Leczenie krwawienia z nosa

Celem leczenia krwawienia z nosa

Zatrzymanie krwawienia z nosa.

Lek na epistaksję

Najczęstszą przyczyną krwawienia z nosa u osób dorosłych jest nadciśnienie tętnicze. Krwawienie z nosa najczęściej występuje na tle kryzysu nadciśnieniowego, co wymaga zastosowania leczenia hipotensyjnego.

Nawracające nosa niezbędne nadciśnienie wynikać z chroniczną DIC i względnego niedoboru czynników krzepliwości krwi, w osoczu z powodu czerwienicy - czerwienicy (czyli brak czynników krzepnięcia na jednostkę wytworzonych komórek krwi) prowadzących do powstawania wolnych skrzepów erytrocytów. łatwo odrywając się podczas usuwania tamponów z jamy nosowej. Aby rozwiązać tych zaburzeń należy dożylne środki przeciwpłytkowe oraz środki kapinos zapewniając Hemodylucja: aktovegin (400 mg na 200 ml 0,9% roztworu chlorku sodu i 250 ml roztworu infuzyjnego), {pentoksyfilina 100 mg na 200 ml 0,9% roztworu chlorku sodu chlorek), reomakrodeks (200 ml). W przypadku uporczywych, nawracających krwawień z nosa można podawać świeżo mrożone osocze i czynnik krzepnięcia VIII. Wprowadzenie 5% roztworu kwasu aminokapronowego do tej grupy pacjentów jest przeciwwskazane.

Główną metodą leczenia krwotoków hemofilnych jest leczenie substytucyjne. Należy zauważyć, że czynnik VIII jest labilne i zasadniczo nie są przechowywane w tor krwi i osoczu zdrowego w związku z tym nadaje się do terapii zastępczej tylko gemopreparaty przygotowanego zgodnie z warunków, w których zapewnione jest bezpieczeństwo VIII.

Środkami z wyboru w leczeniu masywnego krwawienia u pacjentów z hemofilią jest aktywowany lek etkakog alfa - rekombinowany czynnik krzepnięcia VIIa.

Ten lek w dawkach farmakologicznych jest związany z dużą ilością czynnika tkankowego, tworząc kompleks czynnika eptotor-tkanka, który wzmaga początkową aktywację czynnika X. Ponadto eptakog alfa w obecności jonów wapnia i fosfolipidów anionowych może aktywować czynnik X na aktywowany powierzchni płytek, działających „obejścia” układ kaskady krzepnięcia, co sprawia, że jest on uniwersalnym środkiem hemostatycznym. Eptakog alfa działa tylko w centrum krwawienia i nie powoduje systemowej aktywacji procesu krzepnięcia krwi. Jest dostępny w postaci proszku do sporządzania roztworów iniekcyjnych. Po rozcieńczeniu lek podaje się dożylnie przez 2-5 minut w postaci wstrzyknięcia bolusa. Dawka leku wynosi 3-6 KED / kg masy ciała. Lek podaje się co 2 godziny, aż do wystąpienia efektu klinicznego. Efekty uboczne: dreszcze, ból głowy, nudności, wymioty, osłabienie, zmiany ciśnienia krwi, zaczerwienienie, swędzenie. Przeciwwskazania Nadwrażliwość na białka krów, myszy, chomików. W ciąży, powołanie na całe życie. Przypadki przedawkowania i interakcji leków nie są wskazane.

Leczenie małopłytkowości powinno być ściśle patogenetyczne, wśród nabytej małopłytkowości najczęściej występują zmiany immunologiczne, które wymagają powołania glukokortykoidów. Dzienna dawka prednizolonu wynosi 1 mg / kg masy ciała: podzielona jest na 3 podzielone dawki. Po normalizacji liczby płytek krwi zaczynają zmniejszać dawkę glukokortykoidów do całkowitego zniesienia hormonów.

Zastępcza terapia zespołu krwotocznych trombocytopenicznych sugeruje transfuzję masy płytek krwi. Wskazania do przetoczenia masy płytek są określane przez lekarza na podstawie dynamiki obrazu klinicznego. W przypadku braku samoistnego krwawienia i chirurgicznych perspektywicznym planowania na niskim poziomie, nawet krytycznego poziomu płytek krwi (mniej 30h10 ⁹ / l) nie służy jako wskaźnik do transfuzji płytek krwi. Jeśli krwawienie z nosa w małopłytkowości nie może być zatrzymany przez 1 godzinę. Niezbędne wlać 15-20 dawek płytek (I dawka płytek zawiera 10 ⁸ płytek), bez względu na liczbę płytek w teście.

