Leczenie krwawienia z nosa

Celem leczenia krwawień z nosa

Zatrzymywanie krwawienia z nosa.

Leczenie krwawień z nosa za pomocą leków

Najczęstszą przyczyną krwawień z nosa u dorosłych jest nadciśnienie tętnicze. Krwawienia z nosa najczęściej występują na tle kryzysu nadciśnieniowego, który wymaga wskazania terapii hipotensyjnej.

Nawracające krwawienia z nosa w nadciśnieniu występują z powodu przewlekłego zespołu DIC i względnego niedoboru czynników krzepnięcia osocza spowodowanego erytrocytozą - policytemią (czyli niedoborem czynników krzepnięcia na jednostkę krwinek), co prowadzi do powstawania luźnych skrzepów erytrocytów, które są łatwo odrzucane podczas usuwania tamponów z jamy nosowej. Aby skorygować te zaburzenia, konieczne jest dożylne podawanie kroplowe leków przeciwpłytkowych i środków hemodylucyjnych: actovegin (400 mg na 200 ml 0,9% roztworu chlorku sodu lub 250 ml roztworu do infuzji), pentoksyfilina {100 mg na 200 ml 0,9% roztworu chlorku sodu), reomakrodeks (200 ml). W przypadku uporczywych, nawracających krwawień z nosa można zalecić przetoczenie świeżo mrożonego osocza i czynnika VIII krzepnięcia krwi. Podawanie 5% roztworu kwasu aminokapronowego jest przeciwwskazane w tej grupie pacjentów.

Główną metodą leczenia krwotoków hemofilowych jest terapia zastępcza. Należy zauważyć, że czynnik VIII jest nietrwały i praktycznie nie jest konserwowany w konserwowanej krwi i natywnej osoczu. W związku z tym do terapii zastępczej nadają się tylko produkty krwiopochodne przygotowane w warunkach zapewniających zachowanie VIII.

Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu masywnych krwawień u chorych na hemofilię jest lek eptakog alfa aktywowany - rekombinowany czynnik krzepnięcia krwi VIIa.

Ten lek w dawkach farmakologicznych wiąże się z dużą ilością czynnika tkankowego, tworząc kompleks eptakog-czynnik tkankowy, który wzmacnia początkową aktywację czynnika X. Ponadto eptakog alfa w obecności jonów wapnia i fosfolipidów anionowych jest w stanie aktywować czynnik X na powierzchni aktywowanych płytek krwi, działając „omijając” układ kaskady krzepnięcia, co czyni go uniwersalnym środkiem hemostatycznym. Eptakog alfa działa tylko w miejscu krwawienia i nie powoduje ogólnoustrojowej aktywacji procesu krzepnięcia krwi. Jest dostępny w postaci proszku do sporządzania roztworu do wstrzykiwań. Po rozcieńczeniu lek podaje się dożylnie przez 2-5 minut w postaci wstrzyknięcia bolusowego. Dawka leku wynosi 3-6 KED/kg masy ciała. Lek podaje się co 2 godziny do wystąpienia efektu klinicznego. Działania niepożądane: dreszcze, ból głowy, nudności, wymioty, osłabienie, zmiany ciśnienia krwi, zaczerwienienie, świąd. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na białka krowie, mysie i chomicze. W czasie ciąży stosować w przypadku wskazań życiowych. Przypadki przedawkowania i interakcji lekowych nie są wskazane.

Leczenie trombocytopenii powinno być ściśle patogenetyczne; wśród nabytych trombocytopenii najczęściej występują zmiany immunologiczne wymagające glikokortykoidów. Dzienna dawka prednizolonu wynosi 1 mg/kg masy ciała: jest podzielona na 3 dawki. Po normalizacji liczby płytek krwi dawkę glikokortykoidów zmniejsza się aż do całkowitego odstawienia hormonów.

