Wstrząs septyczny w ginekologii

Jednym z najcięższych powikłań procesów ropno-septycznych dowolnej lokalizacji jest wstrząs septyczny (lub bakteryjno-toksyczny). Wstrząs septyczny to szczególna reakcja organizmu, wyrażająca się w rozwoju ciężkich zaburzeń układowych związanych z zaburzeniem odpowiedniego ukrwienia tkanek, występująca w odpowiedzi na wprowadzenie mikroorganizmów lub ich toksyn.

Ten proces patologiczny został po raz pierwszy opisany w 1956 roku przez Studdiforda i Douglasa. Pod względem częstości występowania wstrząs toksyczny bakteryjny jest trzeci po wstrząsie krwotocznym i sercowym, a pod względem śmiertelności jest pierwszy. Od 20 do 80% pacjentów umiera z powodu wstrząsu septycznego.

Wstrząs septyczny (bakteryjny, endotoksyczny, infekcyjno-toksyczny) może rozwinąć się na każdym etapie choroby ropnej, jednak najczęściej rozwija się podczas kolejnego zaostrzenia procesu ropnego lub w momencie interwencji chirurgicznej, a także w dowolnym momencie u chorych na sepsę.

Częstość występowania wstrząsu u chorych na sepsę wynosi 19%.

Należy zaznaczyć, że u pacjentek ginekologicznych z chorobami ropnymi narządów miednicy mniejszej wstrząs septyczny występuje obecnie znacznie rzadziej (mniej niż 1%, podczas gdy w latach 80. powikłanie to obserwowano u 6,7% pacjentek).

Wstrząs drastycznie zaostrza przebieg choroby i często jest bezpośrednią przyczyną śmierci pacjentów. Śmiertelność pacjentów z wstrząsem septycznym sięga 62,1%.

W praktyce ginekologicznej wstrząs septyczny komplikuje zakażone aborcje poza szpitalem, ograniczone i rozproszone zapalenie otrzewnej oraz zakażenie rany. Jak wiadomo, w ostatnich dekadach częstość występowania chorób ropno-septycznych u kobiet w ciąży i pacjentek ginekologicznych stale wzrasta. Tendencję tę można wyjaśnić wieloma czynnikami przyczynowymi:

• zmiany w naturze mikroflory, pojawianie się form mikroorganizmów opornych na antybiotyki, a nawet zależnych od antybiotyków;
• zmiany w odporności komórkowej i humoralnej wielu kobiet na skutek powszechnego stosowania antybiotyków, kortykosteroidów i cytostatyków;
• zwiększona alergia u pacjentów;
• powszechne wprowadzenie do praktyki ginekologicznej metod diagnostycznych i terapeutycznych związanych z wejściem do jamy macicy.

Wraz ze wzrostem zachorowań na choroby ropno-septyczne praktykujący lekarz coraz częściej musi mierzyć się ze wstrząsem septycznym, groźną patologią, stanowiącą śmiertelne zagrożenie dla życia pacjenta.

Wstrząs septyczny w położnictwie występuje obecnie znacznie rzadziej. Nadal jednak zajmuje jedno z czołowych miejsc w strukturze śmiertelności matek w krajach rozwijających się, co wiąże się z różnymi przyczynami, przede wszystkim z częstością poronień septycznych i poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy. Śmiertelność matek z powodu powikłanego poronienia w Afryce wynosi 110 na 100 tys. żywych urodzeń. W krajach rozwiniętych częstość powikłań septycznych jest znacznie niższa i dla poszczególnych nozologii może różnić się setki razy. Na przykład w USA śmiertelność matek z powodu powikłanego poronienia wynosi 0,6 na 100 tys. żywych urodzeń. Częstość występowania zapalenia błony śluzowej macicy po porodzie siłami natury wynosi średnio 2-5%, po cięciu cesarskim - 10-30%. Przebiegowi sepsy i wstrząsu septycznego w położnictwie towarzyszy niższa śmiertelność niż w innych kategoriach pacjentek (w położnictwie - 0-28%, nieciężarnych - 20-50%). Wynika to z faktu, że w przypadku wstrząsu położniczego pacjentki są zazwyczaj młodsze niż w przypadku innych rodzajów wstrząsu. Mają mniej skomplikowane tło przedchorobowe, pierwotne źródło zakażenia znajduje się w jamie miednicy mniejszej – obszarze dostępnym do diagnostyki i interwencji chirurgicznych, mikroflora jest wrażliwa na szerokospektralne leki przeciwbakteryjne.