Kwas aminokapronowy w relatywnie małych dawkach (0,2 g / kg lub 8,12 g na dorosłego pacjenta dziennie) zmniejsza krwawienie w wielu dizagregatsionnyh trombotsitopaty zwiększa reakcję uwalniają czynniki wewnątrz cytoplazmy zmniejszenie krwawienia kapilary. Efekt hemostatyczny aminokapronitrylu wyjaśnienia nie tylko jego stymulujący wpływ na funkcję płytek i działanie hamujące fibrynolizę, audio i inne skutki - normalizację wpływ na przepuszczalność naczyń i odporność, hamowanie czynnika Hageman i kalikreina mostek pomiędzy XII i czynnika VII. To najwyraźniej wynika z faktu, że kwas aminokapronowy zmniejsza krwawienie nie tylko wad jakościowych płytek krwi, ale także na małopłytkowość. Leczenie tym lekiem nie jest wskazane w obecności makrogemgrany i zespołu DIC. Lek podaje się dożylnie kroplówki w 100 ml 5-6% roztworu.

Podobnie jak kwas aminokapronowy, działanie farmakoterapeutyczne ma cykliczne aminokwasy: kwas aminometylobenzoesowy, kwas traneksamowy. Leki te znacznie zmniejszają krwawienie typu mikrokrążenia (nosowe, krwawienie z macicy). Najczęściej stosowano kwas traneksamowy. Jest przepisywany doustnie 500-1000 mg 4 razy dziennie. W przypadku masywnego krwawienia dożylnie wstrzykuje się 1000-2000 mg leku rozcieńczonego w 0,9% roztworze chlorku sodu. W przyszłości dawka i sposób podawania leku zależy od sytuacji klinicznej i parametrów laboratoryjnych procesu krzepnięcia krwi.

W przypadku trombocytopatycznego i małopłytkowego krwawienia stosuje się ztamililat. Lek nie ma praktycznie żadnego wpływu na liczbę i funkcje płytek krwi, ale zwiększa oporność błony śródbłonka, tym samym korygując wtórną wazopatię na tle hemostazy płytkowej. Zazwyczaj ztatzilat powołuje lub nominuje w środku 0,5 g 3-4 razy dziennie; z dużym krwawieniem z nosa, zalecana jest dożylna iniekcja płynna 12,5% roztworu 2 ml 2 razy dziennie, a także dopuszczalne jest zwiększenie dawki do 4 ml (3-4 razy dziennie).

W przypadku krwawienia z nosa spowodowanego uszkodzeniem wątroby (w tym alkoholizmem) konieczne jest zrekompensowanie braku witaminy K. Niedobór czynników zależnych od witaminy K wymaga intensywnej terapii ze względu na szybki postęp choroby. Dobry efekt osiąga się poprzez transfuzję osoczowego dawcy lub przez dożylne podanie koncentratu zależnego od witaminy K. Równocześnie zaleca się podawanie menadionosiarczanu sodu w dawce 1-3 mg. Leczenie tym lekiem tylko niedostatecznie ze względu na jego wpływ na poziom K-czynników vitaminozavisimyh zaczyna się po 10 godzinach, a ich znaczny wzrost występuje po 16-24 godzin i testu poprawa protrombiny. - Tylko 48-72 godzin po rozpoczęciu leczenia. Dlatego ciągłe krwawienie zawsze wymaga leczenia transfuzją.

Gdy masowe krwawienie spowodowane odbioru antykoagulantów pośrednich produktów osocza do transfuzji w dużych ilościach (nawet do 1,0-1,5 l, dzień 2-3 godziny e.), Zwiększanie dawki wodorosiarczyn sodowy menadionu 20-30 mg dziennie ( ciężkie przypadki - do 60 mg). Działanie menadionosiarczanu sodu jest wzmacniane przez prednizolon (do 40 mg na dobę). Witamina P, preparaty kwasu askorbinowego i wapnia w tych przypadkach nie są skuteczne.

W przypadku krwawienia spowodowanego przedawkowaniem heparyny sodowej konieczne jest obniżenie jej dawki lub pominięcie 1-2 wstrzyknięć, a następnie jej anulowanie, stopniowe zmniejszanie dawki. Równocześnie można zalecić podawanie 1% roztworu siarczanu protaminy dożylnie w dawce 0,5-1 mg na każde 100 jm heparyny sodowej.

