Leczenie ropowicy dłoni

Rozpoznanie „ropowicy ręki” jest bezwzględnym wskazaniem do pilnego lub nagłego leczenia operacyjnego. Zadanie zachowania funkcji ręki powinno być postawione przed chirurgiem od samego początku. Jeszcze przed wykonaniem nacięcia na ręce należy zastanowić się nad obszarem i rodzajem blizny, w jakim stopniu wpłynie ona na funkcję ręki. Nacięcia wykonuje się z uwzględnieniem linii Langera, odpowiadających naturalnym fałdom skórnym. Należy szczególnie zauważyć, że niedopuszczalne jest wykonywanie dużych nacięć podłużnych. Podejścia chirurgiczne powinny być możliwie jak najkrótsze i delikatne. Stworzenie szerokiego dostępu jest możliwe poprzez modyfikację nacięcia na kształt litery S, łukowate lub łamane, pamiętając, że blizna kurczy tkanki na całej długości. Nacięcia „przez wszystkie warstwy” są niedopuszczalne do otwarcia ogniska ropnego. Skalpelem przecina się tylko skórę. Wszystkie dalsze manipulacje na tkankach wykonuje się za pomocą zacisków i haczyków, co pozwala na wizualizację i zachowanie wszystkich struktur o znaczeniu funkcjonalnym (naczyń, nerwów, ścięgien). Obecność asystenta podczas operacji ręki jest obowiązkowa.

Kolejnym etapem operacji jest dogłębna nekrektomia, w której należy wyciąć ognisko ropne zgodnie z rodzajem pierwotnego leczenia operacyjnego. Podczas nekrektomii naczynia i nerwy są faktycznie szkieletowane. Nie należy wycinać dotkniętego ścięgna, jeśli możliwe jest ograniczenie usuwania do pojedynczych włókien martwiczych. Nekrektomia na strukturach kostnych i stawowych powinna obejmować usuwanie tylko obszarów sekwestrowanych. Zabiegi na stawach w ropnym zapaleniu stawów lub chorobie zwyrodnieniowej stawów należy przeprowadzać w okresie pooperacyjnym w trybie dystrakcyjnym, który najczęściej zapewnia się poprzez trakcję zmodyfikowanym drutem Kirschnera lub specjalnym urządzeniem.

Po nekrektomii i hemostazie każda przestrzeń komórkowa jest drenowana za pomocą oddzielnej perforowanej rurki z polichlorku winylu, która jest mocowana do skóry oddzielnym szwem. Po zabiegach na stawach i pochewkach ścięgien struktury te wymagają dodatkowego drenażu. Rany są leczone środkiem antyseptycznym, odkurzane i leczone ultradźwiękami o niskiej częstotliwości w roztworze antybiotyku.

Wykonanie radykalnej nekrektomii i odpowiedniego drenażu resztkowej jamy ropnej pozwala na dokończenie zabiegu poprzez założenie pierwotnych szwów na ranę. Szycie rany wykonuje się nićmi atraumatycznymi 3/0-5/0. W przypadku poważnych uszkodzeń ręki stosowanie mikroirygatorów i częściowe szycie rany uzupełnia się poprzez nałożenie opatrunków z gazy nasączonej maścią na bazie hydrofilowej.

Jeśli nie można natychmiast zszyć ubytku skóry, konieczne jest szersze zastosowanie różnych typów przeszczepów skóry. W przypadkach odsłoniętego ścięgna lub kości możliwe jest zastosowanie niewolnego przeszczepu skóry typu włoskiego, krzyżowanego z palca na palec, lub płata na szypułce naczyniowo-nerwowej. Ubytki ziarninujące najlepiej zamyka się wolnym rozszczepem skóry. Wszystkie operacje plastyczne wykonuje się po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego ropnego, ale tak wcześnie, jak to możliwe.

Ważnym punktem po operacji ręki jest prawidłowe unieruchomienie z zachowaniem środków zapobiegających maceracji skóry. Okres unieruchomienia ręki operowanej z powodu procesu ropnego należy ograniczyć poprzez powstrzymanie ostrych zjawisk zapalnych.

