Leczenie nadciśnienia tętniczego

Leczenie nadciśnienia tętniczego związanego z nerkami opiera się na szeregu ogólnych zasad, na których opiera się leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego, i które zachowują swoje znaczenie:

• stosowanie diety ograniczającej ilość soli i produktów zwiększających poziom cholesterolu;
• odstawienie leków powodujących rozwój nadciśnienia tętniczego;
• redukcja nadmiernej masy ciała;
• ograniczenie spożycia alkoholu;
• zwiększenie aktywności fizycznej;
• rzucenie palenia.

Ścisłe ograniczenie sodu ma szczególne znaczenie dla pacjentów nefrologicznych. Codzienne spożycie soli kuchennej w nadciśnieniu tętniczym nerkowym powinno być ograniczone do 5 g/dzień. Biorąc pod uwagę wysoką zawartość sodu w gotowych produktach spożywczych (chlebie, kiełbasach, konserwach itp.), praktycznie eliminuje to dodatkowe użycie soli kuchennej w gotowaniu. Pewne rozszerzenie reżimu solnego jest dozwolone tylko przy stałym stosowaniu diuretyków tiazydowych i pętlowych.

Leczenie nadciśnienia tętniczego, czyli terapia hipotensyjna, polega na osiągnięciu „docelowego ciśnienia”. W związku z tym omówiono kwestie tempa obniżania ciśnienia tętniczego, taktyki leczenia hipotensyjnego prowadzonego na tle terapii patogenetycznej głównej choroby nerek, wyboru optymalnego leku, stosowania kombinacji leków hipotensyjnych.

Obecnie uważa się za udowodnione, że jednorazowe maksymalne obniżenie wysokiego ciśnienia krwi nie powinno przekraczać 25% poziomu początkowego, aby nie upośledzać funkcji nerek.

Leczenie nadciśnienia tętniczego w przewlekłych chorobach nerek wiąże się z koniecznością skojarzenia terapii przeciwnadciśnieniowej i leczenia patogenetycznego choroby podstawowej. Środki terapii patogenetycznej chorób nerek: glikokortykosteroidy, cyklosporyna, heparyna, dipirydamol, epoetyna alfa (np. erytropoetyna) - same mogą wpływać na ciśnienie krwi, co należy wziąć pod uwagę, gdy są przepisywane w połączeniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nerkowym w stadium 1 i 2, glikokortykosteroidy mogą je zwiększać, jeśli ich podanie nie powoduje wyraźnego działania moczopędnego i natriuretycznego, co zwykle obserwuje się u pacjentów z początkowo wyraźnym zatrzymaniem sodu i hiperwolemią. Podwyższone ciśnienie krwi jest przeciwwskazaniem do podawania dużych dawek glikokortykosteroidów, z wyjątkiem przypadków szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Jednoczesne stosowanie NLPZ i leków przeciwnadciśnieniowych może neutralizować działanie tych ostatnich lub znacznie zmniejszać ich skuteczność.

W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (SCF poniżej 35 ml/min) heparynę w skojarzeniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi należy stosować z dużą ostrożnością ze względu na ryzyko wystąpienia niedociśnienia.

Wybór leków przeciwnadciśnieniowych i wybór tych najbardziej preferowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego nerkowego opiera się na kilku zasadach. Lek powinien mieć:

• wysoka skuteczność (blokada kluczowych mechanizmów rozwoju nadciśnienia tętniczego, normalizacja rzutu serca i OPS, działanie ochronne na narządy docelowe);
• bezpieczeństwo (brak poważnych skutków ubocznych, czas trwania głównego efektu, brak „zespołu odstawienia”);
• niezawodność (brak uzależnienia, zachowanie podstawowych właściwości przez długi okres);
• możliwość łączenia z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi i wzmacniania ich działania.

