Echoencefaloskopia

Echoencefaloskopia (EchoES, synonim - M-metoda) jest metodą wykrywania patologii wewnątrzczaszkowej opartą na echolokacji tzw. struktur strzałkowych mózgu, które normalnie zajmują położenie środkowe względem kości skroniowych czaszki. Gdy wykonuje się graficzną rejestrację odbitych sygnałów, badanie nazywa się echoencefalografią.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wskazania do echoencefaloskopii

Głównym celem echoencefaloskopii jest ekspresowa diagnostyka procesów objętościowych półkul. Metoda pozwala na uzyskanie pośrednich oznak diagnostycznych obecności/braku jednostronnego procesu objętościowego nadnamiotowego półkuli, oszacowanie przybliżonej wielkości i lokalizacji formacji objętościowej w obrębie dotkniętej półkuli, a także stanu układu komorowego i krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego.

Dokładność wymienionych kryteriów diagnostycznych wynosi 90-96%. W niektórych obserwacjach, oprócz kryteriów pośrednich, możliwe jest uzyskanie bezpośrednich oznak procesów patologicznych półkul, tj. sygnałów bezpośrednio odbitych od guza, krwotoku śródmózgowego, pourazowego krwiaka oponowego, małego tętniaka lub torbieli. Prawdopodobieństwo ich wykrycia jest bardzo niewielkie - 6-10%. Echoencefaloskopia jest najbardziej informacyjna w przypadku zlateralizowanych zmian objętościowych nadnamiotowych (guzy pierwotne lub przerzutowe, krwotok śródmózgowy, pourazowy krwiak oponowy, ropień, gruźlica). Powstałe przesunięcie M-echa pozwala określić obecność, stronę, przybliżoną lokalizację i objętość, a w niektórych przypadkach najbardziej prawdopodobny charakter formacji patologicznej.

Echoencefaloskopia jest całkowicie bezpieczna zarówno dla pacjenta, jak i operatora. Dopuszczalna moc drgań ultradźwiękowych, która jest na granicy szkodliwego wpływu na tkanki biologiczne, wynosi 13,25 W/cm2 ^, a natężenie promieniowania ultradźwiękowego podczas echoencefaloskopii nie przekracza setnych wata na 1 cm2 ^. Nie ma praktycznie żadnych przeciwwskazań do echoencefaloskopii; opisano udane badanie bezpośrednio na miejscu wypadku, nawet przy otwartym urazie czaszkowo-mózgowym, kiedy położenie M-echa można było określić od strony „nieuszkodzonej” półkuli przez nieuszkodzone kości czaszki.

Podstawy fizyczne echoencefaloskopii

Metoda echoencefaloskopii została wprowadzona do praktyki klinicznej w 1956 roku dzięki pionierskim badaniom szwedzkiego neurochirurga L. Leksella, który wykorzystał zmodyfikowane urządzenie do wykrywania wad przemysłowych, znane w technologii jako metoda „badania nieniszczącego” i oparte na zdolności ultradźwięków do odbijania się od granic ośrodków o różnej oporności akustycznej. Z czujnika ultradźwiękowego w trybie impulsowym sygnał echa przenika przez kość do mózgu. W tym przypadku rejestrowane są trzy najbardziej typowe i powtarzające się odbite sygnały. Pierwszy sygnał pochodzi z płytki kostnej czaszki, na której zainstalowany jest czujnik ultradźwiękowy, tzw. kompleksu początkowego (IC). Drugi sygnał powstaje w wyniku odbicia wiązki ultradźwiękowej od struktur środkowych mózgu. Należą do nich szczelina międzypółkulowa, przegroda przezroczysta, komora trzecia i szyszynka. Ogólnie przyjmuje się, że wszystkie wymienione formacje określa się jako echo środkowe (M-echo). Trzeci zarejestrowany sygnał jest spowodowany odbiciem ultradźwięków od wewnętrznej powierzchni kości skroniowej przeciwległej do miejsca położenia emitera - kompleksu końcowego (FC). Oprócz tych najsilniejszych, stałych i typowych dla zdrowego mózgu sygnałów, w większości przypadków możliwe jest zarejestrowanie sygnałów o małej amplitudzie zlokalizowanych po obu stronach M-echa. Są one spowodowane odbiciem ultradźwięków od rogów skroniowych komór bocznych mózgu i nazywane są sygnałami bocznymi. Zwykle sygnały boczne mają mniejszą moc w porównaniu z M-echem i są zlokalizowane symetrycznie względem struktur pośrodkowych.