W okresie pooperacyjnym, oprócz regularnego odkażania rany, terapii antybakteryjnej i przeciwzapalnej, zabiegów fizjoterapeutycznych i terapii ruchowej, wykonuje się opatrunki. Wczesny aktywny rozwój ruchów palców i dłoni (po usunięciu drenów i szwów) przyczynia się do pełniejszego przywrócenia funkcji dłoni.

Leczenie ropowicy w przestrzeni międzypalcowej

Jeżeli jedna przestrzeń międzypalcowa jest dotknięta ropnym procesem na powierzchni dłoniowej ręki, wykonuje się łukowate nacięcie Bunnella na poziomie głów kości śródręcza. Nacięcie przeciwbieżne wykonuje się na grzbiecie dłoni w projekcji odpowiedniej przestrzeni. Rany łączy się ze sobą i drenuje perforowanym mikroirygatorem przelotowym z zastosowaniem szwów pierwotnych. Jeżeli dotknięte są dwie lub trzy przestrzenie międzypalcowe, wykonuje się jedno łukowate nacięcie skóry na stronie dłoniowej ręki równolegle do dalszego fałdu poprzecznego. Oddzielne nacięcia wykonuje się na grzbiecie dłoni, jak w przypadku uszkodzenia jednej przestrzeni międzypalcowej, ale w ilości odpowiadającej liczbie przestrzeni objętych procesem ropnym. Wszystkie rany grzbietowe łączy się z nacięciem na powierzchni dłoniowej. Mikroirygator wprowadza się przez każdą przestrzeń międzypalcową, a drugą rurkę umieszcza się na dnie rany dłoniowej w kierunku poprzecznym.

Leczenie ropowicy okolicy kłębu kciuka

Dostęp chirurgiczny to łukowate nacięcie o długości do 4 cm, wykonane równolegle do fałdu skórnego kłębu kciuka i lekko na zewnątrz od niego. Należy zachować ostrożność podczas wykonywania proksymalnej części nacięcia, w tzw. „strefie zabronionej”, gdzie gałąź ruchowa nerwu pośrodkowego przechodzi do mięśni kciuka. Jej uszkodzenie prowadzi do unieruchomienia palca. Na grzbiecie dłoni w strefie 1 przestrzeni międzypalcowej wykonuje się łukowate nacięcie przeciwotwarciowe. Po wykonaniu nekrektomii i sanitacji rany jamę drenuje się dwiema perforowanymi rurkami, z których jedną przeprowadza się wzdłuż wewnętrznej krawędzi okolicy kłębu kciuka, a drugą - wzdłuż głównego nacięcia po stronie dłoniowej dłoni. Leczenie ropowicy okolicy kłębu kciuka. Nacięcie w kształcie łuku liniowego wykonuje się wzdłuż wewnętrznej krawędzi wyniosłości mięśnia kłębu kciuka. Nacięcie grzbietowe przeciwotwarciowe odpowiada zewnętrznej krawędzi 5 kości śródręcza. Po wykonaniu głównych manipulacji w ognisku ropnym rany są ze sobą łączone. Drenaż przeprowadza się za pomocą dwóch rurek, z których jedna jest poprowadzona wzdłuż wewnętrznej krawędzi łożyska powięziowego kości kłębkowej, a druga wzdłuż nacięcia głównego.

Leczenie ropowicy w okolicy nadrozcięgnowej

Optymalne są następujące podejścia:

• Cięcie łukowate Bunnella, wykonywane od II przestrzeni międzypalcowej dłoni na wysokości fałdu poprzecznego dalszego, równolegle i przyśrodkowo od fałdu kłębowego do dalszego brzegu stawu nadgarstkowego (można wykorzystać fragment tego dostępu);
• nacięcia łukowate, równoległe do dystalnych lub proksymalnych bruzd dłoniowych poprzecznych (według Zoltana).

