Szambo w ginekologii

Jednym z najpoważniejszych powikłań procesów ropno-septycznych w dowolnej lokalizacji jest wstrząs septyczny (lub toksyczny dla bakterii). Wstrząs septyczny jest specjalną reakcją organizmu, przejawiającą się w rozwoju ciężkich zaburzeń ogólnoustrojowych związanych z naruszeniem odpowiedniej perfuzji tkankowej, która pojawia się w odpowiedzi na wprowadzenie mikroorganizmów lub ich toksyn.

Po raz pierwszy opisz ten patologiczny proces w 1956 roku Studdiford i Douglas. Zgodnie z częstością występowania, wstrząs toksyczny dla bakterii zajmuje trzecie miejsce po wstrząsie krwotocznym i szoku sercowym, a na śmiertelność - na pierwszym. W przypadku wstrząsu septycznego od 20 do 80% pacjentów umiera.

Septycznego (bakteryjne endotoksyczny, zakaźne i toksyczne) wstrząs może wystąpić w dowolnym stadium choroby ropne, ale często rozwija się w następnym nasilenia procesu ropne lub w trakcie zabiegu, a także w dowolnym czasie u pacjentów z posocznicą.

Częstość występowania wstrząsu u pacjentów z sepsą wynosi 19%.

Należy zauważyć, że u pacjentów ginekologicznych z ropnymi narządami miednicy, wstrząs septyczny występuje obecnie znacznie rzadziej (mniej niż 1%, podczas gdy w latach 80-tych to powikłanie obserwowano u 6,7% pacjentów).

Wstrząs dramatycznie zwiększa przebieg choroby i często jest bezpośrednią przyczyną śmierci pacjentów. Śmiertelność pacjentów z wstrząsem septycznym osiąga 62,1%.

W praktyce ginekologicznej wstrząs septyczny komplikuje zakażone aborcje poza szpitalem, ograniczone i rozproszone zapalenie otrzewnej, zakażenie rany. Jak wiadomo, w ciągu ostatnich dziesięcioleci częstotliwość występowania ropno-septycznych chorób u ciężarnych i ginekologicznych pacjentów stale rośnie. Tendencję tę można wyjaśnić wieloma przyczynowymi czynnikami:

• zmiany w charakterze mikroflory, pojawienie się opornych na antybiotyki, a nawet antybiotyków form mikroorganizmów;
• zmiana w odporności komórkowej i humoralnej wielu kobiet ze względu na powszechne stosowanie antybiotyków, kortykosteroidów i leków cytostatycznych;
• zwiększona alergizacja pacjentów;
• szerokie wprowadzenie w praktyce ginekologicznej metod diagnostyki i terapii związanej z wejściem do jamy macicy.

Wraz ze wzrostem liczby chorób ropno-septycznych lekarz staje się coraz bardziej podatny na wstrząs septyczny, tę groźną patologię, która stanowi śmiertelne zagrożenie dla życia pacjenta.

Szok septyczny w położnictwie występuje obecnie znacznie rzadziej. Jednak wciąż jest jednym z czołowych miejsc w strukturze umieralności okołoporodowej matek w krajach rozwijających się, z różnych przyczyn, przede wszystkim z częstotliwością septycznego aborcji i poporodowe ENDOMETRITIS okołoporodowej śmiertelności z powodu powikłań aborcji w Afryce wynosi 110 na 100 tysięcy żywych urodzeń. W krajach rozwiniętych częstość powikłań septycznych jest znacznie mniejsza, a indywidualne nozologie mogą się różnić setki razy. Na przykład w USA śmiertelność matek ze skomplikowanej aborcji wynosi 0,6 na 100 000 żywych urodzeń. Częstość występowania endometrium po porodzie spontanicznym wynosi średnio 2-5%, po cięciu cesarskim - 10-30%. Przebieg sepsy i wstrząs septyczny w położnictwie towarzyszy niższej śmiertelności niż w innych kategoriach pacjentów (w położnictwie - 0-28%, kobiety nie będące w ciąży - 20-50%). Wynika to z faktu, że pacjenci z szokiem położniczym są zwykle młodsi niż z innymi rodzajami wstrząsów. Mniej są one obarczone przedchorobowego tle, głównym miejscem zakażenia znajduje się w miednicy - obszar dostępny do zabiegów diagnostycznych i chirurgicznych, mikroflora jest wrażliwy na antybiotyki o szerokim spektrum działania.

