Demencja w chorobie Alzheimera

Pierwotnie zwyrodnieniowa demencja typu alzheimerowskiego, lub otępienie w chorobie Alzheimera, jest najczęstszą postacią pierwotnie zwyrodnieniowych demencji wieku późnego, charakteryzującą się stopniowym początkiem w wieku przedstarczym lub podeszłym, stałym postępem zaburzeń pamięci, wyższymi funkcjami korowymi aż do całkowitego zaniku inteligencji i ogólnej aktywności umysłowej, a także charakterystycznym zespołem objawów neuropatologicznych.

Przykłady formułowania diagnozy z uwzględnieniem ICD-10

Choroba Alzheimera o późnym początku (otępienie starcze typu Alzheimera) z innymi objawami, przeważnie urojeniowymi; stadium umiarkowanego otępienia.

Wczesne stadium choroby Alzheimera (otępienie przedstarcze typu Alzheimera) bez dodatkowych objawów; ciężkie stadium otępienia.

Choroba Alzheimera o typie mieszanym (z objawami otępienia naczyniopochodnego) z innymi objawami, głównie depresyjnymi; stadium łagodnego (łagodnego) otępienia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia demencji w chorobie Alzheimera

Choroba Alzheimera jest najczęstszą przyczyną demencji u osób starszych i w podeszłym wieku. Według międzynarodowych badań częstość występowania choroby Alzheimera po 60. roku życia podwaja się z każdym pięcioletnim okresem, osiągając 4% w wieku 75 lat, 16% w wieku 85 lat i 32% w wieku 90 lat i starszych. Według badania epidemiologicznego zdrowia psychicznego populacji osób starszych przeprowadzonego w Moskwie, 4,5% populacji w wieku 60 lat i starszych cierpi na chorobę Alzheimera, a wskaźniki zapadalności dla danego wieku rosną wraz z wiekiem badanych (w grupie wiekowej 60-69 lat częstość występowania choroby wynosiła 0,6%, w wieku 70-79 lat - do 3,6%, a w wieku 80 lat i starszych - 15%). Częstość występowania choroby Alzheimera wśród starszych kobiet jest znacznie wyższa w porównaniu do mężczyzn w tym samym wieku.

Choroba Alzheimera jest najczęstszą przyczyną demencji na półkuli zachodniej, odpowiadając za ponad 50% przypadków. Częstość występowania choroby Alzheimera wzrasta wraz z wiekiem. Kobiety są bardziej narażone na rozwój choroby niż mężczyźni. W Stanach Zjednoczonych jest ponad 4 miliony osób z chorobą Alzheimera. Roczne bezpośrednie i pośrednie koszty choroby sięgają 90 miliardów dolarów.

Częstość występowania choroby Alzheimera wśród osób w wieku 65, 75 i 85 lat wynosi odpowiednio 5, 15 i 50%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny demencji w chorobie Alzheimera

Genetycznie uwarunkowane („rodzinne”) formy choroby Alzheimera stanowią nie więcej niż 10% przypadków tej choroby. Zidentyfikowano trzy geny odpowiedzialne za ich rozwój. Gen prekursora amyloidu znajduje się na chromosomie 21: presenilina-1 na chromosomie 14 i presenilina-2 na chromosomie 1.

Mutacje w genie prekursora amyloidu odpowiadają za 3-5% wszystkich przedstarczych rodzinnych postaci choroby Alzheimera (dziedziczenie jest autosomalne dominujące), mutacje w genie preseniliny-1 wykrywa się w 60-70% (mutacje w tym genie charakteryzują się całkowitą penetracją, choroba ujawnia się zawsze między 30 a 50 rokiem życia). Mutacje w genie preseniliny-2 są niezwykle rzadkie i powodują rozwój zarówno wczesnych, jak i późnych rodzinnych postaci choroby (charakteryzują się niepełną penetracją).

Rola mutacji lub polimorfizmów genów preseniliny w rozwoju sporadycznych przypadków późnej choroby Alzheimera (otępienia starczego typu Alzheimera) pozostaje niedostatecznie poznana. Niedawno zidentyfikowany wariant izomorficzny e4 genu apolipoproteiny E jest obecnie uważany za główny genetyczny czynnik ryzyka rozwoju późnej choroby Alzheimera.

Liczne badania neurohistologiczne i neurochemiczne przeprowadzone do tej pory ustaliły kilka kaskad zdarzeń biologicznych zachodzących na poziomie komórkowym, które prawdopodobnie są zaangażowane w patogenezę choroby: zaburzenie konwersji beta-amyloidu i fosforylacji białka T, zmiany w metabolizmie glukozy, ekscytotoksyczność i aktywacja procesów peroksydacji lipidów. Zasugerowano, że każda z tych kaskad zdarzeń patologicznych lub ich kombinacja może ostatecznie prowadzić do zmian strukturalnych, które leżą u podstaw zwyrodnienia neuronów i którym towarzyszy rozwój demencji. 

Demencja typu Alzheimera – co się dzieje?

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objawy demencji w chorobie Alzheimera

Zgodnie z wytycznymi diagnostycznymi opracowanymi przez międzynarodowe grupy ekspertów oraz zgodnie z zatwierdzoną przez WHO kategorią ICD-10, rozpoznanie choroby Alzheimera w ciągu całego życia opiera się na obecności kilku obowiązkowych objawów.

Obowiązkowe objawy diagnostyczne choroby Alzheimera występujące w ciągu całego życia:

• Zespół demencji.
• Wielorakie deficyty poznawcze stanowią kombinację zaburzeń pamięci (zaburzenia zapamiętywania nowych informacji i/lub przypominania sobie informacji wcześniej poznanych) oraz objawów co najmniej jednego z następujących upośledzeń poznawczych:
  • afazja (zaburzenia mowy);
  • apraksja (zaburzona zdolność wykonywania czynności ruchowych pomimo zachowania prawidłowych funkcji motorycznych);
  • agnozja (niezdolność do rozpoznawania i identyfikowania obiektów pomimo nienaruszonej percepcji sensorycznej);
  • naruszenia samej aktywności intelektualnej (jej planowania i programowania, abstrahowania, ustalania związków przyczynowo-skutkowych itp.).
• Obniżenie zdolności adaptacyjnych pacjenta w sferze społecznej i zawodowej w porównaniu do poprzedniego poziomu, spowodowane upośledzeniem pamięci i funkcji poznawczych.
• Początek choroby jest łagodny i postępuje stopniowo.
• Podczas badania klinicznego należy wykluczyć inne choroby ośrodkowego układu nerwowego (np. choroby naczyń mózgowych, chorobę Parkinsona lub Picka, pląsawicę Huntingtona, krwiaka podtwardówkowego, wodogłowie itp.) lub inne choroby mogące wywołać zespół otępienny (np. niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego, hiperkalcemię, kiłę układu nerwowego, zakażenie wirusem HIV, ciężkie patologie narządów itp.), a także zatrucia, w tym polekowe.
• Objawy wyżej wymienionych zaburzeń poznawczych powinny zostać wykryte poza stanami zamglonej świadomości.
• Informacje anamnestyczne i dane z badania klinicznego wykluczają istnienie związku między zaburzeniami poznawczymi a innymi chorobami psychicznymi (na przykład depresją, schizofrenią, upośledzeniem umysłowym itp.).