Potwierdzenie lokalizacji nadrozcięgnowej zmiany sprawia, że nie jest konieczne rozcinanie rozcięgna dłoniowego z wprowadzeniem drenaży przez nacięcia przeciwotwórcze na grzbiecie dłoni. Etap nekrektomii i sanitacji zmiany przeprowadza się standardowo, stosując sprawdzone metody, po czym instaluje się dwa perforowane mikroirygatory w kształcie litery Y lub T.

Leczenie ropowicy przestrzeni dłoniowej przyśrodkowej

Do otwierania ropowic przestrzeni dłoniowej środkowej za metodę z wyboru należy uznać zmodyfikowany dostęp Zoltana. Nacięcie rozpoczyna się od IV przestrzeni międzypalcowej równolegle do fałdu skórnego poprzecznego dystalnego do II przestrzeni międzypalcowej, a następnie przechodzi do fałdu poprzecznego poprzecznego proksymalnego, z którego jest również prowadzone łukowato w kierunku proksymalnym wzdłuż fałdu kłębowego do „strefy zabronionej”. Mobilizacja utworzonego płata wraz z tkanką komórkową (w celu utrzymania jej ukrwienia) zapewnia dostęp do niemal wszystkich przestrzeni komórkowych powierzchni dłoniowej ręki, co stwarza warunki do wykonania całkowitej i szerokiej nekrektomii.

Jeśli w okolicy podstawy planowanego nacięcia znajduje się rana o znacznych rozmiarach (po pierwotnym urazie lub operacjach w innych placówkach medycznych), ryzyko niedokrwienia i późniejszej martwicy płata znacznie wzrasta. W takich przypadkach wskazane jest wykonanie nacięcia podobnego do opisanego powyżej, ale jakby lustrzanego odbicia względem osi podłużnej dłoni.

W przypadku znacznego uszkodzenia skóry w centralnej części dłoni niepożądane jest wykonywanie któregokolwiek z tych nacięć. W takich przypadkach wskazane jest wykonanie łukowatego nacięcia środkowego wzdłuż linii osiowej dłoni, zaczynając od drugiej przestrzeni międzypalcowej i kończąc na bliższej krawędzi rzutu troczka zginaczy.

Niezależnie od wybranego podejścia, rozwarstwienie rozcięgna dłoniowego wykonuje się w kierunku podłużnym, a nekrektomię wykonuje się w miarę jego zagłębiania się w tkankę. Konieczna jest rewizja samych ścięgien zginaczy i przestrzeni podścięgnistej (głębokiej), aby ocenić ich stan i zidentyfikować możliwe wycieki ropne.

Po nekrektomii wykonuje się drenaż. Zazwyczaj wystarczają trzy lub cztery mikroirygatory: dwie lub trzy rurki (w zależności od rozległości zabiegu) umieszcza się pod rozcięgnem dłoniowym, następnie pod więzadłem poprzecznym dłoni i wyprowadza przez dodatkowe nakłucia na poziomie fałdu dystalnego okolicy nadgarstka oraz w dwóch lub trzech (w zależności od liczby drenów) przestrzeniach międzypalcowych. Kolejny mikroirygator umieszcza się pod ścięgnami zginaczy w kierunku poprzecznym i wyprowadza przez dodatkowe nakłucia. Po zainstalowaniu drenów przywraca się integralność rozcięgna dłoniowego (atraumatyczny materiał szewny 3/0-4/0).

W przeciwieństwie do często wspominanej techniki wykonywania nacięć kontrujących na grzbiecie dłoni i poprzez drenaż dłoniowo-grzbietowy w przypadku tej patologii, jeśli istnieje pewność co do braku przecieków na grzbiecie dłoni (przez przestrzenie międzyśródręczne), nie ma powodu, aby kończyć operację w ten sposób.

Leczenie ropowicy grzbietu dłoni

Otwarcie ropowicy grzbietu dłoni wykonuje się kilkoma małymi łukowatymi (do 3,0 cm) nacięciami wzdłuż linii Langera wzdłuż obwodu jamy ropnej. Bramy wejściowe podlegają leczeniu chirurgicznemu i mogą być wykorzystane jako jedno z podejść.

