Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki

Celem leczenia przewlekłego zapalenia trzustki jest zapewnienie trzustki prawidłowego funkcjonowania, łagodzenie bólu, hamowanie wydzielania trzustkowego i zapobieganie rozwojowi powikłań.

Wskazania do hospitalizacji

Wystąpienie i zaostrzenie przewlekłego zapalenia trzustki powinno być wskazaniem do hospitalizacji.

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki bez leków

Podstawowe zasady leczenia przewlekłego zapalenia trzustki obejmują obowiązkowe stosowanie diety leczniczej o obniżonej zawartości tłuszczu i fizjologicznej normie białka w celu zapewnienia prawidłowego funkcjonowania trzustki.

Leczenie żywieniowe przewlekłego zapalenia trzustki opiera się na oszczędzaniu trzustki pod względem mechanicznym, termicznym i chemicznym, hamowaniu hiperfermentemii, zmniejszaniu przekrwienia przewodów i dwunastnicy oraz zmniejszaniu odruchowej pobudliwości pęcherzyka żółciowego.

Do tej pory opracowano koncepcję żywieniowego wsparcia zapalenia trzustki, zrewidowano podejście do czasu trwania diety „głodowej”, żywienia pozajelitowego (PP) i dojelitowego (EN). Udowodniono, że głodówka zwiększa tempo lipolizy, wywołuje hipo- i dysproteinemię, kwasicę metaboliczną i zaostrza zmiany zwyrodnieniowe trzustki.

Wsparcie żywieniowe obejmuje pełne żywienie z częściowym lub całkowitym żywieniem pozajelitowym i dojelitowym. Głównym celem metody jest dostarczenie organizmowi substancji wysokoenergetycznych (węglowodanów, lipidów), materiału plastycznego (aminokwasów), a także korekcja zaburzeń metabolicznych i przywrócenie stanu troficznego pacjenta. Wczesne żywienie pozajelitowe i żywienie dojelitowe przyspieszają procesy naprawcze w przewodzie pokarmowym. Algorytm wsparcia żywieniowego jest dostosowywany z uwzględnieniem stanu pacjenta; wskazana jest dieta nr 5a. Żywienie terapeutyczne to farmakoterapia różnych zaburzeń metabolicznych - główny sposób wysokiej jakości zaopatrzenia pacjenta w potrzeby energetyczno-plastyczne.

W ciężkich przypadkach przewlekłego zapalenia trzustki zaleca się całkowite żywienie pozajelitowe - jedyny sposób białkowo-energetycznego wsparcia żywieniowego w takiej sytuacji. Nowoczesne leki do żywienia pozajelitowego pozwalają na normalizację metabolizmu azotu, energii i wody i soli; należą do nich donory materiału plastycznego do syntezy białek (roztwory aminokwasów), roztwory węglowodanów (maltodekstroza) i emulsje tłuszczowe, które wspomagają unieruchomienie krążącej we krwi lipazy trzustkowej i uzupełnianie niedoboru niezbędnych kwasów tłuszczowych omega-3 i omega-6.

Roztwory aminokwasów (aminosteril, aminosol, poliamina itp.) podaje się dożylnie; dzienne zapotrzebowanie na białko u dzieci wynosi 2-4 g/kg. Roztwór aminosolu przepisuje się w dawce 600 kcal dożylnie przez kroplówkę z szybkością 20-40 na minutę, 500-1000 ml/dobę, noworodkom o masie ciała do 5 kg - 100-200 ml/dobę, dzieciom o masie ciała powyżej 5 kg - 1000 ml/dobę.

Emulsje tłuszczowe intralipid lub lipofundin 10-20% powinny stanowić 5-10% wartości kalorycznej diety. 10% roztwór lipofundinu podaje się dożylnie przez kroplówkę, w tempie 20-30 na minutę w tempie 1-2 g/kg na dobę (10-20 ml/kg na dobę), 20% roztwór w tempie 5-10 ml/kg na dobę, maksymalna dawka dobowa wynosi 4 g/kg.

Glukoza dostarcza główną wartość kaloryczną mieszanek do żywienia pozajelitowego. U dzieci w pierwszym roku życia dzienne zapotrzebowanie na glukozę sięga 25-30 g/kg na dobę. Roztwory do żywienia pozajelitowego obejmują również wodę, elektrolity, minerały i witaminy. Skuteczność żywienia pozajelitowego ocenia się na podstawie stabilizacji masy ciała dziecka, wzrostu stężenia albumin w surowicy, poziomu hemoglobiny i przywrócenia motoryki przewodu pokarmowego.

