Leczenie insulinokomatologiczne

Insulinoterapia to ogólna nazwa terapii opartych na insulinie; w psychiatrii - metoda leczenia chorych psychicznie pacjentów z dużymi dawkami insuliny, powodująca stan śpiączkowy lub podskórny, zwana insulinoshekovoy lub insulinokomboznoją (IT).

[1], [2], [3], [4]

Wskazania do leczenia skojarzonego z insuliną

W nowoczesnych warunkach typowym i najczęstszym wskazaniem do wykonania IT jest ostry atak schizofrenii z przewagą objawów omamowych i paranoidalnych oraz krótki czas trwania tego procesu. Im bliżej początku choroby, tym większa szansa na sukces. Jeśli choroba ma długi chroniczny charakter, rzadko stosuje się IT, głównie w napadowym przebiegu tego procesu. Intensywność leczenia insuliną szok w leczeniu schizofrenii, z powtarzających się zespołów psychopatologicznymi (zwłaszcza zespół Kandinsky Clérambault) i schizoafektywne psychoz z znacznego oporu. Podskórne i hipoglikemiczne dawki insuliny mogą być przepisywane na mimowolne psychozy, przedłużone stany reaktywne, MDP. Szczególnym przypadkiem, gdy praktycznie nie ma alternatywy dla IT, jest ostra psychoza schizofreniczna z całkowitą nietolerancją do psychofarmakoterapii. Wskazania do wymuszonego IT nie różnią się od wskazań standardowych IT. Terapia insulinowo-komasowa zwiększa czas trwania remisji i poprawia ich jakość.

Przygotowanie

Prowadzenie terapii za pośrednictwem insuliny wymaga obowiązkowej rejestracji świadomej zgody pacjenta (z wyjątkiem nagłych przypadków). W przypadku pacjentów ubezwłasnowolnionych lub nieletnich zgoda jest udzielana przez ich przedstawiciela prawnego. Przed przebiegiem IT w historii medycznej, zawarty jest wniosek komisji klinicznej i eksperckiej.

Aby przeprowadzić IT, potrzebujesz osobnego pokoju, wyposażonego w niezbędne narzędzia i zestaw leków, pielęgniarkę przeszkoloną w tej technice i ratownika medycznego. Terapia insulinowo-komasowa jest typową techniką psycho-reanimacyjną. Najlepszym miejscem na to jest jednostka psycho-reanimacji.

Przed wykonaniem IT pacjent musi przeprowadzić badanie: ogólny test krwi i moczu, biochemiczne badanie krwi z obowiązkowym określeniem poziomu cukru i badaniem krzywej cukru, radiografią płuc, elektrokardiografią. Aby rozwiązać problem przyjęcia do IT powołać terapeuta konsultacji. Według indywidualnych wskazań można również przypisać inne badania. Po kolacji w przeddzień dnia IT pacjent nie powinien nic jeść. Sesja jest przeprowadzana rano na czczo. Na czas sesji pacjent jest unieruchomiony w pozycji leżącej. Przed sesją pacjentowi proponuje się opróżnienie pęcherza. Następnie rozbierz (aby uzyskać dostęp do żył, możliwość pełnego badania fizykalnego) i schronienie. Kończyny muszą być bezpiecznie unieruchomione (w przypadku hipoglikemii).

Metody terapii insulinoterapią

Istnieje kilka metod ko-terapii insulinowej. Metoda Zakela jest klasyczna. Jest używany do chwili obecnej. W pierwszych dniach wybiera się dawkę w postaci komy, która jest podawana w kolejnych dniach. W stanie śpiączki pacjenci są trzymani od kilku minut do 1-2 godzin, śpiączka insulinowa jest zatrzymywana przez dożylne wstrzyknięcie 20-40 ml 40% roztworu glukozy. Pacjent szybko odzyskuje przytomność, zaczyna odpowiadać na pytania. Przebieg leczenia może się składać z różnej liczby sesji: od 8 do 35 i więcej. Liczba uczestników kursu leczenia jest indywidualna, w zależności od tolerancji terapii i dynamiki stanu.