Zastosowanie wymienionych kryteriów diagnostycznych pozwoliło zwiększyć trafność klinicznej diagnozy choroby Alzheimera w ciągu całego życia do 90-95%, jednak wiarygodne potwierdzenie diagnozy jest możliwe wyłącznie przy pomocy danych z neuromorfologicznego (najczęściej pośmiertnego) badania mózgu.

Należy podkreślić, że wiarygodne obiektywne informacje o rozwoju choroby często odgrywają o wiele ważniejszą rolę w porównaniu z licznymi metodami badań laboratoryjnych i/lub instrumentalnych. Jednakże żadne z badań paraklinicznych wewnątrzżylnych, w tym dane z CT/MRI, nie mają wysokiej swoistości i niewątpliwego znaczenia diagnostycznego.

Neuromorfologia choroby Alzheimera została obecnie szczegółowo zbadana.

Typowe objawy morfologiczne choroby Alzheimera:

• zanik tkanki mózgowej;
• utrata neuronów i synaps;
• zwyrodnienie szaro-wakuolarne; 
• glioza;
• obecność blaszek starczych (neurytycznych) i splotów neurofibrylarnych;
• angiopatia amyloidowa.

Jednakże za kluczowe objawy neuromorfologiczne o znaczeniu diagnostycznym uważa się jedynie blaszki starcze i splątki neurofibrylarne.

Skargi samego pacjenta lub jego bliskich na osłabienie pamięci i innych funkcji intelektualnych, a także dane o wyraźnych trudnościach pacjenta w wykonywaniu obowiązków zawodowych i/lub w życiu codziennym, powinny skłonić lekarza do podjęcia szeregu kolejnych działań w celu wyjaśnienia ich domniemanego charakteru.

Tylko połączenie wiarygodnych danych anamnesicznych, cech obrazu klinicznego choroby, dynamiczne monitorowanie jej przebiegu z wykluczeniem innych możliwych przyczyn otępienia metodami klinicznymi i paraklinicznymi [ogólne badanie somatyczne, neurologiczne, laboratoryjne i neurointraskopowe (TK/MRI)] pozwala na postawienie rozpoznania choroby Alzheimera w ciągu całego życia.

Pytania, które lekarz powinien zadać krewnemu lub innej osobie dobrze znającej pacjenta, dotyczą przede wszystkim upośledzenia różnych funkcji poznawczych u pacjenta, przede wszystkim pamięci, mowy, orientacji, pisania, liczenia oraz właściwych funkcji intelektualnych, a także wykonywania typowych rodzajów czynności zawodowych i codziennych itp.

Zaburzenia czynnościowe pacjentów

Zaburzenia czynności instrumentalnych:

• działalność zawodowa;
• finanse;
• gospodarowanie;
• obsługa korespondencji;
• podróże niezależne (wycieczki);
• korzystanie ze sprzętu AGD;
• hobby (gra w karty, szachy itp.).

Zaburzenia samoopieki:

• dobór odpowiednich ubrań i biżuterii;
• zakładanie ubrań;
• zabiegi higieniczne (toaleta, strzyżenie, golenie itp.).

Podczas przesłuchania osoby, która dobrze zna pacjenta, należy również zwrócić uwagę na identyfikację objawów zaburzeń psychopatologicznych i behawioralnych, które towarzyszą demencji na jednym lub drugim etapie jej rozwoju. Informacje o obecności niektórych objawów choroby należy uzyskać pod nieobecność pacjenta, ponieważ krewni mogą ukrywać te informacje z obawy przed spowodowaniem u pacjenta urazu psychicznego.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Zaburzenia psychopatologiczne i behawioralne w chorobie Alzheimera

Zaburzenia psychopatologiczne:

• zaburzenia afektywne (najczęściej depresyjne);
• halucynacje i majaczenie:
• lęk i strach;
• stan amnestycznego splątania.

Zaburzenia behawioralne:

• spontaniczność;
• niechlujstwo;
• agresywność;
• rozhamowanie popędów;
• pobudliwość; błądzenie;
• zaburzenie rytmu snu i czuwania.

Uzyskane informacje i dane wstępnego badania pacjenta pozwalają na podstawowe różnicowanie zespołu otępiennego - rozróżnienie demencji i depresyjnej pseudodemencji, a także demencji i zaburzeń świadomości, co umożliwia prawidłowe zaplanowanie dalszej taktyki postępowania z pacjentem. Jeśli dane anamnestyczne i obraz kliniczny odpowiadają objawom diagnostycznym depresji, pacjenta należy skierować na konsultację do psychiatry w celu wyjaśnienia diagnozy i przepisania leków przeciwdepresyjnych. W przypadku podejrzenia splątania lub majaczenia, pacjenta należy pilnie hospitalizować w celu ustalenia możliwej przyczyny zaburzeń świadomości (możliwe jest zatrucie, w tym zatrucie lekami, ostre lub zaostrzenie przewlekłej choroby somatycznej, krwotok podpajęczynówkowy itp.) i zapewnić doraźną pomoc medyczną.

Po wykluczeniu zaburzeń świadomości lub depresji należy przeprowadzić bardziej szczegółową ocenę zdolności poznawczych pacjenta - należy wykonać kilka prostych testów neuropsychologicznych (np. ocenę stanu psychicznego za pomocą skali MMSE i test rysowania zegara, który pozwala na identyfikację zaburzeń aktywności wzrokowo-przestrzennej - jednego z najbardziej charakterystycznych i wczesnych objawów zespołu otępiennego typu Alzheimera). Szczegółowe badanie neuropsychologiczne jest zazwyczaj konieczne dopiero na wczesnym etapie choroby, gdy zachodzi potrzeba zróżnicowania choroby Alzheimera od niewielkiego (łagodnego) spadku funkcji poznawczych lub związanego z wiekiem zapominania.

Na wstępnym etapie diagnostycznym należy również przeprowadzić powszechnie akceptowane badanie fizykalne i neurologiczne oraz wykonać niezbędne minimum badań laboratoryjnych: morfologię krwi, badanie biochemiczne krwi (glukoza, elektrolity, kreatynina i mocznik, bilirubina i transaminazy), oznaczyć poziom witaminy B12 i kwasu foliowego, hormonów tarczycy, OB, wykonać badania w kierunku kiły, zakażenia wirusem niedoboru odporności ludzkiej (HIV).

Badanie neurologiczne pacjentów w stadium łagodnego, a nawet umiarkowanego otępienia zazwyczaj nie ujawnia patologicznych objawów neurologicznych. W stadium umiarkowanie ciężkiego i ciężkiego otępienia ujawniają się odruchy automatyzmu oralnego, niektóre objawy zespołu parkinsonowskiego (amimia, chód tasiemcowy), hiperkineza itp.