I.A. Skorunsky (1969), który dokładnie badał echoencefalotopografię w warunkach eksperymentalnych i klinicznych, zaproponował warunkowy podział sygnałów ze struktur linii środkowej na przednią (z przegrody przezroczystej) i środkowo-tylną (III komora i szyszynka) sekcję M-echa. Obecnie powszechnie przyjmuje się następującą symbolikę do opisu echogramów: NC - kompleks początkowy; M - M-echo; Sp D - położenie przegrody przezroczystej po prawej stronie; Sp S - położenie przegrody przezroczystej po lewej stronie; MD - odległość do M-echa po prawej stronie; MS - odległość do M-echa po lewej stronie; CC - kompleks końcowy; Dbt (tr) - średnica międzyskroniowa w trybie transmisji; P - amplituda pulsacji M-echa w procentach. Główne parametry echoencefaloskopów (echoencefalografów) są następujące.

• Głębokość sondowania to największa odległość w tkankach, przy której nadal można uzyskać informacje. Wskaźnik ten jest określany przez ilość pochłaniania drgań ultradźwiękowych w badanych tkankach, ich częstotliwość, rozmiar emitera i poziom wzmocnienia części odbiorczej urządzenia. Urządzenia domowe wykorzystują czujniki o średnicy 20 mm z częstotliwością promieniowania 0,88 MHz. Podane parametry pozwalają uzyskać głębokość sondowania do 220 mm. Ponieważ średni rozmiar międzyskroniowy czaszki dorosłego człowieka z reguły nie przekracza 15-16 cm, głębokość sondowania do 220 mm wydaje się być absolutnie wystarczająca.
• Rozdzielczość urządzenia to minimalna odległość między dwoma obiektami, przy której odbite od nich sygnały mogą być nadal postrzegane jako dwa oddzielne impulsy. Optymalna częstotliwość powtarzania impulsów (przy częstotliwości ultradźwięków 0,5-5 MHz) jest ustalana empirycznie i wynosi 200-250 na sekundę. W tych warunkach lokalizacji osiąga się dobrą jakość nagrywania sygnału i wysoką rozdzielczość.

Metodyka wykonywania i interpretacji wyników echoencefaloskopii

Echoencefaloskopię można wykonać w niemal każdym miejscu: w szpitalu, przychodni, karetce pogotowia, przy łóżku pacjenta lub w terenie (jeśli dostępne jest autonomiczne źródło zasilania). Nie jest wymagane specjalne przygotowanie pacjenta. Ważnym aspektem metodologicznym, zwłaszcza dla początkujących badaczy, jest optymalna pozycja pacjenta i lekarza. W zdecydowanej większości przypadków badanie jest wygodniejsze, gdy pacjent leży na plecach, najlepiej bez poduszki; lekarz znajduje się na ruchomym krześle po lewej stronie i lekko za głową pacjenta, a ekran i panel urządzenia znajdują się bezpośrednio przed nim. Lekarz swobodnie i jednocześnie z pewnym wsparciem na okolicy ciemieniowo-skroniowej pacjenta wykonuje echolokację prawą ręką, obracając głowę pacjenta w lewo lub w prawo, jeśli to konieczne, jednocześnie używając wolnej lewej ręki do wykonywania niezbędnych ruchów miernika odległości echa.