Zastosowano również metodę sub-shock i metodę bezszwową, metody długotrwałego i długotrwałego leczenia metodą wielokrotnych wstrząsów oraz dożylne podawanie insuliny. IT był po raz pierwszy stosowany jako monoterapia, a wraz z pojawieniem się nowych metod zaczęto stosować w połączeniu z lekami psychotropowymi, terapią elektrowstrząsową i innymi rodzajami leczenia.

Naturalny rozwój teorii i praktyki IT stał się sceną zaproponowaną przez Moskiewski Instytut Badawczy Psychiatrii Ministerstwa Zdrowia RSFSR w latach 80. Nowoczesna modyfikacja IT - przymusowa terapia insulinowo-komatowa. Metodę tę opracowano na podstawie specjalnych badań nad tradycyjnym IT i dynamiką rozwoju śpiączki. Moskiewskie regionalne centrum psycho-reanimacji, starannie "zaostrzone" metodologią, włączyło temat przymusowej IT do programu treningowego psycho-reanimatologów.

Główne różnice i korzyści wynikające ze standardowego IT:

• wprowadzenie dożylnie insuliny z ściśle określoną częstością, która ma swoje własne cechy oddziaływania na organizm, inne niż podskórne lub dożylne podawanie płynów;
• szybkie osiągnięcie com z powodu wymuszonego wyczerpania depotu glikogenu, w związku z którym następuje znaczne skrócenie czasu trwania kursu;
• regularne zmniejszanie dawki insuliny podczas kursu, zamiast zwiększania go za pomocą standardowego IT;
• Efekt terapeutyczny może objawiać się nawet przed rozwojem śpiączki;
• doskonalszą kontrolę stanu i zarządzania pacjenta podczas sesji, tym samym zmniejszając liczbę powikłań.

Kiedy wymuszona IT jest ważna, aby spełnić wymagania dotyczące jakości i czystości insuliny ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo rozwoju zapalenia żył i alergii. W przypadku każdego rodzaju insulinoterapii odpowiednia jest tylko insulina krótkodziałająca, a stosowanie jakiejkolwiek długotrwałej insuliny jest kategorycznie niedopuszczalne.

Na pierwszą sesję zmuszając go sposób został zaproponowany przez autorów nastawiać doświadczalnie insuliny prędkość 1,5 IU / min, przy standardowej dawce początkowej 300 jm powoduje, że czas trwania sesji i 3,5 godziny. Według AI Nelson (2004), sesje wystąpić nieco bardziej miękki, gdy szybkość podawania insuliny 1.25 IU / min, początkowa dawka jednostkowa 300 IU podaje się w ciągu 4 godzin. Empirycznie przyjęte utrzymać szybkość wprowadzenia insuliny w taki sposób, że na jedną minutę w krwi pacjenta dołączoną 1 / 240 część planowanej dawki dla tej sesji. Zapewnia to odpowiednią redukcję poziomu cukru we krwi.

Cały kurs leczenia można podzielić na trzy etapy.

1. Stopień zubożenia glikogenu (zwykle 1-3 sesja), podczas którego podawana dawka insuliny jest stała i wynosi 300 IU, a głębokość hipoglikemii przed standardową sesją wzrasta.
2. Krok obniżania dawek insuliny (zwykle 4-6 sesji), kiedy pojawia się śpiączka przed wprowadzeniem pełnej obliczonej dawki leku.
3. Stopień "płaskiego plateau" (zwykle zaczynając od siódmej sesji do końca kursu), kiedy dawka w stanie spoczynku jest stabilna lub możliwe są niewielkie wahania, średnia dawka komy wynosi 50 jm.

Radzenie sobie z hipoglikemią

Od pierwszej sesji hipoglikemia jest całkowicie zatrzymana (nawet jeśli podczas sesji nie wystąpiły objawy hipoglikemii) do 200 ml 40% roztworu glukozy wkroplono dożylnie w najszybszym możliwym tempie. Natychmiast po przywróceniu świadomości podaje się doustnie 200 ml ciepłego syropu cukrowego (w przeliczeniu na 100 g cukru na 200 ml wody). Jeśli pierwsza sesja nie przeprowadza pełnej bańki, wówczas może wystąpić powtarzająca się śpiączka hipoglikemiczna. Porażenie hipoglikemią należy rozpocząć po 3 minutach pobytu pacjenta w śpiączce. Dłuższe stany w śpiączce, wcześniej zalecane, przyczyniają się do rozwoju śpiączki i nie zwiększają skuteczności leczenia.

