Leczenie nadciśnienia tętniczego

Leczenie nadciśnienia tętniczego związanego z nerkami ma szereg ogólnych przepisów, na których opiera się leczenie nadciśnienia pierwotnego, zachowując ich znaczenie:

• Zgodność z dietą z ograniczeniem soli i produktami, które zwiększają cholesterol;
• zniesienie leków powodujących rozwój nadciśnienia;
• Zmniejszenie nadmiernej masy ciała;
• ograniczenie spożycia alkoholu;
• zwiększona aktywność fizyczna;
• odmowa palenia.

Szczególnie ważne dla pacjentów nefrologicznych jest ścisłe ograniczenie sodu. Dzienne spożycie soli kuchennej z nadciśnieniem tętniczym nerki powinno być ograniczone do 5 g / dobę. Biorąc pod uwagę wysoką zawartość sodu w gotowych produktach spożywczych (chleb, kiełbaski, konserwy itp.), Praktycznie eliminuje to dodatkowe użycie soli kuchennej podczas gotowania. Niektóre rozszerzanie się reżimu soli jest dozwolone tylko przy stałym przyjmowaniu diuretyków tiazydowych i pętlowych.

Leczenie nadciśnienia tętniczego lub leczenia hipotensyjnego obejmuje osiągnięcie "docelowego ciśnienia". W związku z tym omówić tempo obniżania ciśnienia krwi, taktykę leczenia hipotensyjnego, prowadzone na tle terapii patogenetycznej choroby nerek, wybór optymalnego leku, zastosowanie kombinacji leków przeciwnadciśnieniowych.

Obecnie uważa się, że udowodniono, że jednostopniowe maksymalne obniżenie podwyższonego ciśnienia krwi nie powinno przekraczać 25% wartości wyjściowej, aby nie zakłócać czynności nerek.

Leczenie nadciśnienia w przewlekłej choroby nerek jest potrzeba kombinacji leków przeciwnadciśnieniowych i patogenetycznego leczenia choroby. Środki patogenetycznego leczenia chorób nerek: kortykosteroidy, cyklosporyna, heparyna, dipirydamol, epoetynę alfa (na przykład erytropoetyna), - przez same mogą mieć wpływ na ciśnienie krwi, które należy rozważyć w połączeniu z powołaniem leków przeciwnadciśnieniowych.

U pacjentów z nadciśnieniem nerkowym 1. I 2. Etapu glikokortykoidów może zostać wzmocniona, jeśli ich celem nie rozwija się wyraźny moczopędne i natriuretycznego efekt, który jest zwykle u pacjentów z wyjściowym ciężkim zatrzymaniem sodu i nadmiaru płynów. Podwyższone ciśnienie działa przeciwwskazania wysokich dawek glikokortykosteroidów, poza szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek.

Podawanie NLPZ jednocześnie z lekami przeciwnadciśnieniowymi może zneutralizować działanie tych ostatnich lub znacząco zmniejszyć ich skuteczność.

W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (GFR poniżej 35 ml / min), heparynę w połączeniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi należy stosować ze szczególną ostrożnością ze względu na ryzyko wystąpienia niedociśnienia.

Wybór leków przeciwnadciśnieniowych i wybór najkorzystniejszego w leczeniu tętniczego nadciśnienia nerkowego opierają się na kilku zasadach. Preparat musi posiadać:

• wysoka skuteczność (blokada kluczowych mechanizmów rozwoju nadciśnienia tętniczego, normalizacja rzutu serca i OPS, działanie ochronne na narządy docelowe);
• bezpieczeństwo (brak poważnych skutków ubocznych, czas trwania efektu głównego, brak "zespołu odstawienia");
• niezawodność (brak uzależnienia, zachowanie podstawowych właściwości przez długi czas);
• możliwość łączenia z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi i wzmacniania ich działania.

