Leczenie wstrząsu septycznego

Intensywną terapię wstrząsu septycznego prowadzi wspólnie reanimator i położnik-ginekolog, w razie potrzeby z udziałem nefrologa, urologa i hematologa-koagulologa.

Przeprowadzanie zabiegów terapeutycznych wymaga stałej (najlepiej monitorującej) obserwacji. Konieczne jest przeprowadzenie obowiązkowego monitorowania temperatury ciała, stanu skóry, częstości oddechów i tętna, wskaźników CVP i hematokrytu, EKG, godzinnej diurezy, składu kwasowo-zasadowego i elektrolitowego osocza, proteinogramu, zawartości odpadów azotowych i bilirubiny we krwi, koagulogramu. Pożądane jest określenie BCC i wartości rzutu serca: Leczenie prowadzone jest kompleksowo. Ma na celu zwalczanie wstrząsu i infekcji, zapobieganie i leczenie powikłań wstrząsu septycznego: ostrej niewydolności nerek i oddechowej oraz krwawienia z powodu zaburzeń układu krzepnięcia krwi.

Leczenie wstrząsu powinno koncentrować się na przywróceniu przepływu krwi w tkankach, korygowaniu zaburzeń metabolicznych i utrzymaniu odpowiedniej wymiany gazowej.

Pierwsze dwa zadania rozwiązuje się poprzez przeprowadzenie terapii infuzyjnej, którą należy rozpocząć jak najszybciej i prowadzić przez długi czas. W tym celu wprowadza się stały cewnik do dużej żyły (zwykle podobojczykowej).

Ponieważ hipowolemia występuje dość wcześnie we wstrząsie septycznym, będącym konsekwencją rozbieżności pomiędzy pojemnością łożyska naczyniowego a objętością BCC, walka z wstrząsem polega przede wszystkim na uzupełnianiu BCC.

Pochodne dekstranu (400-800 ml reopoliglucyny i/lub poliglucyny) i poliwinylopirolidon (400 ml Hemodez) są preferowane jako media infuzyjne w pierwszych etapach leczenia. Leki te przywracają i poprawiają właściwości reologiczne krwi, a tym samym pomagają zmniejszyć lepkość, wyeliminować zastój i agregację uformowanych elementów oraz poprawić mikrokrążenie. Ponadto te substytuty krwi znacznie zwiększają BCC, przyciągając płyn śródmiąższowy. Ważną zaletą tych mediów infuzyjnych jest ich zdolność do adsorpcji toksyn i usuwania ich z organizmu.

Roztwory żelatyny, zwłaszcza odwapniona żelatyna, którą można podawać w ilości do 1000 ml, znajdują swoje miejsce w terapii infuzyjnej wstrząsu septycznego. Lek ten jest dobrze tolerowany przez pacjentów, można go mieszać z krwią dawcy w dowolnych proporcjach, nie powodując agregacji erytrocytów, i jest szybko wydalany przez nerki, ułatwiając detoksykację.

Podczas wykonywania terapii infuzyjnej u pacjentów w stanie wstrząsu konieczne jest przestrzeganie średnich dawek substytutów osocza, ponieważ w przypadku przedawkowania mogą wystąpić niepożądane skutki uboczne tych mediów. Dekstrany wielkocząsteczkowe są zdolne do blokowania układu siateczkowo-śródbłonkowego, niskocząsteczkowe - do powodowania nerczycy osmotycznej. Żelatynol może promować uwalnianie histaminy i wywierać agregujący wpływ na komórki krwi.

W celu zwiększenia ciśnienia koloidowo-osmotycznego w celu transportu płynu z przestrzeni śródmiąższowej do krwiobiegu stosuje się preparaty białkowe: 400 ml 5-10% roztworu albuminy, 500 ml białka. Preparaty te eliminują hipoproteinemię, która zawsze występuje we wstrząsie septycznym, a także mają wyraźny efekt detoksykacyjny. Przydatna jest transfuzja suchego i natywnego osocza, które dobrze utrzymuje ciśnienie osmotyczne i tym samym sprzyja odbudowie BCC.

Transfuzje krwi nie są podstawowym sposobem eliminacji hipowolemii w przypadku wstrząsu septycznego. Transfuzja krwi, a jeszcze lepiej masy krwinek czerwonych, jest konieczna, jeśli indeks hematokrytowy wynosi poniżej 30. Zazwyczaj niewielką ilość krwi lub masy krwinek czerwonych podaje się nie później niż 3. dnia przechowywania (300–500 ml). Transfuzje krwi przeprowadza się równolegle z infuzją reologicznie czynnych substytutów osocza lub roztworów krystaloidów w trybie hemodylucji. Najlepszy efekt uzyskuje się stosując „ciepłą” krew heparynizowaną. Jeśli wstrząs septyczny jest połączony z krwawieniem, transfuzje krwi powinny odpowiadać stopniowi utraty krwi.

Terapia infuzyjna obejmuje 10% lub 20% roztwór glukozy w ilości 300-500 ml z odpowiednimi dawkami insuliny. Zaletą stężonych roztworów glukozy jest to, że uzupełniają one wydatek energetyczny organizmu, jednocześnie wykazują właściwości moczopędne osmotyczne, co jest istotne w leczeniu pacjentów z wstrząsem septycznym.