W ostatnich latach badacze krajowi i zagraniczni w miarę jasno sformułowali podstawowe zasady diagnostyki i intensywnej terapii sepsy i wstrząsu septycznego.

Kod ICD-10

• O08.0 Zakażenie dróg rodnych i narządów miednicy mniejszej po poronieniu, ciąży pozamacicznej i zaśniadowej
• O08.3 Wstrząs spowodowany poronieniem, ciążą pozamaciczną i zaśniadową
• O41.1 Zakażenie jamy owodniowej i błon płodowych
• O75.1 Wstrząs matczyny w trakcie lub po porodzie i rozwiązaniu
• O.85 Sepsa poporodowa
• O.86 Inne zakażenia poporodowe
• 086.0 Zakażenie rany położniczej pooperacyjnej
  • O86.1 Inne zakażenia układu płciowego po porodzie
  • O86.2 Zakażenie układu moczowego po porodzie
  • O86.3 Inne zakażenia układu moczowo-płciowego po porodzie
  • O86.4 Hipertermia nieznanego pochodzenia po porodzie
  • O86.8 Inne określone zakażenia połogowe
  • O88.3 Zatorowość ropna i septyczna położnicza

Co jest przyczyną wstrząsu septycznego?

Głównymi ogniskami zakażenia we wstrząsie septycznym w położnictwie są macica w przypadku poronienia powikłanego i endometrium poporodowego, gruczoły piersiowe w przypadku zapalenia sutka oraz rana pooperacyjna w przypadku jej ropienia. Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju wstrząsu septycznego zalicza się wiele czynników:

• Niski status społeczno-ekonomiczny.
• Stan niedoboru odporności.
• Przewlekłe ogniska zakażenia (układ moczowo-płciowy).
• Cukrzyca.
• Zabiegi chirurgiczne (cięcie cesarskie).
• Zakażona aborcja poza szpitalem.
• Poród przedwczesny.
• Utrata krwi, wstrząs krwotoczny (łożysko przodujące, odklejenie się łożyska).
• Manipulacje wewnątrzmaciczne.
• Niedokrwistość.
• Stan przedrzucawkowy i rzucawka.

Główne patogeny wywołujące sepsę i wstrząs septyczny w położnictwie obejmują Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp i różne rodzaje grzybów.

Poronienie septyczne

Zakażenie najczęściej występuje wstępująco w okresie poronienia lub poaborcyjnym. Rzadziej występuje pierwotne zakażenie błon płodowych (zapalenie owodni, zapalenie kosmówki), po którym następuje przerwanie ciąży. Spektrum etiologiczne patogenów powodujących powikłania infekcyjne poronień jest niemal identyczne ze spektrum chorób zapalnych narządów miednicy. Typowa jest etiologia polimikrobialna z przewagą tlenowych i beztlenowych związków mikroorganizmów mikroflory pochwy.

Głównymi patogenami są enterobakterie (najczęściej E. coli), ziarniaki Gram-dodatnie (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus itp.) i beztlenowce nieprzetrwalnikujące (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). W niektórych przypadkach (zwłaszcza w przypadku nielegalnych aborcji) patogenem może być Clostridium peijhngens.

Zapalenie błony śluzowej macicy po porodzie charakteryzuje się wstępującą drogą zakażenia z pochwy i szyjki macicy, polimikrobialna etiologia zapalenia błony śluzowej macicy po porodzie. W przeważającej większości obserwacji (80-90%) są to powiązania tlenowych i beztlenowych drobnoustrojów oportunistycznych, które są częścią prawidłowej mikroflory żeńskich dróg rodnych. Najczęściej czynnikami wywołującymi zapalenie błony śluzowej macicy po porodzie są enterobakterie i enterokoki, a ze strony bezwzględnych beztlenowców - bakterioidy.

• Beztlenowce fakultatywne: Enterobacteriaceae E. coli (17-37%), rzadziej Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Beztlenowce obligatoryjne: Bacteroides fragilis (40-96%), rzadziej Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Rzadziej wykrywane są Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp. (S. aureus 3-7%) itp.

Jak rozwija się wstrząs septyczny?