Aby odwodnić powstałą jamę, wzdłuż jej bocznych i przyśrodkowych krawędzi umieszcza się dwa mikroirygatory, wyprowadzane przez dodatkowe nakłucia. Należy podkreślić, że szwy pierwotne są wskazane tylko wtedy, gdy istnieje całkowita pewność co do żywotności tkanek grzbietu dłoni. W przypadku ubytków skóry po nekrektomii lub wyraźnego niedokrwienia skóry grzbietu dłoni, lepiej jest luźno wypełnić rany paskami gazy z rozpuszczalną w wodzie maścią.

Leczenie ropowicy ręki i przestrzeni Pirogowa-Parona

Zabieg chirurgiczny w przypadku ropowicy w kształcie litery U rozpoczyna się od jednostronnych podłużnych nacięć bocznych wzdłuż „niepracujących” powierzchni środkowego paliczka V palca i bliższego paliczka I palca, z których otwiera się odpowiednie pochewki ścięgien. Podłużne nacięcia boczne w dolnej 1/3 przedramienia służą do otwarcia przestrzeni Pirogowa-Paroniego. Za pomocą linii pomocniczej z zestawu do cewnikowania żyły podobojczykowej przez otwarte światło pochewek ścięgien I i V palca w kierunku bliższym wprowadza się perforowane mikroirygatory o średnicy wewnętrznej 1,0 mm, a ich końce instaluje się w przestrzeni komórkowej Pirogowa-Paroniego.

Następnym etapem operacji jest wykonanie nacięć w okolicy kłębka i podkłębka, podobnych do tych w przypadku izolowanych ropowic wspomnianych przestrzeni komórkowych. W tym przypadku możliwe jest dokonanie rewizji ścięgien zginaczy palców I i V oraz ich pochewek niemal na całej ich długości.

Po przemyciu pochwy roztworem antyseptycznym, nekrektomii wszystkich ran, odkurzeniu i dezynfekcji ultradźwiękowej, każdą z przestrzeni komórkowych biorących udział w procesie ropnym (kłąb kłębowy, podkłąb kłębowy i kielich Pirogowa-Parona) drenuje się za pomocą drenów z polichlorku winylu, perforowanych w części środkowej.

Leczenie ropowicy mieszanej ręki

Modyfikowane podejście Zoltana jest uważane za optymalne do otwierania kilku przestrzeni komórkowych na powierzchni dłoniowej dłoni. W przypadku uszkodzenia środkowej przestrzeni dłoniowej i okolicy kłębka, nacięcie wykonuje się równolegle do lub wzdłuż dystalnego fałdu skórnego dłoni z łukowatym przedłużeniem wzdłuż granicy kłębka do proksymalnych części dłoni do poziomu nadgarstka. W przypadku uszkodzenia środkowej przestrzeni dłoniowej i okolicy podkłębka stosuje się podobne podejście, ale obrócone wokół osi podłużnej dłoni o 180°. Jednoczesne uszkodzenie jednej lub więcej przestrzeni międzypalcowych przez proces ropny nie wymaga dodatkowych nacięć i nie wpływa na wybór proponowanych podejść, ponieważ każde z nich zapewnia wystarczającą ekspozycję do rewizji przestrzeni komórkowych międzypalcowych. Ponadto po mobilizacji płatów skórno-podskórnych z tych podejść możliwa jest rewizja i nekrektomia na większości dłoni. Istniejące ropne ropnie na grzbiecie dłoni otwiera się za pomocą kilku łukowatych nacięć zgodnie z liniami Langera.

Podejścia te są przeciwwskazane w przypadkach znacznych ubytków rany w obszarze środkowej przestrzeni dłoniowej ze względu na ryzyko wystąpienia martwicy zmobilizowanego płata skórno-podskórnego. W takich przypadkach preferowane jest nacięcie w kształcie litery T, którego część poprzeczna jest wykonywana równolegle do lub wzdłuż fałdu dalszego dłoni, a część podłużna - od jej środka po łuku przez istniejącą ranę do poziomu nadgarstka. Podejście to, ze względu na część podłużną, jest mniej fizjologiczne niż opisane powyżej, ale w przypadku stosowania u pacjentów z pierwotnymi ranami w centrum powierzchni dłoniowej ryzyko wystąpienia martwicy skóry jest praktycznie zredukowane do zera.