Jeżeli po przeprowadzeniu badań diagnostycznych i ponownej ocenie funkcji poznawczych nadal istnieje podejrzenie choroby Alzheimera, wskazane jest skierowanie pacjenta na konsultację do specjalistów z zakresu psycho- i neurogeriatrii.

Diagnostyka instrumentalna

Spośród instrumentalnych metod diagnozowania choroby Alzheimera, TK i MRI są najszerzej stosowane. Są one włączone do standardu diagnostycznego badania pacjentów cierpiących na demencję, ponieważ pozwalają na identyfikację chorób lub uszkodzeń mózgu, które mogą być przyczyną jej rozwoju.

Diagnostyczne objawy CT/MRI potwierdzające rozpoznanie otępienia Alzheimera obejmują rozproszony (czołowo-skroniowo-ciemieniowy lub, we wczesnych stadiach, skroniowo-ciemieniowy) zanik (zmniejszenie objętości) substancji mózgowej. W otępieniu starczym typu Alzheimera wykrywa się również uszkodzenie substancji białej mózgu w strefie okołokomorowej i okolicy ośrodków półowalnych.

Istotne diagnostycznie liniowe objawy TK/MRI pozwalające odróżnić chorobę Alzheimera od zmian związanych z wiekiem:

• zwiększona odległość międzykręgowa w porównaniu do normy wiekowej; poszerzenie szczelin okołohipokampowych;
• Zmniejszenie objętości hipokampa jest jednym z wczesnych objawów diagnostycznych choroby Alzheimera.
• Najważniejsze diagnostycznie cechy funkcjonalne struktur mózgu w chorobie Alzheimera:
• obustronne zmniejszenie przepływu krwi w okolicach skroniowo-ciemieniowych kory mózgowej w badaniu tomografii komputerowej emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT): zanik płatów skroniowych i zmniejszenie przepływu krwi w okolicach skroniowo-ciemieniowych kory mózgowej w badaniu tomografii komputerowej i SPECT.

Demencja w chorobie Alzheimera - diagnoza

Klasyfikacja

Współczesna klasyfikacja choroby Alzheimera opiera się na zasadzie wieku.

• Wczesna choroba Alzheimera (przed 65 rokiem życia) (choroba Alzheimera typu 2, otępienie przedstarcze typu Alzheimera). Ta forma odpowiada klasycznej chorobie Alzheimera i jest czasami określana w literaturze jako „czysta” choroba Alzheimera.
• Choroba Alzheimera o późnym początku (po 65 rż.) (choroba Alzheimera typu 1, otępienie starcze typu Alzheimera).
• Choroba Alzheimera atypowa (mieszana).

Główne formy kliniczne choroby różnią się nie tylko wiekiem pacjentów w chwili zachorowania (tym bardziej, że wieku wystąpienia pierwszych objawów z reguły nie da się dokładnie określić), ale także wykazują istotne różnice w obrazie klinicznym i cechach przebiegu.

Atypowa choroba Alzheimera, zwana również otępieniem mieszanym, charakteryzuje się połączeniem cech choroby Alzheimera i otępienia naczyniopochodnego, choroby Alzheimera i choroby Parkinsona lub choroby Alzheimera i otępienia z ciałami Lewy'ego.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Odmiany demencji

• Demencja typu Alzheimera
• Otępienie naczyniowe
• Otępienie z ciałami Lewy’ego
• AIDS-demencja
• Demencja w chorobie Parkinsona
• Otępienie czołowo-skroniowe
• Demencja w chorobie Picka
• Otępienie w postępującym porażeniu nadjądrowym
• Demencja w chorobie Entintona
• Demencja w chorobie Creutzfelig-Jakoba
• Otępienie w wodogłowiu normotensyjnym
• Demencja wywołana substancjami toksycznymi
• Demencja w guzach mózgu
• Demencja w endokrynopatiach
• Demencja spowodowana niedoborem składników odżywczych
• Demencja w kile układu nerwowego
• Otępienie wywołane przez kryptokoki
• Demencja w stwardnieniu rozsianym
• Otępienie w chorobie Hallervordena-Spatza

[ 29 ], [ 30 ]

Korekta psychologiczna (trening poznawczy)

Ten rodzaj terapii jest niezwykle istotny dla poprawy lub utrzymania zdolności poznawczych pacjentów oraz utrzymania poziomu ich codziennej aktywności.

Zapewnianie opieki osobom chorym na chorobę Alzheimera i inne rodzaje demencji w późniejszym wieku

Jest uznawany w większości krajów rozwiniętych gospodarczo za jeden z najważniejszych problemów systemów opieki zdrowotnej i społecznej. Pomogło to stworzyć system opieki nad pacjentami z demencją i ich rodzinami, którego głównymi cechami są ciągłość wsparcia dla pacjenta i jego rodziny na wszystkich etapach choroby oraz nierozerwalne współdziałanie różnych rodzajów opieki medycznej i usług socjalnych. Opiekę tę początkowo zapewnia lekarz rodzinny, następnie pacjenci są kierowani do różnych ambulatoryjnych jednostek diagnostycznych. W razie potrzeby są hospitalizowani w krótkoterminowych oddziałach diagnostycznych szpitali psychogeriatrycznych, geriatrycznych lub neurologicznych. Po diagnozie i leczeniu pacjent otrzymuje niezbędne leczenie ambulatoryjnie, czasami w szpitalach dziennych pod nadzorem psychiatry lub neurologa. W przypadku dłuższego pobytu pacjenci są hospitalizowani w szpitalu psychiatrycznym tylko w przypadku rozwoju produktywnych zaburzeń psychopatologicznych, które nie reagują na leczenie ambulatoryjne (ciężka depresja, majaczenie, halucynacje, majaczenie, splątanie). Jeżeli pacjenci z powodu poważnych zaburzeń poznawczych i niedostosowania społecznego nie są w stanie samodzielnie funkcjonować (lub członkowie rodziny nie radzą sobie z opieką), umieszczani są w szkołach z internatem psychogeriatrycznym ze stałą opieką medyczną.

Niestety, w Rosji nie ma takiego systemu opieki medycznej i socjalnej dla pacjentów cierpiących na demencję. Pacjenci mogą być badani w psychiatrycznych lub neurologicznych (rzadko w specjalistycznych psychogeriatrycznych) klinikach lub szpitalach, a także w ambulatoryjnych oddziałach konsultacyjnych tych instytucji. Ambulatoryjna opieka długoterminowa jest świadczona w psychiatrycznych przychodniach, a stacjonarna w oddziałach geriatrycznych szpitali psychiatrycznych lub w psychoneurologicznych szkołach z internatem. W Moskwie i niektórych miastach Rosji psychogeriatryczna opieka konsultacyjna i terapeutyczna jest organizowana w podstawowej opiece zdrowotnej, gabinetach geriatrycznych z półszpitalem w psychiatrycznej przychodni i ambulatoryjnych oddziałach konsultacyjno-diagnostycznych na bazie szpitala psychiatrycznego.