Patogeneza wstrząsu septycznego w położnictwie jest zasadniczo nieodróżnialna od głównych stadiów wstrząsu septycznego o innej etiologii. Jednak szereg czynników może przyspieszyć powstawanie MOF podczas rozwoju sepsy i wstrząsu septycznego w położnictwie. Sam rozwój ciąży jest związany z reakcją zapalną na inwazję trofoblastu. Podczas ciąży wzrasta liczba leukocytów, poziom cytokin prozapalnych, stężenie czynników krzepnięcia (fibrynogen, czynnik VIII), poziom D-dimeru, białka C-reaktywnego, układ dopełniacza jest aktywowany, aktywność układu fibrynolitycznego, poziom białka C i S, hemoglobiny i liczba erytrocytów są zmniejszone. Funkcja śródbłonka naczyniowego zmienia się w kierunku zwiększonej przepuszczalności.

W przypadku ciąży powikłanej, takiej jak gestoza, zmiany te postępują, a tzw. reakcja zapalna matki rozwija się jako wariant SIRS. Leukocytoza, przesunięcie pasma, zwiększone poziomy mediatorów wstrząsu septycznego, zmiany krzepnięcia i dysfunkcja narządów w ciężkiej gestozie i rzucawce mogą znacznie skomplikować terminową diagnozę sepsy. Najczęściej występuje to w sytuacjach, w których pacjentka jest poddawana długotrwałej wentylacji mechanicznej. Dlatego w celu zapobiegania sepsy podczas długotrwałej wentylacji mechanicznej w ciężkiej gestozie i rzucawce stosuje się terapię antybakteryjną.

Pewna immunosupresja jest również konieczna do prawidłowego rozwoju ciąży. Początkowe zakażenie układu moczowo-płciowego ma duże znaczenie. Zmiany te przyczyniają się do rozwoju i postępu procesu zakaźnego i znacznie utrudniają terminowe rozpoznanie sepsy, zwłaszcza w okresie poporodowym.

Objawy wstrząsu septycznego

Aby rozpoznać wstrząs septyczny należy wziąć pod uwagę obraz kliniczny:

• wzrost temperatury ciała,
• duszność,
• tachykardia,
• powiększenie i bolesność macicy,
• ropna wydzielina z pochwy,
• ropna wydzielina z macicy,
• krwawienie.

Diagnostyka wstrząsu septycznego

• Liczba leukocytów i wzór leukocytarny (leukocytoza, przesunięcie prążkowe).
• Białko C-reaktywne (podwyższone).
• Badanie prokalcytoniny (podwyższone)

Aby ocenić PON konieczne jest określenie:

• hemoglobina, czerwone krwinki (zmniejszenie),
• liczba płytek krwi, APTT, INR, fibrynogen, poziom D-dimerów (objawy DIC),
• bilirubina, AST, AJIT, ALP (wzrost),
• mocznik, kreatynina w osoczu (wzrost),
• elektrolity (zaburzenia elektrolitowe),
• stężenie glukozy we krwi (hipo- lub hiperglikemia),
• gazy we krwi (p02, pCO2),
• AAC (kwasica metaboliczna)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Badania instrumentalne

Badanie USG narządów miednicy mniejszej pozwala na stwierdzenie obecności struktur w miednicy mniejszej, ocenę wielkości macicy oraz obecności ciał obcych w jej jamie.

Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny pozwalają wykryć zakrzepowe zapalenie żył miednicy, ropnie miednicy mniejszej i zakrzepicę żył jajnikowych.

Rentgen klatki piersiowej ujawnia objawy ARDS. Badania bakteriologiczne służą do przepisywania leczenia etiotropowego: posiewy z wydzieliny macicznej, rany pooperacyjnej, krwi i moczu. Aby dokonać właściwego wyboru taktyki leczenia, niezwykle ważne jest szybkie zauważenie objawów sepsy, niewydolności wielonarządowej i wstrząsu septycznego zgodnie z ogólnie przyjętymi kryteriami.

Lekarz prowadzący powinien być zaalarmowany o dysfunkcjach poszczególnych narządów i układów, których nie zawsze da się wytłumaczyć, zwłaszcza w okresie poporodowym lub pooperacyjnym. Na kliniczną ciężkość reakcji zapalnej może mieć wpływ zapobiegawcza terapia antybakteryjna, terapia infuzyjna i łagodzenie bólu podczas porodu lub cięcia cesarskiego. Dlatego często jedynym objawem uogólnienia procesu septycznego i rozwoju PON może być upośledzenie świadomości lub postępująca dysfunkcja wątroby, nerek, płuc itp.

