Leczenie wstrząsu septycznego

Intensywna terapia wstrząsu septycznego jest prowadzona wspólnie przez reanimatologa i położnika-ginekologa, w razie potrzeby z udziałem nefrologa, urologa i hematologa-koagulologa.

Wykonywanie działań medycznych wymaga stałej (lepszej obserwacji) obserwacji. Jest to konieczne do przeprowadzenia obowiązkowego kontrolę temperatury ciała, stan skóry, częstotliwość oddechu i wskaźniki impulsów i CVP, hematokryt, EKG, diurezy godzinowej, kwasowo-zasadowej i osocza elektrolit kompozycji proteinogramma, zawartość żużla azotowych i bilirubiny we krwi, koagulacji. Pożądane jest, aby określić rozmiar BCC i rzutu serca Leczenie prowadzi się kompleksowo. To ma na celu walkę z prądem i infekcji, zapobieganie i leczenie powikłań, wstrząsu septycznego: ostrej niewydolności nerek i niewydolności oddechowej i krwawienia w wyniku łamania układu krzepnięcia krwi.

Środki do walki z wstrząsem powinny skupiać się na przywracaniu przepływu krwi przez tkankę, korygowaniu zaburzeń metabolicznych i utrzymywaniu odpowiedniej wymiany gazowej.

Pierwsze dwa zadania rozwiązuje się, przeprowadzając terapię infuzyjną, która musi zostać rozpoczęta jak najszybciej i przeprowadzona przez długi czas. Do tych celów cewnik stały wkłada się do dużej żyły (zwykle podobojczykowej).

Od wstrząsu septycznego dość wcześnie dochodzi do hipowolemii, która jest wynikiem rozbieżności między wydolnością łożyska naczyniowego a objętością bcc. Wtedy walka z szokiem w pierwszej kolejności polega na uzupełnieniu BCC.

Jako nośnik do infuzji w początkowych etapach leczenia korzystne jest stosowanie pochodnych dekstranu (w 400-800 ml reopoliglyukina i / lub poliglyukina) i poliwinylopirolidon (gemodez w ilości 400 ml). Leki te przywracają i poprawiają właściwości reologiczne krwi, przyczyniając się w ten sposób do zmniejszenia lepkości, eliminując zastój i agregację jednolitych elementów, poprawiając mikrokrążenie. Ponadto te substytuty krwi znacznie zwiększają BCC z powodu płynu śródmiąższowego. Ważną zaletą tych środków wlewowych jest ich zdolność do adsorpcji toksyn i usuwania ich z organizmu.

Znajdują one swoje miejsce w terapii infuzyjnej roztworów żelu septycznego zawierających żelatynę, w szczególności odwapnionej żelatyny, która może być podawana do 1000 ml. Lek ten jest dobrze tolerowany przez pacjentów, można go mieszać z krwią dawcy w dowolnych proporcjach, bez powodowania agregacji czerwonych krwinek, jest szybko wydalany przez nerki, przyczyniając się do detoksykacji.

Prowadząc terapię infuzyjną u pacjentów wstrząsanych, konieczne jest przylgnięcie do średnich dawek substytutu osocza, ponieważ w przypadku przedawkowania mogą pojawić się niepożądane działania uboczne tych ośrodków. Dekstrany o dużej masie cząsteczkowej są zdolne do blokowania układu siateczkowo-śródbłonkowego o niskiej masie cząsteczkowej w celu wywołania osmotycznej postaci nerki. Gelatinol może promować uwalnianie histaminy i mieć działanie agregacyjne na elementy krwi.

Aby zwiększyć ciśnienie osmotyczne koloidu w celu transportu płynu z przestrzeni śródmiąższowej do krwioobiegu, stosuje się preparaty białkowe: 400 ml 5-10% roztworu albuminy, 500 ml białka. Leki te eliminują hipoproteinemię, która jest zawsze obecna w wstrząsie septycznym, a także mają wyraźny efekt detoksykacji. Przydatna jest transfuzja suchej i natywnej plazmy, która dobrze utrzymuje ciśnienie osmotyczne, a tym samym przyczynia się do odzyskania BCC.

Hemotransfuzje nie są głównym sposobem eliminacji hipowolemii w wstrząsie septycznym. Transfuzja krwi lub lepsza masa erytrocytów jest konieczna, jeśli hematokryt jest mniejszy niż 30. Zazwyczaj niewielką ilość krwi lub masy erytrocytów podaje się nie później niż w 3. Dniu przechowywania (300-500 ml). Hemotransfuzje przeprowadza się równolegle z wlewem reologicznie czynnych substytutów plazmy lub roztworów krystaloidów w trybie hemodilution. Najlepszy efekt osiąga się przy użyciu "ciepłej" heparynizowanej krwi. Jeśli wstrząs septyczny łączy się z krwawieniem, przetoczenie krwi powinno odpowiadać stopniowi utraty krwi.

Skład terapii infuzyjnej obejmuje 10% lub 20% roztwór glukozy w ilości 300-500 ml z odpowiednimi dawkami insuliny. Zaletą stężonych roztworów glukozy jest to, że jednocześnie uzupełniając koszty energii organizmu, posiadają jednocześnie właściwości osmoduretyczne, co ma niemałe znaczenie w leczeniu pacjentów z wstrząsem septycznym.