Terapia zastępcza w zespole krwotocznym małopłytkowym polega na przetoczeniu masy płytkowej. Wskazania do przetoczenia masy płytkowej ustala lekarz na podstawie dynamiki obrazu klinicznego. W przypadku braku samoistnego krwawienia i perspektyw planowanych interwencji chirurgicznych niski, a nawet krytyczny poziom płytek krwi (mniej niż 30x10 ⁹ /l) nie jest wskazaniem do przetoczenia masy płytkowej. Jeśli krwawienia z nosa na tle małopłytkowości nie można zatrzymać w ciągu 1 godziny, konieczne jest przetoczenie 15-20 dawek masy płytkowej (I dawka masy płytkowej zawiera 10 ⁸ płytek krwi) niezależnie od liczby płytek w analizie.

Kwas aminokapronowy w stosunkowo małych dawkach (0,2 g/kg lub 8-12 g na osobę dorosłą na dobę) zmniejsza krwawienie w wielu trombocytopatiach dezagregacyjnych, nasila reakcję uwalniania czynników wewnątrzplazmatycznych, skraca czas krwawienia włośniczkowego. Działanie hemostatyczne kwasu aminokapronowego tłumaczy się nie tylko jego pobudzającym wpływem na funkcję płytek krwi i hamującym wpływem na fibrynolizę, ale także innymi efektami - normalizującym działaniem na przepuszczalność i oporność naczyń włosowatych, hamowaniem czynnika Hagemana i mostka kalikreinowego między czynnikami XII i VII. To najwyraźniej tłumaczy fakt, że kwas aminokapronowy zmniejsza krwawienie nie tylko w jakościowych defektach płytek krwi, ale także w trombocytopenii. Leczenie tym lekiem nie jest wskazane w obecności makrohemaguarny i zespołu DIC. Lek podaje się dożylnie w kroplówce, 100 ml 5-6% roztworu.

Aminokwasy cykliczne, kwas aminometylobenzoesowy i kwas traneksamowy, mają podobne działanie farmakoterapeutyczne jak kwas aminokapronowy. Leki te znacznie zmniejszają krwawienia mikrokrążeniowe (krwawienia z nosa, krwawienia maciczne). Kwas traneksamowy jest najszerzej stosowany. Jest przepisywany doustnie w dawce 500-1000 mg 4 razy dziennie. W przypadku masywnego krwawienia podaje się dożylnie 1000-2000 mg leku rozcieńczonego w 0,9% roztworze chlorku sodu za pomocą strumienia strumieniowego. Dawkę i drogę podania ustala się następnie na podstawie sytuacji klinicznej i parametrów laboratoryjnych procesu krzepnięcia krwi.

W krwawieniach trombocytopatycznych i trombocytopenicznych stosuje się ztamzilat. Lek praktycznie nie wpływa na liczbę i funkcję płytek krwi, ale zwiększa oporność błony komórkowej śródbłonka, korygując w ten sposób wtórną wazopatię na tle zaburzeń hemostazy płytek krwi. Zazwyczaj ztamzilat przepisuje się doustnie w dawce 0,5 g 3-4 razy dziennie; w przypadku masywnych krwawień z nosa przepisuje się dożylne wstrzyknięcie strumieniowe 12,5% roztworu 2 ml 2 razy dziennie, dopuszczalne jest również zwiększenie dawki do 4 ml (3-4 razy dziennie).

W przypadku krwawień z nosa spowodowanych uszkodzeniem wątroby (w tym alkoholem) konieczne jest uzupełnienie niedoboru witaminy K. Niedobór czynników zależnych od witaminy K wymaga intensywnej terapii ze względu na szybki postęp choroby. Dobry efekt uzyskuje się poprzez transfuzję osocza dawcy lub dożylne podanie koncentratu czynników zależnych od witaminy K. Jednocześnie przepisuje się menadion bisulfite sodu w dawce 1-3 mg. Leczenie samym tym lekiem nie jest wystarczające, ponieważ jego wpływ na poziom czynników zależnych od witaminy K rozpoczyna się po 10 godzinach, a ich zauważalny wzrost następuje po 16-24 godzinach, a poprawa wskaźników próby protrombinowej - dopiero po 48-72 godzinach od rozpoczęcia leczenia. Dlatego trwające krwawienie zawsze wymaga terapii transfuzyjnej.