Leki przeciwnadciśnieniowe

Obecnie nadciśnienie tętnicze leczy się następującymi grupami leków przeciwnadciśnieniowych:

• Inhibitory ACE;
• blokery receptora angiotensyny II;
• blokery kanałów wapniowych;
• beta-blokery;
• leki moczopędne;
• alfa-blokery.

Leki o działaniu ośrodkowym (metylodopa, klonidyna) pełnią rolę pomocniczą i są obecnie rzadko stosowane.

Spośród wymienionych grup leków, leki pierwszego wyboru obejmują te, które są w stanie blokować powstawanie i działanie angiotensyny II (odpowiednio inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II). Te grupy leków spełniają wszystkie wymagania stawiane lekom przeciwnadciśnieniowym i jednocześnie mają właściwości nefroprotekcyjne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Leki z tej grupy blokują ACE, która z jednej strony przekształca nieaktywną angiotensynę I w silny środek zwężający naczynia krwionośne - angiotensynę II, a z drugiej strony niszczy kininy - tkankowe hormony rozszerzające naczynia krwionośne. W rezultacie farmakologiczne hamowanie tego enzymu blokuje systemową i narządową syntezę angiotensyny II i sprzyja gromadzeniu się kinin w krążeniu i tkankach. Klinicznie efekty te objawiają się wyraźnym obniżeniem ciśnienia tętniczego, co opiera się na normalizacji ogólnego i miejscowo-nerkowego oporu obwodowego; korekcją hemodynamiki wewnątrzkłębuszkowej, co opiera się na poszerzeniu tętniczki nerkowej odprowadzającej, głównego miejsca stosowania miejscowo-nerkowej angiotensyny II.

W ostatnich latach udowodniono nefroprotekcyjne działanie inhibitorów ACE, polegające na zmniejszaniu produkcji czynników komórkowych, które przyczyniają się do procesów stwardnienia i zwłóknienia.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Międzynarodowa nazwa niezastrzeżona	Nazwa handlowa	Dawkowanie i częstość podawania
Kaptopryl	Kapota	75-100 mg w 3 dawkach
Enalapryl	Renitek	5-10-20 mg w 1-2 dawkach
Ramipryl	Trytace	2,5-5 mg jednorazowo
Peryndopryl	Prestarium	4-8 mg jednorazowo
Cilazapryl	Baza danych	5 mg raz
Fosinopryl	Monopril	10-20 mg jednorazowo
Kwinapryl	Accupro	20-40 mg jednorazowo
Trandolapril	Hopten	2-4 mg jednorazowo
Lisinopryl	Diroton	10-40-80 mg jednorazowo
Benazepryl	Lotensyna	10-20-40 mg jednorazowo

W zależności od czasu eliminacji z organizmu rozróżnia się inhibitory ACE pierwszej generacji (kaptopryl o okresie półtrwania krótszym niż 2 godziny i czasie trwania działania hemodynamicznego 4-5 godzin). Okres półtrwania inhibitorów ACE drugiej generacji wynosi 11-14 godzin; czas trwania działania hemodynamicznego wynosi ponad 24 godziny. Aby utrzymać optymalne stężenie leku we krwi w ciągu dnia, kaptopril należy przyjmować 4 razy dziennie, a pozostałe inhibitory ACE należy przyjmować raz (czasem dwa razy dziennie).

Wpływ wszystkich inhibitorów ACE na nerki jest niemal taki sam. Przy początkowo zachowanej funkcji nerek, przy długotrwałym stosowaniu (miesiące, lata) zwiększają przepływ krwi przez nerki, nie zmieniają lub nieznacznie obniżają poziom kreatyniny w surowicy, zwiększając SCF. U pacjentów z początkową i umiarkowaną niewydolnością nerek długotrwała terapia lekami dostosowanymi do stopnia niewydolności nerek ma korzystny wpływ na funkcję nerek (poziom kreatyniny w surowicy spada, SCF wzrasta, opóźnia się początek terminalnej niewydolności nerek).

