Leczenie jaskry z zamkniętym kątem przesączania

Bombardowanie tęczówką i zamknięcie kąta komory przedniej z powodu blokady źrenicznej prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia śródgałkowego i rozwoju jaskry wtórnej u pacjentów cierpiących na zapalenie błony naczyniowej. W przypadku upośledzonego odpływu płynu śródgałkowego z powodu blokady źrenicznej, komunikacja między komorą przednią i tylną może zostać przywrócona za pomocą irydotomii laserowej argonowej lub neodymowo-YAG lub chirurgicznej irydektomii. Irydotomia laserowa może nasilać lub nasilać stan zapalny w komorze przedniej. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia tego powikłania, przed i po zabiegu należy przeprowadzić aktywne leczenie glikokortykosteroidami. W przeciwieństwie do lasera argonowego, laser neodymowo-YAG zużywa mniej energii, dlatego stan zapalny pooperacyjny jest wyrażany w mniejszym stopniu. Ponieważ zamknięcie otworów irydotomicznych jest możliwe przy aktywnym procesie zapalnym, należy wykonać kilka irydotomii, aby trwale przywrócić przepływ płynu śródgałkowego. Powtarzanie procedur jest konieczne w około 40% przypadków. Aby ograniczyć ryzyko uszkodzenia śródbłonka rogówki, zabiegu irydektomii laserowej nie należy wykonywać w przypadku ciężkiego zapalenia błony naczyniowej w fazie aktywnej i obrzęku rogówki, a także w obszarach obwodowych przednich zrostów.

Jeśli laserowa irydotomia oka nie przynosi rezultatu lub istnieją przeciwwskazania do leczenia laserowego, wskazana jest chirurgiczna irydotomia. Wykazano, że chirurgiczna irydotomia oka jest skuteczna w zapaleniu błony naczyniowej oka, jeśli obwodowe przednie zrosty pokrywają mniej niż 75% kąta przedniej komory oka. Pomimo wyższej skuteczności zabiegu w porównaniu z laserową irydotomią, po chirurgicznej irydotomii może rozwinąć się ciężki stan zapalny pooperacyjny, który można stłumić, przepisując intensywną terapię przeciwzapalną przed i po operacji. Poważniejsza chirurgiczna irydotomia oka powoduje wolniejszy postęp zaćmy niż laserowa irydotomia.

Gdy kąt komory przedniej jest zamknięty z powodu przedniej rotacji ciała rzęskowego przy braku blokady źrenicznej, laserowa irydotomia lub chirurgiczna irydektomia nie ma sensu. Gdy kąt komory przedniej jest zamknięty i ciśnienie śródgałkowe wzrasta z tego rzadkiego powodu, przeprowadza się terapię immunosupresyjną i leczenie lekami, które zmniejszają produkcję płynu śródgałkowego. Jeśli kontrola farmakologiczna ciśnienia śródgałkowego jest niemożliwa, a kąt pozostaje zamknięty z powodu powstawania obwodowych przednich zrostów, może być konieczna operacja w celu poprawy odpływu.

Wykazano, że gdy ostre zamknięcie kąta jest związane z powstawaniem rozległych obwodowych przednich zrostów, goniosynechioliza obniża ciśnienie śródgałkowe i przywraca prawidłową strukturę kąta komory przedniej. U dzieci i młodych pacjentów z niekontrolowaną jaskrą wtórną stosuje się trabekulodializę - oddzielenie beleczek od ostrogi twardówkowej za pomocą noża goniotomicznego, co umożliwia przepływ płynu śródgałkowego bezpośrednio do kanału Schlemma.

Ze względu na skutki termiczne oraz rozwój stanu zapalnego wywołanego laserem, który może powodować dodatkowe uszkodzenia siateczki beleczkowej, trabekuloplastyka laserowa argonowa nie jest zalecana u pacjentów z jaskrą wtórną lub nadciśnieniem ocznym spowodowanym zapaleniem błony naczyniowej oka.

Głównym mechanizmem patologicznym w jaskrze zapalnej wtórnej jest nadciśnienie oczne. Pacjenci z zapaleniem błony naczyniowej są stosunkowo młodzi i zwykle nie mają pierwotnej patologii tarczy nerwu wzrokowego, więc mają dłuższą odporność na nadciśnienie oczne, a także odporność na wyższe poziomy ciśnienia śródgałkowego bez interwencji chirurgicznej. Jednakże, jeśli nie można kontrolować ciśnienia śródgałkowego na maksymalnym poziomie za pomocą leków, lub jeśli nerw wzrokowy jest uszkodzony lub pojawiają się ubytki pola widzenia, konieczna jest interwencja chirurgiczna w celu normalizacji ciśnienia śródgałkowego.