W ostatnich latach krajowi i zagraniczni badacze jasno sformułowali podstawowe zasady diagnozy i intensywnej terapii sepsy i wstrząsu septycznego.

Kod ICD-10

• O08.0 Zakażenie dróg rodnych i narządów miednicy spowodowane aborcją, pozawałową i molarną ciążą
• A08.3 Wstrząs wywołany aborcją, ciążą pozamaciczną i molową
• O41.1 Infekcja jamy owodniowej i błon płodowych
• O75.1 Szok matki podczas porodu lub po porodzie i porodzie
• A.85 Posocznica sepsa
• O.86 Inne infekcje poporodowe
• 086.0 Infekcja chirurgicznej rany położniczej
  • O86.1 Inne infekcje dróg rodnych po porodzie
  • O86.2 Zakażenie układu moczowego po porodzie
  • O86.3 Inne infekcje układu moczowo-płciowego po porodzie
  • O86.4 Hipertermia nieznanego pochodzenia powstała po dostarczeniu
  • O86.8 Inne określone infekcje poporodowe
  • O88.3 Położnicza zatorowość płucna i septyczna

Co powoduje wstrząs septyczny?

Główne ogniska infekcji w wstrząsie septycznym w położnictwie - macica ze skomplikowaną aborcją i poporodowym zapaleniem endometrium, gruczoły sutkowe z zapaleniem gruczołu mlekowego, rana pooperacyjna z ropieniem. Najważniejsze czynniki ryzyka rozwoju wstrząsu septycznego obejmują wiele czynników:

• Niski status społeczno-ekonomiczny.
• Status niedoboru odporności.
• Chroniczne ogniska zakażenia (układ moczowo-płciowy).
• Cukrzyca.
• Interwencje operacyjne (cięcie cesarskie).
• Zakażona społecznie infekcja z aborcją.
• Przedwczesne porody.
• Utrata krwi, wstrząs krwotoczny (łożysko przednie, przerwanie łożyska).
• Manipulacja wewnątrzmaciczna.
• Anemia.
• Stan przedrzucawkowy i rzucawka.

Głównymi czynnikami wywołującymi posocznicy i wstrząsu septycznego, w położnictwie obejmują Escherichia coli, Bacteroides, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, gatunki Enterobacter, Proteus spp rodzaje grzybów.

Szeryfowa aborcja

Infekcja najczęściej występuje w sposób rosnący podczas aborcji lub okresu poaborcyjnego. Rzadziej obserwowano pierwotne zakażenie błon (zapalenie błon płodowych, zapalenie błon płodowych) z późniejszym przerwaniem ciąży. Czynniki etiologiczne powikłań infekcyjnych widma aborcji prawie podobnie jak w chorobach zapalnych narządów miednicy Typowe wywołującym mieszane z przewagą tlenowych beztlenowcom asocjacji mikrobiologicznej flory pochwy.

Główne patogeny enterobakterie (E. Coli więcej), Gram-dodatnie ziarenkowce (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, etc.) i asporogennne beztlenowce (Bacteroid.es spp Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). W niektórych przypadkach (szczególnie gdy przestępca aborcja) Środek może być Clostridium peijhngens.

Zapalenie śluzówki macicy po porodzie charakteryzuje się zwężeniem w górę od pochwy i szyjki macicy, a także etiologią wieloczynnikową poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy. W przytłaczającej większości obserwacji (80-90%) są to stowarzyszenia tlenowych i beztlenowych warunkowo patogennych mikroorganizmów, które wchodzą do prawidłowej mikroflory układu płciowego u kobiet. Najczęściej patogenami są enterobakterie i enterokoki, a obligatoryjnymi anaerobami są bakteroidy.

• Fakultatywne bakterie beztlenowe: Enterobacteriaceae E. Coli (17-37%), przy Proteus spp, gatunki Klebsiella, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obowiązkowe beztlenowce: Bacteroides fragilis (40-96%), rzadziej Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp. (S. Aureus 3-7%) i inne są rzadziej wykrywane.

Jak rozwija się wstrząs septyczny?