Leczenie wstrząsu septycznego

Intensywna terapia sepsy i wstrząsu septycznego w położnictwie praktycznie nie różni się od obecnie powszechnie akceptowanych zasad leczenia tej patologii. W tym względzie istnieje niezwykle mało RCT i praktycznych wytycznych o wysokim poziomie dowodów dotyczących leczenia wstrząsu septycznego w położnictwie. Główną uwagę zwraca się na kwestie profilaktyki i odpowiedniej oceny jej skuteczności w aborcji i endometrium poporodowym.

Poronienie septyczne

Manipulacje:

• Łyżeczkowanie jamy macicy w celu usunięcia zakażonych resztek zapłodnionego jaja, przemycie macicy roztworem antyseptycznym.

Terapia antybakteryjna:

Obecnie profilaktyczne stosowanie leków przeciwbakteryjnych jest obowiązkowe przy wykonywaniu aborcji.

W przypadku wykrycia poronienia septycznego stosuje się następujące schematy postępowania:

• amoksycylina + kwas klawulanowy 1,2 g dożylnie 3-4 razy dziennie,
• tykarcylina + kwas klawulanowy 3,2 g dożylnie 4 razy dziennie,
• karbapenemy (np. imipenem + cylastatyna lub meropenem) 0,5 g dożylnie 4 razy na dobę.

Alternatywne schematy:

• cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji (cefuroksym 1,5 g dożylnie 3 razy na dobę, ceftriakson 2,0 g dożylnie 1 raz na dobę) i metronidazol 500 mg dożylnie 3 razy na dobę,
• klindamycyna 900 mg dożylnie 3 razy dziennie i gentamycyna 5-6 mg/kg dożylnie lub domięśniowo w jednym podaniu,
• ofloksacyna 400 mg dożylnie 2 razy dziennie i metronidazol 500 mg dożylnie 3 razy dziennie.

W przypadku wykrycia zakażenia C. re$pshet przepisuje się preparaty penicyliny w dużych dawkach – 10–20 mln IU na dobę.

Zapalenie błony śluzowej macicy po porodzie i operacji

W trakcie cięcia cesarskiego, w celach profilaktycznych, wskazane jest jednorazowe śródoperacyjne (po zaciśnięciu pępowiny) podanie jednej dawki terapeutycznej antybiotyku o szerokim spektrum działania:

• Cefalosporyny I-II generacji (cefazolina, cefuroksym),
• aminopenicyliny i inhibitory beta-laktamazy (ampicylina + sulbaktam, amoksycylina + kwas klawulanowy).

Profilaktyczne stosowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych po porodzie o 60–70%.

W przypadku zapalenia błony śluzowej macicy po porodzie i operacji, po usunięciu zawartości macicy i przemyciu macicy roztworem antyseptycznym, stosuje się następujące schematy terapii antybakteryjnej:

• amoksycylina + kwas klawulanowy 1,2 g dożylnie 3-4 razy dziennie,
• cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji (cefuroksym 1,5 g dożylnie 3 razy na dobę, ceftriakson 2,0 g dożylnie 1 raz na dobę) i metronidazol 500 mg dożylnie 3 razy na dobę,
• klindamycyna 900 mg dożylnie 3 razy dziennie i gentamycyna - 5-6 mg/kg dożylnie lub domięśniowo w jednorazowym podaniu.

Jeśli opróżnienie macicy z resztek, przepłukanie roztworami dezynfekującymi i przepisanie antybiotyków okaże się nieskuteczne, pojawia się kwestia usunięcia macicy wraz z jajowodami, co ma decydujące znaczenie dla wyniku leczenia.

Jeżeli źródłem sepsy jest ropne zapalenie gruczołu mlekowego, ropienie rany pooperacyjnej, wówczas wskazane jest szerokie otwarcie ropnia, jego opróżnienie i drenaż.

W pozostałych przypadkach, po usunięciu głównego źródła zakażenia, intensywna terapia wstrząsu septycznego w położnictwie opiera się na zasadach opracowanych przez krajowych i zagranicznych badaczy dotyczących leczenia zarówno sepsy, jak i wstrząsu septycznego w ogóle.