Po nasmarowaniu czołowo-skroniowych odcinków głowy żelem kontaktowym, echolokacja jest wykonywana w trybie impulsowym (seria fal o czasie trwania 5x106 ^s, 5-20 fal w każdym impulsie). Standardowy czujnik o średnicy 20 mm i częstotliwości 0,88 MHz jest początkowo instalowany w bocznej części brwi lub na guzku czołowym, orientując go w kierunku wyrostka sutkowatego przeciwległej kości skroniowej. Przy pewnym doświadczeniu operatora, sygnał odbity od przegrody przezroczystej może być zarejestrowany w pobliżu NC w około 50-60% obserwacji. Pomocniczym punktem odniesienia jest w tym przypadku znacznie silniejszy i stały sygnał z rogu skroniowego komory bocznej, zwykle określany 3-5 mm dalej niż sygnał z przegrody przezroczystej. Po określeniu sygnału z przegrody przezroczystej czujnik jest stopniowo przesuwany od granicy części owłosionej w kierunku „pionu ucha”. W tym przypadku lokalizowane są środkowo-tylne odcinki M-echa odbite od trzeciej komory i szyszynki. Ta część badania jest znacznie prostsza. Najłatwiej wykryć M-echo, gdy czujnik jest umieszczony 3-4 cm nad i 1-2 cm przed zewnętrznym przewodem słuchowym - w strefie projekcji trzeciej komory i szyszynki na kościach skroniowych. Lokalizacja w tym obszarze pozwala na zarejestrowanie najsilniejszego echa środkowego, które ma również najwyższą amplitudę pulsacji.

Tak więc, głównymi objawami M-echo są dominacja, znaczne wydłużenie liniowe i bardziej wyraźne pulsowanie w porównaniu do sygnałów bocznych. Innym objawem M-echo jest zwiększenie odległości M-echo od przodu do tyłu o 2-4 mm (wykrywane u około 88% pacjentów). Wynika to z faktu, że zdecydowana większość ludzi ma jajowatą czaszkę, to znaczy, że średnica płatów biegunowych (czoło i tył głowy) jest mniejsza od centralnych (strefa ciemieniowa i skroniowa). W konsekwencji, u zdrowej osoby o rozmiarze międzyskroniowym (lub inaczej kompleksie końcowym) 14 cm, przezroczysta przegroda po lewej i prawej stronie znajduje się w odległości 6,6 cm, a trzecia komora i szyszynka znajdują się w odległości 7 cm.

Głównym celem EchoES jest określenie odległości M-echo tak dokładnie, jak to możliwe. Identyfikacja M-echo i pomiar odległości do struktur medianowych powinny być wykonywane wielokrotnie i bardzo ostrożnie, szczególnie w trudnych i wątpliwych przypadkach. Z drugiej strony, w typowych sytuacjach, przy braku patologii, wzór M-echo jest tak prosty i stereotypowy, że jego interpretacja nie sprawia trudności. Aby dokładnie zmierzyć odległości, konieczne jest wyraźne wyrównanie podstawy przedniej krawędzi M-echo ze znakiem odniesienia z naprzemiennym położeniem po prawej i lewej stronie. Należy pamiętać, że normalnie istnieje kilka opcji echogramu.

Po wykryciu M-echa mierzona jest jego szerokość, przy czym znacznik jest najpierw przesuwany do przodu, a następnie do tyłu. Należy zauważyć, że dane dotyczące związku między średnicą międzyskroniową a szerokością trzeciej komory, uzyskane przez H. Pię w 1968 r. poprzez porównanie echoencefaloskopii z wynikami pneumoencefalografii i badań patomorfologicznych, dobrze korelują z danymi z CT.

Związek szerokości komory trzeciej z wymiarem międzyskroniowym

Szerokość trzeciej komory, mm	Rozmiar międzyczasowy, cm
3.0	12.3
4.0	13,0-13,9
4.6	14,0-14,9
5.3	15,0-15,9
6.0	16,0-16,4