Patogenezę wstrząsu septycznego w położnictwie zasadniczo nieodróżnialne od głównych etapów septyczny dowolny inny etiologii. Jednak wiele czynników może przyspieszać powstawanie OPA w rozwoju posocznicy i wstrząsu septycznego w położnictwie. Już samo w sobie, rozwojowi ciąży towarzyszy odpowiedź zapalna na inwazję trofoblastu. Podczas ciąży, zwiększenie liczby leukocytów, poziom cytokin prozapalnych, stężenie czynników krzepnięcia (fibrynogen, czynnik VIII), poziom D-dimerów, białko C-reaktywne aktywuje układ dopełniacza, zmniejszenie aktywności układu fibrynolitycznego, poziom białka C i S, hemoglobiny i czerwonych krwinek . Funkcja śródbłonka naczyń zmienia się w kierunku zwiększenia przepuszczalności.

Ze skomplikowanym przebiegiem ciąży, na przykład z gestozą, zmiany te postępują i rozwijają tak zwaną matczyną odpowiedź zapalną jako wariant SSRM. Leukocytoza, stab wzrost przesunięcie mediatorów wstrząsu septycznego, zmiany krzepnięcia, zaburzenia funkcji narządów w ciężkim przedrzucawkowego i rzucawki może znacznie utrudnić terminowe rozpoznanie sepsy. Najczęściej występuje w tych sytuacjach, gdy pacjent otrzymuje przedłużoną wentylację. Dlatego w celu zapobiegania sepsie z długotrwałą wentylacją w przypadku ciężkiej glikezy i rzucawki stosuje się antybiotykoterapię.

W przypadku prawidłowego rozwoju ciąży konieczna jest również immunosupresja. Ogromne znaczenie ma początkowa infekcja układu moczowo-płciowego. Zmiany te przyczyniają się do rozwoju i postępu procesu zakaźnego i znacznie utrudniają szybkie rozpoznanie sepsy, szczególnie w okresie poporodowym.

Objawy wstrząsu septycznego

Aby zdiagnozować wstrząs septyczny, należy wziąć pod uwagę obraz kliniczny:

• podwyższona temperatura ciała,
• duszność,
• tachykardia,
• wzrost i ból macicy,
• ropne wydzielanie z pochwy,
• ropne wydzielanie z macicy,
• krwawienie.

Rozpoznanie wstrząsu septycznego

• Liczba leukocytów i formuła leukocytów (leukocytoza, stab-shift).
• C-reaktywne białko (zwiększone).
• Test prokalcytoniny (zwiększony)

W celu oceny NON konieczne jest określenie:

• hemoglobina, erytrocyty (zmniejszenie),
• liczba płytek, APTT, INR, fibrynogen, poziom D-dimerów (objawy ICE),
• bilirubina, ACT, AJIT, AP (wzrost),
• mocznik, kreatynina w osoczu (wzrost),
• elektrolity (zaburzenia elektrolitowe),
• stężenie glukozy we krwi (hipo- lub hiperglikemia),
• gazy krwi (p02, pCO2),
• CBS (kwasica metaboliczna)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Badania instrumentalne

USG narządów miednicy pozwala na ustalenie obecności formacji w miednicy małej, w celu oszacowania rozmiaru macicy i obecności obcych wtrętów w jej jamie.

CT lub MRI może wykryć septyczne zakrzepowe zapalenie żył miednicznych, ropnie małej miednicy, zakrzepicę żyły jajnika.

Radiografia płuc może ujawnić oznaki ARDS. Badania bakteriologiczne stosowane są w celu etiotropowego traktowania siewu z rozdzielnej macicy, operowania raną, krwią i moczem. Dla odpowiedniego doboru taktyki leczenia niezwykle ważne jest, aby w porę zauważyć oznaki sepsy, PON i wstrząs septyczny zgodnie z ogólnie przyjętymi kryteriami.