W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (SCF <30 ml/min) ich stosowanie wymaga ostrożności i stałego monitorowania. Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ponad 30% w stosunku do stężenia początkowego i rozwój hiperkaliemii (powyżej 5,5-6,0 mmol/l) w odpowiedzi na leczenie nadciśnienia tętniczego inhibitorami ACE, które nie ustępują po zmniejszeniu dawki, wymagają przerwania stosowania leku.

Inhibitory ACE mają właściwości korygujące hemodynamikę wewnątrznerkową, zmniejszające nadciśnienie wewnątrznerkowe i hiperfiltrację oraz zmniejszające nasilenie białkomoczu.

Za warunek konieczny wystąpienia właściwości przeciwnadciśnieniowych i przeciwbiałkotwórczych inhibitorów ACE uważa się ostre ograniczenie sodu w diecie. Zwiększone spożycie soli kuchennej prowadzi do utraty właściwości przeciwnadciśnieniowych i przeciwbiałkotwórczych leków.

Istnieje kilka czynników ryzyka trwałego pogorszenia czynności nerek podczas przyjmowania inhibitorów ACE: pacjenci w podeszłym wieku i starczy (dawkę inhibitorów ACE należy zmniejszyć), ciężka miażdżyca układowa, cukrzyca i ciężka niewydolność serca.

Powikłania i działania niepożądane mogą wystąpić podczas przepisywania inhibitorów ACE. W chorobach nerek niebezpieczne powikłania podczas przyjmowania leków obejmują wzrost poziomu kreatyniny w surowicy, któremu towarzyszy spadek SCF i hiperkaliemia. Podstawą dynamicznego zaburzenia funkcji wydalania azotu przez nerki, gdy są przepisywane, jest rozszerzenie tętniczek odprowadzających kłębuszków nerkowych, co prowadzi do spadku ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego i filtracji. Z reguły zaburzenie hemodynamiki wewnątrznerkowej jest przywracane samoistnie w ciągu pierwszego tygodnia stosowania leku. Wzrost poziomu kreatyniny w ciągu 2-3 miesięcy od rozpoczęcia leczenia, który osiągnie 25-30% poziomu początkowego, wymaga odstawienia leku.

Kaszel i niedociśnienie często występują podczas stosowania inhibitorów ACE. Kaszel może wystąpić zarówno we wczesnych stadiach leczenia, jak i 20-24 miesiące po jego wystąpieniu. Mechanizm kaszlu jest związany z aktywacją kinin i prostaglandyn. Podstawą odstawienia leków w przypadku wystąpienia kaszlu jest znaczne pogorszenie jakości życia pacjenta. Po odstawieniu leków kaszel ustępuje w ciągu kilku dni. Cięższym powikłaniem jest niedociśnienie. Ryzyko jego wystąpienia jest większe u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, zwłaszcza u osób starszych.

Dość powszechnymi powikłaniami leczenia inhibitorami ACE są bóle głowy i zawroty głowy. Powikłania te z reguły nie wymagają przerwania stosowania leku.

W praktyce nefrologicznej stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane w następujących przypadkach:

• obecność zwężenia tętnic nerkowych obu nerek;
• obecność zwężenia tętnicy nerkowej w jednej nerce (w tym przeszczepionej);
• połączenie patologii nerek z ciężką niewydolnością serca;
• ciężka przewlekła niewydolność nerek spowodowana długotrwałym leczeniem lekami moczopędnymi;
• ciąży, gdyż ich stosowanie w drugim i trzecim trymestrze może powodować niedociśnienie płodu, wady rozwojowe i hipotrofię.