Sesje insulinokomboznoi należy przeprowadzać codziennie, bez przerw na weekend. Organizacja pracy zapewnia stałą dostępność wykwalifikowanego personelu i wszystkie inne warunki do przeprowadzenia codziennych sesji.

[5], [6], [7]

Czas trwania leczenia insuliną

Przybliżona liczba sesji w śpiączce wynosi 20, jednak możliwe są indywidualne wahania czasu trwania cyklu leczenia (5-30). Podstawą do ukończenia kursu jest ciągłe eliminowanie objawów psychopatologicznych. W trakcie leczenia konieczna jest kwalifikowana ocena stanu psychicznego pacjenta.

Podczas IT i zwiększonym ryzykiem chorób infekcyjnych, a więc potrzebę stosowania w suchym ciepłym pomieszczeniu w czasie zmiany mokre ubrania codziennie pacjenta do kontroli ją na obecność choroby zapalne, co najmniej dwa razy dziennie, aby posiadać termometr.

Przed przystąpieniem do IT konieczne jest uzyskanie opinii komisji klinicznej i eksperckiej oraz świadomej zgody pacjenta. Ważnym środkiem jest dokładna dokumentacja każdej sesji, co zwiększa bezpieczeństwo pacjenta i chroni personel przed oskarżeniami o niewłaściwe działania.

Sekcje listy terapii insuliną:

• nazwisko, imię i nazwisko pacjenta, masa ciała, wiek, jednostka szpitala, lekarz prowadzący;
• monitorowanie sesji - co pół godziny odnotowano hemodynamikę, stan świadomości, somatyczne objawy hipoglikemii, a także powikłania i stałe środki medyczne;
• przepisana i podawana dawka insuliny, szybkość podawania;
• metoda zatrzymywania hipoglikemii ze wskazaniem dawek węglowodanów;
• premedykacja;
• poziom cukru we krwi i inne wskaźniki;
• podpis lekarza i pielęgniarki.

Lekarz na koniec każdej sesji wyznacza w "karcie informacyjnej" dawkę insuliny na następną sesję i wprowadza dodatkowe instrukcje dotyczące prowadzenia sesji. Pod koniec kursu "Arkusz informacyjny" wkleja się w historię medyczną.

[8], [9], [10], [11], [12]

Czynniki wpływające na wydajność

W niektórych przypadkach IT daje najlepszą jakość i dużo bardziej trwały efekt niż leczenie lekami psychotropowymi. Wiadomo, że wpływ IT jest znacznie wyższy niż częstotliwość spontanicznych remisji. W przypadkach, gdy choroba trwa do sześciu miesięcy, skuteczność IT jest 4 razy wyższa niż częstotliwość spontanicznych remisji, z receptą 0,5-1 roku - 2 razy. W późnych stadiach leczenia różnice są mniej znaczące. Wpływ IT w schizofrenii zależy w dużej mierze od zespołu, który powstał na początku leczenia. Najlepsze wyniki leczenia insuliną osiąga się za pomocą paraliżowych i paranoicznych (ale nie paranoidalnych) syndromów omamów. Skuteczność IT zmniejsza się wraz z obecnością w obrazie klinicznym zjawisk depersonalizacji, automatyzmów umysłowych i pseudo-halucynacji, zespołów apatozaurów i hebefrenicznych. Na początku zespołu Kandinsky'ego-Clerambo prawdopodobieństwo przedłużającej się remisji po IT jest wysokie, ale im dłuższy jest ten kompleks objawów, tym gorsze rokowanie terapeutyczne. Przy określaniu wskazań do IT zwraca się również uwagę na rodzaj przepływu schizofrenii. Wartość rodzaju przepływu jest szczególnie duża w przypadku recept na ponad rok. Największy efekt osiąga się dzięki przepływowi napadowemu i nawracającej schizofrenii. Im szybciej w trakcie IT zostanie znalezione przejście na lepszą, tym bardziej korzystna jest prognoza.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Alternatywne terapie