W przypadku masywnego krwawienia spowodowanego przyjmowaniem pośrednich leków przeciwzakrzepowych wykonuje się transfuzje osocza w dużych ilościach (do 1,0-1,5 l na dobę w 2-3 dawkach), dawkę bisulfitu sodowego menadionu zwiększa się do 20-30 mg na dobę (w ciężkich przypadkach do 60 mg). Działanie bisulfitu sodowego menadionu potęguje prednizolon (do 40 mg na dobę). Preparaty witaminy P, kwasu askorbinowego i wapnia nie są w tych przypadkach skuteczne.

W przypadku krwawienia spowodowanego przedawkowaniem heparyny sodowej należy zmniejszyć dawkę tej ostatniej lub pominąć 1-2 zastrzyki, a następnie ją przerwać, stopniowo zmniejszając dawkę. Jednocześnie można zalecić wprowadzenie 1% roztworu siarczanu protaminy dożylnie w dawce 0,5-1 mg na każde 100 IU heparyny sodowej.

Podczas leczenia streptokinazą lub urokinazą mogą wystąpić krwawienia z nosa z gwałtownym spadkiem poziomu fibrynogenu we krwi poniżej 0,5-1,0 g/l. W takich przypadkach, gdy streptokinaza zostanie przerwana, należy przepisać heparynę sodową i w celu uzupełnienia podać świeżo mrożoną osocze, które zawiera znaczną ilość plazminogenu i antytrombiny III. Taka terapia wymaga codziennego monitorowania poziomu antytrombiny III we krwi.

Preparaty wapnia są również stosowane w celu poprawy hemostazy, ponieważ obecność jonów Ca2 ⁺ jest niezbędna do przekształcenia protrombiny w trombinę, polimeryzacji fibryny oraz agregacji i adhezji płytek krwi. Jednak wapń jest zawarty we krwi w ilościach wystarczających do krzepnięcia krwi. Nawet w przypadku drgawek hipokalcemicznych krzepnięcie krwi i agregacja płytek krwi nie są upośledzone. W tym względzie wprowadzenie soli wapnia nie wpływa na właściwości krzepnięcia krwi, ale zmniejsza przepuszczalność ściany naczyniowej.

[ 1 ], [ 2 ]

Techniki tamowania krwawienia z nosa

Przede wszystkim należy uspokoić pacjenta i uwolnić go od wszelkich przedmiotów uciskających szyję i ciało (krawat, pasek, ciasne ubranie), dać mu pozycję półsiedzącą. Następnie położyć na grzbiecie nosa woreczek z lodem lub zimną wodą, a pod stopami termofor. W przypadku niewielkich krwawień z nosa z przednich odcinków przegrody nosowej jednej z połówek nosa włożyć do niego wacik z 3% roztworem nadtlenku wodoru i ściskać skrzydełka nosa palcami przez kilka minut. Jeśli lokalizacja krwawiącego naczynia zostanie dokładnie ustalona (za pomocą punktowej pulsującej „fontanny”), to po zastosowaniu znieczulenia 3-5% roztworem dikainy zmieszanej z kilkoma kroplami adrenaliny (1:1000), naczynie to poddaje się kauteryzacji (kauteryzacji) tzw. lapis „perełką”, elektrokauteryzacji lub laserowi YAG-neodymowemu; można również zastosować kriodestrukcję. „Perłę” wykonuje się w następujący sposób: kryształy azotanu srebra zbiera się na czubku aluminiowego drutu i ostrożnie podgrzewa nad płomieniem lampy spirytusowej, aż się stopią i utworzą okrągłą kulkę, która jest ściśle przytwierdzona do końca aluminiowego drutu. Kauteryzację przeprowadza się tylko po stronie krwawiącego naczynia, jednak jeśli zabieg ten jest konieczny, a z drugiej strony, aby zapobiec powstaniu perforacji przegrody nosowej, przeprowadza się go nie wcześniej niż 5-8 dni po pierwszej kauteryzacji. Po kauteryzacji pacjent nie powinien się napinać, wydmuchiwać nosa ani samodzielnie wywierać oddziaływań mechanicznych na strupy powstałe na przegrodzie nosowej. Po kauteryzacji do jamy nosowej 2-3 razy dziennie wkłada się waciki nasączone olejem wazeliną, karotoliną lub olejem rokitnikowym.

