Leczenie zapalenia błony naczyniowej oka

W przypadku zapalenia błony naczyniowej oka wczesna diagnoza etiologiczna, terminowe rozpoczęcie leczenia etiotropowego i patogenetycznego z zastosowaniem środków immunokorekcyjnych oraz immunoterapii zastępczej mają duże znaczenie dla zapobiegania przewlekłemu postępowi choroby, obustronnemu uszkodzeniu oka i nawrotom zapalenia błony naczyniowej oka.

Najważniejszą rzeczą w leczeniu zapalenia błony naczyniowej oka jest zapobieganie rozwojowi powikłań zagrażających utratą wzroku oraz leczenie choroby leżącej u podłoża zmian patologicznych (jeśli to możliwe). Istnieją 3 grupy leków: mydriatyki, sterydy, ogólnoustrojowe leki immunosupresyjne. W leczeniu zapalenia błony naczyniowej oka o etiologii zakaźnej stosuje się również leki przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe.

Mydriatyki

Leki krótko działające

• Tropikamid (0,5% i 1%), czas działania do 6 godzin.
• Cyklopentol (0,5% i 1%), czas działania do 24 godzin.
• Fenylefryna (2,5% i 10%), czas działania do 3 godzin, ale bez efektu cykloplegicznego.

Długotrwałe działanie: atropina 1% ma silne działanie cykloplegiczne i rozszerzające źrenice, czas działania wynosi około 2 tygodni.

Wskazania do stosowania

1. Aby złagodzić dyskomfort, wyeliminować skurcz mięśnia rzęskowego i zwieracza, stosuje się atropinę, ale nie zaleca się jej stosowania w dawce większej niż 1-2 med. Jeśli pojawią się objawy osłabienia procesu zapalnego, należy zastąpić ten lek krótko działającym lekiem rozszerzającym źrenicę, takim jak tropikamid lub cyklopentolat.
2. Krótko działające mydriatyki są stosowane w celu zapobiegania powstawaniu tylnych zrostów. W przewlekłym przednim zapaleniu błony naczyniowej oka i umiarkowanym zapaleniu są one wkraplane raz na noc, aby uniknąć zaburzeń akomodacji. Jednak tylne zrosty mogą również tworzyć się przy długotrwałym rozszerzeniu źrenicy. U dzieci długotrwała atropinizacja może powodować rozwój niedowidzenia.
3. W celu rozerwania powstałych zrostów stosuje się intensywne wkraplanie leków rozszerzających źrenicę (atropina, fenylefryna) lub ich iniekcje podspojówkowe (adrenalina, atropina, prokaina).

Leki sterydowe w leczeniu zapalenia błony naczyniowej oka

Steroidy są głównym składnikiem leczenia zapalenia błony naczyniowej oka. Opcje podawania to: miejscowo, w postaci kropli lub maści, zastrzyki parabulbarne, zastrzyki doszklistkowe, ogólnoustrojowo. Początkowo, niezależnie od sposobu podawania, sterydy przepisuje się w dużych dawkach, a następnie stopniowo zmniejsza w zależności od aktywności procesu zapalnego.

Miejscowa terapia sterydowa w zapaleniu błony naczyniowej oka

Steroidy przepisuje się miejscowo w przypadku zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka, ponieważ ich stężenie terapeutyczne powstaje przed soczewką. Lepiej jest stosować silne leki steroidowe, takie jak deksametazon, betametazon i prednizolon, niż fluorometolon. Roztwory leków lepiej przenikają przez rogówkę niż zawiesiny lub maści. Maść można jednak stosować na noc. Częstotliwość zakraplania kropli do oczu zależy od nasilenia procesu zapalnego i może się wahać od 1 kropli co 5 minut do 1 kropli raz dziennie.

Leczenie ostrego zapalenia błony naczyniowej przedniego oka zależy od nasilenia procesu zapalnego. Początkowo leczenie przeprowadza się co 15 minut przez kilka godzin, a następnie dawkę stopniowo zmniejsza się do 4 razy dziennie przez kilka dni. Jeśli aktywność procesu zapalnego ustąpi, częstotliwość wlewów zmniejsza się do 1 kropli na tydzień, a wlewy przerywa się po 5-6 tygodniach. W celu rozpuszczenia wysięku włóknikowego i zapobiegania późniejszemu rozwojowi jaskry z blokadą źreniczną, do komory przedniej za pomocą igły wstrzykuje się tkankowy aktywator plazminogenu (12,5 µg w 0,1 ml).