Następnie odnotowuje się obecność, ilość, symetrię i amplitudę sygnałów bocznych. Amplitudę pulsacji sygnału echa oblicza się w następujący sposób. Otrzymawszy na ekranie obraz interesującego sygnału, na przykład trzeciej komory, zmieniając siłę nacisku i kąt nachylenia, znajdujemy takie położenie czujnika na skórze głowy, przy którym amplituda tego sygnału będzie maksymalna. Następnie kompleks pulsujący dzieli się mentalnie na procenty, tak aby szczyt pulsu odpowiadał 0%, a podstawa - 100%. Położenie szczytu pulsu przy jego minimalnej wartości amplitudy pokaże wielkość amplitudy pulsacji sygnału, wyrażoną w procentach. Za normę uważa się amplitudę pulsacji wynoszącą 10-30%. Niektóre domowe echoencefalografy mają funkcję graficznego rejestrowania amplitudy pulsacji odbitych sygnałów. W tym celu, podczas lokalizowania trzeciej komory, znacznik zliczający jest precyzyjnie umieszczany pod przednią krawędzią M-echa, uwydatniając w ten sposób tzw. impuls sondujący, po czym urządzenie przełącza się na tryb rejestracji pulsującego zespołu.

Należy zauważyć, że rejestracja echopulsacji mózgowej jest unikalną, ale wyraźnie niedocenianą możliwością echoencefaloskopii. Wiadomo, że w nierozciągliwej jamie czaszkowej podczas skurczu i rozkurczu zachodzą kolejne oscylacje objętościowe ośrodków związane z rytmicznymi oscylacjami krwi zlokalizowanej wewnątrzczaszkowo. Prowadzi to do zmiany granic układu komorowego mózgu w stosunku do stałej wiązki przetwornika, co jest rejestrowane w postaci echopulsacji. Wielu badaczy zauważyło wpływ składowej żylnej hemodynamiki mózgowej na echopulsację. W szczególności wskazano, że splot kosmkowy działa jak pompa, zasysając płyn mózgowo-rdzeniowy z komór w kierunku kanału kręgowego i tworząc gradient ciśnienia na poziomie układu wewnątrzczaszkowego-kanału kręgowego. W 1981 roku przeprowadzono badanie eksperymentalne na psach z modelowaniem narastającego obrzęku mózgu z ciągłym pomiarem ciśnienia tętniczego, żylnego, płynu mózgowo-rdzeniowego, monitorowaniem echopulsacji i ultrasonografią dopplerowską (USDG) głównych naczyń głowy. Wyniki eksperymentu przekonująco wykazały współzależność między wartością ciśnienia wewnątrzczaszkowego, charakterem i amplitudą pulsacji M-echo, a także wskaźnikami poza- i wewnątrzmózgowego krążenia tętniczego i żylnego. Przy umiarkowanym wzroście ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego trzecia komora, zwykle mała szczelinowata jama o praktycznie równoległych ścianach, ulega umiarkowanemu rozciągnięciu. Możliwość uzyskania odbitych sygnałów o umiarkowanym wzroście amplitudy staje się bardzo prawdopodobna, co odzwierciedla się na echopulsogramie jako wzrost pulsacji do 50-70%. Przy jeszcze większym wzroście ciśnienia śródczaszkowego często rejestruje się zupełnie niezwykły charakter echopulsacji, niesynchroniczny z rytmem skurczów serca (jak w normie), ale „trzepoczący” (falujący). Przy wyraźnym wzroście ciśnienia śródczaszkowego sploty żylne zapadają się. Tak więc przy znacznie utrudnionym odpływie płynu mózgowo-rdzeniowego komory mózgu nadmiernie się rozszerzają i przyjmują zaokrąglony kształt. Ponadto w przypadkach asymetrycznego wodogłowia, które często obserwuje się przy jednostronnych procesach objętościowych w półkulach, ucisk homolateralnego otworu międzykomorowego Monroe'a przez przemieszczoną komorę boczną prowadzi do gwałtownego wzrostu oddziaływania strumienia płynu mózgowo-rdzeniowego na przeciwległą ścianę trzeciej komory, powodując jej drżenie. Zatem zjawisko migotliwego pulsowania M-echa, rejestrowane prostą i dostępną metodą na tle gwałtownego rozszerzenia komory trzeciej i komory bocznej w połączeniu z wewnątrzczaszkową dyscypliną żylną zgodnie z danymi z ultrasonograficznego obrazowania Dopplera i przezczaszkowej ultrasonografii Dopplera (TCDG),jest bardzo charakterystycznym objawem wodogłowia okluzyjnego.