Szybkość i ilość płynu infuzyjnego zależy od odpowiedzi pacjenta na podawaną terapię. Puls, ciśnienie krwi, CVP, minutową diurezę należy ocenić po wlewie co 500 ml płynu. Całkowita ilość płynu w pierwszym dniu wynosi z reguły 3000-4500 ml, ale może osiągnąć 6000 ml. Objętość po infuzji należy porównać z diurezą, utratą płynu przez skórę i płuca (700 ml - 400 ml na każdy stopień wzrostu temperatury ciała), wymiocinami itp.

Główne kryteria kliniczne wskazujące eliminacji hipowolemii i przywrócenie BCC są znormalizowane kolor skóry, optymalne liczby CVP (5,0-100 mm wody. V.), diurezy wystarczające (więcej niż 30 ml / godzinę, bez stosowania środków moczopędnych, 60-100 ml / h - wymuszanie diurezy). Przy odpowiednich możliwościach pożądane jest określenie BCC i wielkości rzutu serca. Ciśnienie tętnicze w wstrząsie septycznym może utrzymywać się przez dłuższy czas przy stosunkowo niskich wartościach - 90 mm Hg. Nie jest konieczne wymuszanie jego wznoszenia za pomocą wszelkich środków, jeśli występują oznaki poprawy mikrokrążenia (kolor skóry, wystarczająca diureza godzinowa).

Na tle uzupełniania BCC i poprawiania reologicznych właściwości krwi w celu korekcji hemodynamiki i przywracania krwi w tkankach konieczne jest obowiązkowe stosowanie leków sercowo-naczyniowych. Glikozydy nasercowe podaje się dożylnie za pomocą 20 ml 40% roztworu glukozy w typowych dawkach: 0,5-1 ml 0,05% roztworu strophanthin lub 0,5-1 ml 0,06% roztworu Korglikon lub 1-2 ml 0, 02% roztwór celanidu (izolanid), 1-2 ml 0,025% roztworu digoksyny. Po wyeliminowaniu hipowolemii zaleca się stosowanie 0,5% roztworu kwarantanny, który, z uwagi na możliwe obniżenie ciśnienia krwi w układzie ogólnoustrojowym, należy podawać powoli w ilości 2-4 ml. Curantil rozszerza naczynia wieńcowe, zwiększa tolerancję mięśnia sercowego na niedotlenienie, a ponadto hamuje agregację płytek krwi.

Z powodzeniem stosuj małe dawki dopaminy (dopaminy). Lek ten podnosi ciśnienie krwi, zwiększa skurcze serca i zwiększa pojemność minutową serca. Ponadto niskie dawki dopaminy (1-5 ng / (kg • min) zmniejszają się nerek opór naczyniowy, zwiększać nerkowego przepływu krwi i filtracji kłębuszkowej, co zwiększa skuteczność leku w wstrząsu septycznego. 5 ml 0,5% roztworu dopaminy rozcieńczonego w 125 ml izotoniczny roztwór chlorku sodu lub 5% roztwór glukozy i wstrzykiwany bardzo powoli przy 2-10 kroplach na minutę.

Po uzupełnieniu objętości pęcherzyka przez ciągłe zapadanie się naczyń krwionośnych można użyć (ostrożnie!) Powolnego wprowadzania angiotensynamidu. Zazwyczaj wlew leku rozpoczyna się z szybkością 3-5 μg / min, w razie potrzeby zwiększając dawkę do 10-20 μg / min. Po osiągnięciu pożądanego efektu (wzrost ciśnienia krwi do 90-100 mm Hg) można zmniejszyć podawaną dawkę. Aby przygotować stężenie 1 μg / ml, 1 butelkę (1 mg) leku rozpuszcza się w 1000 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy, i dla stężenia 2 μg / ml w 500 ml rozpuszczalnika.

W leczeniu wstrząsu septycznego do rozszerzania naczyń obwodowych szeroko stosuje się środki rozszerzające naczynia, takie jak euphylina, papaweryna, nie-shpy lub kompamina. Leki te są przepisywane po uzupełnieniu BCC o obowiązkową kontrolę wartości ciśnienia krwi. Dawka leków wynosi zwykle: 5-10 ml 2,4% roztworu euphyliny, 2 ml 2% roztworu papaweryny. 2-4 ml 2% roztworu nie-szoku. Bardzo aktywnie rozszerza tętniczki i żyły zgodności. W tym samym czasie, gdy opór obwodowy zmniejsza się, maleje objętość serca. 15% roztwór leku w ilości 2 ml jest podawany dożylnie bardzo powoli.

Beta-adrenoblockery, takie jak anaprilin lub oksyprenolon, poprawiają krążenie krwi w płucach, w narządach jamy brzusznej, optymalizują przepływ krwi wieńcowej, ułatwiają zamykanie tętniczo-żylnych zastawek. Te właściwości leków zostały użyte do leczenia pacjentów z wstrząsem septycznym. Jednak negatywny obcy i chronotropowy wpływ na serce ogranicza zakres ich stosowania.