Stosowanie inhibitorów ACE w przypadku wymienionych chorób nerek może wiązać się z ryzykiem zwiększenia stężenia kreatyniny we krwi, zmniejszenia filtracji kłębuszkowej, a nawet wystąpienia ostrej niewydolności nerek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blokery receptora angiotensyny II

Działanie angiotensyny II na komórki docelowe osiąga się poprzez interakcję hormonu z receptorami, z których najważniejsze są receptory angiotensyny II typu 1 i 2. Funkcje tych receptorów są wprost przeciwne: stymulacja receptorów typu 1 powoduje wzrost ciśnienia krwi i postęp niewydolności nerek, podczas gdy stymulacja receptorów typu 2 ma odwrotny skutek. Zatem farmakologiczna blokada receptorów ATI warunkuje obniżenie ciśnienia krwi i ogranicza wpływ czynników przyczyniających się do postępu niewydolności nerek.

Selektywne blokery receptora angiotensyny II typu 1 zatwierdzone do stosowania klinicznego

Międzynarodowa nazwa niezastrzeżona	Nazwa handlowa	Dawkowanie i częstość podawania
Irbesartan	Zatwierdzić	75-300 mg jednorazowo
Walsartan	Diovan	80-160 mg jednorazowo
Losartan	Kozaar	25-100 mg jednorazowo
Kandesartan	Atakand	4-16 mg jednorazowo
Eprosartan	Teventen	300-800 mg jednorazowo
Telmisartan	Mikardis, Prytor	20-80 mg jednorazowo

Wszystkie kliniczne i nefroprotekcyjne właściwości blokerów receptora angiotensyny II (ARB) są podobne do właściwości inhibitorów ACE. Leki skutecznie obniżają ciśnienie krwi, korygują hemodynamikę wewnątrzkłębuszkową, poprawiają ukrwienie nerek, zmniejszają białkomocz i spowalniają tempo postępu niewydolności nerek. Aby osiągnąć efekty ARB, konieczna jest również równowaga niskosolna, co zadecydowało o uwolnieniu leku Gizaar, zawierającego losartan, w dawce 50 mg w połączeniu z hydrochlorotiazydem w dawce 12,5 mg.

W przeciwieństwie do inhibitorów ACE, podczas stosowania ARB, kininy nie kumulują się we krwi, co wyklucza rozwój kaszlu z efektów ubocznych leku. Jednocześnie, wzrost poziomu kreatyniny i potasu w surowicy krwi może rozwinąć się z tych samych przyczyn, co podczas stosowania inhibitorów ACE, więc taktyka lekarza w rozwoju tych powikłań nie powinna różnić się od taktyki przy stosowaniu inhibitorów ACE. Grupy ryzyka dla zmniejszonej funkcji nerek i przeciwwskazania do przepisywania obu grup leków również nie różnią się.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Blokery kanału wapniowego

Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego blokerów kanału wapniowego wiąże się z rozszerzeniem tętniczek i obniżeniem podwyższonego TPR na skutek zahamowania wnikania jonów Ca2 ⁺ do komórki oraz blokady działania naczynioskurczowego endoteliny.

Zgodnie z nowoczesną klasyfikacją, blokery kanałów wapniowych dzielą się na trzy grupy:

• fenyloalkiloaminy (werapamil);
• dihydropirydyny (nifedypina);
• benzotiazepiny (diltiazem).

Są one nazywane lekami prototypowymi lub blokerami kanału wapniowego pierwszej generacji. Wszystkie trzy grupy leków prototypowych są równoważne pod względem aktywności przeciwnadciśnieniowej, tj. działanie nifedypiny w dawce 30–60 mg/dobę jest porównywalne do działania werapamilu w dawce 240–480 mg/dobę i diltiazemu w dawce 240–360 mg/dobę.

W latach 80. pojawiły się blokery kanału wapniowego drugiej generacji. Ich główne zalety to długotrwałe działanie, dobra tolerancja i swoistość tkankowa.