Leki przeciwnadciśnieniowe

Obecnie leczenie nadciśnienia wykonuje się za pomocą następujących grup leków przeciwnadciśnieniowych:

• Inhibitory ACE;
• blokery receptora angiotensyny II;
• blokery wolnych kanałów wapniowych;
• beta-blokery;
• diuretyki;
• alfa-adrenoblockery.

Leki o działaniu ośrodkowym (metyldopa, klonidyna) mają wartość pomocniczą, a obecnie są rzadko stosowane.

Spośród wymienionych grup leków, leki pierwszego wyboru obejmują leki, które mogą blokować powstawanie i działanie angiotensyny II (odpowiednio inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II). Te grupy leków spełniają wszystkie wymagania dla leków przeciwnadciśnieniowych i jednocześnie posiadają właściwości chroniące nerki.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

Do tej grupy leków blokujących ACE, który z jednej strony przetwarza nieaktywnego angiotensyny I do silnego zwężający naczynia - angiotensyny II, Z drugiej strony, - środki rozszerzające naczynia niszczy Kininy tkanki hormony. W rezultacie farmakologiczne hamowanie tego enzymu blokuje syntezę układową i narządową angiotensyny II i sprzyja akumulacji kinin w krążeniu i tkankach. Klinicznie, działania te przejawiają się wyraźnym obniżeniem ciśnienia krwi, które opiera się na normalizacji obwodowego oporu ogólnego i miejscowego-nerek; korekcja hemodynamiki wewnątrznaczyniowej, która opiera się na przedłużeniu tętnicy nerkowej, głównym miejscu stosowania lokalnie nerek angiotensyny II.

W ostatnich latach nefroprotective rolę inhibitorów ACE został udowodniony przez zmniejszenie produkcji czynników komórkowych, które przyczyniają się do procesów stwardnienia i zwłóknienia.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa	Nazwa handlowa	Dawka i częstotliwość przyjęć
Kaptopril	Kapoten	75-100 mg w 3 dawkach
Enalapril	Renitek	5-10-20 mg w 1-2 dawkach
Ramipril	Tritace	2,5-5 mg raz
Perindopril	Prestarium	4-8 mg raz
Cilazapril	Innowacja	5 mg raz
Fosinopril	Monopril	10-20 mg raz
Quinapril	Akkupro	20-40 mg raz
Trandolapril	Nadzieja	2-4 mg raz
Lizynopryl	Dirtyon	10-40-80 mg raz
Benazepril	Lotenzin	10-20-40 mg raz

W zależności od czasu wydalania, inhibitory ACE pierwszej generacji (kaptopryl o okresie półtrwania krótszym niż 2 godziny i czasie trwania efektu hemodynamicznego 4-5 godzin) są izolowane z organizmu. Okres półtrwania inhibitorów ACE drugiej generacji wynosi 11-14 godzin; czas trwania efektu hemodynamicznego wynosi więcej niż 24 h. Aby utrzymać optymalne stężenie leku we krwi w ciągu dnia, konieczne jest 4-krotne podanie kaptoprilu i pojedyncze (czasami dwukrotne) przyjmowanie innych inhibitorów ACE.

Wpływ wszystkich inhibitorów ACE na nerki jest prawie identyczny. Gdy początkowo zachowane czynności nerek Przewlekłe podawanie (miesięcy, lat) zwiększają przepływ krwi przez nerki, nie zmieniają lub więcej niższy poziom kreatyniny w surowicy, zwiększając GFR. Pacjenci z pierwotnym i umiarkowaną niewydolnością nerek „skorygowana o stopniu nerkowych leków awaria długoterminowej terapii korzystny wpływ na funkcjonowanie nerek (stężenie kreatyniny w surowicy zmniejsza się zwiększa GFR spowalnia występowania termin ESRD).