Szybkość i ilość wlewu płynu zależą od reakcji pacjenta na terapię. Tętno, ciśnienie tętnicze, ciśnienie żylne ośrodkowe i diurezę minutową należy oceniać po wlewie co 500 ml płynu. Całkowita ilość płynu w ciągu pierwszego dnia wynosi zwykle 3000-4500 ml, ale może osiągnąć 6000 ml. Objętość medium infuzyjnego należy porównać z diurezą, utratą płynu przez skórę i płuca (700 ml - 400 ml na każdy stopień wzrostu temperatury ciała), wymiotami itp.

Głównymi kryteriami klinicznymi wskazującymi na eliminację hipowolemii i przywrócenie objętości krwi krążącej są normalizacja koloru skóry, optymalne wartości CVP (5,0-100 mm H2O), wystarczająca diureza (ponad 30 ml/h bez stosowania leków moczopędnych, 60-100 ml/h - z wymuszoną diurezą). Jeśli to możliwe, pożądane jest określenie objętości krwi krążącej i wartości rzutu serca. Ciśnienie krwi we wstrząsie septycznym może utrzymywać się na stosunkowo niskich wartościach przez długi czas - 90 mm Hg. Nie ma potrzeby wymuszania jego wzrostu za wszelką cenę, jeśli występują oznaki poprawy mikrokrążenia (kolor skóry, wystarczająca godzinna diureza).

Na tle uzupełnienia BCC i poprawy właściwości reologicznych krwi konieczne jest stosowanie środków nasercowych i wazoaktywnych w celu skorygowania hemodynamiki i przywrócenia przepływu krwi w tkankach. Glikozydy nasercowe podaje się dożylnie wraz z 20 ml 40% roztworu glukozy w zwykłych dawkach: 0,5-1 ml 0,05% roztworu strofantyny lub 0,5-1 ml 0,06% roztworu korglikonu lub 1-2 ml 0,02% roztworu celanidu (izolanidu), 1-2 ml 0,025% roztworu digoksyny. Po wyeliminowaniu hipowolemii wskazane jest stosowanie 0,5% roztworu curantilu, który ze względu na możliwy spadek ciśnienia tętniczego w układzie należy podawać powoli w ilości 2-4 ml. Curantil rozszerza naczynia wieńcowe, zwiększa tolerancję mięśnia sercowego na niedotlenienie, a ponadto hamuje agregację płytek krwi.

Z powodzeniem stosuje się małe dawki dopaminy (dopaminy). Lek ten podnosi ciśnienie krwi, zwiększa skurcze serca i zwiększa wydajność serca. Ponadto małe dawki dopaminy (1-5 mcg/(kg • min) zmniejszają opór naczyniowy nerek, zwiększają przepływ krwi przez nerki i filtrację kłębuszkową, co zwiększa skuteczność leku w przypadku wstrząsu septycznego. 5 ml 0,5% roztworu dopaminy rozcieńcza się w 125 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy i podaje dożylnie bardzo powoli, 2-10 kropli na minutę.

Po uzupełnieniu objętości BCC, przy utrzymującym się załamaniu naczynioruchowym, można zastosować powolny wlew kroplowy angiotensynamidu (ostrożnie). Zazwyczaj wlew leku rozpoczyna się z szybkością 3-5 mcg/min, zwiększając dawkę do 10-20 mcg/min, jeśli to konieczne. Po osiągnięciu pożądanego efektu (wzrost ciśnienia krwi do 90-100 mm Hg) podawaną dawkę można zmniejszyć. Aby przygotować stężenie 1 mcg/ml, 1 fiolkę (1 mg) leku rozpuszcza się w 1000 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy, a dla stężenia 2 mcg/ml - w 500 ml rozpuszczalnika.

W leczeniu wstrząsu septycznego powszechnie stosuje się leki rozszerzające naczynia krwionośne, takie jak euphyllin, papaveryna, no-shpa lub complamine, w celu rozszerzenia naczyń obwodowych. Leki te przepisuje się po uzupełnieniu BCC z obowiązkowym monitorowaniem wskaźników ciśnienia tętniczego. Dawkowanie leków jest typowe: 5-10 ml 2,4% roztworu euphyllin, 2 ml 2% roztworu papaveryny. 2-4 ml 2% roztworu no-shpa. Complamine bardzo aktywnie rozszerza tętniczki i żyłki. Jednocześnie wraz ze spadkiem oporu obwodowego zwiększa się rzut serca. 15% roztwór leku w ilości 2 ml podaje się dożylnie bardzo powoli.

Beta-blokery, takie jak anaprylina lub oksyprenolon, poprawiają krążenie krwi w płucach, w narządach jamy brzusznej, optymalizują przepływ wieńcowy i ułatwiają zamykanie przetok tętniczo-żylnych. Próbowano wykorzystać te właściwości leków w leczeniu pacjentów z wstrząsem septycznym. Jednak negatywne działanie inotropowe i chronotropowe na serce ogranicza zakres ich stosowania.

Kwestia stosowania kortykosteroidów w leczeniu wstrząsu septycznego jest nadal przedmiotem debaty. Dane literaturowe i nasze własne doświadczenia kliniczne potwierdzają skuteczność tych leków. Kortykosteroidy nie tylko poprawiają hemodynamikę, ale także mają pozytywny wpływ na wiele powiązań patogenetycznych wstrząsu septycznego. Glikokortykoidy, zwiększając rzut serca, optymalizują aktywność serca; mając umiarkowane właściwości rozszerzające naczynia krwionośne, poprawiają mikrokrążenie; zmniejszając przepływ tromboplastyny tkankowej i zapobiegając wzrostowi agregacji płytek krwi, zmniejszają nasilenie zespołu DIC. Ponadto leki te osłabiają działanie endotoksyny, stymulują aktywność enzymów biorących udział w procesach oksydacyjnych, zwiększają tolerancję komórkową na niedobór tlenu, wspomagają stabilizację błony, zapobiegają rozwojowi płuc wstrząsowych i mają właściwości przeciwhistaminowe.