Wraz z pojawieniem się leków psychotropowych, psychofarmakoterapia praktycznie zastąpiła terapię insulinowo-komatową. Od śpiączki leczenia alternatywa dla terapii elektrowstrząsami są IT i atropinokomatoznaya terapia. W ostatnich latach szeroko stosowanych metod nie farmakologiczne stosowane w połączeniu z śpiączki do leczenia pacjentów z opornym na leczenie z lekami psychotropowymi. Metody te obejmują hemosorption, plazmaferezy, UV i laserowe promieniowanie krwi, terapii magnetycznej, akupunktura, hiperbarycznej natlenienie i adaptację do okresowego niedotlenienia, ograniczenie kalorii i innych. Terapie alternatywne obejmują również przezczaszkowej stymulacji elektromagnetycznej, biofeedback, brak snu, fototerapia, psychoterapia. Zróżnicowane zastosowanie tych metod umożliwia skuteczne leczenie i osiągnąć dobre wyniki u pacjentów z wrodzonym psychozy, opornych na leczenie farmakologiczne.

[19], [20], [21], [22], [23]

Przeciwwskazania

Istnieją tymczasowe i stałe przeciwwskazania. Te ostatnie są podzielone na względne i bezwzględne. Powinien on obejmować czasowy przeciwwskazane zapalnych i ostrych chorób zakaźnych, nasilenie przewlekłymi zakażeniami i przewlekłych procesów zapalnych, jak zatrucie leczniczego. Przez stały absolutnych przeciwwskazań stanowią poważne choroby układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego, wrzody, zapalenie wątroby, zapalenie pęcherzyka żółciowego częste zaostrzenia, nefrozonefritah z zaburzeniami nerek, raków, wszystkie hormonalnych, ciąża. K stałe względne przeciwwskazania odnosi wady zastawki dwudzielnej nadciśnienie kompensacji odbioru I-II stopniu kompensowany gruźlica płuc, choroby nerek w remisji. Przeciwwskazania do rozwoju jest ona słaba żył powierzchownych, co pogarsza hipoglikemii insulinę i bańki.

[24], [25], [26], [27]

Możliwe powikłania

W okresie IT możliwe są następujące komplikacje:

• pobudzenie psychoruchowe;
• powtarzająca się hipoglikemia;
• przewlekła śpiączka;
• drgawkowe drgawki i napady padaczkowe;
• zaburzenia wegetatywne;
• zapalenie żyły.

Pobudzenie psychoruchowe w wymuszonym systemie IT pojawia się znacznie rzadziej i jest znacznie mniej wyraźne niż w przypadku tradycyjnych technologii informatycznych. Częściej pobudzenie pojawia się na tle soporu. Zwykle jest krótkotrwały i nie wymaga specjalnych procedur.

Powtarzająca się hipoglikemia w wymuszonym IT jest mniej powszechna niż w przypadku tradycyjnych technologii informatycznych. Zwykle występują w drugiej połowie dnia. W przypadku bańki podaje się glukozę.

Jednym z najniebezpieczniejszych komplikacji jest przedłużająca się śpiączka, która jest niezwykle rzadka w przypadku wymuszonego IT. Kto jest zatrzymany przez podanie glukozy * pod kontrolą cukru we krwi. W niektórych przypadkach konieczna jest specjalna resuscytacja. Dalsze leczenie insuliną należy przerwać.

W stanie hipoglikemicznym mogą wystąpić konwulsyjne drgawki pewnych grup mięśni, które nie wymagają specjalnego leczenia. Podczas generowania napadów należy przepisać dodatkowe leczenie objawowe i zmniejszyć dawkę insuliny w stanie spoczynku. Mogą wystąpić drgawki epileptyczne. Pojedyncze dopasowanie nie będzie stanowić przeciwwskazania do leczenia insuliną, ale wymaga leczenia objawowego. Seria konfiskat lub rozwój EC jest poważnym przeciwwskazaniem do IT.