W przypadku ciężkiej niewydolności nerek (GFR <30 ml / min) ich stosowanie wymaga ostrożności i stałego monitorowania. Wzrost kreatyniny w surowicy krwi o ponad 30% poziomu początkowego, a rozwój hiperkaliemii (więcej niż 5,5-6,0 mmol / l), w odpowiedzi na leczenie nadciśnienia z inhibitorów ACE, które nie przechodzą w odpowiedzi na mniejsze dawki wymagali wycofania leków.

Inhibitory ACE mają zdolność korygowania hemodynamiki wewnątrznerkowej, zmniejszania nadciśnienia wewnątrznerkowego i hiperfiltracji oraz zmniejszania intensywności białkomoczu.

Istotnym warunkiem manifestacji właściwości przeciwnadciśnieniowych i antylipoteinicznych inhibitorów ACE jest ostre ograniczenie sodu w diecie. Zwiększone spożycie soli kuchennej prowadzi do utraty właściwości przeciwnadciśnieniowych i antylipoteinicznych leków.

Istnieje kilka czynników, stały spadek funkcji nerek u pacjentów otrzymujących igibitorov ACE: starsi pacjenci w wieku (dawka niezbędna do zmniejszenia inhibitory ACE) wyrażonej miażdżyca układowa, cukrzyca, ciężką niewydolnością serca.

Po określeniu inhibitorów ACE mogą wystąpić powikłania i działania niepożądane. W chorobach nerek poważnymi komplikacjami podczas przyjmowania leków są wzrost poziomu kreatyniny w surowicy, któremu towarzyszy spadek GFR i hiperkaliemia. Dynamiczne naruszenie funkcji wydalania azotu przez nerki podczas ich wyznaczania opiera się na ekspansji kłębuszków nerkowych, które wykonują tętniczki, prowadząc do spadku ciśnienia wewnątrz światła i filtracji. Co do zasady, naruszenie hemodynamiki wewnątrznerkowej jest przywracane niezależnie podczas pierwszego tygodnia stosowania leków. Zwiększenie poziomu kreatyniny w ciągu 2-3 miesięcy od rozpoczęcia leczenia, które osiąga 25-30% wartości wyjściowej, wymaga wycofania leku.

Często podczas stosowania inhibitorów ACE występuje kaszel i niedociśnienie. Kaszel może wystąpić zarówno w najwcześniejszych okresach leczenia, jak i po 20-24 miesiącach od jego wystąpienia. Mechanizm kaszlu jest związany z aktywacją kinin i prostaglandyn. Podstawą do zniesienia leków w przypadku kaszlu jest znaczne pogorszenie jakości życia pacjenta. Po zaprzestaniu przyjmowania leków kaszel utrzymuje się przez kilka dni. Poważniejszym powikłaniem jest niedociśnienie. Ryzyko jego wystąpienia jest większe u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, szczególnie w wieku podeszłym.

Stosunkowo częste powikłania leczenia inhibitorami ACE obejmują ból głowy, zawroty głowy. Te komplikacje z reguły nie wymagają wycofania leku.

W praktyce nefrologicznej stosowanie inhibitorów ACE jest przeciwwskazane, gdy:

• obecność zwężenia tętnic nerkowych obu nerek;
• obecność zwężenia tętnicy nerkowej pojedynczej nerki (w tym przeszczepionej);
• połączenie patologii nerek z ciężką niewydolnością serca;
• ciężka przewlekła niewydolność nerek w przypadku długotrwałego leczenia lekami moczopędnymi;
• ciąża, ponieważ ich stosowanie w II i III trymestrze może prowadzić do niedociśnienia płodowego, wad rozwojowych i niedożywienia.

Powołanie inhibitorów ACE w tych chorobach nerek może być skomplikowane przez wzrost kreatyniny we krwi, spadek przesączania kłębuszkowego, aż do wystąpienia ostrej niewydolności nerek.