Po zakończeniu trybu impulsowego czujniki przełączają się na badania transmisyjne, w których jeden czujnik emituje, a drugi odbiera emitowany sygnał po przejściu przez struktury strzałkowe. Jest to swego rodzaju sprawdzenie „teoretycznej” linii środkowej czaszki, w którym przy braku przemieszczenia struktur linii środkowej sygnał ze „środka” czaszki będzie dokładnie pokrywał się z oznaczeniem pomiaru odległości pozostawionym podczas ostatniego sondowania przedniej krawędzi M-echa.

Gdy M-echo jest przemieszczone, jego wartość jest określana w następujący sposób: mniejsza odległość (b) jest odejmowana od większej odległości do M-echa (a), a otrzymana różnica jest dzielona na pół. Podział przez 2 jest wykonywany, ponieważ podczas pomiaru odległości do struktur linii środkowej, to samo przemieszczenie jest brane pod uwagę dwukrotnie: raz poprzez dodanie go do odległości do teoretycznej płaszczyzny strzałkowej (od strony większej odległości), a drugi raz poprzez odjęcie go od niej (od strony mniejszej odległości).

CM=(ab)/2

Dla prawidłowej interpretacji danych echoencefaloskopii fundamentalne znaczenie ma kwestia fizjologicznie dopuszczalnych granic przemieszczenia M-echo. Duże zasługi w rozwiązaniu tego problemu przypisuje się L.R. Zenkovowi (1969), który przekonująco wykazał, że odchylenie M-echo nie większe niż 0,57 mm należy uznać za dopuszczalne. Jego zdaniem, jeśli przemieszczenie przekracza 0,6 mm, prawdopodobieństwo procesu objętościowego wynosi 4%; przesunięcie M-echa o 1 mm zwiększa tę liczbę do 73%, a przesunięcie o 2 mm – do 99%. Chociaż niektórzy autorzy uważają takie korelacje za nieco przesadzone, to jednak z tego badania, starannie zweryfikowanego przez angiografię i interwencje chirurgiczne, wynika, w jakim stopniu badacze ryzykują popełnieniem błędu, uznając przemieszczenie o 2-3 mm za fizjologicznie dopuszczalne. Autorzy ci znacznie zawężają możliwości diagnostyczne echoencefaloskopii, sztucznie wykluczając niewielkie przesunięcia, które powinny zostać wykryte, gdy zaczyna się uszkodzenie półkul mózgowych.

Echoencefaloskopia w przypadku guzów półkul mózgowych

Wielkość przemieszczenia przy określaniu M-echa w obszarze nad zewnętrznym przewodem słuchowym zależy od lokalizacji guza wzdłuż długiej osi półkuli. Największe przemieszczenie rejestrowane jest w guzach skroniowych (średnio 11 mm) i ciemieniowych (7 mm). Naturalnie mniejsze przemieszczenia rejestrowane są w guzach płatów biegunowych - potylicznym (5 mm) i czołowym (4 mm). W guzach o lokalizacji środkowej przemieszczenie może nie występować lub nie przekraczać 2 mm. Nie ma wyraźnego związku między wielkością przemieszczenia a charakterem guza, ale ogólnie rzecz biorąc, w przypadku guzów łagodnych przemieszczenie jest średnio mniejsze (7 mm) niż w przypadku złośliwych (11 mm).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Echoencefaloskopia w udarze półkulowym

Celem echoencefaloskopii w udarach półkulowych jest:

• Aby w przybliżeniu określić charakter ostrego udaru mózgu.
• Aby ocenić skuteczność eliminacji obrzęku mózgu.
• Przewidywanie przebiegu udaru mózgu (szczególnie krwotoku).
• Określenie wskazań do interwencji neurochirurgicznej.
• Aby ocenić skuteczność leczenia operacyjnego.