W początkowym okresie choroby pacjenci mogą być niebezpieczni dla innych z powodu rozhamowania popędów lub zaburzeń urojeniowych. Wraz z rozwojem ciężkiej demencji są niebezpieczni zarówno dla innych, jak i dla siebie (przypadkowe podpalenia, otwieranie kurków gazowych, niehigieniczne warunki itp.). Niemniej jednak, jeśli jest możliwe zapewnienie opieki i nadzoru, zaleca się pozostawienie pacjentów z chorobą Alzheimera w ich zwykłym środowisku domowym tak długo, jak to możliwe. Konieczność przystosowania pacjentów do nowego środowiska, w tym szpitalnego, może prowadzić do dekompensacji stanu i rozwoju splątania amnestycznego.

Szpital kładzie szczególny nacisk na zapewnienie pacjentom prawidłowego reżimu i opieki nad nimi. Dbanie o maksymalną aktywność pacjentów (w tym terapia zajęciowa, terapia ruchowa) pomaga w zwalczaniu różnych powikłań (choroby płuc, przykurcze, utrata apetytu), a odpowiednia pielęgnacja skóry i dbanie o schludność pacjentów może zapobiegać odleżynom.

Demencja Alzheimera - Leczenie

Diagnostyka różnicowa demencji w chorobie Alzheimera

Na ostatnim etapie procesu diagnostycznego wyjaśnia się nozologiczną naturę zespołu otępiennego. Przeprowadza się diagnostykę różnicową między chorobą Alzheimera a związanym z wiekiem zespołem utraty pamięci lub łagodnym zespołem upośledzenia funkcji poznawczych („otępienie wątpliwe”), innymi pierwotnymi procesami neurodegeneracyjnymi (chorobą Parkinsona, otępieniem z ciałami Lewy'ego, zwyrodnieniem wielonarządowym, otępieniem czołowo-skroniowym (chorobą Picka), chorobą Creutzfeldta-Jakoba, postępującym porażeniem nadjądrowym itp.). Konieczne jest również wykluczenie zespołu otępiennego wtórnego do choroby głównej. Według różnych źródeł istnieje od 30 do 100 możliwych przyczyn upośledzenia funkcji poznawczych u osób starszych (otępienie wtórne).

Najczęstszymi przyczynami demencji wtórnej są:

• choroby naczyń mózgowych;
• choroba Picka (otępienie skroniowo-czołowe);
• guz mózgu;
• wodogłowie normotensyjne;
• TBI (krwotok podpajęczynówkowy);
• niewydolność krążeniowo-płucna, nerkowa, wątrobowa;
• zaburzenia metaboliczne i toksyczne (przewlekła niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy B12, niedobór kwasu foliowego);
• choroby onkologiczne (pozamózgowe);
• choroby zakaźne (kiła, zakażenie wirusem HIV, przewlekłe zapalenie opon mózgowych);
• zatrucie (w tym wywołane lekami).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Otępienie naczyniowe

Najczęściej chorobę Alzheimera należy różnicować z otępieniem naczyniopochodnym. W tym przypadku analiza obiektywnych danych anamnestycznych ma szczególne znaczenie. Ostry początek choroby, przebyte wcześniej przejściowe udary mózgowo-naczyniowe z przemijającymi zaburzeniami neurologicznymi lub krótkotrwałe epizody zamglenia świadomości, stopniowe narastanie otępienia, a także zmiany nasilenia jego objawów w stosunkowo krótkim okresie czasu (nawet w ciągu jednego dnia) wskazują na prawdopodobną genezę naczyniową choroby. Identyfikacja obiektywnych objawów choroby naczyniowej mózgu i ogniskowych objawów neurologicznych zwiększa prawdopodobieństwo tej diagnozy. Otępienie naczyniowe charakteryzuje się również nierównomiernym uszkodzeniem wyższych funkcji korowych i upośledzeniem funkcji podkorowych.

Aby rozpoznać otępienie naczyniowe i odróżnić je od choroby Alzheimera, przydatne jest zastosowanie odpowiednich skal diagnostycznych (w szczególności skali niedokrwiennej Hachinskiego). Wynik powyżej 6 punktów w skali Hachinskiego wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo naczyniowej etiologii otępienia, podczas gdy wynik poniżej 4 punktów wskazuje na chorobę Alzheimera. Jednak badanie mózgu za pomocą tomografii komputerowej/rezonansu magnetycznego zapewnia największą pomoc w diagnostyce różnicowej z otępieniem naczyniowym. Wielozawałowe otępienie naczyniowe charakteryzuje się połączeniem ogniskowych zmian gęstości materii mózgowej i łagodnym rozszerzeniem zarówno komór, jak i przestrzeni podpajęczynówkowych; otępienie naczyniowe w encefalopatii Binswangera charakteryzuje się widocznymi w tomografii komputerowej/rezonansu magnetycznego objawami wyraźnego uszkodzenia istoty białej mózgu (leukoarajoza).

Choroba Picka

Rozróżnienie od choroby Picka (otępienie skroniowo-czołowe) opiera się na pewnych jakościowych różnicach w strukturze zespołu otępiennego i dynamice jego rozwoju. W przeciwieństwie do choroby Alzheimera, choroba Picka już we wczesnych stadiach wykazuje głębokie zmiany osobowości z apoptozą, zubożeniem mowy i aktywności ruchowej lub głupotą i rozhamowaniem, a także stereotypowymi formami aktywności. Jednocześnie główne funkcje poznawcze (pamięć, uwaga, orientacja, liczenie itp.) pozostają nienaruszone przez długi czas, chociaż najbardziej złożone aspekty aktywności umysłowej (generalizacja, abstrakcja, krytyka) są upośledzone już w początkowym stadium choroby.

Zaburzenia ogniskowe kory mózgowej również mają pewne cechy. Przeważają zaburzenia mowy - nie tylko obligatoryjne, ale także wczesne objawy choroby. Następuje jej stopniowe zubożenie, aktywność mowy zmniejsza się do "pozornej niemoty" lub stereotypów mowy, pojawiają się stereotypowe wypowiedzi lub opowiadania "obroty stojące", które w późniejszych stadiach choroby są jedyną formą mowy. W późnych stadiach choroby Picka charakterystyczne jest całkowite zniszczenie funkcji mowy (całkowita afazja), natomiast objawy apraksji pojawiają się dość późno i zwykle nie osiągają ciężkiego stopnia charakterystycznego dla choroby Alzheimera. Objawy neurologiczne (oprócz amimii i mutyzmu) są zwykle nieobecne nawet w późnych stadiach choroby.

Choroby neurochirurgiczne

Wielką wagę przywiązuje się do terminowego różnicowania choroby Alzheimera od szeregu chorób neurochirurgicznych (zastoinowe zmiany w mózgu, wodogłowie normotensyjne), gdyż błędne rozpoznanie choroby Alzheimera w tych przypadkach nie pozwala na terminowe zastosowanie jedynej możliwej metody leczenia operacyjnego w celu uratowania pacjenta.