[8], [9], [10], [11], [12]

Blokery receptora angiotensyny II

Działanie angiotensyny II na komórki docelowe odbywa się poprzez interakcję hormonu z receptorami, z których najważniejszymi są receptory dla angiotensyny II typu pierwszego i drugiego. Funkcje tych receptorów są wprost przeciwne: podczas stymulacji receptorów typu 1 wzrasta ciśnienie krwi i rozwija się niewydolność nerek, podczas gdy stymulacja receptorów typu 2 ma przeciwny skutek. W związku z tym farmakologiczna blokada receptorów ATI determinuje obniżenie ciśnienia krwi i ogranicza działanie czynników przyczyniających się do postępu niewydolności nerek.

Selektywne blokery receptorów dla angiotensyny II pierwszego typu, dopuszczone do użytku klinicznego

Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa	Nazwa handlowa	Dawka i częstotliwość przyjęć
Irbesartan	Aprovel	75-300 mg raz
Walsartan	Diovan	80-160 mg raz
losartan	Kozak	25-100 mg jeden raz
Kandesartan	Atakand	4-16 mg raz
eprosartan	Teventen	300-800 mg raz
Telmisartan	Micardis, prokurator	20-80 mg raz

Wszystkie kliniczne i nefroprotekcyjne właściwości blokerów receptora angiotensyny II (ARB) są podobne do inhibitorów ACE. Leki skutecznie zmniejszają ciśnienie tętnicze, poprawiają hemodynamikę wewnątrzpłytkową, poprawiają ukrwienie nerek, zmniejszają białkomocz i spowalniają tempo rozwoju niewydolności nerek. Aby osiągnąć działanie ARB, niezbędna jest również równowaga w niskiej zawartości soli, która określiła uwalnianie preparatu losartanu zawierającego gisaar w dawce 50 mg w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem w dawce 12,5 mg.

W przeciwieństwie do inhibitorów ACE, stosowanie ARB we krwi nie kumuluje kinin, co wyklucza rozwój kaszlu ze skutków ubocznych leku. W tym samym czasie, zwiększenie stężenia kreatyniny i potasu w surowicy krwi może być realizowana w wyniku tych samych powodów jak w przypadku stosowania inhibitorów ACE, a zatem taktyki lekarza w rozwoju tych powikłań nie powinna różnić się od taktyki stosowania inhibitorów ACE. Grupy ryzyka dla zmniejszenia czynności nerek i przeciwwskazania do powołania dwóch grup leków również nie różnią się.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Blokery wolnych kanałów wapniowych

Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego blokerów kanału wapniowego wolnych związanych z rozszerzeniem tętniczek i zmniejszenie w wyniku hamowania podwyższonym GPT wejścia jonów Ca ²⁺ do komórki i blokada efektu endoteliny zwężające constrictor.

Zgodnie z nowoczesną klasyfikacją wyróżnia się trzy grupy leków o powolnym blokowaniu kanału wapniowego:

• fenyloalkiloaminy (werapamil);
• digidropiridinı (nifedypina);
• benzotiazepiny (diltiazem).

Nazywa się je prototypowymi lekami lub blokerami wolnych kanałów wapniowych pierwszej generacji. W przypadku aktywności przeciwnadciśnieniowej wszystkie trzy grupy prototypowych leków są równoważne, tj. Działanie nifedypiny w dawce 30-60 mg / dobę jest porównywalne z działaniem werapamilu w dawce 240-480 mg / dobę i diltiazemem w dawce 240-360 mg / dobę.

W ciągu 80 lat XX wieku pojawili się blokery wolnych kanałów wapniowych drugiej generacji. Ich główne zalety to czas działania, dobra tolerancja i swoistość tkanek.