Jeśli krzywizna przegrody nosowej lub jej grzbietu stanowi przeszkodę w zatamowaniu krwawienia z nosa, wówczas możliwa jest wstępna resekcja jej zdeformowanej części. Często w celu radykalnego zatamowania krwawienia z nosa uciekają się do złuszczania błony śluzowej z ochrzęstną i przecięcia naczyń przegrody nosowej. Jeśli zostanie stwierdzona obecność krwawiącego polipa przegrody nosowej, wówczas usuwa się go wraz z leżącą pod nim częścią chrząstki.

Aby zatamować krwawienie z nosa, często stosuje się tamponadę przednią, tylną lub łączoną.

Przednią tamponadę nosa stosuje się w przypadkach, gdy lokalizacja źródła krwawienia jest oczywista (przednie części przegrody nosowej) i proste metody tamowania krwawienia z nosa są nieskuteczne.

Istnieje kilka metod tamponady przedniej nosa. Do jej wykonania potrzebne są tampony z gazy o szerokości 1-2 cm i różnej długości (od 20 cm do 1 m) nasączone olejem wazeliną i antybiotykiem o szerokim spektrum działania, lusterka nosowe o różnej długości, kleszcze nosowe lub uszne, roztwór kokainy (10%) lub dikainy (5%) zmieszany z kilkoma kroplami chlorku adrenaliny (1:1000) do znieczulenia aplikacyjnego.

Metoda Mikulicha

Tampon o długości 70-80 cm wkłada się do jamy nosowej w kierunku nozdrzy tylnych i ściśle układa w formie pętelek. Przedni koniec tamponu owija się wokół kłębka waty, tworząc „kotwicę”. Na wierzch nakłada się bandaż przypominający pętlę. Gdy bandaż nasiąknie krwią, zakłada się go ponownie bez wyjmowania tamponu. Wadą tego typu tamponady jest to, że tylny koniec tamponu może przebić gardło i wywołać odruch wymiotny, a jeśli dostanie się do krtani, oznaki jej niedrożności.

Metoda Lawrence'a-Lichaczowa

Jest to ulepszona wersja metody Mikulicha. Nić jest przywiązana do wewnętrznego końca tamponu, który pozostaje na zewnątrz razem z przednim końcem tamponu i jest przymocowany do kotwicy, zapobiegając w ten sposób wślizgnięciu się tylnego końca tamponu do gardła. AG Likhachev ulepszył metodę Lawrence'a, sugerując wciągnięcie tylnego końca tamponu do tylnych części nosa, co nie tylko zapobiega jego wpadnięciu do nosogardła, ale także zagęszcza tamponadę nosa w jej tylnych częściach.