Gdy zespół bólowy i zaburzenia dyspeptyczne ustąpią, dziecko przechodzi na żywienie dojelitowe przez sondę nosowo-żołądkową (zainstalowaną w jelicie czczym) lub doustną mieszankę. Jeśli główne funkcje przewodu pokarmowego są zachowane, preferowane jest wczesne żywienie dojelitowe, które ma szereg zalet. Jeśli przy żywieniu pozajelitowym przewód pokarmowy jest wyłączony z trawienia, co prowadzi do zmniejszenia zawartości enzymów trawiennych i ustania ich aktywnego krążenia w układzie „jelito cienkie-krew-tkanka”, to przy żywieniu dojelitowym szybkość wnikania składników odżywczych do komórki regulowana jest przez mechanizmy utrzymujące homeostazę.

W przypadku zapalenia trzustki dzieciom przepisuje się mieszanki „Nutrien”, „Nutrizon”, „Pentamen” i inne. Tłuszcze mieszanek są reprezentowane przez trójglicerydy zawierające średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe, łatwo hydrolizowane przez lipazę trzustkową i wchłaniane w naczyniach krwionośnych żyły wrotnej, omijając układ limfatyczny. Średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe w składzie mieszanki do żywienia dojelitowego zmniejszają osmolarność, zwiększają wchłanianie makroelementów i zmniejszają objętość stolca. Specjalistyczne mieszanki można stosować w postaci koktajli lub napojów (drugie śniadanie lub podwieczorek).

Leczenie farmakologiczne przewlekłego zapalenia trzustki

W ostrym okresie zapalenia trzustki niezwykle ważne jest łagodzenie bólu, w tym celu najczęściej stosuje się połączenie leków przeciwbólowych i rozkurczowych. Metamizol sodowy przepisuje się doustnie dzieciom w wieku 2-3 lat w dawce 50-100 mg: 4-5 lat - 100-200 mg; 6-7 lat - 200 mg. 8-14 lat - 250-300 mg 2-3 razy dziennie, domięśniowo lub dożylnie 50% roztwór w dawce 0,1-0,2 ml / 10 kg, ale nie więcej niż 2 g na dobę. Paracetamol doustnie dzieciom w wieku 6-12 miesięcy przepisuje się w dawce 0,0025-0,05 g; 2-5 lat - 0,1-0,15 g; 6-12 lat - 0,15-0,25 g 2-3 razy dziennie; Powyżej 12 lat - 0,5 g 2-3 razy dziennie. Papawerynę przepisuje się doustnie, podskórnie, domięśniowo i dożylnie. Dzieci od 6 miesięcy do 1 roku życia - 10 mg; 1-2 lata - 20 mg; 3-4 lata - 30 mg; 5-6 lat - 40 mg; 7-10 lat - 50 mg; 10-14 lat - 100-200 mg na dobę. Drotawerynę podaje się doustnie dzieciom w wieku 1-6 lat w dawce 0,001-0,02 g 1-2 razy dziennie, 6-12 lat - 0,02 g 1-2 razy dziennie. 2% roztwór leku podaje się domięśniowo lub dożylnie dzieciom w wieku 1-4 lat w dawce 0,5 ml: 5-6 lat - 0,75 ml; 7-9 lat - 1,0 ml; 10-14 lat - 1,5 ml 1-3 razy dziennie.

Leki przeciwcholinergiczne M są również stosowane w celu łagodzenia bólu. Platyfilinę przepisuje się doustnie, podskórnie, domięśniowo w dawce 0,2-3 mg na dawkę, w zależności od wieku: najwyższa dawka pojedyncza wynosi 0,01 g, dziennie - 0,03 g. Butylobromek hioscyny przepisuje się doustnie dzieciom do 6 roku życia - 10 mg 3-5 razy na dobę, powyżej 6 roku życia - 1-20 mg 3-5 razy na dobę podskórnie, domięśniowo lub dożylnie: dzieci do 3 roku życia 5 mg 3-4 razy na dobę; 3-6 lat - 10 mg 3-4 razy na dobę; powyżej 6 roku życia - 20 mg 3 razy na dobę.

Aby stworzyć funkcjonalny odpoczynek dla trzustki i zahamować wydzielanie żołądkowe, stosuje się środki przeciwwydzielnicze: selektywne blokery receptora H2-histaminowego _, inhibitory pompy protonowej. Leki te są wskazane 1-2 razy dziennie lub raz na noc przez 2-3 tygodnie. Ranitydynę przepisuje się dzieciom doustnie, domięśniowo lub dożylnie w dawce 2-8 mg/kg 2-3 razy dziennie (nie więcej niż 300 mg na dobę) przez 14-21 dni. Famotydynę podaje się doustnie dzieciom poniżej 7 roku życia w dawce 20 mg na dobę: powyżej 7 roku życia - 20-40 mg na dobę przez 14-21 dni. Omeprazol przepisuje się doustnie lub dożylnie w dawce 20 mg na dobę przez 7-10 dni.