Nazwy handlowe i dawki blokerów kanału wapniowego

Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa	Nazwa handlowa	Dawka i częstotliwość przyjęć
Nifedypina	Korynt, czyste, kordafen	30-40 mg w 3-4 dawkach
Nifedipine-retard	Adalat-S	20-40 mg raz
Felodypina	Pendil	5-10 mg raz
Amlodypina	Norvask	5-10 mg raz
Verapamil	Isoptinum SR	240-480 mg raz
Diltiazem	Altiazem RR	180 mg dwa razy na dobę

W przypadku działania przeciwnadciśnieniowego, powolne blokery kanału wapniowego stanowią grupę bardzo skutecznych leków. Przewiduje się, że przewagę nad innymi środkami przeciwnadciśnieniowymi stanowią ich wyraźne działanie przeciwkleszczowe (preparaty nie wpływają na spektrum lipoproteinowe surowicy krwi) i właściwości przeciwagregacyjne. Te cechy sprawiają, że są one lekami z wyboru w leczeniu osób starszych.

Blokery wolnych kanałów wapniowych wpływają korzystnie na czynność nerek: zwiększają przepływ krwi w nerkach i powodują niedobór sodu. Werapamil i diltiazem zmniejszają nadciśnienie wewnątrz-mózgowe, podczas gdy nifedypina nie wpływa na nie, ani nie zwiększa ciśnienia wewnątrzkomórkowego. W związku z tym w leczeniu nadciśnienia tętniczego nerkowego z leków z tej grupy preferowane są werapamil, diltiazem i ich pochodne. Wszystkie powolne blokery kanałów wapniowych działają nefroprotekcyjnie ze względu na spadek przerostu nerek, hamowanie metabolizmu i proliferację mezangium, co spowalnia tempo progresji niewydolności nerek.

Skutki uboczne wiążą się z reguły za pomocą powolnych blokerów kanału wapniowego serii dihydropirydyn o krótkim działaniu. W tej grupie leków jest ograniczona do okresu 4-6 godzin, okresu półtrwania mieści się w zakresie od 1,5 do 5,4 h dla krótkiego czasu stężenia nifedypiny w osoczu zmieniają się w szerokim zakresie. - 65-100 od 5-10 ng / ml . Taki profil farmakokinetyczny z „szczytu” zwiększenie stężenia leku w krwi powoduje spadek ciśnienia krwi, w krótkim czasie oraz szereg neurohumoralnych odpowiedzi (uwalniania katecholamin i aktywacja innych hormonów RAAS „stres”). Te cechy określają obecność dużych reakcji ubocznych podczas przyjmowania preparatów: tachykardia, arytmia, „kradzież” zespół nasilenie objawów dusznicy, zaczerwienienie twarzy i innych objawów hypercatecholaminemia, które są niekorzystne dla funkcji jak serce i nerki. Bezpieczeństwo stosowania leków we wczesnym okresie ciąży nie zostało jeszcze ustalone.

Długo działające leki zapewniają przez długi czas stałe stężenie leku we krwi, więc są one pozbawione wyżej wymienionych działań niepożądanych i mogą być zalecane do leczenia nefrogennego nadciśnienia tętniczego.

Werapamil może powodować bradykardię, blokadę przedsionkowo-komorową oraz w rzadkich przypadkach (przy użyciu dużych dawek) - dysocjację przedsionkowo-komorową. Możliwe jest również rozwinięcie zaparcia. Odbiór wolnych blokerów kanału wapniowego jest przeciwwskazany w przypadku niedociśnienia. Werapamil nie może być przepisywany w przypadku naruszeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego, zespołu osłabienia węzła zatokowego, ciężkiej niewydolności serca.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Beta-blokery

Mechanizm ich działania przeciwnadciśnieniowego wiąże się ze zmniejszeniem pojemności minutowej serca, hamowanie wydzielania reniny przez nerki, GPT i zmniejszenie uwalniania noradrenaliny zakończeń pozazwojowych włókien współczulnego układu nerwowego, przy czym zmniejszenie przepływu krwi żylnej do serca i objętości krążącej krwi.

