Leczenie nocyceptywnego bólu pleców

Leczenie zespołu bólu nocyceptywnego obejmuje trzy aspekty:

• ograniczenie przepływu bodźców nocyceptywnych do ośrodkowego układu nerwowego z miejsca urazu,
• hamowanie syntezy i wydzielania algogenów,
• aktywacja antynocycepcji.

Ograniczenie impulsów nocyceptywnych

Z miejsca urazu stosuje się środki znieczulające miejscowo, z których najpopularniejsze to prokaina (nowokaina), lidokaina. Ich mechanizm działania polega na blokowaniu kanałów sodowych błony neuronu i jej wypustek. Bez aktywacji układu sodowego niemożliwe jest wygenerowanie potencjału czynnościowego, a w konsekwencji impulsu nocyceptywnego.

Aby przerwać aferentację nocyceptywną, stosuje się metody blokady przewodzenia wzdłuż nerwów obwodowych i rdzenia kręgowego. W niniejszym podręczniku nie dążymy do szczegółowej prezentacji odpowiednich metod; są one szczegółowo omówione w specjalistycznej literaturze na temat metod łagodzenia bólu. Krótko przedstawimy stosowane metody blokady:

• Znieczulenie powierzchniowe
• Znieczulenie nasiękowe
• Znieczulenie regionalne (blokada nerwów obwodowych)
• Blokada centralna

Znieczulenie powierzchniowe ma na celu zablokowanie pobudzenia nocyceptorów, gdy przyczyna bólu jest zlokalizowana powierzchownie w skórze. W ogólnej praktyce terapeutycznej lub neurologicznej możliwe jest zastosowanie infiltracji typu „skórka cytryny” z 0,5 - 0,25% roztworem nowokainy. Możliwe jest zastosowanie środków znieczulających miejscowo w postaci maści i żeli.

Znieczulenie nasiękowe stosuje się w celu wprowadzenia środka znieczulającego do głębokich warstw skóry i mięśni szkieletowych (np. stref chwytników miogennych). Preferowanym środkiem jest prokaina.

Znieczulenie regionalne (blokada nerwów obwodowych) powinno być wykonywane przez specjalistów ze specjalistycznym przeszkoleniem. Ciężkie powikłania blokady nerwów obwodowych obejmują bezdech, depresję krążeniową i napady padaczkowe. W celu wczesnej diagnozy i skutecznego leczenia ciężkich powikłań należy przestrzegać tych samych standardów podstawowego monitorowania, co w przypadku znieczulenia ogólnego. Obecnie stosuje się blokady splotu ramiennego (nadobojczykowego i podobojczykowego), blokady nerwów międzyżebrowych, blokady nerwów mięśniowo-skórnych, blokady nerwów promieniowych, pośrodkowych i łokciowych, blokady nerwów palców kończyny górnej, dożylne znieczulenie regionalne kończyny górnej metodą Birou, blokady nerwu udowego, zasłonowego i Selascha. blokada nerwów dołu podkolanowego, znieczulenie regionalne stopy, znieczulenie regionalne dożylne kończyny dolnej wg Biera, blokada nerwów międzyżebrowych, splotu szyjnego, blokada przykręgosłupowa, blokada nerwów biodrowo-pachwinowych, biodrowo-podbrzusznych, udowo-płciowych, znieczulenie nasiękowe prącia.

Znieczulenie podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe i ogonowe polega na podaniu środka znieczulającego miejscowo w bezpośredniej bliskości rdzenia kręgowego, dlatego też określa się je zbiorczo mianem „blokady centralnej”.

Znieczulenie podpajęczynówkowe polega na wstrzyknięciu miejscowego środka znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego. Jest ono stosowane w przypadku operacji kończyn dolnych, stawu biodrowego, krocza, dolnej części brzucha i kręgosłupa lędźwiowego. Znieczulenie podpajęczynówkowe można wykonać wyłącznie w sali operacyjnej w pełni wyposażonej do monitorowania, znieczulenia ogólnego i resuscytacji.