Kwestia stosowania kortykosteroidów do leczenia wstrząsu septycznego pozostaje przedmiotem debaty. Dane literaturowe i nasze własne doświadczenia kliniczne świadczą o tych lekach. Kortykosteroidy nie tylko przyczyniają się do poprawy hemodynamiki, ale także mają pozytywny wpływ na wiele patogenetycznych połączeń w wstrząsie septycznym. Glukokortykosteroidy, zwiększając pojemność minutową serca, optymalizują aktywność serca; posiadający umiarkowaną właściwość rozszerzania naczyń krwionośnych, poprawia mikrokrążenie; zmniejszenie przepływu tromboplastyny tkankowej i zapobieganie wzrostowi agregacji płytek, zmniejszenie nasilenia zespołu DIC. Ponadto leki te osłabiają działanie endotoksyny, stymulują aktywność enzymów zaangażowanych w procesy oksydacyjne, zwiększają tolerancję komórek na brak tlenu, wspomagają stabilizację błon, zapobiegają rozwojowi wstrząsu, mają właściwości antyhistaminowe.

Działanie przeciwkostne kortykosteroidów przejawia się w podawaniu średnich i wysokich dawek leków. Natychmiast podaje się 250-500 mg hydrokortyzonu; lub 60-120 mg prednizolonu lub 8-16 mg deksametazonu. Po 2-4 godzinach preparat powtarza się.

Ogólny stan pacjenta, kolor i temperatura skóry, ciśnienie krwi i godzinowa diureza służą jako kryterium skuteczności włączenia kortykosteroidów do zestawu środków terapeutycznych.

W ciągu dnia podaje się 1000-3000 mg hydrokortyzonu lub równoważnych ilości prednizolonu i deksametazonu. Dawki te stosuje się przez 1-2 dni, więc nie obawiaj się negatywnego działania egzogennych kortykosteroidów na czynność czynnościową nadnerczy i właściwości odpornościowe organizmu. Brak znaczącego wpływu na dawki glikokortykosteroidów (1000 mg hydrokortyzonu lub odpowiednich ilościach prednizonem lub deksametazonem) wskazuje, ile się nieodwracalne zmiany w narządach istotnych dla życia i jest złym znakiem prognostycznym. W takich przypadkach nie ma potrzeby kontynuowania leczenia steroidami.

Biorąc pod uwagę zmiany w histaminase układ histaminowy we wstrząsie septycznym należy podawać środki przeciwhistaminowe: 1-2 ml 1% roztworu difenhydramina, 2,1 ml 2,5% roztworu Pipolphenum 1-2 ml 2% roztworu lub 2 ml suprastina Tavegilum .

Wraz z normalizacją hemodynamiki leczenie infuzji wstrząsu septycznego powinno mieć na celu korektę homeostazy kwasowo-zasadowej i elektrolitowej.

W przypadku wstrząsu septycznego kwasica metaboliczna rozwija się dość szybko , co na początku może zostać wyrównane przez zasadowicę oddechową. W celu korekcji kwasicy W terapii infuzyjnej należy podać 500 ml laktasolu, 500 ml mleczanu kolbowego lub 150-200 ml 4-5% roztworu wodorowęglanu sodu. Dokładną ilość roztworu określa się w zależności od niedoboru zasad (-BE).

W celu polepszenia procesów redoks pokazuje zastosowanie roztworu glukozy z odpowiednią ilością insuliny i witamin 1-2 ml 6% roztwór witaminy B2, 1,2 ml 5% roztworu witaminy B6, 400-500 mikrogramów witaminy B12, 100-200 mg Cocarboxylase, 5-10 ml 5% roztworu kwasu askorbinowego. Należy pamiętać, że witamin z grupy B nie można mieszać w jednej strzykawce. W celu poprawy funkcji wątroby, z wyjątkiem witaminy i koenzymy, chlorek choliny, korzystnie stosuje się w ilości 200 ml w 1% roztworze, 10-20 ml Essentiale 2 ml Syrepar hepatotropowymi lub innymi sposobami.

Szok septyczny szybko prowadzi do braku równowagi elektrolitowej. Już na wczesnym etapie jego rozwoju następuje spadek zawartości jonów K, Na, Ca, Mg w osoczu. W pierwszym dniu leczenia konieczne jest skorygowanie niedoboru tych jonów za pomocą kroplówki dożylnej. W tym celu mogą być stosowane w ilości 10-20 Pananginum ml roztworu i 4% chlorku potasu w ilości 10-20 ml, 4% roztwór chlorku potasu w ilości od 50 ml 400-500 ml izotonicznego roztworu glukozy, nie należy zapominać, podawanie 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia lub 100 ml 1% roztworu tego samego preparatu. Opisano udane zastosowanie energetycznego roztworu polijonowego o następującym składzie: 3 g chlorku potasu, 0,8 g chlorku wapnia i 0,4 g chlorku magnezu dodaje się do 1 litra 25% roztworu glukozy. Pamiętaj, aby wprowadzić odpowiednie dawki insuliny. Potrzeba dalszego podawania roztworów elektrolitów powinna być potwierdzona danymi laboratoryjnymi, należy zachować szczególną ostrożność w przypadku wystąpienia objawów ostrej niewydolności nerek.

Równolegle z odtwarzaniem zaburzeń hemodynamicznych i korekcji zaburzeń metabolicznych bardzo ważne jest zapewnienie odpowiedniego utlenowania. Wprowadzenie tlenu musi rozpocząć się w pierwszych minutach leczenia, wykorzystać wszystkie dostępne metody aż do sztucznej wentylacji (IVL). Absolutny wskazanie spadku wentylatora P ₀₂ poniżej 8-9,3 kPa (60- 70 mm Hg. V.) wziewnie 100% tlenem przez maskę.

Wraz ze środkami przeciwwstrząsowymi, walka z infekcją jest integralną częścią intensywnej terapii wstrząsu septycznego .