Nazwy handlowe i dawki blokerów kanału wapniowego

Międzynarodowa nazwa niezastrzeżona	Nazwa handlowa	Dawkowanie i częstość podawania
Nifedypina	Korinfar, kordafen, adalat	30-40 mg w 3-4 dawkach
Nifedypina-opóźniacz	Adalat-S	20-40 mg jednorazowo
Felodypina	Plendila	5-10 mg jednorazowo
Amlodypina	Norweski	5-10 mg jednorazowo
Werapamil	Izoptin SR	240-480 mg jednorazowo
Diltiazem	Altiazem RR	180 mg dwa razy dziennie

Pod względem działania przeciwnadciśnieniowego blokery kanału wapniowego stanowią grupę wysoce skutecznych leków. Ich zalety w porównaniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi obejmują wyraźne właściwości przeciwmiażdżycowe (leki nie wpływają na spektrum lipoproteinowe surowicy krwi) i przeciwagregacyjne. Te cechy sprawiają, że są lekami pierwszego wyboru w leczeniu osób starszych.

Blokery kanału wapniowego mają korzystny wpływ na czynność nerek: zwiększają przepływ krwi przez nerki i powodują natriurezę. Werapamil i diltiazem zmniejszają nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe, podczas gdy nifedypina albo nie wpływa na nie, albo sprzyja wzrostowi ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego. W związku z tym werapamil, diltiazem i ich pochodne są preferowane wśród leków z tej grupy w leczeniu nadciśnienia tętniczego nerkowego. Wszystkie blokery kanału wapniowego mają działanie nefroprotekcyjne ze względu na zmniejszenie przerostu nerek, zahamowanie metabolizmu i proliferacji mezangialnej, co spowalnia tempo postępu niewydolności nerek.

Działania niepożądane są zwykle związane ze stosowaniem krótko działających blokerów kanału wapniowego dihydropirydyny. Ta grupa leków ma okres działania ograniczony do 4-6 godzin, a okres półtrwania od 1,5 do 4-5 godzin. W krótkim okresie czasu stężenie nifedypiny w surowicy krwi waha się szeroko - od 65-100 do 5-10 ng/ml. Taki profil farmakokinetyczny ze „szczytowym” wzrostem stężenia leku we krwi prowadzi do krótkotrwałego spadku ciśnienia krwi i szeregu reakcji neurohumoralnych (uwalnianie katecholamin, aktywacja układu RAA i innych „hormonów stresu”). Te cechy determinują obecność głównych działań niepożądanych podczas przyjmowania leków: tachykardii, arytmii, zespołu „podkradania” z zaostrzeniem dusznicy bolesnej, zaczerwienienia twarzy i innych objawów hiperkatecholaminemii, które są niekorzystne dla funkcji zarówno serca, jak i nerek. Bezpieczeństwo stosowania tych leków we wczesnej ciąży nie zostało jeszcze potwierdzone.

Leki o przedłużonym uwalnianiu zapewniają stałe stężenie leku we krwi przez długi okres czasu, dzięki czemu nie powodują wyżej wymienionych skutków ubocznych i mogą być zalecane w leczeniu nadciśnienia tętniczego pochodzenia nerkowego.

Werapamil może powodować bradykardię, blok przedsionkowo-komorowy, a w rzadkich przypadkach (przy stosowaniu dużych dawek) rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe. Mogą również wystąpić zaparcia. Blokery kanału wapniowego są przeciwwskazane w przypadku niedociśnienia. Werapamilu nie należy przepisywać w przypadku zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego, zespołu chorego węzła zatokowego lub ciężkiej niewydolności serca.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Beta-blokery

Mechanizm ich działania przeciwnadciśnieniowego wiąże się ze zmniejszeniem wielkości rzutu serca, zahamowaniem wydzielania reniny przez nerki, zmniejszeniem OPS i uwalnianiem noradrenaliny z zakończeń włókien nerwowych układu współczulnego, ze zmniejszeniem napływu żylnego do serca i objętości krwi krążącej.