Działanie przeciwwstrząsowe kortykosteroidów objawia się po podaniu średnich i dużych dawek leków. Jednorazowo podaje się 250-500 mg hydrokortyzonu; lub 60-120 mg prednizolonu, lub 8-16 mg deksametazonu. Po 2-4 godzinach powtarza się podawanie leku.

Kryteriami skuteczności włączenia kortykosteroidów do kompleksu działań terapeutycznych są ogólny stan pacjenta, kolor i temperatura skóry, ciśnienie krwi i godzinowa diureza.

Codziennie podaje się 1000-3000 mg hydrokortyzonu lub równoważne ilości prednizolonu i deksametazonu. Takie dawki stosuje się przez 1-2 dni, więc nie ma potrzeby obawiać się negatywnego wpływu egzogennych kortykosteroidów na czynność nadnerczy i właściwości immunologiczne organizmu. Brak wpływu znacznych dawek glikokortykosteroidów (1000 mg hydrokortyzonu lub odpowiadające im ilości prednizolonu lub deksametazonu) wskazuje na zaawansowane nieodwracalne zmiany w narządach życiowych i jest złym prognostykiem. W takich przypadkach nie ma potrzeby kontynuowania terapii sterydowej.

Biorąc pod uwagę zmiany w układzie histaminowo-histaminazowym we wstrząsie septycznym, konieczne jest podanie leków przeciwhistaminowych: 1-2 ml 1% roztworu difenhydraminy, 1-2 ml 2,5% roztworu pipolfenu, 1-2 ml 2% roztworu suprastinu lub 2 ml tavegilu.

Oprócz normalizacji hemodynamiki, terapia infuzyjna wstrząsu septycznego powinna mieć na celu przywrócenie homeostazy kwasowo-zasadowej i elektrolitowej.

W przypadku wstrząsu septycznego dość szybko rozwija się kwasica metaboliczna, którą początkowo można zrekompensować zasadowicą oddechową. Aby skorygować kwasicę, należy włączyć do terapii infuzyjnej 500 ml lactasol, 500 ml mleczanu Ringera lub 150-200 ml 4-5% roztworu wodorowęglanu sodu. Dokładną ilość roztworu ustala się w zależności od deficytu zasad (-BE).

W celu usprawnienia procesów utleniania-redukcji zaleca się stosowanie roztworu glukozy z odpowiednią ilością insuliny i witamin: 1-2 ml 6% roztworu witaminy B2, 1-2 ml 5% roztworu witaminy B6, 400-500 mcg witaminy B12, 100-200 mg kokarboksylazy, 5-10 ml 5% roztworu kwasu askorbinowego. Należy pamiętać, że witamin z grupy B nie można mieszać w tej samej strzykawce. W celu usprawnienia funkcji wątroby, oprócz witamin i koenzymów, zaleca się stosowanie chlorku choliny w ilości 200 ml jako 1% roztworu, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sirepar lub innych środków hepatotropowych.

Wstrząs septyczny szybko prowadzi do zaburzeń równowagi elektrolitowej. Już na wczesnym etapie rozwoju obserwuje się spadek zawartości jonów K, Na, Ca, Mg w osoczu. W pierwszym dniu leczenia konieczne jest skorygowanie niedoboru tych jonów poprzez dożylną infuzję kroplową. W tym celu można zastosować Panangin w ilości 10-20 ml lub 4% roztwór chlorku potasu w ilości 10-20 ml lub 4% roztwór chlorku potasu w ilości 50 ml z 400-500 ml izotonicznego roztworu glukozy, nie zapomnij wprowadzić 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia lub 100 ml 1% roztworu tego samego leku. Zgłaszane jest skuteczne zastosowanie energetycznego roztworu polijonowego o następującym składzie: do 1 litra 25% roztworu glukozy dodaje się 3 g chlorku potasu, 0,8 g chlorku wapnia i 0,4 g chlorku magnezu. Należy podać odpowiednie dawki insuliny. Konieczność dalszego podawania roztworów elektrolitowych powinna zostać potwierdzona wynikami badań laboratoryjnych. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku wystąpienia objawów ostrej niewydolności nerek.

Równolegle z przywracaniem zaburzeń hemodynamicznych i korygowaniem zaburzeń metabolicznych, niezwykle ważne jest zapewnienie odpowiedniego natlenienia. Podawanie tlenu powinno się rozpocząć od pierwszych minut leczenia, wykorzystując w tym celu wszystkie dostępne metody, w tym sztuczną wentylację płuc (ALV). Bezwzględnym wskazaniem do ALV jest spadek P02 _poniżej 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) podczas wdychania 100% tlenu przez maskę.

Oprócz działań zapobiegawczych, integralną częścią intensywnej terapii wstrząsu septycznego jest walka z zakażeniami.