Guz mózgu. Konieczność odróżnienia choroby Alzheimera od guza mózgu pojawia się zazwyczaj, gdy pewne zaburzenia korowe dominują we wczesnych stadiach choroby, wyprzedzając tempo postępu upośledzenia pamięci i właściwej aktywności intelektualnej. Na przykład, odpowiednia diagnostyka różnicowa musi zostać przeprowadzona, jeśli przy stosunkowo łagodnej demencji występują poważne upośledzenia mowy, podczas gdy inne wyższe funkcje korowe pozostają w dużej mierze nienaruszone i można je wykryć jedynie za pomocą specjalnego badania neuropsychologicznego, a także jeśli przy łagodnych upośledzeniach mowy i umiarkowanym pogorszeniu funkcji poznawczych występują wyraźne upośledzenia w pisaniu, liczeniu, czytaniu i/lub objawy agnostyczne (przeważające uszkodzenie ciemieniowo-potylicznych obszarów mózgu).

W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę, że w chorobie Alzheimera nie występują ogólne zaburzenia mózgowe (bóle głowy, wymioty, zawroty głowy itp.) oraz ogniskowe objawy neurologiczne. Pojawienie się ogólnych mózgowych i ogniskowych objawów neurologicznych lub napadów padaczkowych we wczesnych stadiach choroby podważa rozpoznanie choroby Alzheimera. W takim przypadku konieczne jest wykonanie neuroobrazowania i innych badań paraklinicznych w celu wykluczenia nowotworu.

Otępienie wodogłowie, czyli wodogłowie normotensyjne, jest najlepiej znaną, uleczalną postacią demencji. W przypadku tej choroby wczesna operacja wszczepienia zastawki zapewnia wysoki efekt terapeutyczny i eliminuje objawy demencji w prawie połowie przypadków.

Choroba charakteryzuje się triadą zaburzeń: stopniowo postępującą demencją, zaburzeniami chodu i nietrzymaniem moczu, przy czym dwa ostatnie objawy pojawiają się, w przeciwieństwie do choroby Alzheimera, na stosunkowo wczesnych etapach choroby. Jednak w niektórych przypadkach nie wszystkie objawy „triady” występują równomiernie. Z reguły zaburzenia intelektualne i pamięciowe w wodogłowiu normotensyjnym objawiają się zaburzeniami zapamiętywania i pamięci ostatnich zdarzeń, a także zaburzeniami orientacji, podczas gdy w chorobie Alzheimera są one zwykle bardziej całkowite (cierpią nie tylko zapamiętywanie i pamięć ostatnich zdarzeń, ale także przeszła wiedza i doświadczenie).

W przeciwieństwie do bezpieczeństwa emocjonalnego pacjentów z wczesnym początkiem choroby Alzheimera, pacjenci z wodogłowiem normotensyjnym charakteryzują się obojętnością, otępieniem emocjonalnym, a czasami rozhamowaniem. Pacjenci z wodogłowiem normotensyjnym zazwyczaj nie mają zaburzeń praksji i mowy, a rozwija się u nich specyficzny chód (powolny, ze sztywnymi, szeroko rozstawionymi nogami).

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami ustalane są w zależności od obecności chorób współistniejących u pacjenta. W przypadku podejrzenia guza mózgu, wodogłowia normotensyjnego lub krwotoku podpajęczynówkowego konieczna jest konsultacja neurochirurga.

Po zakończeniu badania diagnostycznego konieczne jest określenie stadium funkcjonalnego (zaawansowania) otępienia wywołanego chorobą Alzheimera, wykorzystując na przykład skalę oceny zaawansowania otępienia lub skalę ogólnego pogorszenia funkcji poznawczych. Następnie opracowuje się taktykę postępowania z pacjentem i w pierwszej kolejności dobiera się dla niego najbardziej adekwatny i dostępny rodzaj leczenia farmakologicznego, a także ocenia się możliwość wykorzystania metod rehabilitacyjnych (trening poznawczy i funkcjonalny, stworzenie „środowiska terapeutycznego” itp.).

Leczenie demencji w chorobie Alzheimera

Ponieważ etiologia większości przypadków choroby Alzheimera nie została jeszcze ustalona, nie opracowano terapii etiotropowej. Można zidentyfikować następujące główne obszary interwencji terapeutycznej:

• terapia kompensacyjna (zastępcza), której celem jest zniwelowanie niedoboru neuroprzekaźników;
• terapia neuroprotekcyjna – stosowanie leków o działaniu neurotroficznym i neuroprotekcyjnym; korygowanie zaburzeń wolnorodnikowych, a także gospodarki wapniowej itp.;
• terapia przeciwzapalna;
• psychofarmakoterapia zaburzeń behawioralnych i psychotycznych;
• korekta psychologiczna (trening poznawczy).

Leczenie kompensacyjne (zastępcze)

Podejścia terapeutyczne o charakterze kompensacyjnym opierają się na próbach kompensacji niedoboru neuroprzekaźników, które uważa się za odgrywające główną rolę w patogenezie zaburzeń pamięci i funkcji poznawczych.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Terapia cholinergiczna

Najbardziej efektywna metoda leczenia cholinergicznego choroby Alzheimera opiera się na stosowaniu inhibitorów acetylocholinoesterazy.

Ipidakryna jest krajowym inhibitorem acetylocholinoesterazy, który ma również zdolność do aktywacji przewodnictwa włókien nerwowych. Lek poprawia funkcje intelektualne i mnestyczne (według wyników oceny testowej), zwiększa spontaniczną aktywność pacjenta z jednoczesnym pozytywnym wpływem na organizację zachowania, zmniejsza objawy drażliwości, marudzenia, a u niektórych pacjentów - również objawy amnestycznego splątania. Początkowa dawka dobowa wynosi 20 mg (w dwóch dawkach), następnie jest zwiększana w ciągu 2-4 tygodni do terapeutycznej (40-80 mg/dobę w dwóch dawkach). Czas trwania kursu leczenia powinien wynosić co najmniej 3 miesiące. Konieczne jest monitorowanie częstości akcji serca ze względu na możliwość wystąpienia bradykardii.

Rywastygmina jest przedstawicielem nowej generacji inhibitorów acetylocholinoesterazy - pseudoodwracalnego inhibitora acetylocholinoesterazy typu karbaminianowego, który ma selektywny wpływ na acetylocholinoesterazę w ośrodkowym układzie nerwowym. Lek jest zalecany w leczeniu pacjentów z łagodną i umiarkowaną demencją typu Alzheimera. Specyfiką stosowania leku jest dobór optymalnej indywidualnej dawki terapeutycznej (maksymalna tolerowana dawka dla danego pacjenta w zakresie od 3 do 12 mg/dobę w dwóch dawkach). Optymalną dawkę terapeutyczną dobiera się stopniowo zwiększając dawkę początkową co miesiąc (o 3 mg miesięcznie), która wynosi 3 mg/dobę (1,5 mg rano i wieczorem). Lek można łączyć z innymi lekami, często niezbędnymi u pacjentów w podeszłym wieku. Czas trwania terapii powinien wynosić co najmniej 4-6 miesięcy, chociaż w większości przypadków (przy dobrej tolerancji i skuteczności) konieczne jest długotrwałe stosowanie leku.