Jeśli znany jest czynnik wywołujący sepsę, wówczas należy skierować na przykład terapię przeciwpseudomonasową (anty-synergiczną). Jednak w przeważającej większości przypadków, ze względu na brak odpowiednich badań bakteriologicznych, przeprowadza się empiryczne leczenie sepsy, co często jest skuteczne z powodu podawania leków o jak najszerszym spektrum działania. Tak więc początkowa empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa u pacjentów z sepsą była skuteczna w 91% przypadków i była przedłużona po ujawnieniu wyników badań bakteriologicznych krwi.

Leczenie przeprowadza się z maksymalną dawką pojedynczą i dzienną, czas trwania wynosi 6-8 dni. Leczenie kontynuuje się do momentu ustabilizowania się temperatury ciała przez co najmniej 3-4 dni. W niektórych przypadkach konieczna jest wymiana antybiotyku i kontynuacja terapii.

Jeszcze raz chcę podkreślić, że leczenie zachowawcze jest skuteczne tylko w przypadku rehabilitacji chirurgicznej centrum ropnej i zachowania, a zwłaszcza wzrostu klinicznymi objawami zatrucia i innych przejawów zakażenia na tle odpowiedniej antybiotykoterapii może oznaczać zakaz radykalnego zabiegu chirurgicznego lub pojawienie się dużych zmian piemicheskih które wymagają ich wykrywanie i sanitacja.

W praktyce klinicznej w leczeniu sepsy z powodzeniem stosowano następujące leki lub ich kombinacje:

• antybiotyki beta-laktamowe monoterapii z inhibitorami beta-laktamazy - TEC / kk - tikarcylina / kwas klawulanowy (Timentin) 3.1 w pojedynczej dawce dziennej dawce wynoszącej 18,6 g;
• cefalosporyny trzeciej generacji, w połączeniu ze związkiem nitroimidazolu, na przykład, cefotaksym (Claforan) + Clione (metronidazol) lub ceftazydymu (Fortum) + Clione (metronidazol); cefotaksym (claforan) w pojedynczej dawce 2 g, dawka dzienna 6 g, dawka 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III generacji) ampitsillin + sulybaktam amoksycylina + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tazobaktam tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • ceftazydym (fortum) w pojedynczej dawce 2 gramy, dzienna dawka 6 gramów, dawka 48 g;
  • klion (metronidazol) w pojedynczej dawce 0,5 g, dawka dobowa 1,5 g, dawka dawkowa 4,5 g;
• kombinacje linkozamin i aminoglikozydów, na przykład linkomycyna + gentamycyna (netromycyna) lub klindamycyna + gentamycyna (netromycyna);
  • linkomycyna w pojedynczej dawce 0,9 g, dawka dobowa 2,7 g; klindamycyna w pojedynczej dawce 0,9 g, dawka dobowa 2,7 g; gentamycyna w dziennej dawce 0, 24 g; netromycyna w dawce dziennej 0,4 g, dawka dożylna 2,0 g;
• monoterapia meropenemami, na przykład: meronem w pojedynczej dawce 1 g, dawka dobowa 3 g; hieny w pojedynczej dawce 1 g, dzienna dawka 3 g.

Wraz z antybiotykami w szczególnie ciężkich przypadkach zaleca się stosowanie antyseptyków: dioksyny do 1,2 g / dobę. -120 ml 1% roztworu dożylnie lub furaginy do 0,3-0,5 g / dobę.

Terapia infuzyjna dla sepsy ma na celu utrzymanie objętości krążącej krwi, odpowiednią perfuzję tkankową, korektę zaburzeń homeostazy i zaspokojenie potrzeb energetycznych.

W związku z rozpowszechnieniem się procesów katabolicznych u pacjentów z posocznicą, potrzeby energetyczne organizmu na żywienie pozajelitowe wynoszą 200-300 g glukozy / dobę. Z insuliną i co najmniej 1,5 g / kg białka.

Przywrócone z krystalicznej infuzji (roztwory glukozy z insuliną glyukasteril, yonosteril) koloidy (głównie rozwiązania oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 i 10% Haes-SR), roztwory świeżo mrożonego osocza i albuminy. Indywidualna napary objętości i zależy od rodzaju i wielkości diurezy CVP. Średnio podaje się 2-2,5 litrów pożywki do infuzji.

Leczenie antybakteryjne w przypadku wstrząsu septycznego jest nagłym przypadkiem, nie ma czasu na identyfikację flory i jej wrażliwości na antybiotyki, więc leczenie rozpoczyna się od wprowadzenia antybiotyków o szerokim spektrum działania. Dawki zazwyczaj znacznie przekraczają środek. Benzylopenicyliny jego soli sodowej podawano 40000 000-60 000 000 jednostek dziennie dożylnie 2-3 godzin soli potasowej benzylopenicyliny dożylnie tylko z potwierdzonym laboratoryjnie hipokaliemii. Należy wziąć pod uwagę, że 1 000 000 jednostek soli potasowej benzylopenicyliny zawiera 65,7 mg potasu, czyli 25 000 000 jednostek antybiotyków ED może zapewnić minimalne dzienne zapotrzebowanie organizmu na potas.