Leczenie przewlekłego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka jest dość skomplikowane ze względu na trwający od kilku miesięcy, a czasem lat proces zapalny. W przypadku zaostrzenia procesu (komórki w płynie przedniej komory +4) leczenie prowadzi się jak w ostrym zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej oka. Gdy proces ustąpi (komórki w płynie do +1), liczbę wlewów zmniejsza się do 1 kropli na miesiąc z późniejszym ich odwołaniem.

Po zaprzestaniu leczenia należy w ciągu kilku dni poddać pacjenta badaniu w celu potwierdzenia braku objawów nawrotu zapalenia błony naczyniowej oka.

Powikłania stosowania sterydów

• jaskra;
• zaćma spowodowana stosowaniem leków sterydowych, zarówno miejscowo, jak i ogólnoustrojowo. Ryzyko wystąpienia zaćmy zależy od dawki i schematu leczenia;
• Powikłania rogówki zdarzają się rzadko i obejmują wtórne zakażenia bakteryjne lub grzybicze, zapalenie rogówki wywołane wirusem opryszczki pospolitej oraz topnienie rogówki z powodu zahamowania syntezy kolagenu;
• U dzieci często występują powikłania ogólnoustrojowe będące skutkiem długotrwałego zażywania narkotyków.

Iniekcje sterydowe parabulbarne

Zalety w porównaniu do aplikacji lokalnej:

• Pomagają osiągnąć koncentrację terapeutyczną za soczewką.
• Wodne roztwory leków nie są w stanie przeniknąć przez rogówkę przy podawaniu miejscowym, ale wnikają przez twardówkę przy podawaniu parabulbarnym.
• Długotrwały efekt uzyskuje się podając leki takie jak acetonid triamcynolonu (kenalog) lub octan metyloprednizolonu (denomedron).

Wskazania do stosowania

• Ciężkie ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, zwłaszcza u pacjentów ze zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, z obecnością wysięku włóknikowego w komorze przedniej lub ropostkiem.
• Jako leczenie wspomagające przewlekłego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka, w przypadku braku pozytywnej dynamiki leczenia miejscowego i ogólnoustrojowego.
• Zapalenie błony naczyniowej oka obwodowego.
• Brak zgody pacjenta na zastosowanie terapii miejscowej lub ogólnoustrojowej.
• Interwencja chirurgiczna w leczeniu zapalenia błony naczyniowej oka.

Znieczulenie spojówkowe

• wkraplanie środka znieczulającego miejscowo, np. ametokainy, co minutę w odstępach 5-minutowych;
• Mały wacik nasączony roztworem ametokainy lub innej substancji umieszcza się w worku spojówkowym po stronie wstrzyknięcia na 5 minut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przedni zastrzyk pod-tenonowy

• Do strzykawki o pojemności 2 ml pobiera się 1 ml leku sterydowego i wkłada się igłę o długości 10 mm;
• pacjentowi zaleca się spojrzenie w kierunku przeciwnym do miejsca wstrzyknięcia (zazwyczaj w górę);
• Za pomocą pęsety anatomicznej chwyć i unieś spojówkę wraz z torebką Tenona;
• w pewnej odległości od gałki ocznej igłę wprowadza się przez spojówkę i torebkę Tenona w miejscu ich uchwycenia;
• Powoli wstrzykuje się 0,5 ml leku.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Wstrzyknięcie pod tenona tylne