Początkowo panowała opinia, że krwotok półkulowy w 93% przypadków jest związany z przemieszczeniem M-echo, podczas gdy w udarze niedokrwiennym częstość przemieszczenia nie przekracza 6%. Później starannie zweryfikowane obserwacje wykazały, że podejście to jest niedokładne, gdyż zawał półkulowy mózgu powoduje przemieszczenie struktur linii środkowej znacznie częściej - do 20% przypadków. Powodem tak znacznych rozbieżności w ocenie możliwości echoencefaloskopii były błędy metodyczne popełniane przez szereg badaczy. Po pierwsze, jest to niedoszacowanie zależności między częstością występowania, charakterem obrazu klinicznego i czasem echoencefaloskopii. Autorzy, którzy wykonywali echoencefaloskopię w pierwszych godzinach ostrego udaru naczyniowo-mózgowego, ale nie prowadzili obserwacji dynamicznej, rzeczywiście odnotowali przemieszczenie struktur linii środkowej u większości pacjentów z krwotokami półkulowymi i brak takiego przemieszczenia w zawale mózgu. Jednakże codzienne monitorowanie wykazało, że jeśli krwotok śródmózgowy charakteryzuje się wystąpieniem zwichnięcia (średnio o 5 mm) bezpośrednio po wystąpieniu udaru, to w przypadku zawału mózgu przemieszczenie M-echa (średnio o 1,5-2,5 mm) występuje u 20% pacjentów po 24-42 godzinach. Ponadto niektórzy autorzy uznali przemieszczenie większe niż 3 mm za istotne diagnostycznie. Oczywiste jest, że w tym przypadku możliwości diagnostyczne echoencefaloskopii zostały sztucznie niedoszacowane, ponieważ to właśnie w udarach niedokrwiennych zwichnięcie często nie przekracza 2-3 mm. Tak więc w diagnostyce udaru półkulowego kryterium obecności lub braku przemieszczenia M-echo nie można uznać za absolutnie wiarygodne, jednak ogólnie można uznać, że krwotoki półkulowe zwykle powodują przemieszczenie M-echo (średnio o 5 mm), podczas gdy zawałowi mózgu albo nie towarzyszy zwichnięcie, albo nie przekracza ono 2,5 mm. Ustalono, że najbardziej wyraźne zwichnięcia struktur linii środkowej w zawale mózgu obserwuje się w przypadku przedłużonej zakrzepicy tętnicy szyjnej wewnętrznej z odłączeniem koła Willisa.

Jeśli chodzi o prognozę przebiegu krwiaków śródmózgowych, stwierdziliśmy wyraźną korelację między lokalizacją, rozmiarem, szybkością rozwoju krwotoku a rozmiarem i dynamiką przemieszczenia M-echo. Tak więc przy przemieszczeniu M-echo mniejszym niż 4 mm, przy braku powikłań, choroba najczęściej kończy się dobrze zarówno pod względem życia, jak i przywrócenia utraconych funkcji. Przeciwnie, przy przemieszczeniu struktur linii środkowej o 5-6 mm śmiertelność wzrasta o 45-50% lub pozostają ogniskowe objawy makroskopowe. Rokowanie staje się niemal całkowicie niekorzystne przy przesunięciu M-echo o ponad 7 mm (śmiertelność 98%). Ważne jest, aby zauważyć, że współczesne porównania danych z TK i echoencefaloskopii dotyczących prognozy krwotoku potwierdziły te dawno uzyskane dane. Tak więc powtarzana echoencefaloskopia u pacjenta z ostrym udarem naczyniowo-mózgowym, zwłaszcza w połączeniu z ultrasonografią dopplerowską/TCDG, ma ogromne znaczenie dla nieinwazyjnej oceny dynamiki zaburzeń krążenia krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. W szczególności niektóre badania klinicznego i instrumentalnego monitorowania udaru wykazały, że zarówno u pacjentów z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym, jak i u pacjentów z postępującym przebiegiem ostrego udaru naczyniowo-mózgowego występują tzw. ictusy – nagłe powtarzające się kryzysy dynamiki płynu niedokrwienno-mózgowego. Występują one szczególnie często w godzinach przedświtowych, a w szeregu obserwacji wzrost obrzęku (przesunięcie M-echo) wraz z pojawieniem się „trzepoczących” pulsacji echa trzeciej komory poprzedzał obraz kliniczny przebicia krwi do układu komorowego mózgu ze zjawiskami ostrej dyskrąlacji żylnej, a niekiedy elementami pogłosu w naczyniach wewnątrzczaszkowych. Dlatego też tak łatwe i dostępne kompleksowe monitorowanie stanu pacjenta za pomocą USG może stanowić dobrą podstawę do ponownego wykonania tomografii komputerowej/mri i konsultacji z chirurgiem naczyniowym w celu ustalenia zasadności wykonania kraniotomii dekompresyjnej.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Echoencefaloskopia w urazach mózgu