Obecnie po raz pierwszy w USA, Kanadzie i dziesięciu krajach europejskich zarejestrowano nową formę dawkowania inhibitorów cholinesterazy – plaster Exelon (transdermalny system terapeutyczny zawierający rywastygminę).

Stosowanie plastra Exelon pozwala na utrzymanie stabilnego stężenia leku we krwi, przy jednoczesnej poprawie tolerancji leczenia, a większa liczba pacjentów może otrzymywać lek w dawkach terapeutycznych, co z kolei prowadzi do poprawy skuteczności. Plaster przykleja się do skóry pleców, klatki piersiowej i obręczy barkowej, zapewniając jednocześnie stopniową penetrację leku przez skórę do organizmu w ciągu 24 godzin.

Nasilenie i częstość występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, często obserwowanych podczas stosowania inhibitorów cholinesterazy, są znacznie zmniejszone podczas stosowania plastra Exelon: liczba zgłoszeń nudności lub wymiotów jest trzykrotnie mniejsza niż podczas stosowania kapsułek Exelon. Efekt plastra Exelon jest porównywalny do tego podczas stosowania kapsułek Exelon w maksymalnych dawkach, dawka docelowa leku (9,5 mg / 24 godziny) była dobrze tolerowana przez pacjentów.

Unikalny system dostarczania leku zapewnia o wiele prostszą drogę podawania zarówno pacjentowi, jak i opiekunowi, a także poprawia skuteczność poprzez szybkie osiągnięcie skutecznej dawki przy minimalnych efektach ubocznych. Plaster umożliwia łatwe monitorowanie potrzeb terapeutycznych pacjenta, podczas gdy pacjent nadal prowadzi normalne życie.

Galantamina jest inhibitorem acetylocholinoesterazy o podwójnym mechanizmie działania. Wzmacnia działanie acetylocholiny nie tylko poprzez odwracalne hamowanie acetylocholinoesterazy, ale także poprzez potencjalizację nikotynowych receptorów acetylocholiny. Lek jest zarejestrowany do leczenia pacjentów z łagodną do umiarkowanej demencją w chorobie Alzheimera. Zalecane dawki terapeutyczne to 16 i 24 mg/dobę w dwóch dawkach. Dawka początkowa 8 mg/dobę (4 mg rano i wieczorem) jest przepisywana przez 4 tygodnie. W przypadku dobrej tolerancji, od 5 tygodnia, dawkę dobową zwiększa się do 16 mg (8 mg rano i wieczorem). W przypadku niewystarczającej skuteczności i dobrej tolerancji, od 9 tygodnia leczenia, dawkę dobową można zwiększyć do 24 mg (12 mg rano i wieczorem). Czas trwania leczenia powinien wynosić co najmniej 3-6 miesięcy.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Zastosowanie Reminylu (galantaminy) w leczeniu demencji

Galantamina (Reminyl) należy do nowej generacji inhibitorów acetylocholinoesterazy (AChE) o unikalnym podwójnym mechanizmie działania, który obejmuje hamowanie AChE i allosteryczną modulację nikotynowych receptorów cholinergicznych, co wzmacnia działanie acetylocholiny na receptory nikotynowe.

Badania eksperymentalne wykazały, że galantamina ma właściwości neuroprotekcyjne, które są realizowane poprzez receptory α-nikotynowe acetylocholiny. Chroni neurony przed neurotoksycznymi efektami glutaminianu i beta-amyloidu in vitro i zwiększa ich odporność na anoksję.

Galantamina (Reminyl) ma pozytywny efekt terapeutyczny w chorobie Alzheimera i otępieniu mieszanym. Krajowe i zagraniczne badania kliniczne wykazały, że lek poprawia funkcje poznawcze i zachowanie u pacjentów z łagodną i umiarkowaną demencją.

Wpływ galantaminy na otępienie mieszane oceniano w licznych badaniach. Wykazano również dobrą tolerancję galantaminy i względną stabilność upośledzenia funkcji poznawczych podczas długotrwałej terapii (24-36 miesięcy) u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem mieszanym. Istnieją dowody na to, że początkowa poprawa funkcji poznawczych utrzymuje się przez co najmniej rok.

W badaniu podwójnie kontrolowanym placebo przeprowadzonym przez M. Raskind i in. (2004) badającym skuteczność galantaminy u pacjentów z chorobą Alzheimera w ramach długotrwałej terapii (36 miesięcy) stwierdzono, że w przypadku łagodnej do umiarkowanej demencji w 80% przypadków tempo postępu demencji zwalnia o około 50% w porównaniu z grupą placebo. Zatem galantamina znacząco opóźnia postęp choroby Alzheimera.

Im wcześniej rozpocznie się terapię galantaminą demencji, tym lepsze rokowanie, co wskazuje na znaczenie jej terminowej diagnozy. Różne badania wykazały, że pacjenci, którzy otrzymywali ciągłe leczenie farmakologiczne od początku choroby, mają zazwyczaj lepsze długoterminowe rokowanie.

Wykazano również, że po 5 miesiącach terapii galantaminą obserwuje się znaczną poprawę codziennych czynności pacjentów w skali ADL, niezależnie od początkowego stopnia demencji.

Terapia galantaminą nie tylko poprawia jakość życia pacjentów, ale także ułatwia opiekę nad nimi, zmniejsza obciążenie, w tym psychologiczne, opiekuna. Przedstawione dane potwierdzają wyniki pracy, w której analizowano wpływ galantaminy na zaburzenia zachowania. Stwierdzono, że terapia galantaminą spowalnia postęp choroby Alzheimera i otępienia mieszanego. Jest dobrze tolerowana przez pacjentów, co pozwala znacznie zmniejszyć obciążenie bliskich pacjenta związane z opieką nad nim, a także obniżyć koszty leczenia. Jest zasadnie uważana za lek pierwszego wyboru w leczeniu otępienia typu Alzheimera.

Donepezil jest pochodną piperydyny, wysoce specyficznym, odwracalnym, ośrodkowym inhibitorem acetylocholinoesterazy o wysokiej biodostępności i długim okresie półtrwania, co pozwala na podawanie leku raz dziennie. Jego skuteczność została potwierdzona w wieloośrodkowych, podwójnie zaślepionych, kontrolowanych placebo badaniach u pacjentów z łagodną do umiarkowanej demencją. Leczenie rozpoczyna się od dawki 5 mg raz dziennie (wieczorem); jeśli jest dobrze tolerowany, po 4 tygodniach dawkę dzienną zwiększa się do 10 mg (raz wieczorem). Czas trwania terapii powinien wynosić 3 miesiące lub więcej, aż do wyczerpania efektu terapeutycznego.

Terapia glutaminergiczna

W ostatnich latach uzyskano przekonujące dowody na udział nie tylko układu cholinergicznego, ale także innych układów neuroprzekaźników, przede wszystkim układu glutaminergicznego, w procesie neurodegeneracyjnym leżącym u podstaw choroby Alzheimera.