Zaburzenia autonomiczne związane z hipoglikemią przejawia zwiększona potliwość, ślinotok, zwiększona częstość akcji serca, spadek lub wzrost ciśnienia krwi i innych. Zaburzenia te nie uzasadniają przerwania Jeśli stan pacjenta pogarsza się, oprócz podawania odczytów glukozy wyznaczenia dodatkowego leczenia farmakologicznego.

Zapalenie żył jest stosunkowo rzadkie i nie stanowi przeciwwskazania do IT. W celu leczenia tego powikłania zaleca się terapię przeciwzapalną.

Tło historyczne

Wykorzystanie metod szokowych rozpoczęło się od otwarcia wiedeńskiego psychiatry Manfreda Sakela. Już w 1930 r. Zauważył, że osoby uzależnione od morfiny cierpią na syndrom łagodzący abstynencję, jeśli hipoglikemia jest spowodowana podawaniem insuliny i głodem. W 1933 r. Naukowiec zbadał wpływ ciężkich stanów nieprzytomności, które występują po podaniu insuliny na pusty żołądek. Później Sakel stosował terapię insulinową w leczeniu schizofrenii.

W 1935 roku opublikowano jego monografię, podsumowującą pierwsze eksperymenty.

Od tego czasu w szpitalach psychiatrycznych na całym świecie rozpoczęła się triumfalna procesja terapii insuliną. W naszym kraju metoda ta została po raz pierwszy zastosowana w 1936 roku. A.E. Kronfeld i E.Ya. Sternberg, który w 1939 r. Opublikował Instrukcję terapii szoku insulinowego, zbiór "Metody i techniki aktywnej terapii chorób psychicznych" pod redakcją V.A. Gilyarovsky i P.B. Posvyanskogo i wiele innych prac na ten temat. Szybkie rozpoznanie i powodzenie wstrząsów insulinowych było związane z jego skutecznością.

Złożoność tej metody jest oczywista nawet teraz. We wczesnych latach nauki, kiedy technika ta nie została jeszcze opracowana, śmiertelność osiągnęła 7% (według Sakela, 3%). Jednak metoda spotkała się ze zrozumieniem i szybko rozprzestrzeniła się. Przyczyniła się do tego atmosfera lat trzydziestych. Nieuleczalne, śmiertelne przypadki schizofrenii stały się głównym problemem psychiatrii. Aktywna metoda leczenia była oczekiwana z niecierpliwością. Szok hipoglikemiczny nie wzbudzał obaw o jego brutalność, ponieważ znane były metody walki z nim.

A.E. Licko (1962, 1970). Autor pierwszej i najlepszej monografii na ten temat w Związku Radzieckim, na podstawie własnych obserwacji opisał kliniczne objawy hipoglikemii insuliny indukowane na zasadzie objawowymi, badali mechanizm działania insuliny na OUN i dał praktyczne zalecenia dotyczące sposobu insulinoshokovogo leczenia psychoz.

Mechanizm działania terapeutycznego wstrząsów insuliny w schizofrenii i innych psychozach stał się bardzo wyraźny. Szoki insulinowe są nadal empirycznym sposobem leczenia, pomimo dużej liczby teorii zaproponowanych w ciągu ostatnich dziesięcioleci. Wszystkie hipotezy można podzielić na dwie grupy: jedna na podstawie klinicznej obserwacji dynamiki obrazu psychopatologicznego podczas leczenia, inni - na działaniu wykrytym insulinoshokovoy leczenia fizjologicznych, biochemicznych i immunologicznych zmian.

Najczęściej spotykane są dwie teorie opisujące mechanizm hipoglikemii. Zgodnie z teorią "wątrobową" insulina, działając na hepatocyt, wzmaga wytwarzanie glikogenu z glukozy, co zmniejsza uwalnianie glukozy przez wątrobę do krwi. Zgodnie z teorią "mięśniową" przyczyną hipoglikemii jest to, że pod wpływem insuliny komórki mięśniowe intensywnie pobierają glukozę z krwi. Istnieje opinia, że oba mechanizmy odgrywają rolę w rozwoju hipoglikemii.

