Leczenie twardziny układowej

Podstawą leczenia twardziny układowej jest przepisywanie leków o działaniu przeciwwłóknieniowym penicylaminy (cuprenil) w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia tętnicze i lekami przeciwpłytkowymi. W leczeniu SSc z uszkodzeniem serca udowodniono skuteczność tlenoterapii, powolnych blokerów kanału wapniowego i inhibitorów ACE.

Leczenie nadciśnienia płucnego związanego z twardziną układową jest bardzo trudnym zadaniem, ponieważ charakteryzuje się niewielkim wyborem leków. Leczenie polega na ogólnych środkach, farmakoterapii i, w niektórych przypadkach, leczeniu chirurgicznym.

Ogólne zalecenia mają na celu zminimalizowanie szkodliwych wpływów zewnętrznych u pacjentów z PAH. Pacjentom zaleca się unikanie potencjalnie niebezpiecznych objawów, takich jak ciężka duszność, omdlenia i ból w klatce piersiowej. Tylko na poziomie bezobjawowym możliwe jest zachowanie odpowiedniej sprawności fizycznej. Należy unikać aktywności fizycznej po zażyciu lishi i przy podwyższonej temperaturze powietrza. Ponieważ niedotlenienie może pogorszyć zwężenie naczyń, pacjentom z PAH zaleca się unikanie niedotlenienia hipobarycznego, które występuje na wysokości od 1500 do 2000 m, co odpowiada lataniu, dlatego pacjentom zaleca się unikanie latania lub poddanie się terapii tlenowej w trakcie lotu,

Podstawowe zasady stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych u chorych z nadciśnieniem płucnym opierają się na występowaniu zarówno tradycyjnych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, takich jak niewydolność serca, siedzący tryb życia, występowanie trombofilii krwiopochodnej predysponującej do zakrzepicy, jak i zmian zakrzepowych w mikrokrążeniu i tętnicy płucnej,

Leczenie diuretykami może poprawić stan pacjenta, ale nie ma konkretnych randomizowanych badań klinicznych dotyczących ich stosowania. Według ostatnich danych 49-70% pacjentów przyjmuje diuretyki. W przypadku nadciśnienia płucnego preferowana klasa diuretyków nie jest zdefiniowana, więc lekarz może wybrać diuretyk i jego dawkę w konkretnej sytuacji klinicznej. U pacjentów otrzymujących leczenie diuretykami należy monitorować elektrolity, które odzwierciedlają czynność nerek.

Tlenoterapia u pacjentów z nadciśnieniem płucnym powinna być stosowana w celu ciągłego utrzymania saturacji tlenem powyżej 90%. Jednakże obecnie nie ma dowodów na korzystne efekty długotrwałej inhalacji tlenem.

Stosowanie takich tradycyjnych leków rozszerzających naczynia krwionośne, jak blokery kanału wapniowego, opiera się na zmniejszeniu oporu naczyniowego płuc, co prowadzi do zmniejszenia ciśnienia w tętnicy płucnej. Jednak korzystne efekty kliniczne i prognostyczne dużych dawek blokerów kanału wapniowego wykazano u pacjentów z pozytywną odpowiedzią na ostry test z lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne, co obserwuje się u zaledwie 10-15% pacjentów z nadciśnieniem płucnym. W ostatnich badaniach przeważały nifedypina i diltiazem. Ich wybór zależy od częstości akcji serca: przy względnej bradykardii należy przepisać nifedypinę, przy początkowej tachykardii - diltiazem. Największą skuteczność tych leków obserwuje się przy przepisywaniu dużych dawek leków: dawka dobowa dla nifedypiny powinna wynosić 120-240 mg, dla diltiazemu - 240-720 mg. Czynnikami ograniczającymi stosowanie blokerów kanału wapniowego są niedociśnienie układowe, obrzęki piszczeli i stóp. W niektórych przypadkach dodanie digoksyny i/lub leków moczopędnych pomaga zmniejszyć skutki uboczne blokerów kanału wapniowego.

Prostacyklina, produkowana głównie przez komórki śródbłonka, jest silnym endogennym środkiem rozszerzającym naczynia krwionośne. Wykazano, że prostacyklina powoduje selektywne rozszerzenie naczyń płucnych (zmniejszenie oporu naczyniowego płuc i ciśnienia w tętnicy płucnej) u pacjentów z wtórnym nadciśnieniem płucnym spowodowanym zwłóknieniem płuc. Długotrwałe dożylne stosowanie prostacykliny zwiększa dwuletnie przeżycie do 80% w porównaniu z 33% w przypadku tradycyjnego leczenia, poprawia jakość życia pacjentów, zwiększa tolerancję wysiłku i zmniejsza objawy nadciśnienia płucnego.

Zastosowanie kliniczne prostacykliny wiąże się z syntezą jej stabilnych analogów, które mają różne właściwości farmakokinetyczne, ale podobne właściwości farmakodynamiczne. Największe doświadczenie zgromadzono w stosowaniu epoprostenolu. Beraprost jest pierwszym stabilnym analogiem prostacykliny do podawania doustnego. W naszym kraju z grupy prostanoidów do leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym płucnym stosuje się jedynie prostaglandynę E1 - alprostadil (wasaprostan).

Endotelina-1 to peptyd wytwarzany głównie przez komórki śródbłonka, który ma silne właściwości zwężające naczynia krwionośne i mitogenne na komórki mięśni gładkich. Endotelina-1 powoduje zwężenie naczyń płucnych i ogólnoustrojowych, działając na komórki mięśni gładkich, powodując ich skurcz i przerost ścian, i ma ujemny efekt inotropowy. Bosentan jest pierwszym lekiem z klasy antagonistów receptora endoteliny, który w badaniach randomizowanych u pacjentów z nadciśnieniem płucnym wykazał poprawę tolerancji wysiłku, klasy czynnościowej, parametrów hemodynamicznych i echokardiograficznych. Bosentan jest lekiem pierwszego wyboru dla pacjentów z nadciśnieniem płucnym i nietolerancją prostanoidów. Lek jest zalecany w leczeniu pacjentów z FC III i IV PAH w USA i Kanadzie. W Europie jest zalecany wyłącznie dla pacjentów z FC III i PAH związanym z SSc bez znaczącego zwłóknienia płuc.

Sildenafil jest silnym, selektywnym doustnym inhibitorem fosfodiesterazy-5 cGMP. Jego działanie wynika z akumulacji wewnątrzkomórkowego pGMP, co prowadzi do rozluźnienia i zahamowania proliferacji komórek mięśni gładkich. Korzystne działanie sildenafilu wykazano u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym płucnym związanym z SSc. Leczenie twardziny układowej sildenafilem należy rozważyć u pacjentów z nadciśnieniem płucnym, u których inne metody leczenia są nieskuteczne.