Nazwy handlowe i dawki beta-blokerów

Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa	Nazwa handlowa	Dawka i częstotliwość przyjęć
Propranolol Nadolol Oczrenolol pindolol Atenolol	Anapriline, indiralnie, sztywno Brudny Trazicor Wisken Tenormin, atenol, prinorm	80-640 mg w podaniu 2-4 80-320 mg w podaniu 2-4 120-400 mg w podaniu 2-4 10-60 mg w 3-4 dawkach 100-200 mg w 1-2 dawkach
Metoprolol Betakolol Talinolol Carvilillon Bisoprolol	Betalok, sadzone Lockren Kordanum Diloren Concor	100-200 mg w 2-3 dawkach 5-20 mg w 1-2 podaniu 150-600 mg przy podawaniu 1-3 25-100 mg przy 1-2 podaniu 2,5-10 mg raz dziennie

Odróżnić nieselektywny beta-blokery (bloker i receptory beta1- i beta2-adrenergiczne) i kardioselektywnych blokowania korzystnie beta1-adrenergicznych. Niektóre z beta-blokerami (oksprenolol, pindolol acebutololu, talinololu) wykazują aktywność sympatykomimetycznej, co sprawia, że można je stosować w niewydolności serca, bradykardia u pacjentów z astmą oskrzelową.

W czasie trwania działania beta-blokerów rizlichayut krótki (propranolol, oksprenolol, metoprolol, acebutolol), średnie (pindolol) i długości (atenolol, betaksolol, bisoprolol) działania.

Istotne zalety tej grupy leków to ich aktywność przeciwdławicowa, możliwość zapobiegania rozwojowi zawału mięśnia sercowego, zmniejszenie lub spowolnienie rozwoju przerostu mięśnia sercowego.

Preparaty z tej grupy nie tłumią dopływu krwi do nerek i nie powodują obniżenia czynności nerek. Długotrwałe leczenie diurezy GFR i wydalanie sodu pozostają w początkowych wartościach. Podczas leczenia wysokich dawek leków, RAAC jest zablokowany i może rozwinąć się hiperkaliemia.

Skutki uboczne w leczeniu beta-blokerów:

• bradykardia zatokowa (częstość akcji serca mniejsza niż 50 na minutę);
• niedociśnienie tętnicze;
• zwiększona niewydolność lewej komory;
• blokada przedsionkowo-komorowa o różnym stopniu nasilenia;
• zaostrzenie astmy oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorób płuc;
• rozwój hipoglikemii, zwłaszcza u pacjentów z nietrwałym przebiegiem cukrzycy;
• zaostrzenie chromania przestankowego i zespołu Raynauda;
• rozwój hiperlipidemii;
• w rzadkich przypadkach obserwuj naruszenie funkcji seksualnych.

Preparaty beta-blokery są przeciwwskazane dla:

• ostra niewydolność serca;
• wyraźna bradykardia zatokowa;
• zespół osłabienia węzła zatokowego;
• blokada przedsionkowo-komorowa II i III stopnia;
• astma oskrzelowa i ciężkie obturacyjne choroby oskrzelowe.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Diuretyki

Preparaty z tej grupy są przeznaczone do usuwania sodu i wody z organizmu. Istotą działania wszystkich leków moczopędnych jest zablokowanie reabsorpcji sodu i wynikający z tego spadek reabsorpcji wody w miarę przechodzenia sodu przez nefron.

Przeciwnadciśnieniowe natriyuretikov działanie oparte na zmniejszenie objętości krążącej krwi i pojemność minutową serca w wyniku utraty częściowej wymiany sodu i zdolna do zmniejszenia OPS powodu zmiany ścian tętniczek składu elektrolitu (wydajność sodu) i zmniejszenie wrażliwości na naciśnijlub hormonów wazoaktywne. Ponadto, w czasie terapii przeciw nadciśnieniu jednocześnie diuretyki może blokować natriyzaderzhivayuschey główny efekt leku przeciwnadciśnieniowego wzmacniający działanie hipotensyjne, a jednocześnie umożliwiają wielokrotne rozwinąć system soli, co dieta lepiej akceptowane przez pacjentów.