Nazwy handlowe i dawki beta-blokerów

Międzynarodowa nazwa niezastrzeżona	Nazwa handlowa	Dawkowanie i częstość podawania
Propranolol Nadolol Oksprenolol Pindolol Atenolol	Anaprylin, Inderal, Obzidan Corgard Trazikor Wisken Tenormina, atenol, prinorm	80-640 mg w 2-4 dawkach 80-320 mg w 2-4 dawkach 120-400 mg w 2-4 dawkach 10-60 mg w 3-4 dawkach 100-200 mg w 1-2 dawkach
Metoprolol Betaksolol Talinolol Karwedilol Bisoprolol	Betalok, egilok Locren Kordanum Dilatrend Zgoda	100-200 mg w 2-3 dawkach 5-20 mg w 1-2 dawkach 150-600 mg w 1-3 dawkach 25-100 mg w 1-2 dawkach 2,5-10 mg raz dziennie

Rozróżnia się beta-blokery nieselektywne (blokujące zarówno beta1-, jak i beta2-adrenoreceptory) oraz kardioselektywne, blokujące głównie beta1-adrenoreceptory. Niektóre beta-blokery (oksprenolol, pindolol, acebutolol, talinolol) wykazują działanie sympatykomimetyczne, co umożliwia ich stosowanie w niewydolności serca, bradykardii i u pacjentów z astmą oskrzelową.

Ze względu na czas działania beta-blokery dzieli się na krótko działające (propranolol, oksprenolol, metoprolol, acebutolol), średnio działające (pindolol) i długo działające (atenolol, betaksolol, bisoprolol).

Istotnymi zaletami tej grupy leków są: działanie przeciwdławicowe, zdolność zapobiegania rozwojowi zawału mięśnia sercowego oraz zmniejszanie lub spowalnianie rozwoju przerostu mięśnia sercowego.

Leki z tej grupy nie hamują ukrwienia nerek i nie powodują zmniejszenia czynności nerek. Przy długotrwałym leczeniu SCF diureza i wydalanie sodu pozostają w granicach wartości początkowych. Przy leczeniu dużymi dawkami leków RAAS jest blokowany i może rozwinąć się hiperkaliemia.

Skutki uboczne leczenia beta-blokerami:

• bradykardia zatokowa (częstość akcji serca poniżej 50 uderzeń na minutę);
• niedociśnienie tętnicze;
• pogarszająca się niewydolność lewej komory;
• blok przedsionkowo-komorowy różnego stopnia;
• zaostrzenie astmy oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorób płuc;
• rozwój hipoglikemii, zwłaszcza u chorych na cukrzycę chwiejną;
• zaostrzenie chromania przestankowego i zespołu Raynauda;
• rozwój hiperlipidemii;
• W rzadkich przypadkach obserwuje się dysfunkcję seksualną.

Beta-blokery są przeciwwskazane w przypadku:

• ostra niewydolność serca;
• wyraźna bradykardia zatokowa;
• zespół chorego węzła zatokowego;
• blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia;
• astma oskrzelowa i ciężkie choroby obturacyjne oskrzeli.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diuretyki

Leki z tej grupy mają na celu usuwanie sodu i wody z organizmu. Istotą działania wszystkich diuretyków jest blokowanie wchłaniania zwrotnego sodu i konsekwentne zmniejszanie wchłaniania zwrotnego wody, gdy sód przechodzi przez nefron.

Działanie przeciwnadciśnieniowe natriuretyków opiera się na zmniejszeniu objętości krwi krążącej i rzutu serca z powodu utraty części wymiennego sodu i spadku OPS z powodu zmiany składu elektrolitów ścian tętniczek (wydalanie sodu) i zmniejszenia ich wrażliwości na hormony presyjne wazoaktywne. Ponadto, podczas prowadzenia terapii skojarzonej z lekami przeciwnadciśnieniowymi, leki moczopędne mogą blokować zatrzymujący sód efekt głównego leku przeciwnadciśnieniowego, potencjalizować działanie przeciwnadciśnieniowe i jednocześnie umożliwiać nieco rozszerzony reżim solny, czyniąc dietę bardziej akceptowalną dla pacjentów.

