ćwiczenia mogą również pomóc w poprawie snu i zmniejszeniu zaburzeń behawioralnych. Terapia zajęciowa i muzykoterapia pomagają utrzymać kontrolę nad motoryką precyzyjną i wspierają stymulację niewerbalną. Terapia grupowa (w tym terapia reminiscencyjna, socjalizacja aktywności) może pomóc w utrzymaniu doświadczenia konwersacyjnego i interpersonalnego.

Leki przeciw demencji

Wykluczenie ze stosowania lub ograniczenie dawek leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy często poprawia stan funkcjonalny pacjenta. Należy wykluczyć środki uspokajające i antycholinergiczne, które mają tendencję do pogarszania przebiegu demencji.

Inhibitory cholinesterazy, takie jak donepezil, rywastygmina i galantamina, są w pewnym stopniu skuteczne w poprawie funkcji poznawczych u pacjentów z chorobą Alzheimera lub demencją z ciałami Lewy'ego i mogą być przydatne w innych formach demencji. Leki te zwiększają poziom acetylocholinoesterazy w mózgu poprzez hamowanie acetylocholinoesterazy. Nowsze leki, takie jak memantyna, mogą pomóc spowolnić postęp umiarkowanej do ciężkiej demencji i mogą być stosowane z inhibitorami cholinesterazy.

Inne leki (w tym leki przeciwpsychotyczne) są stosowane w celu kontrolowania zaburzeń behawioralnych. Pacjenci z demencją i objawami depresji powinni być leczeni lekami z grupy nieantycholinergicznych leków przeciwdepresyjnych, najlepiej z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.

Pomoc opiekuna

Członkowie najbliższej rodziny ponoszą dużą odpowiedzialność za opiekę nad osobą z demencją. Pielęgniarki i pracownicy socjalni mogą szkolić ich i innych opiekunów, aby lepiej zaspokajali potrzeby pacjenta (w tym jak dzielić się codzienną opieką i zarządzać finansami), a szkolenia powinny być ciągłe. Powinny być dostępne inne zasoby (w tym grupy wsparcia, materiały edukacyjne, Internet). Opiekunowie mogą doświadczać stresu sytuacyjnego. Stres może być spowodowany obawami o ochronę pacjenta i uczuciami frustracji, wyczerpania, złości i urazy z powodu konieczności opieki nad kimś w ten sposób. Opiekunowie powinni być świadomi wczesnych oznak stresu i depresji u opiekunów i, w razie potrzeby, wspierać opiekunów (w tym pracowników socjalnych, dietetyków, pielęgniarki, specjalistów opieki domowej). Jeśli u pacjentów z demencją wystąpią nietypowe obrażenia, konieczna jest ocena pod kątem możliwego znęcania się nad pacjentem w podeszłym wieku.

Koniec życia

Ponieważ osąd i myślenie stale się pogarszają u pacjentów z demencją, może być konieczne wyznaczenie członka rodziny, opiekuna lub prawnika do zarządzania sprawami finansowymi. We wczesnych stadiach demencji, zanim pacjent stanie się niezdolny do działania, należy wyjaśnić życzenia pacjenta dotyczące opieki, a sprawy finansowe i prawne (w tym wiarygodność prawnika i wiarygodność prawnika medycznego) powinny zostać uporządkowane. Po podpisaniu tych dokumentów należy ocenić zdolność pacjenta i zapisać wyniki tej oceny.

Leczenie demencji

Demencja i psychiatria sądowa

Demencja jest zdefiniowana w ICD-10 jako zespół chorobowy spowodowany chorobą mózgu, która jest zwykle przewlekła lub postępująca. Charakteryzuje się deficytami w zakresie wyższych funkcji korowych, w tym pamięci, myślenia, orientacji, rozumienia, arytmetyki, uczenia się, języka i osądu. Wszystko to występuje w obecności jasnej świadomości. Często występuje współistniejący spadek zachowań społecznych i kontroli emocjonalnej. Spadek zdolności poznawczych zwykle powoduje znaczne problemy w życiu codziennym, szczególnie w myciu, ubieraniu się, jedzeniu, higienie osobistej i korzystaniu z toalety. Klasyfikacja typów tego zaburzenia opiera się na podstawowych procesach chorobowych. Dwa główne typy to choroba Alzheimera i choroba naczyń mózgowych. Inne obejmują chorobę Picka, chorobę Creutzfeldta-Jakoba, chorobę Huntingtona, chorobę Parkinsona i chorobę związaną z HIV. Lishman definiuje demencję jako „nabyte globalne upośledzenie intelektu, pamięci i osobowości, ale bez upośledzenia świadomości”. W przeciwieństwie do majaczenia lub zatrucia, w demencji świadomość nie może być zamglona. Muszą istnieć dowody na istnienie konkretnego czynnika organicznego, który ma związek etiologiczny z zaburzeniem, lub można podejrzewać występowanie takiego czynnika organicznego.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Demencja i prawo

Skutki demencji mogą obejmować zwiększoną drażliwość, zwiększoną agresywność lub podejrzliwość (co może prowadzić do przemocy), rozhamowanie (co może prowadzić do przestępstw, takich jak niechciane zachowanie seksualne) lub zapominanie (co może prowadzić do przestępstw, takich jak roztargniona kradzież sklepowa). Demencja mieści się w definicji choroby psychicznej zawartej w ustawie o zdrowiu psychicznym z 1983 r. Demencja może zatem stanowić podstawę zaleceń dotyczących leczenia na mocy niektórych sekcji ustawy o zdrowiu psychicznym. Sąd będzie zainteresowany stopniem demencji i tym, jak wpływa ona na osąd i zachowanie przestępcy. Stopień ciężkości choroby ma znaczenie przy określaniu zakresu okoliczności łagodzących lub odpowiedzialności.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]