Jeżeli w proces ropny zaangażowana jest przestrzeń Pirogowa-Parony, należy kontynuować każdy z opisanych powyżej dostępów do poziomu fałdu skórnego dystalnego stawu nadgarstkowego, następnie wzdłuż fałdu do promieniowej krawędzi dolnej 1/3 przedramienia i zakończyć nacięciem podłużnym w celu otwarcia ropowicy przestrzeni Pirogowa.

W przypadku ropowicy ręki z rozprzestrzenianiem się ropy do tkanek przedramienia powyżej mięśnia nawracacza kwadratowego, preferowane jest łukowate dojście Kanavela, kontynuowane na przedramię.

Nekrektomia, zwłaszcza w zaawansowanych przypadkach, musi być wykonana, gdy relacje topograficzne i integralność anatomiczna elementów strukturalnych ręki są zaburzone i wymaga znacznie więcej czasu i cierpliwości niż leczenie chirurgiczne jakiejkolwiek izolowanej ropowicy.

Do odpowiedniego drenażu pooperacyjnych jam resztkowych w dłoni zazwyczaj wystarczają dwie lub trzy perforowane rurki umieszczone wzdłuż krawędzi odpowiednich przestrzeni komórkowych. Przestrzenie międzypalcowe i grzbiet dłoni zaangażowane w proces są zawsze drenowane oddzielnie.

Jeśli wykonana nekrektomia z pewnością będzie radykalna, na skórę zakłada się szwy pierwotne. Pozostałe tkanki w ranach, rozproszone, nasiąknięte ropą (jak plaster miodu), obszary skóry o wątpliwej żywotności są uważane za przeciwwskazanie do szycia ran. W takich przypadkach lepiej jest luźno wypełnić je paskami gazy, obficie nasączonymi rozpuszczalną w wodzie maścią.

Proces ropny na ręce przebiega najciężej, gdy wszystkie przestrzenie komórkowe są zajęte jednocześnie (ropowica całkowita). W tym przypadku stosuje się opisane powyżej podejścia. Jednak jedną z cech ich przebiegu jest dość szybki rozwój martwicy skóry na grzbiecie ręki, którą rozpoznaje się już przy przyjęciu pacjentów do szpitala. W takich przypadkach uzasadnione jest wykonanie łukowatego nacięcia przez strefę martwicy z wycięciem tej ostatniej.

Specyfika leczenia operacyjnego całkowitych ropowic (ze względu na rozległość zmiany, rozlane ropne nasiąknięcie tkanki komórkowej przy braku wyraźnych granic martwicy i niekorzystne tło terapeutyczne) polega na tym, że praktycznie niemożliwe jest wykonanie radykalnej nekrektomii jednorazowo podczas pierwszej operacji. To warunkuje zakończenie interwencji chirurgicznej - nigdy nie należy zakładać na rany szwów pierwotnych. Wszystkie przestrzenie komórkowe poddaje się luźnej tamponadzie paskami gazy nasączonymi rozpuszczalną w wodzie maścią. W kolejnych dniach takim pacjentom codziennie wykonuje się etapową nekrektomię w znieczuleniu na sali operacyjnej. Ta taktyka jest w pełni uzasadniona i zwykle po 10-14 dniach można zatrzymać ostry stan zapalny i rozpocząć zamykanie ran poprzez zastosowanie wczesnych szwów wtórnych lub przeszczepów skóry.