W leczeniu nadciśnienia tętniczego nerkowego u chorych z prawidłową funkcją nerek najczęściej stosowanymi lekami moczopędnymi są leki działające w kanalikach dystalnych: grupa diuretyków tiazydowych – hydrochlorotiazyd (hypotiazyd, adelfan-ezidrex) i diuretyki tiazydopodobne – indapamid (arifon).

Leczenie nadciśnienia tętniczego przeprowadza się za pomocą małych dawek hydrochlorotiazydu (12,5-25 mg raz na dobę). Lek jest wydalany w niezmienionej postaci przez nerki. Ma on właściwość obniżania SCF, dlatego jego stosowanie jest przeciwwskazane w niewydolności nerek (poziom kreatyniny w surowicy powyżej 210 mmol/l, SCF poniżej 30 ml/min).

Ze względu na swoje właściwości lipofilowe indapamid selektywnie kumuluje się w ścianie naczynia i ma długi okres półtrwania (18 godzin). Dawka przeciwnadciśnieniowa leku wynosi 2,5 mg raz na dobę. Mechanizm jego działania przeciwnadciśnieniowego jest związany ze zdolnością do stymulowania produkcji prostacykliny i tym samym wywoływania efektu rozszerzającego naczynia krwionośne, a także ze zdolnością do zmniejszania zawartości wolnego wapnia wewnątrzkomórkowego, co zapewnia mniejszą wrażliwość ściany naczynia na działanie amin presyjnych. Działanie moczopędne leku rozwija się przy przyjmowaniu dużych dawek terapeutycznych (do 40 mg indapamidu na dobę).

W leczeniu nadciśnienia tętniczego nerkowego u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek i cukrzycą stosuje się diuretyki działające w obszarze pętli Henlego, czyli diuretyki pętlowe. Spośród diuretyków pętlowych najczęściej stosowanymi w praktyce klinicznej są furosemid (lasix), kwas etakrynowy (uregit) i bumetanid (burinex).

Furosemid ma silne działanie natriuretyczne. Równolegle z utratą sodu, podczas stosowania furosemidu, zwiększa się wydalanie potasu, magnezu i wapnia z organizmu. Okres działania leku jest krótki (6 godzin), działanie moczopędne jest zależne od dawki. Lek ma zdolność zwiększania SCF, dlatego jest wskazany w leczeniu pacjentów z niewydolnością nerek. Furosemid przepisuje się w dawce 40-120 mg/dobę doustnie, domięśniowo lub dożylnie do 250 mg/dobę.

Spośród skutków ubocznych wszystkich leków moczopędnych, hipokaliemia jest najistotniejsza, bardziej widoczna podczas przyjmowania leków moczopędnych tiazydowych. Korekta hipokaliemii jest szczególnie ważna u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, ponieważ sam potas pomaga obniżyć ciśnienie krwi. Gdy stężenie potasu w surowicy spadnie poniżej 3,5 mmol/l, należy włączyć leki zawierające potas. Inne skutki uboczne obejmują hiperglikemię (diuretyki tiazydowe, furosemid), hiperurykemię (bardziej widoczna podczas przyjmowania leków moczopędnych tiazydowych), rozwój dysfunkcji żołądkowo-jelitowej, zaburzenia erekcji.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Alfa-blokery

W tej grupie leków przeciwnadciśnieniowych najszerzej stosowana jest prazosyna, a ostatnio także nowy lek – doksazosyna (np. Cardura).

Prazosyna jest selektywnym antagonistą postsynaptycznych receptorów alfa1-adrenergicznych. Działanie przeciwnadciśnieniowe leku wiąże się z bezpośrednim zmniejszeniem OPS. Prazosyna rozszerza łożysko żylne, zmniejsza obciążenie wstępne, co uzasadnia jej stosowanie w terapii skojarzonej u pacjentów z niewydolnością serca.