W przeciwieństwie do znieczulenia rdzeniowego, które skutkuje całkowitym blokiem, znieczulenie zewnątrzoponowe może zapewnić opcje od analgezji ze słabym blokiem motorycznym do głębokiego znieczulenia z całkowitym blokiem motorycznym, co zależy od wyboru środka znieczulającego, jego stężenia i dawki. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest stosowane w różnych interwencjach chirurgicznych, w pierwszym okresie porodu, w leczeniu bólu pooperacyjnego. Znieczulenie zewnątrzoponowe można wykonać tylko wtedy, gdy istnieje pełny zapas sprzętu i leków niezbędnych do leczenia możliwych powikłań - od łagodnego niedociśnienia tętniczego do zatrzymania krążenia.

Znieczulenie ogonowe polega na podaniu środka znieczulającego przez rozwór krzyżowy, ubytek kości w linii środkowej w najniższej części kości krzyżowej, który jest pokryty gęstym więzadłem krzyżowo-guzicznym. U 5-10% osób rozwór krzyżowy jest nieobecny, więc znieczulenie ogonowe nie jest dla nich możliwe. Podobnie jak przestrzeń nadtwardówkowa kręgosłupa lędźwiowego, kanał krzyżowy jest wypełniony splotem żylnym i luźną tkanką łączną.

Hamowanie syntezy i wydzielania algogenów

Jednym z mechanizmów obwodowej sensytyzacji i pierwotnej hiperalgezji jest synteza i wydzielanie algogenów w miejscu uszkodzenia. Gdy tkanki są uszkodzone, fosfolipaza A2 metabolizuje fosfolipidy błon komórkowych do kwasu arachidonowego, który z kolei jest utleniany przez enzym cyklooksygenazę (COX) do cyklicznych endoperoksydów, które są przekształcane przez enzymy prostaglandyn izomerazy, tromboksan syntetazy i prostacyklin syntetazy odpowiednio w prostaglandyny, tromboksan A2 i prostacykliny. Prostaglandyny (PG) mogą zarówno bezpośrednio stymulować obwodowe nocyceptory (PGE2, PGI2), jak i je uwrażliwiać (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). W wyniku zwiększenia aferentnego przepływu nocyceptywnego do struktur rdzenia kręgowego i mózgu następuje zależny od NMDA wzrost stężenia wewnątrzkomórkowego wapnia, powodując aktywację fosfolipazy A2, która stymuluje powstawanie wolnego kwasu arachidonowego i syntezę prostaglandyn w neuronach, co z kolei zwiększa pobudliwość neuronów nocyceptywnych rdzenia kręgowego. COX jest hamowany przez leki należące do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).

Pomimo szerokiej gamy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, wszystkie „standardowe” leki z tej klasy leków mają wspólne pozytywne i negatywne właściwości. Wynika to z uniwersalnego mechanizmu molekularnego ich aktywności farmakologicznej, a mianowicie hamowania COX. Istnieją dwie izoformy COX: „strukturalny” enzym COX-1, który reguluje produkcję PG, zapewniając fizjologiczną aktywność komórek, oraz indukowalny izoenzym COX-2, który uczestniczy w syntezie PG w ognisku zapalnym. Wykazano, że działanie przeciwbólowe NLPZ jest determinowane przez hamowanie COX-2, a działania niepożądane (uszkodzenie przewodu pokarmowego, dysfunkcja nerek i agregacja płytek krwi) są determinowane przez hamowanie COX-1. Istnieją dane dotyczące innych mechanizmów działania przeciwbólowego NLPZ. Należą do nich: ośrodkowe działanie przeciwbólowe podobne do opioidów, blokada receptorów NMDA (zwiększona synteza kwasu kynureninowego), zmiany konformacji podjednostek białka G, tłumienie aferentnych sygnałów bólowych (neurokininy, glutaminian), zwiększenie zawartości serotoniny, działanie przeciwdrgawkowe.

Obecnie w praktyce klinicznej stosuje się nieselektywne inhibitory COX, które blokują obie izoformy enzymu, oraz „selektywne” inhibitory COX-2. Zgodnie z zaleceniami FDA (2005) selektywne NLPZ COX-2 to koksyby; nieselektywne niesteroidowe leki przeciwzapalne COX-2 to diklofenak, diflunisal, etodolak, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indometacyna, ketoprofen, ketorolak, kwas mefenaminowy, meloksykam, nabumeton, naproksen, oksaprozyna, lornoksikam, piroksykam, salsalat, sulindak, tolmetin.

