Leczenie HIV i AIDS: protokoły i schematy leczenia

Współczesne metody leczenia zakażenia wirusem HIV pozwalają na zahamowanie replikacji wirusa u większości pacjentów, zazwyczaj na dość długi okres czasu, i spowalniają rozwój choroby do stadium AIDS.

Wskazania do hospitalizacji

Hospitalizację pacjentów zakażonych wirusem HIV przeprowadza się z uwzględnieniem ciężkości stanu oraz danych klinicznych, w zależności od obecności choroby wtórnej lub współistniejącej.

Reżim i dieta

Schemat żywienia i dieta dla pacjentów ustalane są zgodnie z ustalonymi schematami nosowymi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leczenie farmakologiczne zakażeń HIV i AIDS

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie etiotropowe zakażenia wirusem HIV i AIDS

[ 12 ]

Zalecane leki antyretrowirusowe

• Inhibitory odwrotnej transkryptazy nukleozydowej/nukleotydowej (NRTI): abakawir, zydowudyna, lamiwudyna, didanozyna, stawudyna, fosfazyd.
• Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI): efawirenz, newirapina, etrawiryna.
• Inhibitory proteazy (PI): atazanawir, indinawir, lopinawir/rytonawir, nelfinawir, fosamprenawir, sakwinawir, rytonawir (w praktyce niestosowany jako PI, stosowany jako lek wzmacniający, głównie z klasy PI), darunawir.

Leki antyretrowirusowe, dawki i schematy ich stosowania

Przygotowanie	Dawkowanie i schemat podawania
Abakawir	300 mg 2 razy dziennie
Amprenawir	1200 mg 2 razy dziennie
Atazanawir	400 mg raz dziennie
	300 mg atanazawiru i 100 mg rytonawiru raz dziennie
Darunawir	600 mg darunawiru i 100 mg rytonawiru dwa razy dziennie
Didanozyna	250 lub 400 mg raz dziennie w zależności od masy ciała
Zydowudyna	200 mg 3 razy dziennie
Indynawir	800 mg indynawiru i 100 mg (lub 200 mg) rytonawiru 2 razy dziennie
	800 mg 3 razy dziennie
Efawirenz	600 mg raz dziennie
Lamiwudyna	150 mg 2 razy dziennie
Lopinawir/rytonawir	399 / 99,9 mg 2 razy dziennie
Newirapina	200 mg 1 raz dziennie przez 14 dni, następnie 2 razy dziennie
Nelfinawir	750 mg 3 razy dziennie
	1250 mg 2 razy dziennie
Rytonawir	100 mg lub 200 mg 2 razy dziennie (stosowane w celu wzmocnienia działania innych inhibitorów proteazy)
Sakwinawir	1200 mg 3 razy dziennie
	1000 mg sakwinawiru i 100 mg rytonawiru dwa razy dziennie
	1500 mg sakwinawiru i 100 mg rytonawiru raz dziennie
	2000 mg sakwinawiru i 100 mg rytonawiru raz dziennie
Stawudyna	30 lub 40 mg raz dziennie w zależności od masy ciała
Fosamprenawir	1400 mg 2 razy dziennie
	700 mg fosamprenawiru i 100 mg rytonawiru dwa razy dziennie
	1400 mg fosamprenawiru i 200 mg rytonawiru raz dziennie
Enfuwirtyd	90 mg 2 razy dziennie (podskórnie)
Etrawiryna	200 mg 2 razy dziennie

Czynniki, które należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o przepisaniu leków antyretrowirusowych.

• Stopień niedoboru odporności (oceniany na podstawie liczby limfocytów CD4).
• Ryzyko postępu choroby (określane na podstawie pomiaru ładunku wirusowego).
• Gotowość i chęć pacjenta do rozpoczęcia leczenia.
• Świadomość pacjenta na temat możliwych skutków ubocznych leków i zmian w jakości życia.
• Wybór terapii początkowej w celu uzyskania trwałej odpowiedzi wirusologicznej i zapewnienia maksymalnego wyboru kombinacji leków do późniejszego stosowania.
• Farmakoekonomiczna wykonalność wyboru różnych schematów leczenia HAART.

Istnieją pewne wskazania do rozpoczęcia leczenia zakażenia wirusem HIV.