Wypadki drogowe są obecnie uznawane za jedno z głównych źródeł zgonów (głównie z powodu urazowego uszkodzenia mózgu). Doświadczenie w badaniu ponad 1500 pacjentów z ciężkimi urazowymi uszkodzeniami mózgu przy użyciu echoencefaloskopii i ultrasonograficznego Dopplera (którego wyniki porównano z danymi z tomografii komputerowej/rezonansu magnetycznego, interwencji chirurgicznej i/lub sekcji zwłok) wskazuje na wysoką zawartość informacyjną tych metod w rozpoznawaniu powikłań urazowego uszkodzenia mózgu. Opisano triadę zjawisk ultradźwiękowych urazowego krwiaka podtwardówkowego:

• Przesunięcie echa mechanicznego o 3-11 mm po stronie przeciwnej do krwiaka;
• obecność sygnału przed końcowym kompleksem, bezpośrednio odbitego od krwiaka oponowego, gdy patrzy się na niego z boku nieuszkodzonej półkuli;
• rejestracja za pomocą ultrasonograficznej metody dopplerowskiej silnego przepływu wstecznego z żyły ocznej po stronie chorej.

Rejestracja powyższych zjawisk ultrasonograficznych pozwala ustalić obecność, stronę i przybliżoną wielkość podpajęczynówkowego nagromadzenia krwi w 96% przypadków. Dlatego niektórzy autorzy uważają za obowiązkowe przeprowadzenie echoencefaloskopii u wszystkich pacjentów, którzy doznali nawet łagodnego TBI, ponieważ nigdy nie można mieć całkowitej pewności przy braku subklinicznego pourazowego krwiaka oponowego. W przytłaczającej większości przypadków niepowikłanego TBI ta prosta procedura ujawnia albo absolutnie prawidłowy obraz, albo drobne pośrednie objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (zwiększona amplituda pulsacji M-echa przy braku jej przemieszczenia). Jednocześnie rozstrzyga się ważne pytanie o celowość kosztownej CT/MRI. Tak więc w diagnostyce skomplikowanego TBI, gdy narastające objawy ucisku mózgu niekiedy nie pozostawiają czasu ani możliwości wykonania CT, a trepanacja dekompresyjna może uratować pacjenta, echoencefaloskopia jest zasadniczo metodą z wyboru. To właśnie zastosowanie jednowymiarowego badania ultrasonograficznego mózgu przyniosło taką sławę L. Lekselowi, którego badania zostały nazwane przez współczesnych „rewolucją w diagnostyce zmian wewnątrzczaszkowych”. Nasze osobiste doświadczenie z wykorzystaniem echoencefaloskopii w warunkach oddziału neurochirurgicznego szpitala ratunkowego (przed wprowadzeniem tomografii komputerowej do praktyki klinicznej) potwierdziło wysoką zawartość informacyjną lokalizacji ultrasonograficznej w tej patologii. Dokładność echoencefaloskopii (w porównaniu z obrazem klinicznym i danymi z rutynowej radiografii) w rozpoznawaniu krwiaków opon mózgowych przekroczyła 92%. Ponadto w niektórych obserwacjach występowały rozbieżności w wynikach klinicznego i instrumentalnego określania lokalizacji pourazowego krwiaka opon mózgowych. W przypadku wyraźnego przemieszczenia M-echa w kierunku nieuszkodzonej półkuli, ogniskowe objawy neurologiczne określano nie przeciwstawnie, lecz homolateralnie do zidentyfikowanego krwiaka. Było to tak sprzeczne z klasycznymi kanonami diagnostyki miejscowej, że specjalista echoencefaloskopii musiał niekiedy dokładać wszelkich starań, aby zapobiec planowanej kraniotomii po stronie przeciwnej do piramidowego niedowładu połowiczego. Tak więc echoencefaloskopia, oprócz identyfikacji krwiaka, pozwala jednoznacznie określić stronę uszkodzenia i tym samym uniknąć poważnego błędu w leczeniu chirurgicznym. Obecność objawów piramidalnych po stronie homolateralnej do krwiaka wynika prawdopodobnie z faktu, że przy ostro wyrażonych bocznych przemieszczeniach mózgu dochodzi do zwichnięcia szypuły mózgowej, która jest dociskana do ostrej krawędzi wcięcia namiotu móżdżku.