Zgodnie z zaleceniami dotyczącymi stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (2009) do selektywnych inhibitorów COX-2 zalicza się koksyby oraz niektóre inne NLPZ (meloksykam, nimesulid, nabumeton, etololak).

„Złotym standardem” wśród tradycyjnych NLPZ pozostaje diklofenak sodowy, który ma wszystkie niezbędne formy dawkowania – zastrzyki, tabletki i czopki. Pod względem stosunku „ryzyka do korzyści” diklofenak zajmuje pozycję pośrednią między koksybami a innymi tradycyjnymi NLPZ.

Pomimo różnic w selektywności leków, FDA opracowała ogólne zalecenia dotyczące stosowania inhibitorów COX:

• Przy stosowaniu całej klasy NLPZ (z wyłączeniem małych dawek aspiryny) stwierdzono możliwość zwiększenia częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych
• Zaleca się, aby w ulotce dla wszystkich NLPZ, zarówno selektywnych, jak i tradycyjnych, w tym dostępnych bez recepty, umieścić dodatkowe ostrzeżenia dotyczące możliwości wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i żołądkowo-jelitowych.
• Przy przepisywaniu wszystkich NLPZ zaleca się stosowanie minimalnej skutecznej dawki przez możliwie najkrótszy okres czasu.
• Wszyscy producenci tradycyjnych NLPZ muszą przedstawić przegląd i wyniki badań klinicznych na potrzeby późniejszej analizy i oceny ryzyka sercowo-naczyniowego związanego ze stosowaniem NLPZ.
• Decyzje te dotyczą również niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) dostępnych bez recepty.

W 2002 roku DLSimmons i wsp. poinformowali o odkryciu trzeciej izoformy cyklooksygenazy, COX-3, która występuje głównie w neuronach i nie bierze bezpośredniego udziału w zapaleniu tkanek, lecz odgrywa rolę w modulacji bólu i wywoływaniu gorączki, a specyficznym inhibitorem COX-3 jest acetaminofen.

Acetaminofen ma działanie przeciwbólowe bez znaczącego miejscowego składnika przeciwzapalnego i jest jednym z nieopioidowych środków przeciwbólowych zalecanych przez WHO do leczenia przewlekłego bólu, w tym bólu nowotworowego. Jako środek przeciwbólowy jest nieco gorszy od NLPZ i metylosulfazolu, ale może być stosowany w połączeniu z jednym z nich z lepszym skutkiem.

Metamizol sodowy ma dobre działanie przeciwbólowe porównywalne do NLPZ, ale różni się od nich słabo wyrażonym działaniem przeciwzapalnym. W wielu krajach zagranicznych metamizol jest zakazany do stosowania klinicznego ze względu na możliwe śmiertelne reakcje hematotoksyczne podczas długotrwałej terapii (agranulocytoza). Jednak poważne powikłania, w tym śmiertelne, są również możliwe przy stosowaniu NLPZ (krwawienie wywołane NLPZ, niewydolność nerek, wstrząs inafilaktyczny) i paracetamolu (niewydolność wątroby, anafilaksja). Odmowa klinicznego stosowania metamizolu na tym etapie powinna być uważana za przedwczesną, ponieważ rozszerza ona możliwości nieopioidowej terapii bólu ostrego i przewlekłego, szczególnie w przypadkach przeciwwskazań do stosowania NLPZ i paracetamolu. Działania niepożądane metamizolu mogą objawiać się reakcjami sklergicznymi o różnym nasileniu, zahamowaniem hematopoezy (agranulocytoza) i upośledzeniem czynności nerek (szczególnie u pacjentów odwodnionych). Metamizolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) nie należy przepisywać jednocześnie ze względu na ryzyko wystąpienia łącznego działania nefrotoksycznego.