Opracowano różne schematy leczenia (schematy pierwszej, drugiej i trzeciej linii) na podstawie badań klinicznych nad skutecznością leków antyretrowirusowych.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Wskazania do wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej

Obraz kliniczny	Liczba limfocytów CD4+	Stężenie RNA wirusa HIV w surowicy	Zalecenia
Obecność chorób wskazujących na AIDS lub ciężkich objawów	Jakakolwiek wartość	Jakakolwiek wartość	Rozpoczęcie lub kontynuacja leczenia
Przebieg bezobjawowy	Liczba limfocytów CD4+ przekracza 350 komórek na 1 µl	Wartość miana wirusa nie przekracza 100 000 kopii/ml	Pacjent jest nadal monitorowany. Terapia HAART nie jest stosowana.
		Wartość ładunku wirusowego przekracza 100 000 kopii/ml	Potrzebę stosowania terapii HAART omówiono zbiorczo. Terapia HAART może być zalecana w przypadku szybkiego spadku liczby limfocytów CD4+ (>50 komórek w 1 μl rocznie), wieku powyżej 55 lat lub współzakażenia HIV/HCV.
	Liczba limfocytów CD4+ wynosi 201–350 komórek na 1 µl	Wartość miana wirusa nie przekracza 20 000 kopii/ml	Większość ekspertów zaleca odroczenie terapii HAART. EACS zaleca HAART niezależnie od obciążenia wirusem
		Wartość ładunku wirusowego przekracza 20 000 kopii; ml	Wskazana jest terapia HAART
		Jakakolwiek wartość ładunku wirusowego	HAART zaleca się stosować w przypadkach wysokiego ryzyka szybkiego postępu zakażenia HIV (jeśli pacjent ma mniej niż 50 lat i okresowo przyjmuje substancje psychoaktywne dożylnie). Istnieje ryzyko słabego przestrzegania
	Liczba limfocytów CD4 nie przekracza 200 komórek w 1 µl	Każdy poziom obciążenia wirusem	Zalecana jest terapia HAART

Schematy leczenia z wykorzystaniem leków pierwszego rzutu

Jeden lek lub kombinacja z kolumn A i B (użyj preferowanej kategorii)
	Kolumna A	Kolumna B
Schematy selekcji	NNRTI: efavirenz	Zydowudyna i lamiwudyna (lub Combivir) Fosfazyd i lamiwudyna Abakawir i lamiwudyna (lub Kivexa) – schemat leczenia z wyboru w przypadku możliwości wykonania badania przesiewowego w kierunku HW B-5701
	PI: atazanawir i rytonawir
	IP: lopinawir lub rytonawir (2 razy dziennie)
	IP: fosamprenawir i rytonawir (2 razy dziennie)
Alternatywne schematy	NNRTI: newirapina	Abakawir i lamiwudyna (lub Kivexa) Didanozyna i lamiwudyna
	IP: atazanawir
	PI: fosamprenawir
	IP: fosamprenawir i rytonawir (raz dziennie)
	IP: lopinawir lub rytonawir (raz dziennie)
Inne leki stosowane czasami w terapii pierwszego rzutu	Nelfinawir	Stawudyna i lamiwudyna
	Rytonawir i sakwinawir
	Zydowudyna, lamiwudyna i abakawir (lub trizivir)
	Kombivir i abakawir
	Zydowudyna i Kivexa

Schematy leczenia z zastosowaniem leków drugiej linii (po ocenie przyczyn niepowodzenia pierwszego schematu leczenia i przeprowadzeniu testu oporności wirusa)

Schemat początkowy	Zalecane zmiany w terapii
2 NRTI i NNRTI	2 NRTI (na podstawie wyników testów oporności wirusa) i PI (z rytonawirem lub bez)
2 NRTI i PI (czasami dodaje się rytonawir)	2 NRTI (na podstawie wyników testów oporności wirusowej) i NNRTI
	2 NRTI (na podstawie wyników badania oporności wirusa) i alternatywny PI (z rytonawirem, na podstawie wyników badania oporności wirusa)
3 NIOT-y	2 NRTI i NNRTI lub PI (z rytonawirem lub bez, w zależności od wyników badań)