[ 18 ], [ 19 ]

Echoencefaloskopia w przypadku wodogłowia

Zespół wodogłowia może towarzyszyć procesom wewnątrzczaszkowym o dowolnej etiologii. Algorytm wykrywania wodogłowia za pomocą echoencefaloskopii opiera się na ocenie względnego położenia sygnału M-echo mierzonego metodą transmisyjną z odbiciami od sygnałów bocznych (wskaźnik środkowoskrzydłowy). Wartość tego wskaźnika jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia rozszerzenia komór bocznych i obliczana jest za pomocą następującego wzoru.

_{SI =} 2DT/DV2 DV1

Gdzie: SI – wskaźnik środkowo-siodłowy; DT – odległość do teoretycznej linii środkowej głowy mierzona metodą transmisyjną; DV ₁ i DV ₂ – odległości do komór bocznych.

E. Kazner (1978) na podstawie porównania danych echoencefaloskopii z wynikami pneumoencefalografii wykazał, że SI u osób dorosłych wynosi zazwyczaj >4, za graniczne z normą należy uznać wartości od 4,1 do 3,9; patologiczne - poniżej 3,8. W ostatnich latach wykazano wysoką korelację takich wskaźników z wynikami TK.

Typowe objawy ultrasonograficzne zespołu nadciśnienia i wodogłowia:

• rozszerzenie i rozszczepienie do podstawy sygnału z komory trzeciej;
• wzrost amplitudy i zasięgu sygnałów bocznych;
• wzmocnienie i/lub falujący charakter pulsacji M-echo;
• wzrost wskaźnika oporu krążeniowego w badaniu USG dopplerowskim i dopplerografii przezczaszkowej;
• rejestracja krążenia żylnego w naczyniach zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych (szczególnie w żyłach oczodołowych i szyjnych).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Potencjalne źródła błędów w echoencefaloskopii

Według większości autorów ze znacznym doświadczeniem w stosowaniu echoencefaloskopii w rutynowej i doraźnej neurologii dokładność badania w określaniu obecności i strony objętościowych uszkodzeń nadnamiotowych wynosi 92-97%. Należy zauważyć, że nawet wśród najbardziej doświadczonych badaczy częstość wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych jest najwyższa w przypadku badania pacjentów z ostrym uszkodzeniem mózgu (ostry udar naczyniowy mózgu, TBI). Znaczny, zwłaszcza asymetryczny, obrzęk mózgu powoduje największe trudności w interpretacji echogramu: ze względu na obecność wielu dodatkowych odbitych sygnałów ze szczególnie ostrym przerostem rogów skroniowych trudno jest jednoznacznie określić przednią część M-echa.

W rzadkich przypadkach obustronnych ognisk półkulowych (najczęściej przerzutów nowotworowych) brak przemieszczenia M-echa (spowodowany „równowagą” formacji w obu półkulach) prowadzi do fałszywie ujemnego wniosku o braku wyrostka wolumetrycznego.

W przypadku guzów podnamiotowych z wodogłowiem symetrycznym okluzyjnym może wystąpić sytuacja, gdy jedna ze ścian trzeciej komory zajmuje optymalną pozycję do odbijania ultradźwięków, co stwarza iluzję przemieszczenia struktur linii środkowej. Rejestracja falującego pulsowania M-echa może pomóc w prawidłowej identyfikacji uszkodzenia pnia mózgu.