Semisyntetyczne penicyliny są szeroko stosowane. Sól sodowa metycylinę podawać 1-2 g co 4 godziny, dożylnie lub domięśniowo. Dla dożylnego wlewu kroplowego każdy gram produktu rozcieńcza się 100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Maksymalna dzienna dawka - 12 g soli oksacylina sodowa i dikloksatsilliia stosowane do 1 g co 4 h domięśniowo lub dożylnie (wlew dożylny preparat rozcieńcza się w 100 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu), maksymalna dzienna dawka - 6 g ampicyliny sól sodowa (pentreksil ) stosuje się 1,5-2 g co 4 godziny, dożylnie lub domięśniowo w 20 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu; . Maksymalna dzienna dawka - 12 g soli disodowej karbenicylina (Piopi) podawano 2 g po 4 godzinach, domięśniowo lub dożylnie, w 40 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu; dawka dzienna - 12 g.

Wybierając lek, należy pamiętać, że ampicylina i karbenicylina mają najszersze spektrum działania. Metycylina, dikloksysilina i oksacylina są oporne na penicylinazę, dlatego mają wyraźny wpływ na drobnoustroje wytwarzające penicylinazę. Karbenicylina ma działanie bakteriobójcze na Pseudomonas aeruginosa, oporny na inne antybiotyki z serii penicylin.

Z powodzeniem stosuje się preparaty z grupy cefalosporyn. Cefalorydynę (cefhrinę), cefazolinę (cefazol), cefaleksyn przepisuje się 1 g co 4 godziny lub 2 g co 6 godzin domięśniowo lub dożylnie; maksymalna dawka wynosi 8 g.

Antybiotyki grupy aminoglikozydowej mają szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego. Maksymalna dawka dobowa: siarczan kanamycyny - 2 g (wstrzyknięte 0,5 g co 6 godzin); siarczan gentamycyny w dawce 240 mg (lek podaje się w dawce 80 mg co 8 godzin); w tych samych dawkach stosuje się siarczan tobramycyny; Amikacyna (półsyntetyczny siarczan kanamycyny) - 2 g (wstrzyknięte 0,5 g co 6 godzin). Aminoglikozydy zwykle podaje się domięśniowo, ale w przypadku ciężkiej sepsy w ciągu 2-3 dni możliwe jest dożylne podanie kroplówki. Pojedynczą dawkę leku rozcieńcza się w 200 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy; szybkość podawania wynosi 60-80 kropli na minutę.

Sodu bursztynian sodu (chloramfenikol), który może być podawany dożylnie lub domięśniowo w dawce 1 g co 6-8 godzin, nie stracił na znaczeniu w antybakteryjnej terapii wstrząsu septycznego lewomycetyny; maksymalna dawka dobowa wynosi 4 g. Oprócz tych zatwierdzonych leków, możliwe jest stosowanie najnowszych generacji antybiotyków o szerokim spektrum działania.

Dawki leków są w dużej mierze zdeterminowane przez funkcję wydalniczą nerek. Przy normalnej i bardziej wysokiej diurezie stosuje się maksymalną ilość antybiotyków.

Aby zwiększyć działanie przeciwdrobnoustrojowe i rozszerzyć spektrum antybiotyków można łączyć ze sobą. Po wybraniu kombinacja leków powinna uwzględniać charakter ich oddziaływania (obojętnie, dodatku lub antagonistycznego sikergidny), prawdopodobnego sumowania ich skutków ubocznych i dożylnych możliwości podawania co najmniej jednego z nich. Najczęstszymi kombinacji antybiotyków: ampicylinę, oksacylinę, naturalnymi i półsyntetyczne penicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy, aminoglikozydy, chloramfenikol i gentamycynę i linkomycyna.

Biorąc pod uwagę szerokie rozpowszechnienie infekcji beztlenowych, preparaty metronidainy muszą być zawarte w kompleksie środków przeciwbakteryjnych (100 ml 0,5% roztworu 2-3 razy dziennie).

Jak wiadomo, zwalczanie infekcji wiąże się z eliminacją ogniska infekcji. W praktyce chirurgicznej kwestia wczesnego i całkowitego usunięcia septycznego skupienia jest niewątpliwa. Nie jest tak łatwo rozwiązać problem eliminacji źródła infekcji w praktyce ginekologicznej, jeśli źródłem jest macica. Dlatego wielu autorów autorytatywnych w przypadku wstrząsu spowodowanego przez aborcję septyczną zaleca się ostrożne instrumentalne opróżnianie macicy jednocześnie z masywną terapią przeciwwstrząsową i antybakteryjną. Inni autorzy uważają, że manipulacje w jamie macicy niekorzystnie wpływają na przebieg wstrząsu septycznego i pogarszają rokowanie. Nasze doświadczenie potwierdza niebezpieczeństwa związane z takimi interwencjami. Oczywiście to urzeka pogląd, że ciągłe dostarczanie mikroorganizmów lub ich toksyn do krwioobiegu pacjenta jest znacznie bardziej niebezpieczne niż jednoetapowy przełom w procesie instrumentalnego opróżniania macicy. Praktyka kliniczna pokazuje jednak, że w przypadku wstrząsu septycznego, opracowanego w szczególności w foyer aborcji przeprowadzanej przez społeczność, infekcja rzadko ogranicza się do jaj płodu. Znacznie częściej w tym procesie angażują się mięśniaki, żyły maciczne lub infekcja wykracza poza macicę. W takich przypadkach instrumentalne usunięcie jaj płodu nie prowadzi do pożądanego efektu.