Schematy leczenia z wykorzystaniem leków trzeciej linii (następne niepowodzenia HAART)

Używane schematy	Zalecenia dotyczące zmiany terapii
2 NRTI i PI lub 3 NRTI	NRTI (na podstawie wyników badania oporności wirusa), NNRTI (jeśli NNRTI nie były wcześniej stosowane lub badanie oporności wskazuje na wrażliwość wirusa na leki) i PI, w tym nowej generacji, takie jak darunawir z rytonawirem lub bez niego, na podstawie wyników badania)
NRTI, NNRTI i IP	Przepisano więcej niż jeden lek NRTI w połączeniu z nowym lekiem z grupy PI (wzmocnionym rytonawirem na podstawie wyników badań) i enfuwirtydem

Podstawą leczenia pacjentów zakażonych wirusem HIV jest dożywotnie stosowanie leków antyretrowirusowych.

Terapia patogenetyczna i schematy leczenia chorób wtórnych najczęściej rejestrowane u pacjentów zakażonych wirusem HIV

Leczenie zakażenia HIV powinno być połączone z terapią chorób wtórnych i współistniejących. W większości przypadków leczenie takich chorób ma pierwszeństwo przed rozpoczęciem HAART, ponieważ ciężkość stanu pacjenta determinuje obecność konkretnej nozologii.

Zakażenie cytomegalowirusem

Leczenie jawnej infekcji cytomegalowirusem.

• Terapię trwającą trzy tygodnie stosuje się gancyklovirem (cymevene) w dawce 5 mg/kg, 2 razy dziennie, dożylnie, powoli, przez godzinę.
• Walgancyklovir (Valcyte) przepisuje się w dawce 900 mg 2 razy dziennie doustnie przez 3 tygodnie (mniej preferowane).

Leczenie i profilaktyka wtórna aktywnego zakażenia cytomegalowirusem.

• Lek Cymevene przepisuje się w dawce 1 g 3 razy na dobę przez 30 dni (dojelitowo).
• Lek Valcyte stosuje się w dawce 900 mg raz na dobę przez 30 dni (dojelitowo).
• Czterotygodniową terapię prowadzi się, podając cymevene w dawce 5 mg/kg raz dziennie dożylnie w kroplówce przez godzinę (mniej zalecane).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zakażenie wirusem opryszczki wywołane przez wirus opryszczki pospolitej typu 3 (Varicella zoster)

• Acyklowir przepisuje się w dawce 800 mg 5 razy dziennie (doustnie) lub 750–1000 mg 3 razy dziennie (dożylnie).
• Walacyklowir stosuje się w dawce 1 g 3 razy na dobę (doustnie).
• Stosuj famcyklovir 500 mg 3 razy dziennie przez 7-10 dni (doustnie).

Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis

Schemat selekcji.

• Biseptol 120 mg/kg na dobę w 4 dawkach przez 21 dni.

Alternatywne plany.

• Klindamycyna w dawce 600-900 mg dożylnie co 6-8 godzin.
• Klindamycyna w dawce 300-450 mg doustnie co sześć godzin w skojarzeniu z prymachiną (15-30 mg/kg) doustnie.

Profilaktyka pierwotna i wtórna zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis (w przypadku liczby limfocytów CD4 mniejszej niż 200 komórek w 1 μl): Biseptol w dawce 480 mg 2 razy na dobę co drugi dzień, aż do momentu zwiększenia liczby limfocytów CD4 do 200 komórek w 1 μl lub więcej.

Toksoplazmoza (częściej diagnozowana jest postać mózgowa)

Leczenie toksoplazmozy rozpoczyna się już przy najmniejszym podejrzeniu tej choroby, nie czekając na wyniki badań.

Schemat selekcji.

• Zaleca się przyjmowanie 2 tabletek Fansidaru 2 razy dziennie w połączeniu z leukoworyną (25 mg) domięśniowo co drugi dzień przez 6 tygodni.

Alternatywne plany.