Memantyna jest modulatorem układu glutaminergicznego, który odgrywa ważną rolę w procesach uczenia się i zapamiętywania, a także wykazuje działanie neuroprotekcyjne. Przeszła pomyślnie badania kliniczne w Rosji, a także w Stanach Zjednoczonych i wielu krajach europejskich. Lek jest wskazany w leczeniu pacjentów z demencją zarówno łagodną i umiarkowaną, jak i ciężką demencją spowodowaną chorobą Alzheimera. Oprócz poprawy funkcji poznawczych lek ma pozytywny wpływ na zaburzenia motoryczne, prowadzi do zwiększenia poziomu spontanicznej aktywności pacjentów, poprawy koncentracji i zwiększenia tempa aktywności intelektualnej.

U pacjentów z ciężką demencją umiejętności samoobsługi (korzystanie z toalety, jedzenie, samoobsługa) ulegają poprawie, a nasilenie zaburzeń behawioralnych (agresja, lęk, apatia) zmniejsza się. Stwierdzono dobrą tolerancję leku i brak poważnych działań niepożądanych. Jego dawka dobowa wynosi 20 mg (10 mg rano i po południu). Leczenie rozpoczyna się od dawki 5 mg (raz rano), co 5 dni dawka dobowa jest zwiększana o 5 mg (w dwóch dawkach) aż do osiągnięcia dawki terapeutycznej. Przebieg leczenia powinien wynosić co najmniej 3 miesiące.

Nootropiki

Piracetam, pirytinol, który poprawia metabolizm mózgu i funkcje poznawcze poprzez stymulację uwalniania acetylocholiny, nie wykazał znaczącego pozytywnego wpływu w leczeniu otępienia Alzheimera. Ponadto wysokie dawki tych leków mogą mieć negatywny wpływ z powodu możliwego wyczerpania neuroprzekaźników.

Leki naczyniowe

Do niedawna nie było wiarygodnych danych na temat efektów terapeutycznych leków naczyniowych. Jednak badając skuteczność kliniczną nicergoliny w chorobie Alzheimera, stwierdzono statystycznie istotną poprawę stanu pacjentów według trzech różnych skal oceny po 6 i 12 miesiącach jej stosowania. Efekt terapeutyczny leku wiąże się z jego zdolnością do zwiększania przepływu krwi przez mózg i poprawy metabolizmu energetycznego w głodnym mózgu. W standardowych dawkach (30 mg/dobę, 10 mg 3 razy dziennie) lek nie powodował poważnych skutków ubocznych, Nicergolina jest zalecana jako terapia uzupełniająca dla pacjentów w podeszłym wieku oraz w przypadku współistnienia otępienia naczyniopochodnego i choroby Alzheimera.

Leki neurotroficzne

Na podstawie dowodów uzyskanych w ostatniej dekadzie na udział niedoboru neurotroficznego czynnika wzrostu w patogenezie pierwotnych chorób neurodegeneracyjnych (głównie choroby Alzheimera), opracowano neurotroficzną strategię terapeutyczną. Ponieważ ustalono, że czynnik wzrostu nerwów i niektóre inne neurotroficzne czynniki wzrostu zapobiegają rozwojowi apoptozy komórek mózgowych, stosowanie leków neurotroficznych ma ogromne znaczenie w neuroprotekcyjnej terapii choroby Alzheimera. Z jednej strony zwiększają one aktywność funkcjonalną i ochronę nadal nienaruszonych neuronów i synaps, a z drugiej strony poprawiają funkcje poznawcze. Pomimo znaczących osiągnięć eksperymentalnych w tej dziedzinie, nadal nie ma dostępnych leków do podawania obwodowego zawierających czynnik wzrostu nerwów i zdolnych do przenikania przez barierę krew-mózg.

Cerebrolizyna

Odkrycie neurotroficznych efektów Cerebrolizyny, podobnych do działania czynnika wzrostu nerwów, wywołało nowe zainteresowanie tym lekiem, który jest szeroko stosowany w neurologii od wielu lat w leczeniu udaru i innych postaci chorób naczyniowo-mózgowych. Cerebrolizyna składa się z aminokwasów i biologicznie aktywnych neuropeptydów o niskiej masie cząsteczkowej. Reguluje metabolizm mózgu, wykazuje właściwości neuroprotekcyjne i unikalną aktywność specyficzną dla neuronów. Lek spowalnia proces nieprawidłowej amyloidogenezy, zapobiega aktywacji komórek glejowych i produkcji cytokin zapalnych, hamuje apoptozę komórek mózgowych i promuje powstawanie komórek macierzystych (prekursorów neuronów), wzrost dendrytów i tworzenie synaps, zapobiegając w ten sposób wdrażaniu mechanizmów patogenetycznych prowadzących do neurodegeneracji i śmierci neuronów w chorobie Alzheimera.

W przeciwieństwie do czynnika wzrostu nerwów oligopeptydy Cerebrolysin z łatwością pokonują barierę krew-mózg, wywierając bezpośredni wpływ na układ neuronalny i synaptyczny mózgu w warunkach obwodowego podawania leku.

Skuteczność cyklu terapii Cerebrolysin w leczeniu choroby Alzheimera została udowodniona poprzez dożylne podanie 20-30 ml leku w 100 ml 0,9% roztworu chlorku sodu (20 infuzji na cykl). Początkowa dawka leku wynosi 5 ml na 100 ml 0,9% roztworu chlorku sodu; następnie przez kolejne 3 dni jest stopniowo zwiększana (o 5 ml dziennie) do zalecanej dawki terapeutycznej. Cykl leczenia Cerebrolysin raz lub dwa razy w roku jest częścią kompleksu skojarzonej terapii patogenetycznej dla pacjentów z łagodną do umiarkowanej demencją w chorobie Alzheimera w połączeniu z lekami cholinergicznymi lub glutaminergicznymi.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Antyoksydanty

Stres oksydacyjny jest obecnie uważany za jedną z głównych przyczyn różnych procesów neurodegeneracyjnych, w tym choroby Alzheimera. Istnieją dwa alternatywne kierunki rozwoju terapii antyoksydacyjnej w chorobie Alzheimera: stosowanie „zewnętrznych” antyoksydantów (pochodzenia egzogennego lub endogennego) oraz stymulacja wewnątrzkomórkowych układów antyoksydacyjnych. Badania nad skutecznością szeregu „zewnętrznych” antyoksydantów (witaminy E i jej syntetycznych analogów, ekstraktu z liści miłorzębu japońskiego, selegiliny itp.) nie przyniosły jednoznacznych rezultatów.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Strategie terapeutyczne przeciwamyloidowe

Terapia antyamyloidowa ukierunkowana na kluczowy mechanizm patogenetyczny choroby Alzheimera (nieprawidłową amyloidogenezę) znajduje się obecnie wciąż na etapie rozwoju lub badań klinicznych.

Główne kierunki terapii:

• redukcja tworzenia się beta-amyloidu z białka prekursorowego;
• spowalnianie przejścia beta-amyloidu z formy rozpuszczalnej do zagregowanej (neurotoksycznej);
• eliminacja agregatów beta-amyloidu o właściwościach neurotoksycznych.