Jeśli znany jest czynnik wywołujący sepsę, wówczas przeprowadza się terapię celowaną, taką jak terapia antypseudomonalna (antipseudomonalna). Jednak w zdecydowanej większości przypadków, ze względu na brak odpowiednich badań bakteriologicznych, przeprowadza się empiryczne leczenie sepsy, które, dzięki przepisywaniu leków o możliwie najszerszym spektrum działania, często okazuje się skuteczne. Tak więc początkowa empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa u pacjentów z sepsą była skuteczna w 91% przypadków i została przedłużona po poznaniu wyników badań bakteriologicznych krwi.

Leczenie przeprowadza się maksymalnymi dawkami jednorazowymi i dobowymi, jego czas trwania wynosi 6-8 dni. Leczenie kontynuuje się do czasu normalizacji temperatury ciała przez co najmniej 3-4 dni. W niektórych przypadkach konieczna jest zmiana antybiotyku i kontynuacja terapii.

Chciałbym jeszcze raz podkreślić, że leczenie zachowawcze jest skuteczne jedynie w przypadku chirurgicznego oczyszczenia ogniska ropnego, a utrzymywanie się i zwłaszcza nasilenie objawów klinicznych zatrucia i innych objawów procesu zakaźnego na tle odpowiedniej terapii przeciwbakteryjnej może świadczyć o nieradykalnym charakterze zabiegu lub pojawieniu się dużych ognisk ropnych, co wymaga ich identyfikacji i oczyszczenia.

W praktyce klinicznej w leczeniu sepsy z powodzeniem stosuje się następujące leki lub ich połączenia:

• monoterapia antybiotykami beta-laktamowymi z inhibitorami beta-laktamazy - TIC/CC - tykarcylina/kwas klawulanowy (timentin) w dawce jednorazowej 3,1, dawka dobowa 18,6 g;
• cefalosporyny trzeciej generacji w połączeniu z nitroimidazolami, na przykład cefotaksym (klaforan) + klin (metronidazol) lub ceftazydym (fortum) + klin (metronidazol); cefotaksym (klaforan) w dawce jednorazowej 2 g, dawce dobowej 6 g, dawce kursowej 48 g;
  • aminoglikozydy, cefalosporyny (III generacji), ampicylina + sulbaktam, amoksycylina + kwas klawulanowy, piperacylina + tazobaktam, tykarcylina + kwas klawulanowy.
  • ceftazydym (Fortum) w dawce jednorazowej 2 g, dawka dobowa 6 g, dawka cykliczna 48 g;
  • clion (metronidazol) w dawce jednorazowej 0,5 g, dawka dobowa 1,5 g, dawka cykliczna 4,5 g;
• połączenia linkozamin i aminoglikozydów, na przykład linkomycyna + gentamycyna (netromycyna) lub klindamycyna + gentamycyna (netromycyna);
  • linkomycyna w dawce jednorazowej 0,9 g, dawka dobowa 2,7 g; klindamycyna w dawce jednorazowej 0,9 g, dawka dobowa 2,7 g; gentamycyna w dawce dobowej 0,24 g; netromycyna w dawce dobowej 0,4 g, dawka cykliczna 2,0 g dożylnie;
• monoterapia meropenemami, na przykład: meronem w dawce jednorazowej 1 g, dawka dobowa 3 g; gienam w dawce jednorazowej 1 g, dawka dobowa 3 g.

Oprócz antybiotykoterapii, w szczególnie ciężkich przypadkach, zaleca się stosowanie środków antyseptycznych: dioksydyny do 1,2 g/dobę - 120 ml 1% roztworu dożylnie lub furaginy do 0,3-0,5 g/dobę.

Terapia infuzyjna w leczeniu sepsy ma na celu utrzymanie objętości krwi krążącej, odpowiednie ukrwienie tkanek, korygowanie zaburzeń homeostazy i zaspokojenie zapotrzebowania na energię.

Ze względu na powszechność procesów katabolicznych u chorych na sepsę, zapotrzebowanie energetyczne organizmu podczas żywienia pozajelitowego wynosi 200-300 g glukozy/dobę z insuliną i co najmniej 1,5 g białka/kg.

Uzupełnia się je wlewami krystaloidów (roztwory glukozy z insuliną, glukasterylem, jonosterylem), koloidów (głównie roztwory oksyetyloskrobi-plazmasterylu, 6 i 10% HAES-sterylu), roztworów świeżo mrożonego osocza i albuminy. Objętość wlewów jest indywidualna i zależy od charakteru centralnego ciśnienia żylnego i ilości diurezy. Średnio podaje się 2-2,5 litra medium infuzyjnego.

Terapia antybakteryjna wstrząsu septycznego jest pilna, nie ma czasu na identyfikację flory i określenie jej wrażliwości na antybiotyki, dlatego leczenie rozpoczyna się od wprowadzenia antybiotyków o szerokim spektrum działania. Dawki są zazwyczaj znacznie wyższe od przeciętnych. Sól sodową benzylopenicyliny podaje się do 40 000 000-60 000 000 IU na dobę dożylnie w 2-3 dawkach. Sól potasową benzylopenicyliny podaje się dożylnie tylko przy laboratoryjnie potwierdzonej hipokaliemii. Należy wziąć pod uwagę, że 1 000 000 IU soli potasowej benzylopenicyliny zawiera 65,7 mg potasu, czyli 25 000 000 IU antybiotyku może zapewnić minimalne dzienne zapotrzebowanie organizmu na potas.