• Biseptol stosuje się w dawce 60 mg/kg na dobę (w 2 dawkach) przez 6 tygodni.
• 5-fluorouracyl (w dawce 1,5 mg/kg na dobę doustnie) stosuje się w skojarzeniu z klindamycyną (1,8–2,4 g 2 razy na dobę doustnie lub dożylnie) przez 6 tygodni.
• Doksycyklinę przepisuje się (doustnie lub dożylnie, 300–400 mg na dobę) w połączeniu z klarytromycyną (doustnie, 2 razy na dobę w dawce 500 mg) lub sulfadiazyną (doustnie, 1000–1500 mg) co sześć godzin przez 1,5 miesiąca.

Mięsak Kaposiego

HAART jest główną metodą, która pozwala zapobiec postępowi choroby i osiągnąć poprawę kliniczną. W ciężkich postaciach mięsaka Kaposiego, które występują z udziałem narządów wewnętrznych w procesie patologicznym, prospidynę przepisuje się w dawce 100 mg domięśniowo przez 30 dni.

Zapalenie jamy ustnej wywołane przez drożdżaki

Schemat selekcji.

• Pastylki klotrimazolu (10 mg 5 razy dziennie) do ustąpienia objawów.

Alternatywne plany.

• Flukonazol 100 mg na dobę do ustąpienia objawów.
• Nystatyna w dawce 500 000 IU 4-5 razy dziennie, aż do ustąpienia objawów.
• Itrakonazol (zawiesina) 100 mg dziennie, aż do ustąpienia objawów.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Zapalenie przełyku wywołane przez drożdżaki

Schemat selekcji.

• Flukonazol w dawce 200 mg na dobę doustnie (do 800 mg na dobę) przez 2–3 tygodnie.

Alternatywne plany.

• Kapsułki itrakonazolu 200 mg na dobę przez 2-3 tygodnie.
• Rzadko, zwykle gdy nie można przepisać innego schematu leczenia, stosuje się amfoterycynę B (w dawce 0,6 mg/kg mc. na dobę, dożylnie) przez 10–14 dni.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kryptokokowe zapalenie opon mózgowych

Schemat selekcji.

• Amfoterycyna B (0,7 mg/kg na dobę dożylnie) w połączeniu z 5-flucytozyną (doustnie 100 mg/kg na dobę) przez dwa tygodnie. Następnie przepisuje się flukonazol w dawce 400 mg na dobę przez dwa miesiące lub do czasu oczyszczenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Ostatnim etapem jest terapia podtrzymująca flukonazolem (200 mg na dobę) do czasu, aż liczba limfocytów CD4+ wzrośnie do 200 komórek w 1 μl lub więcej.

Alternatywne plany.

• Amfoterycyna B (0,7-1,0 mg/kg dziennie dożylnie) przez dwa tygodnie. Następnie stosuje się flukonazol (400 mg doustnie dziennie) przez 8-10 tygodni.
• Flukonazol (doustnie 400–800 mg na dobę) w skojarzeniu z 5-flucytozyną (doustnie 100 mg/kg na dobę) przez 6–10 tygodni.
• Ambisome stosuje się (4 mg/kg dziennie dożylnie) przez dwa tygodnie. Następnie stosuje się flukonazol (400 mg dziennie) przez 8-10 tygodni.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Zakażenie prątkami gruźlicy

W leczeniu mykobakterioz występujących u pacjentów zakażonych wirusem HIV stosuje się standardowe leki i standardowe schematy dawkowania.

Cechy leczenia zakażeń mykobakteryjnych u pacjentów zakażonych wirusem HIV.