• Do strzykawki o pojemności 2 ml pobiera się 1,5 ml leku sterydowego i wkłada się igłę o długości 16 mm;
• pacjentowi zaleca się spojrzenie w kierunku przeciwnym do miejsca wstrzyknięcia: najczęściej – w stronę nosa, jeśli wstrzyknięcie wykonuje się w kwadrancie górno-skroniowym;
• nakłucie spojówki gałkowej wykonuje się w bezpośredniej bliskości gałki ocznej, igłę kieruje się w stronę sklepienia oczodołu;
• Powoli przesuwaj igłę do tyłu, trzymając ją tak blisko gałki ocznej, jak to możliwe. Aby zapobiec uszkodzeniu gałki ocznej, wykonuj lekkie, przerywane ruchy igłą i obserwuj obszar rąbka: przemieszczenie obszaru rąbka wskazuje na perforację twardówki.
• Jeśli nie można wsunąć igły dalej, lekko pociągnij tłok w swoją stronę i jeśli w strzykawce nie ma krwi, wstrzyknij 1 ml preparatu. Jeśli igła jest daleko od gałki ocznej, może nie dojść do wystarczającego wchłonięcia substancji steroidowej przez twardówkę.

Alternatywną metodą jest nacięcie spojówki i torebki Tenona i wstrzyknięcie leku za pomocą ślepej kaniuli podtenonowej lub łzowej.

Doszklistkowe wstrzyknięcie sterydu

Nadal trwają badania nad doszklistkową iniekcją sterydu triamcinolonu acetonidu (2 mg w 0,05 ml). Lek ten był skutecznie stosowany w leczeniu torbielowatego obrzęku plamki w przewlekłym zapaleniu błony naczyniowej oka.

Terapia sterydowa ogólnoustrojowa

Leki ogólnoustrojowe stosowane w leczeniu zapalenia błony naczyniowej oka:

• prednizolon 5 mg doustnie. Pacjentom ze zwiększoną kwasowością soku żołądkowego przepisuje się tabletki powlekane;
• Zastrzyki z hormonu adrenokortykotropowego przepisuje się pacjentom, gdy doustne przyjmowanie leku nie przynosi efektów.

Wskazania do stosowania terapii systemowej w zapaleniu błony naczyniowej oka

• Przewlekłe zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka oporne na leczenie miejscowe, w tym leczenie iniekcyjne.
• Zapalenie błony naczyniowej oka oporne na wstrzyknięcie tylne pod Tenona.
• Niektóre przypadki zapalenia tylnego odcinka błony naczyniowej oka lub zapalenia całej błony naczyniowej oka, zwłaszcza z ciężkim obustronnym zajęciem.

Ogólne zasady przepisywania leków:

• Zaczyna się od dużych dawek leku, stopniowo je zmniejszając.
• Zalecana dawka początkowa predizolonu wynosi 1 mg na kg masy ciała, przyjmowana raz rano.
• W miarę jak aktywność procesu zapalnego słabnie, dawkę leku należy stopniowo zmniejszać na przestrzeni kilku tygodni.
• W przypadku stosowania leku przez okres krótszy niż 2 tygodnie nie ma konieczności stopniowego zmniejszania dawki.

Działania niepożądane terapii systemowej zależą od czasu trwania podawania leku:

• Krótkotrwała terapia może prowadzić do zaburzeń dyspeptycznych i psychicznych, zaburzeń równowagi elektrolitowej, aseptycznej martwicy skóry głowy i ud. Czasami rozwija się hiperosmotyczna śpiączka hiperglikemiczna;
• Długotrwała terapia prowadzi do rozwoju zespołu Cushinga, osteoporozy, zahamowania wzrostu u dzieci, zaostrzenia takich chorób jak gruźlica, cukrzyca, miopatia oraz pojawienia się zaćmy.

Leki immunosupresyjne

Leki immunosupresyjne dzielą się na: antymetabolity (cytotoksyczne), inhibitory limfocytów T.

Wskazania do stosowania:

1. Zapalenie błony naczyniowej oka zagrażające utratą wzroku, obustronne, o etiologii niezakaźnej, z częstymi zaostrzeniami, w przypadku braku efektu terapii sterydowej.
2. Wyraźne skutki uboczne wynikające ze stosowania leków sterydowych. Przy początkowo przepisanej prawidłowo dobranej dawce leku immunosupresyjnego, czas podawania wynosi 6-24 miesięcy. Następnie dawka jest stopniowo zmniejszana i odstawiana w ciągu następnych 6-12 miesięcy. Jednak niektórzy pacjenci potrzebują dłuższego podawania leku, gdy monitoruje się aktywność procesu zapalnego.