Penicyliny półsyntetyczne są szeroko stosowane. Sól sodową metycyliny podaje się w dawce 1-2 g co 4 godziny domięśniowo lub dożylnie. W przypadku infuzji dożylnej każdy gram leku rozcieńcza się w 100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Maksymalna dawka dobowa wynosi 12 g. Oksacylina i sól sodowa dikloksacyliny stosuje się w dawce 1 g co 4 godziny domięśniowo lub dożylnie (w przypadku podawania dożylnego lek rozcieńcza się w 100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu), maksymalna dawka dobowa wynosi 6 g. Sól sodową ampicyliny (pentrexil) stosuje się w dawce 1,5-2 g co 4 godziny domięśniowo lub dożylnie z 20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu; Maksymalna dawka dobowa wynosi 12 g. Sól disodową karbenicyliny (pyopen) podaje się w dawce 2 g co 4 godziny domięśniowo lub dożylnie w 40 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu; dawka dobowa wynosi 12 g.

Wybierając lek, należy pamiętać, że ampicylina i karbenicylina mają najszersze spektrum działania. Metycylina, dikloksacylina i oksacylina charakteryzują się opornością na penicylinazę, dlatego mają wyraźny wpływ na mikroorganizmy produkujące penicylinazę. Karbenicylina działa bakteriobójczo na Pseudomonas aeruginosa, która jest oporna na inne antybiotyki z serii penicylin.

Leki z grupy cefalosporyn są stosowane z powodzeniem. Cefalorydyna (ceporin), cefazolina (kefzol), cefaleksyna są przepisywane w dawce 1 g co 4 godziny lub 2 g co 6 godzin domięśniowo lub dożylnie; maksymalna dawka wynosi 8 g.

Antybiotyki aminoglikozydowe mają szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego. Maksymalna dawka dobowa wynosi: siarczan kanamycyny - 2 g (0,5 g podawane co 6 godzin); siarczan gentamycyny - 240 mg (lek podaje się w dawce 80 mg co 8 godzin); siarczan tobramycyny stosuje się w tych samych dawkach; amikacyna (półsyntetyczny siarczan kanamycyny) - 2 g (0,5 g podawane co 6 godzin). Aminoglikozydy zazwyczaj podaje się domięśniowo, ale w przypadkach ciężkiej sepsy możliwe jest podawanie dożylne przez 2-3 dni. Pojedynczą dawkę leku rozcieńcza się w 200 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy; szybkość podawania wynosi 60-80 kropli na minutę.

Nie stracił na znaczeniu w terapii przeciwbakteryjnej wstrząsu septycznego bursztynian sodu lewomycetyna (chloramfenikol); można go stosować dożylnie lub domięśniowo w dawce 1 g co 6-8 godzin; maksymalna dawka dobowa wynosi 4 g. Oprócz wyżej wymienionych sprawdzonych leków można stosować najnowsze generacje antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Dawkowanie leków jest w dużej mierze uzależnione od funkcji wydalniczej nerek. Przy normalnej, a zwłaszcza wysokiej diurezie, stosuje się maksymalne ilości antybiotyków.

Aby wzmocnić działanie przeciwdrobnoustrojowe i rozszerzyć spektrum działania, antybiotyki można ze sobą łączyć. Wybierając kombinację leków, należy wziąć pod uwagę charakter ich interakcji (obojętna, addytywna, serotoninowa lub antagonistyczna), prawdopodobne sumowanie się ich działań niepożądanych i możliwość dożylnego podania co najmniej jednego z nich. Najczęściej stosowanymi kombinacjami antybiotyków są: ampicylina z oksacyliną, penicyliny naturalne i półsyntetyczne z aminoglikozydami, cefalosporyny z aminoglikozydami, chloramfenikol z gentamycyną lub linkomycyną.

Biorąc pod uwagę powszechne występowanie zakażeń beztlenowych, do kompleksu leków przeciwbakteryjnych należy włączyć preparaty metronidazolu (100 ml 0,5% roztworu 2-3 razy na dobę).

Jak wiadomo, walka z infekcją obejmuje eliminację źródła zakażenia. W praktyce chirurgicznej kwestia wczesnego i całkowitego usunięcia ogniska septycznego nie budzi wątpliwości. Nie jest tak łatwo rozstrzygnąć kwestię eliminacji źródła zakażenia w praktyce ginekologicznej, jeśli tym źródłem jest macica. Dlatego wielu wysoce autorytatywnych autorów we wstrząsie spowodowanym poronieniem septycznym zaleca jednocześnie z masywną terapią przeciwwstrząsową i przeciwbakteryjną przeprowadzenie ostrożnego instrumentalnego opróżnienia macicy. Inni autorzy uważają, że manipulacje w jamie macicy niekorzystnie wpływają na przebieg wstrząsu septycznego i pogarszają rokowanie. Nasze doświadczenie potwierdza niebezpieczeństwo takich interwencji. Oczywiście, kusząca jest opinia, że stały przepływ drobnoustrojów lub ich toksyn do krwiobiegu pacjentki jest znacznie bardziej niebezpieczny niż ich jednorazowy przebój podczas instrumentalnego opróżniania macicy. Jednak praktyka kliniczna pokazuje, że we wstrząsie septycznym, zwłaszcza rozwijającym się w przedsionku aborcji poza szpitalem, zakażenie rzadko ogranicza się do jaja płodowego. Znacznie częściej w procesie biorą udział mięśniaki macicy, żyły maciczne lub infekcja wykracza poza macicę. W takich przypadkach instrumentalne usunięcie komórki jajowej nie przynosi pożądanego efektu.