W przeciwieństwie do teorii "obwodowych" wysunięto teorie działania insuliny na ośrodkowy układ nerwowy, na podstawie których pojawiły się badania warunkowego odruchu hipoglikemii insuliny. W pierwszej hipotezy opisujące działanie insuliny na śpiączkę mechanizm rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, drgawki i inne zjawiska neurologiczne w następstwie cukrzycy oceniano komórki nerwowe czczo. Ale temu stanowisku zaprzeczały liczne fakty. Sugerowano, że insulina w dużych dawkach wywiera toksyczny wpływ na komórki nerwowe, co jest oparte na rozwoju hipoksji tkankowej mózgu. Hipotetyczne i toksyczne teorie nie zapewniły wystarczającego zrozumienia mechanizmu śpiączki insulinowej. Badanie wpływu nawodnienia i odwodnienia na pojawienie się drgawek i śpiączki insuliny, obecność wewnątrzkomórkowej obrzęku komórek mózgu i innych narządów doprowadziło do uwodnienia-hipoglikemizujące insuliny hipotezy kogoś, kto odpowiedział na szereg pytań.

Teorie wyjaśnić mechanizm terapeutycznego działania insuliny terapii szokowej dla psychozy, jeszcze nie istnieje. Efekt terapeutyczny to związane z działaniem na sferę emocjonalnego wskaźniki korelacji wyższej aktywności nerwowej i autonomicznego układu pacjenta, korzystne połączenie hamowania ochronnego autonomicznego mobilizacji zwiększyć reaktywność immunologiczną organizmu, i inni. Było interpretacja efektu terapeutycznego z punktu widzenia nauk H. Selye na stres i zespołem adaptacyjnym , Były hipotez wyjaśniających efekt terapeutyczny jest działanie szoku i zmiany chemiczne w okresie posleshokovom mózg. Wielu autorów potwierdzają hipotezę „hipoglikemiczne neuronów mycie”. Zwykle przy użyciu pompy kalnevogo sodu komórek utrzymuje stałe gradient stężenia sodu i potasu, po obu stronach membrany. Gdy znika hipoglikemią źródłem energii (glukozy) z działaniem pompy sodowo-potasowego i przestaje działać. Hipoteza ta budzi wiele pytań i nie w pełni ujawnić mechanizm działania terapeutycznego. Dziś wierzą, że terapia szokowa insuliny, jak również inne leczenie prądem ma niezróżnicowanej globalnego efektu przeciwpsychotycznego.

Terapia insuliną w śpiączce schizofrenii i innych psychoz zyskała niemal powszechne uznanie. Wskazaniami do zastosowania metody szoku insulinowego były wszystkie przypadki schizofrenii, jeszcze nieleczone insuliną. Zaleca się do leczenia psychoz wywołanych organicznego (postentsefalicheskim) CNS, zakaźne przewlekłych psychoz z zespołem halucynacji, paranoję. Terapia szokowa insuliny wykazano inwolucji i paranoi alkoholowej, przewlekłym halucynoza alkoholowa, ciężkich przypadkach wycofania morfiny, halucynacji-paranoidalny postaci postępującego paraliżu i innych. Mam doświadczenie stosowania go w schizofrenii u dzieci.

Mimo oczywistego sukcesu IT miało aktywnych przeciwników, którzy uznali tę metodę za nieskuteczną, a nawet szkodliwą. W Europie Zachodniej w latach 50-tych. Terapia insulinowo-komatowa została zaniechana po nieprawidłowo przeprowadzonych pracach naukowych potwierdzających jej "nieskuteczność". W naszym kraju IT nadal jest używany i jest uważany za jedną z najskuteczniejszych metod aktywnej terapii biologicznej psychoz.

Wraz z nadejściem i rozprzestrzenianiem się leków psychotropowych zmienił się stan psychoz IT. W ostatnich dziesięcioleciach ta metoda była używana znacznie rzadziej. Ze względu na zgromadzoną wiedzę i doświadczenie w dziedzinie aplikacji informatycznych, Rosja ma wielką przewagę nad innymi krajami. Obecnie IT jest rzadko stosowany ze względu na wysoki koszt insuliny, złożoność przebiegu leczenia i długi czas leczenia.