Do leczenia nadciśnienia nerek u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, najczęściej stosowane środki moczopędne działające w dystalnym kanaliku: diuretyki tiazydowe grupy - hydrochlorotiazyd (hydrochlorotiazyd, Adelphanum-ezidreks) i diuretyku tiazydowego - indapamid (arifon).

Leczenie nadciśnienia wykonuje się przy użyciu małych dawek hydrochlorotiazydu (12,5-25 mg raz na dobę). Lek jest uwalniany w postaci niezmienionej przez nerki. Ma właściwości zmniejszania GFR, więc jego stosowanie jest przeciwwskazane w niewydolności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy większe niż 210 mmol / l, GFR poniżej 30 ml / min).

Indapamid ze względu na właściwości lipofilowe selektywnie gromadzi się w ścianie naczynia i ma długi okres półtrwania (18 godzin). Przeciwnadciśnieniowa dawka leku wynosi 2,5 mg raz na dobę. Mechanizm działania przeciwnadciśnieniowego działania związane ze zdolnością do pobudzania produkcji prostacykliny, a tym samym wywoływania efektu rozszerzającego naczynia, a także z właściwości zmniejszania poziomu wolnego wapnia wewnątrzkomórkowego, co zapewnia mniejszą podatność na działanie amin presyjnych naczyniowych. Działanie diuretyczne leku powstaje po otrzymaniu dużych dawek terapeutycznych (do 40 mg indapamidu na dobę).

W leczeniu nadciśnienia tętniczego nerkowego u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz u cukrzyków stosuje się leki moczopędne działające w obszarze pętlowym Henle'a, diuretyki pętlowe. Z diuretyków pętlowych, furosemidu (Lasix), kwasu etakrynowego (uretytu), bumetanidu (burinex) są najczęściej stosowane w praktyce klinicznej.

Furosemid ma silne działanie natriuretyczne. Równolegle z utratą sodu przy stosowaniu furosemidu zwiększa się wydalanie potasu, magnezu i wapnia z organizmu. Okres działania leku jest krótki (6 h), działanie moczopędne jest zależne od dawki. Lek ma zdolność zwiększania GFR, więc jest wskazany w leczeniu pacjentów z niewydolnością nerek. Furosemid jest przepisywany w dawce 40-120 mg / dobę doustnie, domięśniowo lub dożylnie do 250 mg / dobę.

Wśród skutków ubocznych wszystkich leków moczopędnych najistotniejsza jest hipokaliemia, bardziej wyraźna w przypadku diuretyków tiazydowych. Korekcja hipokaliemii jest szczególnie ważna u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, ponieważ sam potas pomaga obniżyć ciśnienie krwi. Jeśli poziom potasu w surowicy spadnie poniżej 3,5 mmol / l, należy dodać leki zawierające potas. Wśród innych efektów ubocznych mają wartość hiperglikemię (tiazydowe środki moczopędne, furosemid), hiperurycemię (bardziej wyraźny, gdy użycie tiazydowe środki moczopędne), rozwój zaburzeń przewodu pokarmowego, zaburzeń erekcji.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Alfa-blokery

Z tej grupy leków przeciwnadciśnieniowych prazosyna, a ostatnio także nowy lek, doksazosin (na przykład cardura) stały się najbardziej powszechne.

Prazosin jest selektywnym antagonistą postsynaptycznych receptorów alfa 1-adrenergicznych. Działanie przeciwnadciśnieniowe leku wiąże się z bezpośrednim spadkiem OPS. Prazosin rozszerza drogę żylną, zmniejsza obciążenie wstępne, co uzasadnia zastosowanie go w terapii skojarzonej u pacjentów z niewydolnością serca.