Doświadczenie w praktyce ginekologicznej pokazuje, że podejście do eliminacji źródła zakażenia we wstrząsie septycznym powinno być ściśle indywidualne. W przypadku zakażonego wczesnego poronienia, przy braku objawów procesu zapalnego w mięśniu macicy i poza macicą, dopuszczalne jest opróżnienie jamy macicy poprzez delikatne łyżeczkowanie; łyżeczkowanie jest z pewnością wskazane w przypadku krwawienia, które nie jest następstwem zespołu DIC. W przypadku późnego poronienia zakażone jajo usuwa się poprzez przeprowadzenie terapii stymulującej poród za pomocą dożylnego wlewu kroplowego oksytocyny lub prostaglandyn; zatrzymane łożysko usuwa się instrumentalnie.

Najbardziej radykalnym sposobem zwalczania źródła zakażenia jest usunięcie macicy. Do tej operacji należy się uciekać, gdy intensywna terapia wstrząsu, prowadzona przez 4-6 godzin, nie przynosi rezultatu. Główną różnicą między wstrząsem septycznym a innymi rodzajami wstrząsu jest szybkość rozwoju głębokich i nieodwracalnych zmian w narządach życiowych, dlatego czynnik czasu ma kluczowe znaczenie w leczeniu takich pacjentów. Opóźnienie w radykalnym usunięciu ogniska septycznego, związane zarówno z pokonaniem bariery moralnej nieuchronności usunięcia macicy u młodych kobiet, jak i koniecznością interwencji chirurgicznej u pacjentów w skrajnie ciężkim stanie, może kosztować pacjenta życie. Operacją z wyboru jest ekstyrpacja macicy z usunięciem jajowodów, drenażem przymacicza i jamy brzusznej. W niektórych przypadkach u pacjentów w skrajnie ciężkim stanie, przy braku makroskopowo wyrażonych zmian w tkance macicy, dopuszcza się amputację nadpochwową macicy. Usunięcie jajowodów i drenaż jamy brzusznej są również obowiązkowe w tych przypadkach.

Rozwój wstrząsu septycznego na tle ograniczonego lub rozlanego zapalenia otrzewnej z pewnością wymaga interwencji chirurgicznej, usunięcia źródła zakażenia (macicy, przydatków) z szerokim drenażem jamy brzusznej.

Korekcja zaburzeń odpornościowych u pacjentów z sepsą

Immunoterapia sepsy jest niezwykle złożona i może być skutecznie i celowo przeprowadzona wyłącznie po przeprowadzeniu odpowiednich badań immunologicznych, najlepiej przez immunologa, ponieważ każde ogniwo układu odpornościowego lub wiele jego ogniw może zostać upośledzonych.

W przypadku niedoboru czynników komórkowych (układ T) wskazane jest podanie zawiesiny leukocytów (3-4 dawki po 300 ml), ludzkiego interferonu leukocytarnego w dawce 10 000-20 000 IU. W przypadku niedoboru czynników odporności humoralnej (układ B) skuteczne jest zastosowanie swoistej osocza hiperimmunologicznego 5-7 ml/kg do 10 dawek na cykl. W leczeniu skojarzonego niedoboru odporności zaleca się stosowanie zawiesiny leukocytów, preparatów grasicy - T-agawiny, tymaliny. W przypadku skojarzonego niedoboru subpopulacji limfocytów T i B lub wzrostu krążących kompleksów immunologicznych w osoczu, według autorów wskazana jest hemosorpcja, która ma działanie immunomodulujące.

Jeśli patogen jest znany, skuteczne jest zastosowanie odpowiednich, swoistych surowic szczepionkowych (przeciwko gronkowcowym i przeciw Pseudomonas).

Ostatnio w literaturze pojawiły się doniesienia o skuteczności metod leczenia patogenetycznego, co z pewnością jest bardzo zachęcającym faktem. Chodzi o stosowanie immunoglobulin poliklonalnych (pentaglobin) przy wysokich stężeniach endotoksyny w osoczu pacjentów z chorobami septyczno-toksycznymi wywołanymi przez bakterie Gram-ujemne.

W licznych badaniach opisano skuteczne zastosowanie przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko endotoksynom i poszczególnym cytokinom, które mogą wiązać TNF, IL-1 i IFN-gamma, w leczeniu sepsy i jej powikłań.

Leczenie objawowe jest stosowane u wszystkich pacjentów z sepsą. Jest ono indywidualne i obejmuje stosowanie środków przeciwbólowych, przeciwhistaminowych, przeciwskurczowych, uspokajających, witamin, koenzymów, środków poprawiających unaczynienie tkanek i procesy naprawcze, a także, jeśli wskazane, środków kardiologicznych, hepatotropowych i neurotropowych.

Eliminację zaburzeń hemokoagulacji uzyskuje się przez przepisywanie inhibitorów proteazy krwi: gordoxu w dawce 300 000-500 000 U, contricalu w dawce 800 000-1 500 000 U lub trasylolu w dawce 125 000-200 000 U na dobę.

Podawanie heparyny jest wskazane wyłącznie pod kontrolą koagulogramu lub agregogramu w przypadku przewlekłego zespołu DIC i zwiększonych właściwości agregacyjnych krwi. Średnia dawka heparyny wynosi 10 tys. jednostek na dobę (2,5 tys. jednostek x 4 razy podskórnie).