Zabiegi chirurgiczne wykonywane u pacjentów z jaskrą zapalną obejmują trabekulektomię z antymetabolikami lub bez nich oraz implantację drenaży Ahmed, Baerveldt i Molteno. Najlepsze leczenie chirurgiczne dla pacjentów z jaskrą wtórną nie zostało jeszcze znalezione.

Podczas wykonywania jakichkolwiek zabiegów chirurgicznych u pacjentów cierpiących na zapalenie błony naczyniowej oka istnieje ryzyko wystąpienia pooperacyjnego stanu zapalnego tydzień po zabiegu. Szacuje się, że w 5,2-31,1% przypadków leczenia operacyjnego jaskry związanej z zapaleniem błony naczyniowej oka, rozwija się pooperacyjne zapalenie lub zaostrzenie zapalenia błony naczyniowej oka. Ryzyko wystąpienia pooperacyjnego stanu zapalnego jest zmniejszone, jeśli oko jest spokojne przed zabiegiem. W niektórych przypadkach konieczne jest, aby nie wystąpiło zaostrzenie zapalenia błony naczyniowej oka przez co najmniej 3 miesiące przed zabiegiem. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia pooperacyjnego stanu zapalnego, miejscowe i/lub ogólnoustrojowe leczenie immunosupresyjne jest zwiększane na tydzień przed planowanym zabiegiem, a następnie stopniowo zmniejszane w okresie pooperacyjnym zgodnie z odpowiedzią zapalną. Okołooczne glikokortykosteroidy są podawane śródoperacyjnie. Podczas wykonywania pilnych interwencji przeciwjaskrowych przy aktywnym procesie zapalnym należy liczyć się z zaostrzeniem choroby, dlatego w okresie pooperacyjnym konieczne może być intensywne miejscowe stosowanie dużych dawek glikokortykosteroidów (0,5-1,5 mg/kg) doustnie lub nawet dożylnie.

Dobry efekt uzyskuje się stosując trabekulektomię u pacjentów z jaskrą zapalną (73-81%). Jednak wiarygodność tych danych jest nieznana. Gdy trabekulektomię wykonuje się u pacjentów z zapaleniem błony naczyniowej, stan zapalny pooperacyjny przyspiesza gojenie się otworu chirurgicznego, co prowadzi do braku efektu operacji filtrującej. Skuteczność trabekulektomii u pacjentów z zapaleniem błony naczyniowej można zwiększyć poprzez intensywną przedoperacyjną terapię przeciwzapalną i terapię antymetabolikami, takimi jak mitomycyna, która jest skuteczniejsza niż 5-fluorouracyl. Oprócz zwiększenia skuteczności operacji filtrujących, stosowanie tych leków zwiększa ryzyko niedociśnienia pooperacyjnego, filtracji zewnętrznej i zapalenia wnętrza gałki ocznej, których częstość występowania po trabekulektomii sięga 9,4%. Postęp zaćmy często obserwuje się również po operacjach mających na celu poprawę filtracji w jaskrze zapalnej.

Gdy zabiegi poprawiające filtrację oka są nieskuteczne w leczeniu pacjentów z jaskrą wtórną, wykonuje się wszczepienie drenażu. Wykazano, że zabiegi te są skuteczniejsze niż powtarzana trabekulektomia u pacjentów z zapaleniem błony naczyniowej oka. Powikłania pooperacyjne, takie jak odwarstwienie naczyniówki, krwotok naczyniówkowy i szczelinowata komora przednia, występują częściej w jaskrze zapalnej niż w jaskrze pierwotnej z otwartym kątem.

W przypadku nieskuteczności leczenia farmakologicznego i operacyjnego, w ostateczności w celu normalizacji ciśnienia śródgałkowego wykonuje się zniszczenie ciała rzęskowego. Cyklokrioterapię. Kontaktowa i bezkontaktowa cykloablacja laserowa równie skutecznie obniża ciśnienie śródgałkowe. Główną wadą tych metod leczenia jest indukcja wyraźnej reakcji zapalnej i rozwój subatrofii oka w około 10% przypadków.