Działanie przeciwnadciśnieniowe prazosyny przyjmowanej doustnie występuje po 0,5-3 godzinach i utrzymuje się przez 6-8 godzin. Okres półtrwania leku wynosi 3 godziny, jest on wydalany przez przewód pokarmowy, więc w przypadku niewydolności nerek nie jest wymagana modyfikacja dawki. Początkowa dawka terapeutyczna prazosyny wynosi 0,5-1 mg na dobę, w ciągu 1-2 tygodni dawkę zwiększa się do 3-20 mg na dobę (w 2-3 dawkach). Dawka podtrzymująca leku wynosi 5-7,5 mg/dobę. Prazosyna korzystnie wpływa na czynność nerek: zwiększa przepływ krwi przez nerki, wartość filtracji kłębuszkowej. Lek ma właściwości hipolipidemiczne, niewielki wpływ na skład elektrolitów. Powyższe właściwości przyczyniają się do powołania leku w przewlekłej niewydolności nerek. Działania niepożądane obejmują niedociśnienie ortostatyczne, zawroty głowy, senność, suchość w ustach, impotencję.

Doksazosyna (np. Cardura) jest strukturalnie zbliżona do prazosyny, ale ma długotrwałe działanie. Lek znacznie obniża TPS, ma wyraźne właściwości przeciwmiażdżycowe (obniża poziom cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL i VLDL, zwiększa poziom cholesterolu HDL). Lek nie ma negatywnego wpływu na metabolizm węglowodanów. Właściwości te sprawiają, że doksazosyna jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą. Doksazosyna, podobnie jak prazosyna, ma korzystny wpływ na czynność nerek, co determinuje jej stosowanie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym nerkowym w stadium niewydolności nerek. Podczas przyjmowania leku szczytowe stężenie we krwi występuje po 2-4 godzinach; okres półtrwania wynosi 16-22 godzin. Dawki terapeutyczne leku wynoszą 1-16 mg 1 raz na dobę. Działania niepożądane obejmują zawroty głowy, nudności, ból głowy.

Wymienione wyżej nowoczesne leki przeciwnadciśnieniowe są najskuteczniejsze w leczeniu nadciśnienia tętniczego nerkowego. Jednak każdy z prezentowanych leków w monoterapii zapewnia normalizację ciśnienia tętniczego tylko u połowy pacjentów nefrologicznych. Sytuacja ta jest tłumaczona przede wszystkim osobliwościami patogenezy nadciśnienia tętniczego nerkowego, która obejmuje szereg niezależnych czynników, co przesądza o możliwości jego korekty tylko przy zastosowaniu kombinacji leków przeciwnadciśnieniowych o różnych mechanizmach działania. Możliwe jest stosowanie kilku kombinacji leków: na przykład inhibitora ACE lub antagonisty receptora AT1 lub beta-blokera z lekiem moczopędnym; dihydropirydynowego blokera kanału wapniowego w połączeniu z beta-blokerem itp.

W nadciśnieniu tętniczym nerkowym z zachowaną funkcją nerek można stosować kombinację 2 leków przeciwnadciśnieniowych, a jeśli korekta ciśnienia tętniczego jest nieskuteczna, terapię można wzmocnić, wprowadzając trzeci lek. Przy obniżonej funkcji nerek prawdziwy sukces osiąga się, stosując kombinację trzech, czasami czterech leków przeciwnadciśnieniowych. Te kombinacje muszą koniecznie zawierać lek moczopędny, aby stworzyć schemat niskosolny dla optymalnej „pracy” leków przeciwnadciśnieniowych.

Podsumowując, należy stwierdzić, że leczenie nadciśnienia tętniczego w chorobach nerek, prowadzące do zahamowania postępu niewydolności nerek i wydłużenia okresu życia pacjentów przed dializą, znajduje potwierdzenie w danych „medycyny opartej na faktach”.

[ 42 ], [ 43 ]