Obecnie bardziej skuteczne jest przepisywanie długoterminowych niskocząsteczkowych analogów heparyny - fraxiparyny w dawce 0,4 ml raz dziennie lub clexane w dawce 20 mg (0,2 ml) raz dziennie, które podaje się podskórnie w przednią lub tylno-boczną okolicę ściany brzucha na wysokości pasa. Podczas podawania leków należy przestrzegać szeregu warunków: podczas wstrzyknięcia igła musi być ustawiona pionowo i przejść przez całą grubość skóry, zaciśnięta w fałdzie; miejsca wstrzyknięcia nie wolno pocierać. U pacjentów otyłych o masie ciała powyżej 100 kg dawki heparyny i jej analogów są podwajane.

Wszystkim pacjentom przepisuje się leki przeciwpłytkowe. Rheopolyglucin jest włączony do terapii infuzyjnej, a także stosuje się curantil (trental). Ten ostatni jest włączony do medium infuzyjnego w średniej dawce 100-200 mg/dobę, a w razie konieczności (brak możliwości stosowania bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych) dawkę można zwiększyć do 500 mg/dobę, stopniowo wprowadzając lek.

Zastosowanie świeżo mrożonego osocza pomaga również w eliminowaniu zaburzeń krzepnięcia. Świeżo mrożone osocze jest lekiem uniwersalnym, eliminującym zarówno hipo-, jak i hiperkoagulację i jest wskazane u wszystkich pacjentów z sepsą.

[ 1 ], [ 2 ]

Pozaustrojowe metody detoksykacji

Wskazaniami do stosowania metod detoksykacji pozaustrojowej u chorych na sepsę są:

• postęp ostrej niewydolności wątroby i nerek;
• objawy toksyczne ze strony ośrodkowego układu nerwowego (majaczenie zatruciowe, stan śpiączki);
• nieskuteczność leczenia zachowawczego.

Pozaustrojowe metody detoksykacji są stosowane u pacjentów z ciężką niewydolnością wielonarządową. Wybór metody detoksykacji zależy od zadań, które należy rozwiązać, w oparciu, co do zasady, o ciężkość stanu pacjenta (ciężki lub bardzo ciężki), a co najważniejsze, o możliwości techniczne szpitala. Jeśli metoda naświetlania krwi ultrafioletem (UVI) jest dostępna i powinna być szeroko stosowana w leczeniu pacjentów ropnych w prawie wszystkich szpitalach, to do leczenia innymi metodami konieczne jest wykorzystanie odpowiednich oddziałów szpitali wielodyscyplinarnych.

Sepsa jest zatem najpoważniejszym powikłaniem procesu ropnego, którego leczenie jest trudne i nie zawsze skuteczne. Dlatego niezwykle ważne jest, aby w porę podjąć wszelkie środki zapobiegawcze w przypadku tego groźnego powikłania, a najważniejsze z nich to wykrycie i dezynfekcja ogniska ropnego.

Jak wspomniano powyżej, kompleks środków terapeutycznych w przypadku wstrząsu septycznego powinien obejmować środki zapobiegające rozwojowi ostrej niewydolności nerek lub ułatwiające jej eliminację. Zapobieganie ostrej niewydolności nerek osiąga się poprzez szybkie i wystarczające uzupełnienie BCC poprzez włączenie reologicznie aktywnych płynów i środków (reopolyglucyna, poliglucyna, hemodez, trental) do medium infuzyjnego, a następnie dożylne podanie 10 ml 2,4% roztworu euphyllin, 2-3 ml 2% roztworu no-shpa i 40 mg lasix.

W przypadku ostrej niewydolności nerek pierwszej pomocy udziela ginekolog wraz z reanimatorem. Przebieg dalszego leczenia ustala nefrolog lub pacjent zostaje przekazany do odpowiedniego oddziału. Leczenie ostrej niewydolności nerek rozpoczyna się od uzupełnienia BCC, do czego stosuje się roztwory poprawiające mikrokrążenie: reopoliglucynę, poliglucynę, hemodez. Następnie przepisuje się środki łagodzące skurcz naczyń: co 4 godziny podaje się 5-10 ml 2,4% roztworu eufyliny i 2-4 ml 2% roztworu no-shpa. Można stosować mieszaninę glukozy i nowokainy (250 ml 20% roztworu glukozy, 250 ml 0,25% roztworu nowokainy i 12 U insuliny). Równolegle z lekami wazoaktywnymi stosuje się leki moczopędne. Saluretyczny lasix podaje się w dawce 80-120 mg co 3-4 godziny. Szybko działający diuretyk osmotyczny mannitol podaje się w postaci 15% roztworu w objętości 200 ml. Przy pozytywnym działaniu moczopędnym terapię infuzyjną kontynuuje się w zależności od ilości wydalanego moczu. Jeśli nie ma wpływu na podawanie mannitolu, należy zwolnić tempo infuzji płynów, a w celu uniknięcia obrzęku międzykomórkowego narządów miąższowych nie należy ponownie stosować diuretyków osmotycznych. Uporczywa bezmocz przy uzupełnionej objętości krwi krążącej nakazuje obowiązkowe ograniczenie wlewu płynu do 700-1000 ml/dobę.

W przypadku wstrząsu septycznego ostra niewydolność nerek w stadium oligonurii charakteryzuje się szybkim rozwojem azotemii i hiperkaliemii, dlatego do terapii infuzyjnej należy włączyć co najmniej 500 ml 20% roztworu glukozy z insuliną. Glukoza hamuje katabolizm białek, a także pomaga zmniejszyć hiperkaliemię. Jako odtrutkę na potas stosuje się również 10% roztwór glukonianu lub chlorku wapnia i 4-5% roztwór wodorowęglanu sodu. Aby poprawić usuwanie odpadów azotowych, oprócz środków normalizujących czynność nerek, nie należy zapominać o tak prostych metodach, jak płukanie żołądka roztworem wodorowęglanu sodu, a następnie wprowadzenie Almagelu i lewatywy syfonowe z roztworem wodorowęglanu sodu.