Działanie przeciwnadciśnieniowe prazosyna następuje po spożyciu 0,5-3 godzin i utrzymuje się przez 6-8 h. Okres półtrwania leku wynosi 3 godziny, jest wydalana z przewodu pokarmowego, a zatem nie wymaga dostosowania dawki w niewydolności nerek. Początkowa dawka terapeutyczna prazosyny wynosi 0,5-1 mg na dzień, przez 1-2 tygodnie dawkę zwiększa się do 3-20 mg na dzień (2-3 razy). Dawka podtrzymująca leku wynosi 5-7,5 mg / dzień. Prazosin korzystnie wpływa na czynność nerek: zwiększa przepływ krwi przez nerki, wartość filtracji kłębuszkowej. Lek ma właściwości hipolipidemiczne, niewielki wpływ na skład elektrolitów. Powyższe właściwości przyczyniają się do przepisywania leku w przewlekłej niewydolności nerek. Działania niepożądane obejmują niedociśnienie ortostatyczne, zawroty głowy, senność, suchość w ustach, impotencję.

Doksazosyna (na przykład, cardura) jest strukturalnie podobna do prazosyny, ale ma długotrwały wpływ. Lek znacznie zmniejsza OPS, ma wyraźne właściwości anty-aterogenne (obniża poziom całkowitego cholesterolu, cholesterolu LDL i VLDL, zwiększa poziom cholesterolu HDL). Nie ma negatywnego wpływu leku na metabolizm węglowodanów. Te właściwości powodują, że doksazosyna jest lekiem z wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą. Doksazosyna, podobnie jak prazosyna, ma korzystny wpływ na czynność nerek, co decyduje o jej zastosowaniu u pacjentów z tętniczym nadciśnieniem tętniczym w fazie niewydolności nerek. Podczas przyjmowania leku maksymalne stężenie we krwi występuje w ciągu 2-4 godzin; okres półtrwania wynosi 16-22 h. Dawki terapeutyczne leku wynoszą 1-16 mg raz na dobę. Działania niepożądane obejmują zawroty głowy, nudności, ból głowy.

Te nowoczesne leki przeciwnadciśnieniowe są najskuteczniejsze w leczeniu nadciśnienia tętniczego nerkowego. Jednak każdy z prezentowanych leków z monoterapią zapewnia normalizację ciśnienia krwi tylko u połowy pacjentów nefrologicznych. Sytuacja ta wynika przede wszystkim ze specyfiki patogenezy nadciśnienia tętniczego nerkowego, która obejmuje szereg niezależnych czynników, które predestynują możliwość jej korekty tylko wtedy, gdy stosuje się kombinację leków przeciwnadciśnieniowych o innym mechanizmie działania. Możliwe jest stosowanie kilku kombinacji leków: na przykład inhibitor ACE lub antagonista receptora ATI lub beta-bloker z diuretykiem; bloker kanału wapniowego dihydropirydyny w połączeniu z beta-adrenoblockerem i tak dalej.

W nadciśnieniu tętniczym nerki z zachowaną czynnością nerek można stosować kombinację 2 leków przeciwnadciśnieniowych, a jeśli korekta ciśnienia tętniczego jest nieskuteczna, terapia może zostać wzmocniona poprzez wprowadzenie trzeciego leku. Wraz ze spadkiem czynności nerek prawdziwy sukces osiąga się, stosując kombinację trzech, czasami czterech leków przeciwnadciśnieniowych. W tych kombinacjach konieczne jest włączenie diuretyków w celu stworzenia schematu o niskiej zawartości soli dla optymalnej "pracy" leków przeciwnadciśnieniowych.

Podsumowując, należy zauważyć, że leczenie nadciśnienia tętniczego w chorobach nerek, prowadzące do zahamowania postępu niewydolności nerek i wydłużenia okresu życia pacjentów przed zabiegiem dializy, potwierdza fakt "medycyny opartej na dowodach".

[43], [44],