Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) jest główną metodą diagnostyki, diagnostyki różnicowej i oceny skuteczności leczenia chorób zakaźnych ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Płyn mózgowo-rdzeniowy do badania pobiera się poprzez nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego (punkcja lędźwiowa).

Wskazania do badania płynu mózgowo-rdzeniowego

• Podejrzenie choroby zakaźnej ośrodkowego układu nerwowego.
• Ocena skuteczności jej leczenia.
• Podawanie antybiotyków i innych leków drogą śródlędźwiową.

Przeciwwskazania do badania płynu mózgowo-rdzeniowego

Przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego: zaburzenie czynności życiowych, zespół drgawkowy. W takich przypadkach nakłucie lędźwiowe wykonuje się po przywróceniu hemodynamiki, oddychania lub przeniesieniu pacjenta na sztuczną wentylację płuc (ALV), złagodzeniu napadów padaczkowych. Biorąc pod uwagę wyjątkowe znaczenie badania płynu mózgowo-rdzeniowego dla zapewnienia skutecznej opieki pacjentowi, w przypadku względnych przeciwwskazań (podejrzenie procesu objętościowego, zwichnięcie mózgu), w przypadkach wątpliwych płyn mózgowo-rdzeniowy należy pobierać w oddzielnych kroplach, bez wyjmowania mandrynu ze światła igły, w objętości nie większej niż 2,0 ml.

Przygotowanie do nauki

Badanie rutynowe wykonuje się rano, na czczo, w przypadkach nagłych można je wykonać o każdej porze dnia.

Metodologia badań

Nakłucie kręgosłupa wykonuje się specjalną igłą punkcyjną (igłą Vira) o średnicy 1,0 i 1,2 mm, długości 60, 90 i 120 mm, o kącie ściętym 45° i stożkowatym kanale główki igły, który umożliwia łatwe wkładanie i wyjmowanie mandrynu do światła igły. Nakłucie kręgosłupa wykonuje się, gdy pacjent leży ściśle na boku z nogami podciągniętymi do brzucha i pochyloną głową. Miejsce nakłucia zaznacza się linią podłużną naniesioną roztworem jodu wzdłuż wyrostków kolczystych kręgów od góry do dołu oraz linią poprzeczną łączącą grzebienie biodrowe. Miejsce ich przecięcia odpowiada przestrzeni między kręgami L3 _i L4 najwygodniejszej do nakłucia kręgosłupa (nakłucie dozwolone jest między L4 _i L5 _oraz między L2 _i L3 ₎. Następnie skórę wokół proponowanego miejsca nakłucia ostrożnie traktuje się jodem w promieniu 5 cm i alkoholem w promieniu 4 cm. U pacjentów z ostrymi objawami neurologicznymi nakłucie wykonuje się bez znieczulenia. W razie potrzeby skórę i tkankę podskórną znieczula się 1-2% roztworem nowokainy. Dodatkowym punktem orientacyjnym dla określenia miejsca nakłucia jest wystający wyrostek kolczysty L4 _, który mocuje się kciukiem lewej ręki. Igłę wbija się blisko palca, z lekkim odchyleniem do tyłu (30°), ściśle wzdłuż linii środkowej, aż do wyczucia „niepowodzenia” podczas nakłuwania opony twardej. Następnie mandryn powoli wyjmuje się ze światła igły (nie dopuścić do wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego strumieniem!), mierzy się ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego i pobiera się go do badań. Po nakłuciu pacjent powinien leżeć poziomo na plecach bez poduszki przez 2 godziny.

Błędy w wykonywaniu nakłucia kręgosłupa

Z powodu nieprawidłowej pozycji pacjenta (pochylenie tułowia, rotacja miednicy) igła przechodzi obok kręgu i nie wchodzi do kanału kręgowego. W takim przypadku należy sprawdzić prawidłową pozycję pacjenta.

Z powodu nieprawidłowego pochylenia igła opiera się o trzon kręgowy. Należy sprawdzić poprawność określenia punktów orientacyjnych i pochylenia igły i po wysunięciu igły na zewnątrz o 2-3 cm powtórzyć nakłucie.

Jeżeli nie odczuwasz „zaniku” igły i opiera się ona o przednią ścianę kanału kręgowego, cofnij igłę o 1 cm i usuń mandrynę ze światła igły.

W rzadkich przypadkach, nawet jeśli nakłucie jest technicznie prawidłowe, nie jest możliwe uzyskanie płynu mózgowo-rdzeniowego ze względu na wysoką lepkość płynu lub poważne niedociśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego. W takim przypadku można spróbować uzyskać płyn poprzez delikatne odsysanie za pomocą strzykawki.

Powikłania podczas nakłucia kręgosłupa

• Uraz splotu naczyniowego przedniej ściany kanału kręgowego. W tym przypadku pojawiają się pierwsze krople krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym („krew podróżna”).
• Dotknięcie igłą korzenia nerwu rdzeniowego (ogonu końskiego) zwisającego do światła kanału. W tym przypadku następuje odruchowy skurcz mięśni kończyny dolnej, pacjent odczuwa wrażenie „wstrząsu elektrycznego”.
• Drgawki i niewydolność oddechowa spowodowana przemieszczeniem mózgu zdarzają się niezwykle rzadko.

W pierwszych dwóch przypadkach nie są wymagane żadne specjalne środki. W drugim przypadku konieczne jest wstrzyknięcie 5-15 ml jałowego izotonicznego roztworu chlorku sodu do kanału kręgowego, wyjęcie igły i położenie pacjenta na plecach z opuszczoną głową. Jeśli nie ma efektu, należy zastosować terapię doraźną (sztuczna wentylacja, leki przeciwdrgawkowe).

Po wykonaniu nakłucia kręgosłupa

• Płynotok.
• Zespół popunkcyjny (ból głowy, zawroty głowy, nudności, wymioty).

W przypadku płynotok wystarczy założyć opatrunek uciskowy. W przypadku zespołu popunkcyjnego należy zalecić leżenie w łóżku, dużą ilość płynów, kroplówkę 0,5 l roztworu polijonowego, a także unikać wszelkich leków moczopędnych.

Pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badania

Płyn mózgowo-rdzeniowy do badania pobiera się do trzech probówek: 2 ml - do analizy ogólnej, 2 ml - do analizy biochemicznej, 1 ml - do badania bakteriologicznego w sterylnej probówce. Dwie lub trzy krople płynu do badania bakteriologicznego nanosi się na płytkę Petriego z pożywką (agar czekoladowy z polivitexem) i dwie lub trzy krople dodaje się do probówki z półpłynnym agarem 0,01%.

Zaleca się również pobranie 1-2 ml płynu mózgowo-rdzeniowego do zapasowej sterylnej probówki. Przed transportem do laboratorium płyn mózgowo-rdzeniowy do badań ogólnych i biochemicznych przechowuje się w domowej lodówce, a do badań mikrobiologicznych – w termostacie w temperaturze 37°C. Transport płynu mózgowo-rdzeniowego w tych celach należy przeprowadzać w tej samej temperaturze, w razie potrzeby stosując termopary.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]