Doświadczenie praktyki ginekologicznej pokazuje, że podejście do eliminacji ogniska infekcji w wstrząs septyczny powinno być ściśle indywidualne. W przypadku zakażonej wczesnej poronienia w przypadku braku objawów procesu zapalnego w mięśniówce macicy i poza macicą, opróżnianie jamy macicy jest dopuszczalne przez ostrożne zdrapywanie; Skrobanie jest z pewnością wskazane w przypadku krwawienia, które nie jest skutkiem zespołu DIC. Na początku późnego poronienia eliminacja zakażonego jaja płodowego odbywa się poprzez wykonywanie leczenia rhodostymulującego za pomocą kroplowej dożylnej iniekcji oksytocyny lub prostaglandyn; Opóźniony powrót zostaje usunięty instrumentalnie.

Najbardziej radykalnym sposobem zwalczania ognisk infekcji jest usunięcie macicy. Ta operacja powinna być realizowana, gdy szok awaria intensywna terapia prowadzona przez 4-6 godzin. Główną różnicą od wstrząsu septycznego z innych rodzajów wstrząsu jest szybkość rozwoju głębokimi i nieodwracalnymi zmianami w narządach istotnych dla życia, więc czynnik czasu w leczeniu takich pacjentów jest kluczowa. Opóźnianie radykalne usunięcie septycznego ostrości, związanych zarówno do pokonania bariery moralnej nieuchronności usunięciu macicy u młodych kobiet, a także na konieczność interwencji chirurgicznej u pacjentów, którzy są w stanie krytycznym, może kosztować pacjentów życiu. Operacją z wyboru jest wycięcie macicy z usunięciem jajowodów, drenażu parametru i jamy brzusznej. W niektórych przypadkach, u pacjentów, którzy są w stanie krytycznym, w przypadku braku zmian makroskopowych wymawiane tkanki macicy, supravaginal macicy jest dopuszczalne produkcji. W takich przypadkach obowiązkowe jest również usunięcie jajowodów i drenaż jamy brzusznej.

Rozwój wstrząsu septycznego na tle ograniczonego lub rozproszonego zapalenia otrzewnej z pewnością wymaga interwencji chirurgicznej, usunięcia ogniska infekcji (macicy, przydatków) z szerokim drenażem jamy brzusznej.

Korekcja zaburzeń immunologicznych u pacjentów z sepsą

Immunoterapia w przypadku posocznicy jest niezwykle złożona i może być skutecznie ukierunkowana tylko wtedy, gdy istnieją odpowiednie badania immunologiczne, najlepiej przeprowadzone przez immunologa, ponieważ każde połączenie odporności lub wiele jego połączeń może zostać zakłócone.

W przypadku niedoboru czynników komórkowych (układ T) wskazane jest podawanie białaczki (3-4 dawki po 300 ml), interferonu ludzkiego leukocytów w dawce 10 000-20 000 ME. Jeśli czynniki odporności humoralnej są niewystarczające (układ B), stosowanie specyficznej plazmy hiperimmunizacyjnej jest skuteczne od 5-7 ml / kg do 10 dawek na kurs. W leczeniu złożonego niedoboru odporności zaleca się stosowanie białaczki, preparatów grasicy - T-acacin, tymaliny. W połączeniu deficytu subpopulacji limfocytów T i B lub wzrostu krążących kompleksów immunologicznych w osoczu, hemosorpcja, która ma działanie immunomodulujące, jest odpowiednia w opinii autorów.

Jeśli patogen jest znany, skuteczne jest stosowanie odpowiednich swoistych surowic immunizowanych (antyspamowych, anty-synergicznych).

Ostatnio w literaturze pojawiły się doniesienia o skuteczności patogenetycznych metod leczenia, co oczywiście jest bardzo zachęcającym faktem. Jest to zastosowanie immunoglobulin poliklonalnych (pentaglobin) o wysokim stężeniu endotoksyny w osoczu u pacjentów z bakteriami Gram-ujemnymi o charakterze septycznym.

Liczne badania donoszą o skutecznym zastosowaniu monoklonalnych przeciwciał przeciwko endotoksynom i poszczególnym cytokinom zdolnym do wiązania TNF, IL-1 i INF-gamma w leczeniu sepsy i jej powikłań.

Leczenie objawowe stosuje się u wszystkich pacjentów z posocznicą. Jest indywidualne i obejmuje środki przeciwbólowe, leki przeciwhistaminowe, przeciwkonwulsyjne, środki uspokajające, witaminy, koenzymy, substancje proces waskularyzacji i naprawy tkanek, zaburzenia i wskazań, zapalenia wątroby, leki poprawiające neurotropowych.

Usuwania zaburzenia hemocoagulation osiągnięte termin inhibitory proteazy krwi: gordoksa w dawce 000 IU 300 000-500, kontrikala temperaturze 800 000-1 500 000 lub ED trasylolu dawkę 125 000-200 000 IU dziennie.

Mianowanie heparyny jest wskazane tylko pod kontrolą koagulogramu lub agregogramu w obecności przewlekłego zespołu DVS i wzrostu właściwości agregacyjnych krwi. Średnia dawka heparyny wynosi 10 tysięcy jednostek na dzień (2,5 tysiąca jednostek x 4 razy podskórnie).