Leczenie konserwatywne ostrej niewydolności nerek można stosować tylko przy powolnym narastaniu azotemii i dyselektremii. Ogólnie przyjętymi wskazaniami do przeniesienia pacjenta na hemodializę do oddziału sztucznej nerki są: wzrost stężenia potasu w surowicy do 7 mmol/l lub więcej, stężenia mocznika - do 49,8 mmol/l lub więcej, stężenia kreatyniny - do 1,7 mmol/l lub więcej, pH poniżej 7,28, - BE - 12 mmol/l, hiperhydratacja z obrzękiem płuc i mózgu.

W celu zapobiegania i leczenia ostrej niewydolności oddechowej konieczne jest podjęcie następujących działań:

• ścisła korekta bilansu wodnego, polegająca z jednej strony na terminowym uzupełnianiu BCC, z drugiej zaś na zapobieganiu lub eliminowaniu hiperhydratacji;
• utrzymanie właściwego poziomu ciśnienia onkotycznego krwi poprzez podawanie preparatów białkowych;
• terminowe stosowanie terapii kortykosteroidowej;
• obowiązkowa terapia kardiologiczna i stosowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne;
• odpowiednie natlenienie, a w przypadku nasilenia się niedotlenienia, szybkie przejście na wentylację mechaniczną.

Zatem wszystkie główne działania mające na celu eliminację wstrząsu septycznego służą likwidowaniu objawów ostrej niewydolności oddechowej.

Zespół DIC jest ważnym ogniwem w patogenezie wstrząsu septycznego, dlatego zapobieganie krwawieniom z nim związanym, w tym krwawieniu z macicy, polega zasadniczo na terminowym i odpowiednim leczeniu wstrząsu, ukierunkowanym na optymalizację ukrwienia tkanek. Włączenie heparyny jako swoistego środka przeciwzakrzepowego do kompleksu terapii nie jest bezdyskusyjne. Pomimo wszystkich pozytywnych właściwości heparyny, w tym jej zdolności do zwiększania odporności organizmu na niedotlenienie tkanek i działanie toksyn bakteryjnych, stosowanie tego środka przeciwzakrzepowego powinno być ściśle indywidualne. Zazwyczaj leczenie prowadzi hematolog pod kontrolą koagulogramu, biorąc pod uwagę stadium DIC i indywidualną wrażliwość pacjenta na heparynę.

Działanie przeciwzakrzepowe i przeciwzakrzepowe heparyny wiąże się z zawartością antytrombiny III, której poziom obniża się we wstrząsie septycznym, dlatego leczenie heparyną powinno być łączone z przetoczeniem świeżej krwi od dawcy w ilości 200-300 ml.

Leczenie późnego stadium wstrząsu septycznego z pojawieniem się zespołu krwotocznego, w tym krwawienia z macicy, również wymaga zróżnicowanego podejścia. W przypadku sepsy organizm pacjenta, nawet po oczyszczeniu źródła zakażenia, doświadcza poważnego podwójnego załamania hemostazy: rozległego wewnątrznaczyniowego wykrzepiania krwi z upośledzeniem mikrokrążenia w narządach i późniejszego wyczerpania mechanizmów hemostazy z niekontrolowanym krwawieniem.

W zależności od wyników koagulogramu stosuje się terapię substytucyjną („ciepła” krew od dawcy, osocze liofilizowane, osocze suche, natywne i świeżo mrożone, fibrynogen) i/lub podaje się leki antyfibrynolityczne (contrycal, gordox).

Kryteria skuteczności kompleksowej terapii wstrząsu septycznego to poprawa świadomości pacjenta, zanik sinicy, ocieplenie i zaróżowienie skóry, zmniejszenie tachykardii i duszności, normalizacja centralnego ciśnienia żylnego i ciśnienia tętniczego, zwiększenie częstości oddawania moczu i eliminacja trombocytopenii. W zależności od ciężkości wstrząsu septycznego związanego z cechami mikroflory i reaktywnością drobnoustroju, terminowością rozpoczęcia i adekwatnością terapii, normalizacja powyższych wskaźników następuje w ciągu kilku godzin lub kilku dni. Jednak wyprowadzenie pacjenta ze wstrząsu nie powinno być sygnałem do zakończenia intensywnej terapii choroby ropno-septycznej, która spowodowała rozwój wstrząsu. Celowana terapia przeciwbakteryjna, detoksykująca i hemostymulująca, uzupełnianie zasobów energetycznych i zwiększenie własnych sił obronnych organizmu, normalizacja równowagi kwasowo-zasadowej i homeostazy elektrolitowej powinny być kontynuowane do momentu całkowitego wyeliminowania procesu zakaźnego.

Po wypisaniu ze szpitala pacjent wymaga 5-letniej obserwacji ambulatoryjnej w celu szybkiego rozpoznania i leczenia możliwych długoterminowych następstw wstrząsu septycznego: przewlekłej niewydolności nerek, zespołu Sheehana, zespołu międzymózgowia, takiego jak choroba Itsenko-Cushinga, cukrzycy, zespołu Waterhouse'a-Friderichsena.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]