Korekta funkcji motorycznej żołądka, dwunastnicy i dróg żółciowych jest osiągana poprzez przepisywanie leków normalizujących czynność wydalniczą. Domperidon jest przepisywany doustnie dzieciom powyżej 5 roku życia w dawce 5 mg 2 razy dziennie, powyżej 10 roku życia - 10 mg 2 razy dziennie przez 7-10 dni. Cisapryd jest przepisywany doustnie dzieciom poniżej 1 roku życia w dawce 1-2 mg 2 razy dziennie; 1-5 lat - 2,5 mg; 6-12 lat - 5 mg; powyżej 12 lat - 5-10 mg 3 razy dziennie przez 7-14 dni.

Głównym lekiem stosowanym w celu zahamowania hiperfermentemii trzustkowej podczas zaostrzenia zapalenia trzustki jest oktreotyd, analog endogennej somatostatyny. Wprowadzenie oktreotydu szybko łagodzi ból, znacznie hamuje wydzielanie trzustki, żołądka, wątroby, jelita cienkiego, hamuje motorykę przewodu pokarmowego, zmniejsza nadciśnienie śródprzewodowe, hamuje wydzielanie substancji biologicznie czynnych (sekretyny, cholecystokininy, pankreozyminy, kwasu solnego, pepsyny). Działanie przeciwzapalne oktreotydu wiąże się ze stabilizacją błon komórkowych, blokadą cytokinogenezy, produkcją prostaglandyn. Czas działania leku wynosi 10-12 godzin, podaje się go podskórnie i dożylnie, dzieciom poniżej 7 lat przepisuje się 25-50 mcg, powyżej 7 lat - 50-100 mcg 2-3 razy dziennie przez 5-10 dni.

Enzymy trzustkowe są szeroko stosowane w celu łagodzenia intensywnego zespołu bólowego. Ich działanie przeciwbólowe wynika z faktu, że gdy enzymy proteolityczne (trypsyna) przedostają się do dwunastnicy, wydzielanie sekretyny i cholecystokininy jest hamowane, wydzielanie trzustkowe jest hamowane, ciśnienie w przewodach i miąższu gruczołu jest zmniejszane, a intensywność bólu jest zmniejszona.

Terapia enzymatyczna w przewlekłym zapaleniu trzustki ma na celu wyeliminowanie zaburzeń trawienia tłuszczów, białek i węglowodanów. W praktyce pediatrycznej preferowane są preparaty enzymatyczne, które są odporne na działanie kwasu solnego ze względu na kwasoodporną otoczkę, mają aktywność lipazy co najmniej 25 000 U na dawkę, mają optymalne działanie w zakresie pH 5-7, równomiernie i szybko mieszają się z pokarmem, zawierają mikrokapsułki o średnicy nie większej niż 2 mm, szybko uwalniające enzymy w dwunastnicy. Najskuteczniejsze mikrogranulowane enzymy to Creon i Pancitrate.

Preparaty enzymatyczne dopuszczone do stosowania u dzieci w różnym wieku to Kreon 10 000 i Kreon 25 000. Dawkę enzymów dobiera się indywidualnie aż do uzyskania efektu terapeutycznego, biorąc pod uwagę dynamikę parametrów klinicznych i laboratoryjnych. Po osiągnięciu remisji pacjent przechodzi na leczenie podtrzymujące enzymami trzustkowymi. Kreon 10 000 (2500-3333 U lipazy) przepisuje się doustnie dzieciom poniżej 1 roku życia na każde 120 ml mleka matki lub mieszanki - 1/4-1/3 kapsułki, maksymalna dawka nie powinna przekraczać 10 000 U na 1 kg masy ciała na dobę, dzieci powyżej 1 roku życia i dorośli - 1-2 kapsułki na posiłek, 1/2-1 kapsułki z lekką przekąską, maksymalna dawka wynosi nie więcej niż 15 000-20 000 U na 1 kg masy ciała na dobę. Pankreatynę przepisuje się doustnie dzieciom do 1 roku życia w dawce 0,1-0,15 g; 1-2 lata - 0,2 g, 3-4 lata - 0,25 g; 5-6 lat - 0,3 g; 7-9 lat - 0,4 g; 10-14 lat - 0,5 g 3-6 razy dziennie.