• Jeśli liczba limfocytów CD4+ zmniejszy się (mniej niż 100 komórek w 1 μl), pacjentom przepisuje się ryfampicynę lub ryfabutynę co najmniej 3 razy w tygodniu, ponieważ rzadsze stosowanie leków prowadzi do powstania oporności patogenu. Czas trwania leczenia ustala się indywidualnie.
• W przypadku znacznego spadku liczby limfocytów CD4+ (mniej niż 100 komórek w 1 μl) stosuje się co najmniej cztery leki przeciwgruźlicze przez 2 miesiące, następnie pozostawia się dwa leki (stosuje się je przez 4,5 miesiąca). Jeśli analiza plwociny po 2 miesiącach leczenia da wynik pozytywny, to terapię prowadzi się przez kolejne 7 miesięcy.
• W przypadku wykrycia pozapłucnych postaci gruźlicy przepisuje się standardowe schematy leczenia gruźlicy płuc. Wyjątkiem jest gruźlica prosówkowa, gruźlica kości i stawów, gruźlicze zapalenie opon mózgowych (leczenie trwa 12 miesięcy).
• Leczenia gruźlicy i zakażenia wirusem HIV nie można rozpocząć jednocześnie ze względu na nakładające się działania niepożądane stosowanych leków, niekorzystne interakcje leków, wymogi przestrzegania schematu leczenia i prawdopodobieństwo wystąpienia reakcji paradoksalnych związanych z odbudową układu odpornościowego. Terapię HAART i leczenie przeciwgruźlicze można rozpocząć jednocześnie, jeśli liczba limfocytów CD4+ gwałtownie spadnie do 50 komórek w 1 μl (jeśli pacjent dobrze toleruje terapię przeciwgruźliczą).
• Nie zaleca się stosowania inhibitorów proteazy (PI) i nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NNRTI) w trakcie leczenia przeciwgruźliczego, z wyjątkiem efawirenzu, rytonawiru oraz połączenia rytonawiru z sakwinawirem.

Zapalenie wątroby

Początkowy etap leczenia przeciwwirusowego przewlekłego zapalenia wątroby typu C u pacjentów zakażonych wirusem HIV przedstawiono w tabeli.

Początkowe etapy terapii przeciwwirusowej przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C u pacjentów zakażonych wirusem HIV

Liczba limfocytów CD4 (komórek/µl)	Zasady leczenia przewlekłego zapalenia wątroby typu C i zakażenia wirusem HIV
<200	Zaleca się przeprowadzenie terapii HAART przed rozpoczęciem leczenia przewlekłego zapalenia wątroby typu C, biorąc pod uwagę wysokie ryzyko zakażeń oportunistycznych, a także możliwość zmniejszenia liczby limfocytów CD4_ podczas terapii interferonem.
201-500	Jeśli liczba limfocytów CD4+ wzrośnie do 350 w 1 μl i więcej, można rozpocząć leczenie CHC. W innych przypadkach kwestię tę rozstrzyga się kolegialnie. Leczenie chorób wtórnych ma pierwszeństwo przed terapią przeciwwirusową w przypadku wirusowego zapalenia wątroby (kwestia leczenia zostanie rozważona później).
>500	Ryzyko postępu infekcji jest niskie, a HAART można opóźnić. Najlepiej rozpocząć leczenie HCV

Podawanie immunoglobulin pacjentom zakażonym wirusem HIV można uważać za terapię patogenetyczną.

Wskazania do stosowania immunoglobulin.

• Niedobór odporności (w celach zastępczych).
• Małopłytkowość samoistna o mechanizmie autoimmunologicznym rozwoju (20 g białka na dobę).
• Ciężkie choroby wtórne i współistniejące o podłożu bakteryjnym i wirusowym.

Dawkowanie leków i przebieg leczenia zależą od stopnia niedoboru odporności, ciężkości stanu pacjenta i leku z grupy immunoglobulin.

• Ludzka immunoglobulina normalna (gamimun H), immunoglobulina IG VENA N IV Pojedyncza dawka wynosi 25-50 ml (dożylnie przez kroplówkę), podaje się od trzech do dziesięciu wlewów. Powtórne podanie wykonuje się dopiero po 24 godzinach (lub 48 godzinach lub po 72 godzinach).
• Octagam przepisuje się w dawce 200–400 mg/kg (dożylnie) co 3–4 tygodnie.

Ekspertyza medyczna i społeczna

Podczas przeprowadzania badania lekarskiego i socjalnego pacjentów zakażonych wirusem HIV bierze się pod uwagę nasilenie objawów klinicznych choroby (stadium zakażenia HIV). Przyczyny socjalne - niemożność dalszej pracy (np. chirurga, stomatologa, położnika-ginekologa, reanimatora, personelu medycznego wykonującego zabiegi pozajelitowe, pracowników stacji transfuzji krwi i zakładów preparatyki biomedycznej, których obowiązki zawodowe obejmują przygotowywanie leków do podawania pozajelitowego) - stanowią podstawę do stwierdzenia trwałej utraty zdolności do pracy. W przypadku niemożności reorientacji zawodowej tych osób, może zostać im przyznana inwalidztwo grupy III.