Metoda VI Voyacheka

Tampon pętelkowy jest wkładany do jednej z połówek nosa na całą jego głębokość, którego końce pozostają na zewnątrz. Krótkie (wkładane) tampony są kolejno wkładane do powstałej pętli na całą głębokość jamy nosowej, bez zbierania ich w fałdy. W ten sposób kilka tamponów wkładanych jest umieszczanych w jamie, rozpychając tampon pętelkowy i wywierając nacisk na tkanki wewnętrznej części nosa. Tę metodę można uznać za najdelikatniejszą, ponieważ późniejsze wyjmowanie tamponów wkładanych nie wiąże się z ich „odrywaniem” od tkanek nosa, ale zachodzi w środowisku innych tamponów. Przed wyjęciem tamponu pętelkowego jego wewnętrzną powierzchnię przepłukuje się środkiem znieczulającym i 3% roztworem nadtlenku wodoru, w wyniku czego po pewnym narażeniu łatwo go usunąć poprzez pociągnięcie za boczny koniec.

W przypadku przedniej tamponady nosa tampony są przechowywane przez 2-3 dni, po czym są usuwane, a tamponadę powtarza się, jeśli jest to konieczne. Możliwe jest również częściowe usunięcie tamponu (lub tamponów w metodzie Voyacheka), aby je poluzować i sprawić, że późniejsze usuwanie będzie mniej bolesne.

Metoda Seifferta. R. Seiffert, a później inni autorzy, zaproponowali łagodniejszą metodę przedniej tamponady nosa, która polegała na nadmuchaniu gumowego balonu w krwawiącej połowie (na przykład palca z rękawicy chirurgicznej przywiązanego do metalowej lub gumowej rurki z urządzeniem blokującym), który wypełniał wszystkie przewody nosowe i ściskał krwawiące naczynia. Po 1-2 dniach powietrze było wypuszczane z balonu, a jeśli krwawienie nie powracało, był on usuwany.

Jeżeli przednia tamponada nosa jest nieskuteczna, wykonuje się tylną tamponadę nosa.

Tamponada nosa tylnego

Tamponada tylna nosa jest często wykonywana w sytuacjach nagłych, gdy pacjent obficie krwawi z ust i obu połówek nosa, więc zabieg wymaga pewnych umiejętności od lekarza. Metodę opracował J. Belloc (1732-1870), wybitny francuski chirurg, który zaproponował specjalną zakrzywioną rurkę do tamponady tylnej nosa, wewnątrz której znajduje się długi elastyczny trzpień z guzikiem na końcu. Rurkę z trzpieniem wprowadza się przez nos do nozdrzy tylnych, a trzpień wpycha się do ust. Następnie nitki tamponu przywiązuje się do guzika trzpienia, a rurkę wraz z trzpieniem usuwa się z nosa razem z nitkami; po pociągnięciu nitek tampon wprowadza się do nosogardła. Obecnie zamiast rurki Belloc stosuje się gumowy cewnik urologiczny Nelatona. Metoda ta przetrwała do dziś w zmodyfikowanej formie.

Do tylnej tamponady nosa stosuje się gumowy cewnik Nelaton #16 oraz specjalny tampon nosogardłowy wykonany z ciasno upakowanej gazy w kształcie równoległościanu, przewiązany na krzyż dwoma mocnymi, grubymi jedwabnymi nićmi o długości 60 cm, które po wykonaniu tamponu tworzą 4 końce. Średni rozmiar tamponu dla mężczyzn wynosi 2x3,7x4,4 cm, dla kobiet i nastolatków 1,7x3x3,6 cm. Rozmiar pojedynczego tamponu odpowiada dwóm złączonym ze sobą paliczkom dalszym palców wskazujących. Tampon nosogardłowy nasącza się olejem wazeliną, a po wyciśnięciu tego ostatniego dodatkowo moczy się go w roztworze antybiotyku.