Udowodniono, że gdy jakikolwiek enzym egzogenny zostanie wprowadzony do dwunastnicy, mechanizm sprzężenia zwrotnego blokuje produkcję enzymów trzustkowych, zmniejsza wydzielanie trzustkowe, zmniejsza ciśnienie wewnątrzprzewodowe i łagodzi ból. Kryteriami odpowiedniej dawki enzymów trawiennych są wzrost masy ciała dziecka, zmniejszenie wzdęć i normalizacja wskaźników stolca i współprogramu.

Aby osiągnąć maksymalny efekt terapeutyczny terapii zastępczej, zaleca się przepisywanie leków zobojętniających, które hamują działanie kwasu solnego w soku żołądkowym. Wskazane jest stosowanie niewchłanialnych leków zobojętniających zawierających związki glinu i magnezu (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Stosowanie węglanu wapnia i tlenku magnezu jest uważane za nieodpowiednie, leki te mogą nasilać biegunkę tłuszczową. Fosforan glinu przepisuje się doustnie dzieciom poniżej 6 miesiąca życia w dawce 4 g (1/4 saszetki lub 1 łyżeczka) do 6 razy dziennie, po 6 miesiącach - 8 g (1/2 saszetki lub 2 łyżeczki) do 4 razy dziennie, dzieciom powyżej 6 lat - 16-32 g (1-2 saszetki) 2-3 razy dziennie, 1 godzinę po posiłku przez 14-21 dni. Wodorotlenek glinu przepisuje się doustnie dzieciom do 7 roku życia w dawce 5 ml 3 razy dziennie, powyżej 7 roku życia - 10-15 ml 3 razy dziennie (1 godzinę po jedzeniu i na noc).

W przypadku ciężkiego zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki pacjentowi podaje się reopoliglucynę, roztwory glukozy i soli, 10-20% roztwór albuminy, FFP. Albuminę stosuje się w postaci 10% roztworu, podawanego dożylnie w kroplówce 100 ml na dobę, łącznie 3-5 podań. FFP stosuje się dożylnie w kroplówce 100-200 ml na dobę, łącznie 3-5 podań. Leczenie przeciwbakteryjne jest wskazane w celu zapobiegania wtórnym zakażeniom, w przypadku ryzyka powstawania torbieli, przetok, zapalenia otrzewnej i rozwoju innych powikłań. Amoksycylinę/kwas klawulanowy przepisuje się doustnie dzieciom poniżej 1 roku życia w dawce 0,187-0,234 g; 1-7 lat - 0,375-0,468 g; 7-14 lat - 0,750-0,936 g w 3 dawkach, dożylnie w wieku od 1 miesiąca do 12 lat podaje się 90 mg/kg masy ciała na dobę, powyżej 12 lat - 3,6-4,8 g na dobę na jedno podanie. Cefotaxim stosuje się domięśniowo i dożylnie w dawce 50-100 mg/kg na dobę w 2-4 podaniach.

W przypadku niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki uzasadnione patogenetycznie jest korygowanie zawartości witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K), a także witaminy C i grupy B. Skuteczność leczenia przewlekłego zapalenia trzustki ocenia się na podstawie dynamiki bólu i zespołów dyspeptycznych, normalizacji aktywności enzymów we krwi i moczu, wskaźników koprogramowych, zawartości elastazy w kale i wzrostu masy ciała dziecka.

Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia trzustki

W przypadku anomalii rozwojowych narządów strefy żołądkowo-dwunastniczo-trzustkowej, destrukcyjnego zapalenia trzustki i różnych powikłań przewlekłego zapalenia trzustki wskazane jest leczenie operacyjne.

Dalsze zarządzanie

Stan chorych na przewlekłe zapalenie trzustki należy monitorować przez długi czas; czas obserwacji zależy od postaci zapalenia trzustki, przebiegu i stopnia upośledzenia funkcji wydzielniczej zewnętrznej i wewnętrznej. Ważnym czynnikiem w kompleksowym leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki jest leczenie uzdrowiskowe, w tym w uzdrowiskach balneologicznych.

Prognoza

U dzieci kompleksowe leczenie zapalenia trzustki pozwala ustabilizować proces i zrekompensować upośledzone funkcje przewodu pokarmowego. U niektórych pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby na tle anomalii dwunastnicy, dróg żółciowych, budowy trzustki, dziedzicznego charakteru patologii, rozwoju powikłań, rokowanie jest mniej korzystne. Udane wyniki leczenia można osiągnąć przy prawidłowej organizacji rehabilitacji pacjentów, co zapobiega postępowi przewlekłego zapalenia trzustki, poprawia jakość życia oraz medyczną i społeczną adaptację dziecka.