Podczas leczenia streptokinazą lub urokinazą mogą wystąpić krwawienia z nosa z szybkim spadkiem fibrynogenu we krwi poniżej 0,5-1,0 g / l. W takich przypadkach, z usunięciem streptokinazy, konieczne jest podawanie heparyny sodowej i infuzji w celu zastąpienia świeżo mrożonego osocza, zawierającego znaczną ilość plazminogenu i antytrombiny III. Taka terapia wymaga codziennego monitorowania poziomu antytrombiny III we krwi.

Aby poprawić hemostazę, stosuje się również preparaty wapnia, ponieważ obecność ^jonów Ca ^{2+ jest} konieczna do konwersji protrombiny w trombinę, polimeryzacji fibryny oraz agregacji płytek i adhezji. Jednakże wapń we krwi jest zawarty w ilościach wystarczających do krzepnięcia krwi. Nawet przy drgawkach hipokalcemicznych, krzepnięcie krwi i agregacja płytek krwi nie są naruszane. Pod tym względem wprowadzenie soli wapniowych nie wpływa na właściwości krzepnięcia krwi, ale zmniejsza przepuszczalność ściany naczynia.

[1], [2]

Metody zatrzymywania krwawienia z nosa

Przede wszystkim konieczne jest, aby uspokoić pacjenta i zwalnia go od wszystkich dokręcania szyję i obiektów tułowia (krawat, pasek, naszyjnik), nadać mu pół-siedzącej pozycji. Następnie umieść bańkę na grzbiecie nosa z lodem lub zimną wodą i u stóp poduszki grzejnej. Z niewielkimi nosa przednich części przegrody nosowej nosa jednej z połówek jest wprowadzony do niego wacika roztworem 3% nadtlenku wodoru oraz skompresowane palców nozdrza kilka minut. Jeśli lokalizacja jest dokładnie krwawienia statku (w punkcie pulsowania „pióro”) po znieczuleniu zastosowanie dikaina 3-5% roztworu w mieszaninie z kilkoma kroplami epinefryny (1: 1000), zbiornik ten zaczep kurkowy (wypalanie) lyapisnoy tak zwane „kamień” kauteryzacja elektryczna lub laser YAG-niodim; możliwe jest również zastosowanie metody kriodestrukcji. Make „perła” w następujący sposób: końcówki drutów aluminiowych zyskują kryształy azotanu srebra i ogrzewa łagodnie ich alkohol lampy płomienia do stopienia i tworzenie zaokrągloną wypukłość, która jest szczelnie priplavlyaetsya koniec drutu aluminiowego. Kauteryzacja jest wykonywane tylko od strony zbiornika krwawienia, ale w razie potrzeby, tę procedurę, z drugiej strony, w celu uniknięcia powstawania perforacji przegrody nosa, że przeprowadza się nie wcześniej niż po upływie pierwszych 5-8 dni po kauteryzacji. Po kauteryzacji pacjent nie powinien odcedzać, wydmuchać nosa i samodzielnie wywierać mechanicznego wpływu na skorupki powstałe na przegrodzie. Po kauteryzacji do jamy nosowej 2-3 razy dziennie, trzymać wacików moczone w ciekłej parafinie lub oleju, karotolin rokitnika.

Jeżeli krzywizna przegrody nosa lub jej grzebienia jest przeszkodą w zatrzymaniu krwawienia z nosa, możliwe jest wstępne wycięcie jej zdeformowanej części. Często, w celu radykalnego zatrzymania krwawienia z nosa, należy oderwać się od błony śluzowej z periatrium i przeciąć naczynia przegrody nosa. Jeśli zostanie stwierdzona obecność krwawiącego polipa w przegrodzie, usuwa się ją razem z leżącą pod nią chrząstką.

Aby zatrzymać krwawienie z nosa, często stosuje się tamponadę przednią, tylną lub mieszaną.

Tamponada przedniego noska jest stosowana w przypadkach, gdy lokalizacja źródła krwawienia jest oczywista (przednie odcinki przegrody nosa), a zatrzymanie krwawienia z nosa za pomocą prostych metod jest nieskuteczne.

Istnieje kilka sposobów przedniej tamponady nosa. Na jego realizacja wymaga impregnowane olejem wazelinowym i szerokim spektrum antybiotyku gaziki 1-2 cm o różnej długości (od 20 cm do 1 m), donosowo luster o różnych długościach, z nosa lub ucha kleszczy, roztworu kokainy (10%) lub tetrakaina (5 %) w mieszaninie z kilkoma kroplami chlorku adrenaliny (1: 1000) do znieczulenia.