Aktualnie bardziej efektywne przypisywanie przedłużona o niskiej masie cząsteczkowej, analogi heparyny - fraxiparin 0,4 ml, 1 raz dziennie lub Clexane 20 mg (0,2 ml), jeden raz na dzień, podawanych podskórnie, z przodu albo z obszaru tylno ściany brzusznej na poziomie pas. Wraz z wprowadzeniem leków musi spełniać szereg warunków: z iniekcji igły powinny być umieszczone pionowo i przejść całą grubość skóry, wciśnięty w fałd; Miejsce wstrzyknięcia nie może być zmielone. W przypadku pacjentów otyłych, którzy ważą więcej niż 100 kg, dawki heparyny i jej analogów są podwojone.

Wszyscy pacjenci wykazywali stosowanie dezagregantów (antyagregantów). W skład terapii infuzyjnej wchodzą reflyglucyna, stosuje się również kurantil (trental). Ten ostatni jest zawarty w pożywce infuzyjnej średnio 100-200 mg / dzień, a jeśli to konieczne (niemożność zastosowania bezpośrednich antykoagulantów), dawkę można zwiększyć do 500 mg / dzień. Ze stopniowym wprowadzaniem leku.

Zastosowanie świeżo mrożonego osocza również przyczynia się do eliminacji zaburzeń krzepnięcia, podczas gdy świeżo mrożone osocze jest uniwersalnym lekiem, który eliminuje zarówno hipo-, jak i nadkrzepliwość, i jest wskazane wszystkim pacjentom z sepsą.

[1], [2]

Pozaustrojowe metody detoksykacji

Wskazania do stosowania pozaustrojowych metod detoksykacji u pacjentów z sepsą to:

• progresja ostrej niewydolności wątroby i nerek;
• toksyczne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (upojenie delirium, śpiączka);
• nieskuteczność terapii zachowawczej.

Pozaustrojowe metody detoksykacji są stosowane u pacjentów z ciężką niewydolnością wielonarządową. Wybór metody detoksykacji zależy od tych zadań, które należy rozwiązać, postępując, co do zasady, od ciężkości stanu pacjenta (poważny lub bardzo poważny), a co najważniejsze od możliwości technicznych tego szpitala. Jeżeli metoda napromieniowania krwi ultrafioletem (UFO) jest dostępna i powinna być szeroko stosowana w leczeniu ropnych pacjentów w prawie wszystkich szpitalach, wówczas do leczenia innymi metodami konieczne jest użycie odpowiednich oddziałów wieloprofilowych szpitali.

Tak więc sepsa jest najpoważniejszym powikłaniem procesu ropnego, którego leczenie jest trudne i nie zawsze skuteczne. Dlatego niezwykle ważne jest, aby wszystkie środki zapobiegawcze tej strasznej komplikacji były przeprowadzane w odpowiednim czasie, z których najważniejszym jest wykrywanie i oczyszczanie ropnego ogniska.

Jak wspomniano powyżej, w zakresie interwencji terapeutycznych na wstrząs septyczny powinny zawierać środki, zapobiegania rozwojowi ostrej niewydolności nerek lub przyczyniają się do ich eliminacji. Zapobieganie ostrej niewydolności nerek wymiana szybki i odpowiedniej objętości z włączeniem nośnika infuzji reologicznie aktywne substancje i środki (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), a następnie przez dożylne wstrzyknięcie 10 ml 2,4% roztworu aminofilina, 3,2 ml 2% roztworu ale-kolce i 40 mg Lasix.

Wraz z rozwojem ostrej niewydolności nerek pierwsza pomoc jest udzielana przez ginekologa w połączeniu z reanimatologiem. Przebieg dalszego leczenia jest dostosowywany przez nefrologa lub pacjent jest przenoszony do odpowiedniego oddziału. Leczenie ostrej niewydolności nerek rozpoczyna się od uzupełnienia BCC, do którego stosuje się roztwory poprawiające mikrokrążenie: reflyglucyną, poliglucynem, gemodezem. Następnie wyznacza środki w celu wyeliminowania skurcz naczyń: co 4 godziny, 2,4 ml podawano 5-10% roztwór aminofilinę oraz 24 ml 2% roztworu shpy. Możesz użyć mieszaniny glukozowo-nokakoiny (250 ml 20% roztworu glukozy, 250 ml 0,25% roztworu nowosyny i 12 jednostek insuliny). Równolegle z substancjami wazoaktywnymi stosuje się diuretyki. Lek Saluretic Lasix podaje się w dawce 80-120 mg co 3-4 godziny, a szybkodziałający mannitol osmodiretic podaje się w postaci 15% roztworu w ilości 200 ml. Jeśli pozytywne działanie moczopędne infueionnuyu terapia jest kontynuowana w zależności od ilości moczu w przypadku braku efektu wprowadzenia mannitol szybkości wlewu płynu musi spowolnić i uniknąć obrzęk narządów miąższowych międzykomórkowej, ponownie osmodiuretiki nie stosuje się. Stałe bezmocz z uzupełnioną objętością krwi krążącej nakazuje obowiązkowe ograniczenie płynu infuzyjnego do 700-1000 ml / dobę.