Po zastosowaniu znieczulenia błony śluzowej odpowiedniej połowy jamy nosowej, cewnik jest wprowadzany do niej, aż jego koniec pojawi się w gardle zza podniebienia miękkiego. Koniec cewnika jest wyciągany z jamy ustnej za pomocą kleszczy, a do niego mocno przywiązywane są dwie nici tamponu, które są wyprowadzane przez nos za pomocą cewnika. Tampon jest wprowadzany do jamy ustnej poprzez lekkie pociągnięcie za nici. Używając drugiego palca lewej ręki, tampon jest wprowadzany za podniebienie miękkie, a jednocześnie ciągnięty za nici prawą ręką do nozdrzy tylnych. Należy uważać, aby podczas wprowadzania tamponu, podniebienie miękkie nie zwinęło się wraz z nim do nosogardła, w przeciwnym razie może dojść do jego martwicy. Po szczelnym przymocowaniu tamponu nosogardłowego do otworów nozdrzy tylnych, asystent trzyma nici w napiętej pozycji, a lekarz wykonuje przednią tamponadę nosa według VI Voyacheka. Jednak przedniej tamponady nosa nie można wykonać. W tym przypadku nici mocuje się trzema węzłami na kotwicy z gazy, szczelnie przymocowanej do nozdrzy. Dwie inne nici wychodzące z jamy ustnej (lub jedna, jeśli druga jest odcięta), w pozycji rozluźnionej, mocuje się taśmą klejącą do okolicy jarzmowej. Nici te posłużą później do usunięcia tamponu, co zwykle robi się po 1-3 dniach. W razie potrzeby tampon można trzymać w nosogardzieli przez kolejne 2-3 dni pod „osłoną” antybiotyków, ale w tym przypadku ryzyko powikłań ze strony rurki plwociny i ucha środkowego wzrasta.

Tampon usuwa się w następujący sposób. Najpierw usuwa się kotwicę, przecinając nici, które ją trzymają. Następnie tampony wkładane usuwa się z jamy nosowej, irygując ją 3% roztworem nadtlenku wodoru. Po ich usunięciu tampon pętelkowy jest obficie nasączany od wewnątrz nadtlenkiem wodoru i przytrzymywany przez jakiś czas, aby go nasączyć i poluzować połączenie ze śluzówką nosa. Następnie jamę tamponu wkładanego osusza się suchym cienkim tamponem z gazy i iryguje 5% roztworem dikainy i kilkoma kroplami roztworu chlorowodorku adrenaliny (1:1000). Po 5 minutach, kontynuując nasączanie tamponu pętelkowego nadtlenkiem wodoru, ostrożnie go usuwa się. Po upewnieniu się, że krwawienie nie powróciło (jeśli krwawienie jest niewielkie, zatrzymuje się je nadtlenkiem wodoru, roztworem adrenaliny itp.), przystępuje się do usunięcia tamponu nosogardłowego. W żadnym wypadku nie należy mocno ciągnąć za nitki wychodzące z jamy ustnej, ponieważ może to uszkodzić miękkie podniebienie. Należy pod kontrolą wzrokową mocno chwycić nitkę zwisającą z nosogardła i pociągnąć ją w dół, wciągnąć tampon do gardła i szybko go usunąć.

W przypadku chorób krwi o różnej etiologii tamponada nosa i kauteryzacja krwawiących naczyń są często nieskuteczne. W takich przypadkach niektórzy autorzy zalecają moczenie tamponów w surowicy końskiej lub przeciwbłoniczej, wkładanie do jamy nosowej woreczków z gazy z gąbką hemostatyczną lub błoną fibrynową w połączeniu z naświetlaniem rentgenowskim nosa i śledziony, raz na trzy dni, łącznie 3 razy. Jeśli opisane powyżej techniki są nieskuteczne, uciekają się do podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej, a w skrajnych przypadkach, ze wskazań życiowych, do podwiązania tętnicy szyjnej wewnętrznej, co jest obarczone poważnymi powikłaniami neurologicznymi (hemiplegia), a nawet śmiercią na stole operacyjnym.

Prognoza

Prognozy są generalnie pomyślne.

[ 3 ]