Metoda Mikulicha

Tampon o długości 70-80 cm w kierunku choana wkłada się do jamy nosowej i gęsto układa w postaci pętli. Przedni koniec tamponu jest nawinięty na watę, tworząc "kotwicę". Powyżej nałożyć bandaż podobny do procy. Gdy opatrunki są przemoczone krwią, zastępuje się je bez usuwania tamponu. Wadą tego typu tamponady jest to, że tylny koniec tamponu może wnikać do gardła i powodować odruch wymiotny, a jeśli dostanie się do krtani, objawy jego niedrożności.

Droga Lawrence'a - Likhaczowa

Jest to ulepszona metoda Mikulicha. Do wewnętrznego końca tamponu jest związane nici, która pozostaje na zewnątrz wraz z przodu tamponu i jest przymocowany do łącznika, tym samym zapobiegając ślizganiu tylnego końca tamponu do gardła. A.G.Lihachev ulepszony sposób Lawrence że proponowane dokręcić tylny koniec tamponu w tylnej części nosa, a więc nie tylko zapobiec przed wpadnięciem w nosogardzieli, ale również do uszczelniania tamponady nosa w tylnej części kręgosłupa.

Metoda V.Voyachek

W jednej z połówek nosa na całej jego głębokości wkłada się waciki z pętelkami, których końce pozostają na zewnątrz. W powstałej pętli krótkie (wstawione) tampony są konsekwentnie wkładane na całą głębokość jamy nosowej bez zbierania ich w fałdy. Tak więc kilka wstawionych tamponów umieszcza się we wgłębieniu, rozciągając pętlę wacika i wywierając nacisk na tkanki wewnętrznego nosa. Ta metoda może być przypisana najbardziej oszczędnemu, ponieważ późniejsze usunięcie tamponów insercyjnych nie wiąże się z ich "odłączeniem" od tkanek nosa, ale występuje w środowisku innych tamponów. Przed zdjęciem wymazu z pętli jego wewnętrzna powierzchnia jest nawadniana za pomocą środka znieczulającego i 3% roztworu nadtlenku wodoru, w wyniku czego, po pewnym czasie ekspozycji, można go łatwo usunąć przez pociągnięcie poza boczny koniec.

Z przednią tamponadą nosa, tampony są przechowywane przez 2-3 dni, po czym są usuwane, w razie potrzeby, tamponada jest powtarzana. Możliwe jest także częściowe usunięcie tamponu (lub tamponów metodą Voyachek) w celu ich rozluźnienia i bardziej bezbolesnego późniejszego usuwania.

Sposób Seyffert. R.Zeyffert (R.Seiffert), a następnie przez innych autorów sugeruje bardziej łagodny sposób do przodu nosa tamponady, polega na tym, że połowa jego krwawienia nadmuchany worek kauczukowy (na przykład, palec od rękawiczki chirurgicznej, która jest związana z metalem lub gumy rurze za pomocą urządzenia blokującego), które wypełniło wszystkie kanały nosowe i ściśnięte krwawiące naczynia. Po 1-2 dniach z balonu wypuszczono powietrze i jeśli krwawienie nie powróciło, zostało usunięte.

Jeśli przednia tamponada nosa jest nieskuteczna, wykonuje się tylną tamponadę nosa.

Tylna tamponada nosa

Często tylna tamponada nosa wykonywana jest w nagłym przypadku leczenia pacjenta z ciężkim krwawieniem z jamy ustnej i obu połówek nosa, więc zabieg wymaga od lekarza określonych umiejętności. Opracowana metoda Zh.Bellok (J.Bcllock 1732/70). - duża Francuski lekarz, który proponuje dla pleców nosa tamponada specjalnej rurki wygiętej, który znajduje się wewnątrz długim elastycznym zgłębnika z przyciskiem na końcu. Rurkę z trzpieniem wstrzykuje się przez nos do khoanu, a mandrone wkłada się do ust. Następnie, aby związać mandragory, nici tamponu są przymocowane, a rura wraz z trzpieniem jest wyciągnięta z nosa wraz z nitkami; podczas ciągnięcia nici tampon wkłada się do nosogardzieli. Zamiast rurki Belloc stosuje się neuronowy cewnik nerwowy. Ta metoda została zmodyfikowana do dnia dzisiejszego.