W szoku septycznym, ostra niewydolność nerek u oligoanuria kroku charakteryzujące się szybkim rozwojem azotemią i hiperkaliemii, natomiast w terapii infuzyjnej jest konieczne zawierać nie mniej niż 500 ml 20% roztworu glukozy i insuliny. Glukoza hamuje katabolizm białka, a także pomaga zmniejszyć hiperkaliemię. Jako antidotum potasu stosuje się 10% roztwór glukonianu wapnia lub roztworu chlorku i 4-5% roztwór wodorowęglanu sodu. Aby poprawić wydalania odpadów azotowych, wraz z aktywnością normalizowania funkcji nerek, nie należy zapominać, takich prostych procesów jak żołądkowego roztworu płuczącego wodorowęglanu sodu, a następnie przez podawanie Almagel i syfonu lewatywy roztworem wodorowęglanu sodu.

Zachowawcze leczenie ostrej niewydolności nerek może być stosowane tylko przy wolnym tempie wzrostu azotemii i dysleksji. Najczęstsze wskazania do przeniesienia pacjenta do hemodializy w oddziale sztucznej nerki to: zwiększenie stężenia potasu w surowicy do 7 mmol / l i więcej. Poziom mocznika - 49,8 mmola / l i więcej, kreatyniny - 1,7 mmol / l lub więcej, przy wartości pH mniejszej niż 7,28 - być - 12 mmoli / l, przewodnienie zjawisk płuc i obrzęku mózgu.

Następujące środki są niezbędne do zapobiegania i leczenia ostrej niewydolności oddechowej:

• ścisła korekta bilansu wodnego, która jest. Z jednej strony, w odpowiednim uzupełnianiu BCC, az drugiej strony w zapobieganiu lub eliminowaniu hiperhydratacji;
• utrzymanie koniecznego poziomu onkotycznego ciśnienia krwi w wyniku wprowadzenia preparatów białkowych;
• terminowe stosowanie terapii kortykosteroidami;
• obowiązkowa terapia kardiologiczna i stosowanie leków rozszerzających naczynia;
• odpowiednie utlenowanie, wraz ze wzrostem niedotlenienia - szybkie przejście do wentylacji mechanicznej.

Tak więc wszystkie główne środki mające na celu wyeliminowanie wstrząsu septycznego, służą wyeliminowaniu zjawiska ostrej niewydolności oddechowej.

Zespół ICE krwi jest ogniwem w patogenezie wstrząsu septycznego, tak więc zapobieganie krwawienia związane z tym, w tym macicy, w rzeczywistości, jest na czas i odpowiednie leczenie udaru, mający na celu optymalizację perfuzji tkanki. Włączenie do zespołu ciągłego leczenia heparyną, jako swoistego antykoagulanta, nie jest bezsporne. Pomimo wszystkich pozytywnych właściwości heparyny, w tym jej zdolności do zwiększania odporności organizmu na niedotlenienie tkanek i działanie toksyn bakteryjnych, stosowanie tego antykoagulanta powinno odbywać się wyłącznie indywidualnie. Zwykle leczenie przeprowadza hematolog pod kontrolą koagulogramu, biorąc pod uwagę stadium ICD i indywidualną wrażliwość pacjenta na heparynę.

Przeciwzakrzepowe i przeciwzakrzepowe heparyny związane jest z zawartością antytrombiny III, wstrząsu septycznego poziom opada, tak heparyna musi być połączona z transfuzją świeżej krwi w ilości 200-300 ml.

Leczenie późnym etapie septyczny z pojawieniem się tego zespołu krwotocznego, obejmując krwawienie macicy wymaga differentsirovannogo.podhoda. W posocznicy ciała pacjenta nawet po rehabilitacji ostrość infekcji przeżywa ciężkie podwójne obrażenia hemostazy: szerokie krzepnięcie wewnątrznaczyniowe z zaburzeniami mikrokrążenia w narządach i późniejszego wyczerpywania hemostazy z niekontrolowanych mechanizmów krwawienie.

W zależności od parametrów koagulacji przeprowadza terapii zastępczej ( „ciepły” dawcy krwi, osocze liofilizowane sucha, natywną i świeżego mrożonego osocza, fibrynogenu) i / lub podawanych leków antyfibrynolityczne (contrycal, gordoks).

Kryteria skuteczności kompleksowego leczenia wstrząsu septycznego są do poprawy świadomości pacjentów, zanik sinica, ocieplenia i różowością skóry, zmniejszenie duszności i tachykardii, normalizacji ośrodkowego ciśnienia żylnego i ciśnienia tętniczego, zwiększenie tempa oddawania moczu, eliminacja z małopłytkowością. Zależnie od stopnia właściwości związanych z posocznicą wstrząsy mikroflory i reaktywności mikroorganizmu z czasu rozpoczęcia i odpowiedniej terapii normalizacji powyższych parametrów następuje w ciągu kilku godzin lub kilka dni. Jednak usunięcie pacjenta z szoku nie powinno być sygnałem do końca intensywnej terapii chorób ropnych, wstrząs septyczny, który był przyczyną prądem. Ukierunkowane antybakteryjne, detoksykacji i terapii hemostimulating, uzupełnienie zasobów energetycznych oraz poprawę własne mechanizmy obronne, CBS i elektrolit homeostazy normalizacja powinna trwać aż do całkowitego wyeliminowania zakażenia.

Po wypisaniu ze szpitala pacjent przez 5 lat wymaga obserwacji medycznej dla wczesnego wykrywania i leczenia ewentualnych konsekwencji długoterminowych cierpi wstrząsu septycznego: przewlekła niewydolność nerek, zespół Sheehan, jądrach podwzgórza zespołem ze względu na rodzaj choroby Cushinga, cukrzyca, zespół waterhouse'a-friderichsena.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]