Kwestie czasowej niezdolności do pracy rozstrzygane są ściśle indywidualnie, w oparciu o nasilenie i czas trwania różnych objawów klinicznych, zgodnie z „Instrukcją dotyczącą zasad oceny czasowej niezdolności do pracy osób ubezpieczonych” z późniejszymi uzupełnieniami i sprostowaniami.

Do określenia stopnia trwałego kalectwa u pacjentów zakażonych wirusem HIV stosuje się wskaźnik Karnofskiego.

• Jeżeli wskaźnik Karnofskiego wynosi 100-90%, to aktywność pacjenta jest w pełni zachowana.
• Zdolność pacjenta do wykonywania ciężkiej pracy fizycznej jest ograniczona (może wykonywać prace lekkie) i wartość wskaźnika wynosi 80-70%.
• Jeśli wskaźnik Karnofskiego nie przekracza 60-30%, wówczas chory jest w stanie poruszać się i wykonywać samodzielne czynności, jednak nie może pracować (leży lub siedzi krócej niż 50% czasu czuwania).
• Ograniczona zdolność do samodzielnej egzystencji, chory leży lub siedzi ponad 50% czasu czuwania – wartość wskaźnika wynosi 40-30%.
• Wskaźnik Karnofskiego nie przekracza 20-10%: w tym przypadku pacjent jest całkowicie unieruchomiony i nie może się sobą zajmować.

W fazie pierwotnych objawów klinicznych zakażenia HIV (stadia II i III) zdolność pacjentów do pracy jest w pełni zachowana (wskaźnik Karnofsky’ego – 90-100%).

W stadium chorób wtórnych (stadium IVA) wydolność operacyjna pacjentów jest również w pełni zachowana (wskaźnik Karnovsky'ego - 90-100%). Jednocześnie u niektórych pacjentów dochodzi do rozwoju trwałych zaburzeń astenicznych i powstawania zespołu psychoorganicznego; prowadzi to do zmniejszenia zdolności do pracy w pełnym zakresie (wskaźnik Karnovsky'ego - 70-80%). W takim przypadku, biorąc pod uwagę charakter aktywności zawodowej, zaleca się zaliczenie pacjenta do III grupy inwalidztwa.

W późniejszych stadiach zakażenia HIV (stadium IVB) nawroty chorób wtórnych stają się częstsze i większość pacjentów wymaga hospitalizacji (wielokrotnie), co prowadzi do trwałej utraty zdolności do pracy (wskaźnik Karnovsky'ego - 50-80%). W takim przypadku pacjent zostaje przeniesiony do II lub III grupy inwalidztwa. Wyjątek stanowią trwałe uszkodzenia obwodowego układu nerwowego z ciężkim upośledzeniem motorycznym (wskaźnik Karnovsky'ego wynosi 10-40%). Pacjentowi przypisuje się I grupę inwalidztwa.

W stadium chorób wtórnych (stopień IVB) u wszystkich pacjentów stwierdza się trwałe upośledzenie zdolności do pracy (wskaźnik Karnovsky'ego - 10-50%). W zależności od charakteru i ciężkości zmian zaleca się ustalenie I lub II grupy niepełnosprawności.

Badanie kliniczne

W celu zorganizowania opieki medycznej nad pacjentami zakażonymi wirusem HIV, wydłużenia czasu i poprawy jakości ich życia, a także w celu przeprowadzenia działań antyepidemicznych, konieczne jest zapewnienie maksymalnego objęcia opieką ambulatoryjną pacjentów zakażonych wirusem HIV.

Wszystkie badania pacjenta zakażonego wirusem HIV są wykonywane wyłącznie po uzyskaniu dobrowolnej świadomej zgody. Zaleca się aktywne zapraszanie pacjentów zakażonych wirusem HIV na badania okresowe, ale jednocześnie nie wolno naruszać praw osób do odmowy badania i leczenia. Pacjent ma również prawo wyboru placówki medycznej.

Badanie lekarskie pacjentów zakażonych wirusem HIV przeprowadzane jest zgodnie z dokumentami regulacyjnymi.

Obserwację ambulatoryjną pacjentów zakażonych wirusem HIV prowadzi się w warunkach ambulatoryjnych i przychodniach w miejscu zamieszkania lub w placówce służby zdrowia (w celu zapewnienia ciągłej opieki medycznej pacjent jest kierowany np. do przychodni lub szpitala).