Na tylnej stronie ostrza wymaga tamponady gumy cewnik Nelatona № 16 i specjalny nosogardzieli wymazu gęsto gazy w postaci równoległościanu wiązanej poprzecznie dwa silne jedwabiu o grubości 60 cm, długość gwintu, tworząc po produkcji tamponu 4 do. Przeciętne wymiary tamponu dla mężczyzn jest 2x3,7x4,4 cm dla kobiet i nastolatków 1,7x3x3,6 zobaczyć. Indywidualna wielkość tamponu odpowiada dwóm złożonym razem ja dystalnej falanga palców. Wymazu z jamy nosowo-gardłowej, impregnowane ciekłą parafiną, i po wyciśnięciu ostatni z jego dalsze impregnowano roztworem antybiotyku.

Po zastosowaniu znieczulenia błony śluzowej odpowiadającej połowy jamy nosowej cewnik wprowadza się do niego, aż do pojawienia się jego końca w gardle z powodu miękkiego podniebienia. Końcówkę cewnika wyciąga się za pomocą szczypiec z jamy ustnej i mocno wiąże z nim dwie struny tamponu, które za pomocą cewnika wyprowadzane są przez nos. Delikatnym łykiem wkłada się tampon do ust. Za pomocą drugiego palca lewej ręki tampon jest wyzwalany przez miękkie niebo, a jednocześnie przyciągany przez prawą rękę przez nici do hoana. Trzeba więc uważać, aby przy wprowadzeniu tamponu razem z nim lub nim podniebienie miękkie nie było owinięte w nosogardło, w przeciwnym razie może dojść do martwicy. Po szczelnym przymocowaniu tamponu nosowo-gardłowego do otworów khoanu, asystent trzyma sznurki w napiętej pozycji, a lekarz trzyma przednią tamponadę nosa, ale do VI Voyacheka. Nie można jednak wykonać przedniej tamponady nosa. W tym przypadku filamenty są mocowane trzema węzłami na kotwicy z gazy, ściśle przymocowane do nozdrzy. Pozostałe dwie nici wydobywające się z jamy ustnej (lub jedna, jeśli druga jest odcięta) są przymocowane w pozycji nieuzbrojonej z pomocą pasków w okolicy kości policzkowych. Nici te będą później służyć do usuwania tamponu, który zwykle wykonuje się po 1-3 dniach. Jeśli to konieczne, tampon może być przechowywany w nosogardzieli przez kolejne 2-3 dni pod "osłoną" antybiotyków, ale w tym przypadku zwiększa się ryzyko komplikacji z rurki i ucha środkowego.

Usunięcie tamponu przeprowadza się w następujący sposób. Najpierw usuń kotwicę, przecinając nitki mocujące. Następnie usuń tampony insercyjne z jamy nosowej, nawadniając je 3% roztworem nadtlenku wodoru. Po ich usunięciu, wymaz z pętli od wewnątrz jest obficie zaimpregnowany nadtlenkiem wodoru i utrzymywany przez pewien czas w celu namoczenia go i poluzowania połączenia z błoną śluzową nosa. Następnie osusz suchy gazik, wysusz wnękę wacika i nawodnij go 5% roztworem dikainy i kilkoma kroplami roztworu chlorowodorku adrenaliny (1: 1000). Po 5 minutach, kontynuując zamiatanie tamponu pętlowego za pomocą nadtlenku wodoru, ostrożnie go usuń. Przekonany, że krwawienie nie zostało wznowione (z niewielkim krwawieniem zostaje zatrzymane przez nadtlenek wodoru, roztwór adrenaliny itp.), Aby usunąć tampon nosowo-gardłowy. W żadnym wypadku nie można go silnie pociągnąć za nici wyłaniające się z jamy ustnej, ponieważ możliwe jest zranienie podniebienia miękkiego. Konieczne jest mocne uchwycenie nici, zwisającej z nosogardzieli, pod kontrolą widzenia, i pociągnięcie jej w dół zstępującym ruchem, wciągnięcie wacika do gardła i szybkie usunięcie go.

W przypadku hemopatii o różnej etiologii tamponowanie nosa i kauteryzowanie krwawiących naczyń są często nieskuteczne. W tych przypadkach, niektóre Autorzy polecają impregnowane Wymazy konia lub błonicy surowicy, dodaje się do jamy nosowej z gąbki worki tkane hemostatycznego lub folii fibryny w powiązaniu z promieniowanie rentgenowskie nosa i śledzionie, co trzy dni, tylko trzy razy. Po wyżej opisanych technik nieefektywności uciekać się do podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej, aw skrajnych przypadkach, ze względów zdrowotnych - na podwiązaniu tętnicy szyjnej wewnętrznej, z poważnymi powikłaniami neurologicznymi (porażenie), a nawet śmierć na stole operacyjnym.

Prognoza

Prognoza jest zwykle korzystna.

[3]