Lekarz prowadzący powinien być zaniepokojony nie zawsze wytłumaczalnym naruszeniem funkcji poszczególnych narządów i układów, szczególnie w okresie poporodowym lub pooperacyjnym. Na kliniczną ciężkość reakcji zapalnej można wpływać poprzez prowadzenie profilaktycznej antybiotykoterapii, terapii infuzyjnej i znieczulenia przy porodzie lub cesarskim cięciu. Dlatego często jedynym objawem uogólnienia procesu septycznego i rozwoju PNS może być naruszenie świadomości lub postępujące upośledzenie czynności wątroby, nerek, płuc,

Leczenie wstrząsu septycznego

Intensywna terapia sepsy i wstrząsu septycznego w położnictwie praktycznie nie różni się od ogólnie przyjętych zasad leczenia tej patologii. W związku z tym bardzo niewiele RCT i praktyczne wskazówki dotyczące dowodów wysokiego poziomu w leczeniu wstrząsu septycznego w położnictwie koncentrują się na zapobieganiu i odpowiedniej ocenie jego skuteczności w aborcji i poporodowym zapaleniu błony śluzowej macicy.

Szeryfowa aborcja

Manipulacja:

• Wyłyżeczkowanie jamy macicy w celu usunięcia zainfekowanych resztek płodowego jaja, płukanie macicy roztworem antyseptycznym.

Terapia antybiotykowa:

Obecnie obowiązkowe jest zapobiegawcze stosowanie leków przeciwbakteryjnych podczas aborcji.

Po wykryciu septycznej aborcji stosuje się następujące schematy:

• amoksycylina + kwas klawulanowy 1,2 g dożylnie 3-4 razy dziennie,
• tikarcylina + kwas klawulanowy 3,2 g dożylnie 4 razy dziennie,
• karbapenemy (na przykład imipenem + cylastatyna lub meropenem) przez 0,5 g dożylnie 4 razy dziennie.

Alternatywne schematy:

• cefalosporyny pokoleń II-III (1,5 g aksetylu dożylnie 3 razy dziennie, ceftriakson 2,0 g dożylnie raz w dniu 1) i 500 mg metronidazolu dożylnie 3 razy dziennie
• klindamycyna 900 mg dożylnie 3 razy dziennie i gentamycyna 5-6 mg / kg dożylnie lub domięśniowo na jedno podanie,
• ofloksacyna w dawce 400 mg dożylnie dwa razy na dobę i metronidazol 500 mg dożylnie 3 razy na dobę.

Po wykryciu C przepisywane są preparaty penicylinowe w dużych dawkach - 10-20 milionów sztuk dziennie.

Po porodzie i pooperacyjne zapalenie błony śluzowej macicy

Podczas cięcia cesarskiego w celu profilaktyki przedstawiono pojedyncze podanie śródoperacyjne (po zaciśnięciu pępowiny) jednej dawki terapeutycznej antybiotyku o szerokim spektrum działania:

• generacja cefalosporyn I-II (cefazolina, cefuroksym),
• aminopenicyliny i inhibitory beta-laktamaz (ampicylina + sulbaktam, amoksycylina + kwas klawulanowy).

Podawanie zapobiegawcze zmniejsza ryzyko powikłań poporodowych o 60-70%.

W przypadku poporodowego i pooperacyjnego zapalenia błony śluzowej macicy po usunięciu zawartości macicy i przemyciu macicy roztworem antyseptycznym stosuje się następujące schematy leczenia antybiotykami:

• amoksycylina + kwas klawulanowy 1,2 g dożylnie 3-4 razy dziennie,
• cefalosporyny pokoleń II-III (1,5 g aksetylu dożylnie 3 razy dziennie, na ceftriakson 2,0 g 1 dożylnie, raz dziennie) i 500 mg metronidazolu dożylnie 3 razy dziennie
• klindamycyna 900 mg dożylnie 3 razy dziennie i gentamycyna 5-6 mg / kg dożylnie lub domięśniowo na jedno podanie.

Z nieskuteczności opróżniania macicy Detritus środka dezynfekcyjnego mycia i przepisywaniu antybiotyków podnieść kwestię usunięcia macicy wraz z rur, które ma zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia.

Jeśli źródłem sepsy jest ropne zapalenie sutka, ropiejące rany pooperacyjne, wówczas widoczne jest szerokie otwarcie ropnia, jego opróżnianie i drenaż.

Pod innymi względami, po usunięciu głównego źródła infekcji, intensywną terapią wstrząsu septycznego w położnictwie należy przestrzegać zasad opracowanych przez krajowych i zagranicznych naukowców w zakresie leczenia i sepsy oraz ogólnie szoku septycznego.