Rejestrując pacjenta zakażonego HIV do monitoringu ambulatoryjnego, należy zapoznać go z algorytmem i celem monitoringu ambulatoryjnego, harmonogramem wizyt u lekarza prowadzącego i specjalistów, możliwością wykonania badań laboratoryjnych i instrumentalnych. W takim przypadku wymagana jest pisemna zgoda pacjenta na przeprowadzenie monitoringu ambulatoryjnego (lub odmowa opieki medycznej).

[ 36 ], [ 37 ]

Czynności wykonywane podczas badania wstępnego

• Badanie przez lekarza prowadzącego (konsultacja, zebranie wywiadu, dokładne badanie fizykalne).
• Rejestracja chorób wtórnych, ich dynamiki i przebiegu.
• Rejestracja chorób współistniejących.
• Ocena jakości życia pacjenta (według skali Karnofsky'ego).
• Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (jeśli badanie nie było wykonywane w ciągu ostatnich 6 miesięcy).
• USG narządów jamy brzusznej (wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki) i nerek.
• EKG.
• Konsultacja okulistyczna (badanie dna oka).
• Konsultacja u laryngologa (badanie ostrości słuchu i funkcji przedsionkowej).
• Konsultacja z neurologiem.
• Konsultacja stomatologiczna.
• Konsultacja ginekologiczna (dla kobiet).
• Badanie surowicy lub osocza krwi w celu wykrycia przeciwciał przeciwko wirusowi HIV metodą ELISA.
• Pełna morfologia krwi (hemoglobina i hematokryt: płytki krwi, erytrocyty i leukocyty, wzór leukocytarny, OB).
• Badania biochemiczne krwi (kreatynina i mocznik, aktywność ALT, AST, fosfatazy alkalicznej, LDH, CPK, amylazy lub lipazy, bilirubina i jej frakcje, glukoza, białko całkowite i jego frakcje).
• Ogólna analiza moczu.
• Oznaczanie markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B, C, delta.
• Analiza serologiczna - w celu wykrycia markerów kiły, przeciwciał przeciwko cytomegalowirusowi, toksoplazmozie, HSV, P. carinii.
• Badanie kału w celu wykrycia jaj pasożytów i pierwotniaków: posiew w celu rozpoznania salmonellozy.
• Próba tuberkulinowa.
• Badanie immunologiczne (stan odporności).
• Oznaczanie stężenia RNA wirusa HIV w surowicy krwi.

Powtarzane badania planowe przeprowadza się w celu szybkiego zidentyfikowania wskazań do przepisania terapii antyretrowirusowej (lub jej skorygowania). Zakres planowanego badania powtarzanego zależy od stopnia zaawansowania choroby i poziomu limfocytów CD4.

Okresy badań lekarskich

Stopień zaawansowania choroby	Liczba limfocytów CD4+ w 1 µl krwi	Odstęp (w tygodniach)
II, III	>500	24
	<500	12
	Nieznany	24
IVA, IVB	>500	24
	<500	12
	Nieznany	12
IVB (AIDS)		W zależności od obrazu klinicznego

Zaleca się konsultację ze specjalistą (dentystą, okulistą, neurologiem) raz na pół roku i poddanie się badaniom u innych specjalistów, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Badanie mające na celu wykrycie markerów wirusowego zapalenia wątroby typu B i typu C oraz kiły wykonuje się raz na pół roku.

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i USG jamy brzusznej wykonuje się raz w roku (jeśli liczba limfocytów CD4+ wzrośnie do ponad 500 komórek w 1 μl) lub 2 razy w roku (jeśli liczba limfocytów CD4+ zmniejszy się do 500 komórek w 1 μl lub mniej).

Zaleca się wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego mózgu, gdy wystąpi gwałtowny spadek liczby limfocytów CD4+ (mniej niż 200 komórek w 1 μl).

Badania nieplanowane należy przeprowadzać, jeśli zostaną wykryte jakiekolwiek oznaki postępu zakażenia HIV lub jeśli rozwiną się choroby współistniejące. Dodatkowe badania są przeprowadzane według uznania lekarza prowadzącego.