Środki antymetaboliczne

Azatiopryna

• Wskazania: Choroba Behçeta:
• Dawkowanie: 1-3 mg na 1 kg masy ciała (tabletki 50 mg) rano lub dawkę ustala się indywidualnie;
• skutki uboczne: zahamowanie wzrostu kości, powikłania żołądkowo-jelitowe i hepatotoksyczne;
• kontrola: morfologia krwi co 4-6 miesięcy i próby wątrobowe co 12 dni.

Metotreksat

• Wskazania: grupa przewlekłych zapaleń błony naczyniowej oka o etiologii niezakaźnej, opornych na terapię sterydową;
• Dawka: 7,5-25 mg raz w tygodniu;
• działania niepożądane: zahamowanie wzrostu kości, objawy hepatotoksyczne, zapalenie płuc. Przy przyjmowaniu leku w małych dawkach występują rzadko, częściej obserwuje się zaburzenia żołądkowo-jelitowe;
• kontrola: morfologia krwi i próby wątrobowe co 1-2 miesiące.

Mykofenolan mofetylu

• Wskazania: Nie w pełni zbadane. Zalecane do stosowania jako alternatywny środek;
• Dawkowanie: 1 g 2 razy dziennie;
• skutki uboczne: zaburzenia żołądkowo-jelitowe i zahamowanie wzrostu kości;
• kontrola: ogólne badanie krwi, początkowo co tydzień przez 4 tygodnie, później rzadziej.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Inhibitory komórek T

Cyklosporyna

• wskazania: choroba Behçeta, zapalenie błony naczyniowej oka, zespół Vogta-Koyanagiego-Harady, zapalenie naczyniówki i siatkówki Birdshoi, zapalenie współczulne oka, zapalenie naczyń siatkówki;
• Dawkowanie: 2-5 mg na 1 kg masy ciała raz na 2 dawki;
• działania niepożądane: nadciśnienie, hirsutyzm, przerost błony śluzowej dziąseł, zaburzenia nefro- i hepatotoksyczne;
• kontrola: pomiar ciśnienia tętniczego, morfologia krwi, ocena czynności wątroby i nerek.

Takrolimus (FK 506)

• Wskazania: nie w pełni zbadane. Stosowany jako alternatywa dla cyklosporyn w przypadku braku pozytywnego efektu ich stosowania lub wystąpienia poważnych skutków ubocznych;
• dawka: 0,05-0,15 mg na 1 kg masy ciała raz dziennie;
• działania niepożądane: zaburzenia nefrotoksyczne i żołądkowo-jelitowe, hiperglikemia, zaburzenia neurologiczne;
• kontrola: monitorowanie ciśnienia tętniczego, funkcji nerek, oznaczanie stężenia glukozy we krwi raz w tygodniu, później rzadziej.

Zapobieganie zapaleniu błony naczyniowej oka

Zapobieganie zapaleniu błony naczyniowej oka jest złożonym problemem związanym z eliminacją wpływu niekorzystnych czynników środowiskowych, a także wzmocnieniem mechanizmów obronnych. Ponieważ możliwe są wewnątrzmaciczne i wczesne zakażenia dzieci, a także przewlekłe zakażenie ludzi różnymi patogenami wirusowymi i bakteryjnymi ze względu na ich powszechne występowanie w przyrodzie, do głównych środków zapobiegawczych zapaleniu błony naczyniowej oka należy zaliczyć:

1. zapobieganie nowym chorobom i zaostrzeniom przewlekłych zakażeń (toksoplazmoza, gruźlica, opryszczka, cytomegalowirus, różyczka, grypa itp.) u kobiet w ciąży, zwłaszcza w rodzinnych i innych ogniskach zakażeń;
2. likwidacja skutków niekorzystnych czynników środowiskowych (hipotermia, przegrzanie, ryzyko zawodowe, stres, alkohol, urazy oczu), zwłaszcza u osób cierpiących na częste przeziębienia, przewlekłe infekcje, różne objawy alergii, choroby zespołowe, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
3. zapobieganie przenoszeniu zakażeń na osoby podatne, z uwzględnieniem źródeł i dróg zakażenia w zależności od rodzaju czynnika zakaźnego, zwłaszcza w okresie epidemicznego szerzenia się zakażeń wirusowych i bakteryjnych w grupach dziecięcych i placówkach medycznych.