Zasadniczo nowy kierunek rozwoju leczenia antyamyloidowego choroby Alzheimera opiera się na idei zmniejszenia zawartości beta-amyloidu w mózgu poprzez powtarzaną immunizację myszy APP-transgenicznych surowicą zawierającą ludzki beta-amyloid. Taka immunizacja prowadzi do produkcji przeciwciał przeciwko beta-amyloidowi, co może ułatwić usuwanie złogów tego białka z mózgu. Inne podejście wiąże się z obwodowym podawaniem przeciwciał przeciwko peptydowi beta-amyloidu (immunizacja bierna).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Terapia przeciwzapalna i hormonalna

Leki przeciwzapalne (niesteroidowe leki przeciwzapalne) i hormonalna terapia zastępcza (preparaty estrogenowe) są nadal w fazie badań klinicznych. Podstawą opracowania odpowiednich rodzajów terapii były dane epidemiologiczne wskazujące, że osoby przyjmujące przez długi czas preparaty przeciwzapalne (niesteroidowe) lub estrogenowe miały znacznie niższą zapadalność na chorobę Alzheimera.

Z powodu produktywnych zaburzeń psychopatologicznych i zaburzeń zachowania mogą pojawić się trudności w badaniu pacjentów, prowadzeniu leczenia i rehabilitacji oraz opiece nad pacjentami, dlatego ich leczenie nabiera szczególnego znaczenia.

Objawy psychopatologiczne i behawioralne częściej stanowią wskazanie do hospitalizacji pacjentów z chorobą Alzheimera niż upośledzenie funkcji poznawczych. Zaburzenia behawioralne (bezcelowa aktywność, próby opuszczenia domu, agresja itp.) znacząco pogarszają jakość życia zarówno samych pacjentów, jak i ich opiekunów, a także statystycznie istotnie zwiększają koszty utrzymania pacjentów.

W leczeniu pacjentów z demencją niezwykle ważna jest prawidłowa ocena pochodzenia objawów psychotycznych, w szczególności stanu splątania. Delirium, splątanie i inne stany psychotyczne typu egzogennego rozwijają się zwykle u pacjentów cierpiących na demencję pod wpływem dodatkowych wpływów, najczęściej przy współistniejących chorobach somatycznych lub zaostrzeniu chorób przewlekłych, a także w wyniku zatruć lekami lub innymi substancjami. Każdy przypadek wystąpienia zaburzeń typu egzogennego wymaga obowiązkowego gruntownego (z niezbędnymi badaniami klinicznymi i laboratoryjnymi) wyjaśnienia jego przyczyny i jego wyeliminowania za pomocą odpowiednich środków terapeutycznych.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Diagnostyka zaburzeń psychicznych i leczenie pacjentów

W chorobie Alzheimera leki psychofarmakologiczne należy stosować z dużą ostrożnością. Niewłaściwe przepisywanie leków psychotropowych może powodować nasilenie objawów demencji, a nawet rozwój splątania amnestycznego. Najczęściej takim efektom towarzyszy stosowanie leków o działaniu ancholinergicznym [na przykład trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TA)], a także neuroleptyków, beta-blokerów, benzodiazepin i leków uspokajających i nasennych, dlatego unikanie (jeśli to możliwe) przepisywania takich leków jest jedną z zasad farmakoterapii choroby Alzheimera.

Neuroleptyki należy stosować wyłącznie u pacjentów z ciężkimi objawami behawioralnymi lub psychotycznymi, a leki, które nie mają działania cholinergicznego, mogą być przepisywane. TA jest przeciwwskazana u takich pacjentów, a pochodne benzodiazepiny, w tym leki nasenne, mogą być przepisywane przez krótki czas. Neuroleptyki stosuje się wyłącznie w przypadkach ciężkiej agresji: 20–100 mg/dobę tiorydazyny przepisuje się w monoterapii lub w skojarzeniu z inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny. Krótkotrwałe podawanie haloperidolu (w dawce 2,5 mg domięśniowo 2 razy dziennie) jest możliwe wyłącznie w warunkach szpitalnych w przypadku silnego pobudzenia i agresji (nie dłużej niż 3–5 dni).

Atypowe leki przeciwpsychotyczne mają istotne zalety w porównaniu z tradycyjnymi neuroleptykami, gdyż w małych, ale skutecznych klinicznie dawkach u pacjentów w podeszłym wieku praktycznie nie powodują niepożądanych działań pozapiramidowych i cholinergicznych.

Risperidon przepisuje się w dawce od 0,5 mg do 1 mg/dobę. W razie potrzeby dawkę można zwiększyć do 1,5-2 mg/dobę (w 2 dawkach). Kwetiapinę przepisuje się w dawce od 25 do 300 mg/dobę (optymalna dawka to 100 do 200 mg/dobę) w dwóch dawkach (rano, wieczorem).

Leki te przepisuje się na 3-4 tygodnie, po ustąpieniu zaburzeń psychotycznych i behawioralnych, ich dawki są stopniowo (w ciągu 1-2 tygodni) zmniejszane, a następnie odstawiane. Jeśli na tle odstawienia lub zmniejszenia dawki objawy psychotyczne pojawią się ponownie lub nasilą, leczenie kontynuuje się w poprzedniej dawce terapeutycznej.

[ 79 ], [ 80 ]

Jak zapobiegać demencji typu Alzheimera?

Zapobieganie chorobie Alzheimera nie zostało jeszcze opracowane. Czynnikami ryzyka jej rozwoju są podeszły wiek, wtórne przypadki demencji u osób starszych w rodzinie, obecność genu apolipoproteiny E; prawdopodobnymi czynnikami są urazowe uszkodzenie mózgu i choroba tarczycy, niskie wykształcenie i podeszły wiek matki w chwili urodzenia pacjenta; domniemanymi czynnikami są długotrwałe narażenie na czynniki stresowe, zwiększone stężenie aluminium w wodzie pitnej.

Palenie tytoniu, długotrwałe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i estrogenów, a także regularne spożywanie niewielkich ilości alkoholu mogą działać jako czynniki zmniejszające prawdopodobieństwo wystąpienia choroby.

Przebieg i rokowanie demencji w chorobie Alzheimera

Naturalny przebieg choroby Alzheimera charakteryzuje się stałym spadkiem funkcji poznawczych i „niepoznawczych”. Średni czas od diagnozy do śmierci wynosi 9 lat, ale jest on niezwykle zmienny. Ostatecznie pacjent zostaje przykuty do łóżka i wymaga pełnej opieki. Śmierć często następuje z powodu współistniejących chorób (np. zapalenia płuc). Szybszą śmiertelność obserwuje się u osób starszych, mężczyzn, pacjentów z poważniejszym upośledzeniem codziennych czynności życiowych, cięższą demencją i cięższą afazją. Rasa, stan cywilny i poziom wykształcenia nie mają znaczącego wpływu na przeżywalność. Opracowano algorytmy, które na podstawie danych klinicznych mogą przewidzieć przyszłą długość życia lub moment, w którym konieczne stanie się umieszczenie pacjenta w domu opieki. Pozwalają one również ocenić wpływ farmakoterapii na przeżywalność i jakość życia.