Leczenie ropowicy mieszanej ręki

Podejścia chirurgiczne do łączonych ropowic ręki powinny zapewnić rewizję nie tylko struktur palców, ale także przestrzeni ręki zaangażowanych w proces, bez naruszania integralności wiązek naczyniowo-nerwowych i minimalizując możliwe uszkodzenia funkcjonalne. Dlatego do łączonych ropowic ręki stosuje się dwie opcje dostępu, niezależnie od rodzaju panaritium. Gdy proces jest zlokalizowany na grzbietowych powierzchniach palców i ręki, nacięcie wykonuje się wzdłuż bocznej linii neutralnej dotkniętego palca z łukowatym przejściem do tyłu ręki. Gdy dotknięta jest powierzchnia dłoniowa palca i ręki, nacięcie wzdłuż bocznej linii neutralnej dotkniętego palca jest uważane za optymalne, ale z łukowatym przejściem do obszaru odpowiadającej wyniosłości dłoniowej, a dotknięte przestrzenie komórkowe na dłoni są odsłonięte przez S-kształtne przedłużenie istniejącego nacięcia dłoniowego w kierunku proksymalnym. Ropne smugi na grzbiecie dłoni otwiera się za pomocą łukowatych nacięć wzdłuż linii Langera. Istniejące rany ropne (bramy wejściowe lub po poprzednich operacjach) wycina się oszczędnie według Kosha, jeśli to możliwe, angażując je w dostęp główny.

Zasady wykonywania nekrektomii zostały omówione przy opisie leczenia głębokich form panaritium i izolowanej ropowicy ręki. Po zakończeniu sanitacji zmiany chorobowej wszystkie struktury anatomiczne i przestrzenie komórkowe zaangażowane w proces zapalny są drenowane cienkimi perforowanymi rurkami z polichlorku winylu. Zasada stosowania systemu drenażu i płukania pozostaje taka sama: minimalna liczba drenów powinna zapewniać drenaż resztkowych jam zarówno na palcach, jak i na dłoni. Kaletki maziowe i pochewki ścięgien, jeśli są zachowane, muszą być drenowane oddzielnie. W przypadku zniszczenia pochewki lub kaletki maziowej wystarczy jeden lub dwa dreny w tkance podskórnej ułożone wzdłuż „odsłoniętych” ścięgien. Ponadto jamy stawowe wymagają oddzielnego drenażu po zabiegach na zapalenie stawów lub chorobę zwyrodnieniową stawów, przy czym mikroirygatory są instalowane poprzecznie w stawach międzypaliczkowych i strzałkowo w stawach śródręczno-paliczkowych.

W przypadku ropowic mieszanych z procesem ropnym obejmującym stawy niezwykle ważne jest postępowanie pooperacyjne w trybie dystrakcyjnym. Ponieważ zastosowanie urządzenia dystrakcyjnego w warunkach zapalenia ropnego tkanek miękkich jest niemożliwe, w tym celu optymalne jest zastosowanie konstrukcji szprychowej lub urządzenia do dystrakcji stawów śródręczno-paliczkowych.

Jeśli nie można założyć szwów pierwotnych na wszystkie rany, zaleca się ich założenie na poszczególne ubytki, które są wyraźnie żywotne. Następnie małe otwarte rany (do 1,5 cm długości i do 0,5 cm szerokości) goją się szybko przez zaszycie wtórne. Wczesne szwy wtórne zakłada się na większe rany (do 1,5 cm szerokości). W przypadku rozległych ubytków rany, po zatrzymaniu stanu zapalnego, stosuje się różne rodzaje przeszczepów skóry.

Całkowite ropowice ręki, będące najcięższymi postaciami ropowic mieszanych lub mieszanych, wymagają podejścia podobnego do opisanego powyżej. Należy zauważyć, że leczenie otwartych ran w przypadku całkowitych ropowic jest uważane za metodę z wyboru.

Najbardziej złośliwy proces ropny występuje na palcach i dłoni na tle chorób, którym towarzyszą wyraźne zaburzenia mikrokrążenia. W takich przypadkach całkowicie uzasadnione jest leczenie ran otwartych, co stwarza lepsze warunki sanitarne i drenażowe oraz pozwala na wizualną obserwację przebiegu procesu gojenia się rany.