Obecnie klasyfikacja leków przeciwbólowych nienarkotycznych w odniesieniu do izoform COX przedstawia się następująco

Grupy leków	Przykład
Nieselektywne inhibitory COX	NLPZ, kwas acetylosalicylowy w dużych dawkach
Selektywne inhibitory COX-2	Koksyby, meloksykam, nimesulid, nabumeton, etodolak
Selektywne inhibitory NOG-3	Paracetamol, metamizol
Selektywne inhibitory COX-1	Niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (blokuje zależną od COX-1 agregację Płytki krwi, ale nie ma działania przeciwzapalnego i przeciwbólowego)

Aktywacja antynocycepcji

Przesunięcie równowagi między aktywnością układu nocyceptywnego i antynocyceptywnego w stronę tego drugiego jest możliwe w przypadku leków należących do różnych klas, poprzez hamowanie wydzielania aminokwasów pobudzających (glutaminian, asparaginian) lub poprzez aktywację wydzielania aminokwasów hamujących (GABA).

_{Agoniści receptorów a2} -adrenergicznych znaleźli szerokie zastosowanie w terapii bólu somatogennego. Jednym z najskuteczniejszych i najbezpieczniejszych leków z tej serii jest tyzanidyna. Jej działanie przeciwbólowe wiąże się z aktywacją rdzeniowych presynaptycznych receptorów a2 adrenergicznych, co ogranicza wydzielanie pobudzających aminokwasów z centralnych zakończeń nocyceptorów. Niewątpliwą pozytywną właściwością tyzanidyny jest obecność działania uspokajającego, co jest ważne dla normalizacji snu u pacjentów z ostrym i przewlekłym bólem. Ponadto lek ma działanie gastroprotekcyjne ze względu na hamowanie wydzielania żołądkowego. Niedawno w Rosji zarejestrowano formę tyzanidyny o powolnym (modyfikowanym uwalnianiu) - Sirdalud MR (Sirdalud MP). Kapsułka zawiera 6 mg tyzanidyny, która jest powoli uwalniana w ciągu 24 godzin. Farmakokinetyka leku jest korzystniejsza niż zwykłego sirdaluda, gdyż pozwala na utrzymanie optymalnego stężenia leku we krwi przez dłuższy czas, bez wysokich stężeń szczytowych wywołujących senność.

W celu jednoczesnego zahamowania sensytyzacji obwodowej i ośrodkowej wskazane jest równoczesne przepisywanie NLPZ i tyzanidyny, która jednocześnie neutralizuje gastrotoksyczność i działa uspokajająco i rozkurczowo na mięśnie.

Aktywacja antynocycepcji jest również możliwa poprzez potencjalizację przekaźnictwa GABA-ergicznego przez benzodiazepiny. Stwierdzono obecność dwóch typów receptorów benzodiazepinowych: receptory typu 1 dominują w móżdżku, gałce bladej i korze mózgowej, a receptory typu 2 - w jądrze ogoniastym i skorupie. Receptory typu 1 uczestniczą w realizacji działania przeciwlękowego, a typ 2 pośredniczy w działaniu przeciwdrgawkowym benzodiazepin. Receptory benzodiazepinowe są zlokalizowane na błonach postsynaptycznych układów GABA-ergicznych ośrodkowego układu nerwowego. Aktywacja receptora GABA przez uwolniony neuroprzekaźnik prowadzi do otwarcia tego kanału, zwiększenia przepuszczalności błony dla chloru i w konsekwencji do hiperpolaryzacji błony postsynaptycznej, co prowadzi do wzrostu odporności komórki na sygnały pobudzające. Benzodiazepiny wydłużają żywotność otwartych kanałów jonowych w odpowiedzi na GABA, nie wpływając na liczbę kanałów ani ruch jonów chlorkowych.

Ostatnio wiele uwagi poświęcono niedoborowi magnezu w genezie zaburzeń neurologicznych. Jon magnezu jest fizjologicznym blokerem kanałów wapniowych związanych z receptorami NMDA. Niedobór magnezu objawia się uwrażliwieniem receptorów, w tym nocyceptorów, co może objawiać się parestezjami, uwrażliwieniem neuronów OUN (zespół niespokojnych nóg, zwiększona kurczliwość mięśni, skurcze, zerowanie mięśniowo-szkieletowe). Skutecznym korektorem niedoboru magnezu są leki zawierające organiczne sole magnezu, na przykład mleczan magnezu (Magnelis B6). Organiczne sole magnezu mają wysoką biodostępność przy braku skutków ubocznych. Doświadczenie kliniczne wskazuje na konieczność korygowania niedoboru magnezu w przewlekłym bólu.