Leczenie zatrucia

Pacjenci z ciężkim zatruciem mogą wymagać wentylacji mechanicznej i/lub leczenia zapaści sercowo-naczyniowej. Jeśli świadomość jest upośledzona, może być konieczne stałe monitorowanie i unieruchomienie.

Leczenie zatruć różnymi substancjami przedstawiono w tabelach. We wszystkich przypadkach, poza najłagodniejszymi, wskazana jest konsultacja z Centrum Kontroli Zatruć.

Typowe specyficzne odtrutki

Toksyna	Antidotum
Paracetamol	Acetylocysteina
Leki antycholinergiczne	Fizostygmina*
Benzodiazepiny	Flumazenil*
Beta-blokery	Glukagon
Blokery kanału wapniowego	Preparaty wapnia, dożylne podawanie dużych dawek insuliny z dożylnymi wlewami glukozy
Karbaminiany	Atropina, siarczan protaminy
Glikozydy nasercowe (digoksyna, digitoksyna, oleander, naparstnica)	Fragment PAF specyficzny dla digoksyny
Glikol etylenowy	Etanol, fomepizol
Metale ciężkie	(Chelaty)
Żelazo	Deferoksamina
Metanol	Etanol, fomepizol
Substancje tworzące methemoglobinę (barwniki anilinowe, niektóre środki znieczulające miejscowo, azotany, azotyny, fenacetyna, sulfonamidy)	Błękit metylenowy
Opioidy	Nalokson
Związki fosforoorganiczne	Atropina, pralidoksym
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne	NaHC03
Izoniazyd	Pirydoksyna (witamina B6)

Stosowanie jest kontrowersyjne. FAT - frakcjonowane przeciwciała.

Pierwsza pomoc w przypadku zatrucia

Leczenie każdego zatrucia rozpoczyna się od przywrócenia drożności dróg oddechowych oraz ustabilizowania oddechu i krążenia krwi.

W przypadku bezdechu lub niedrożności górnych dróg oddechowych (ciało obce w gardle, osłabiony odruch gardłowy) wskazana jest intubacja dotchawicza. W przypadku depresji oddechowej lub niedotlenienia konieczna jest tlenoterapia lub sztuczna wentylacja.

U pacjentów z bezdechem, po upewnieniu się, że górne drogi oddechowe są drożne, należy spróbować dożylnego podania naloksonu (2 mg u dorosłych, 0,1 mg/kg masy ciała u dzieci). U osób uzależnionych od opioidów nalokson może przyspieszyć wystąpienie objawów odstawienia, ale jest lepszy niż bezdech. Jeśli niewydolność oddechowa utrzymuje się pomimo stosowania naloksonu, wskazana jest intubacja tchawicy i wentylacja mechaniczna. Jeśli oddychanie zostanie przywrócone za pomocą naloksonu, należy monitorować pacjenta, a jeśli depresja oddechowa powróci, można spróbować kolejnego bolusa dożylnego naloksonu lub wentylacji mechanicznej. Nie udowodniono skuteczności ciągłej infuzji naloksonu w podtrzymywaniu oddechu.

U pacjenta z zaburzeniami świadomości należy natychmiast oznaczyć stężenie glukozy we krwi lub podać glukozę dożylnie (50 ml 50%).

Terapia chelatowa

Środek chelatujący*	Metal	Dawki**
Unithiol, 10% roztwór oleju	Antymon, arsen, bizmut, chromiany, kwas chromowy, trójtlenek chromu, sole miedzi, złoto, rtęć, nikiel, wolfram, sole cynku	3-4 mg/kg głęboko domięśniowo co 4 godziny w pierwszym dniu. 2 mg/kg głęboko domięśniowo co 4 godziny drugiego dnia. 3 mg/kg głęboko domięśniowo co 4 godziny trzeciego dnia, następnie 3 mg/kg domięśniowo co 12 godzin przez 7-10 dni aż do wyzdrowienia
<3% roztwór wersenianu sodowo-wapniowego	Kadm, ołów, cynk, sole cynku	25-35 mg/kg dożylnie powoli (przez 1 godzinę), co 12 godzin przez 5-7 dni, następne 7 dni bez leku, następnie powtórzenie
Penicylamina	Arsen, sole miedzi, złoto, rtęć, nikiel, sole cynku	20-30 mg/kg na dobę w 3-4 dawkach (zwykle dawka początkowa wynosi 250 mg 4 razy na dobę), dawka maksymalna dla dorosłych wynosi 2 g na dobę
Sukcymer	Arsen, zatrucie zawodowe u dorosłych. Bizmut. Ołów, jeśli stężenie leku we krwi dziecka jest >45 mcg/dl (>2,15 μmol/l). Ołów, zatrucie zawodowe u osób dorosłych. Rtęć, zatrucie zawodowe u dorosłych	10 mg/kg doustnie co 8 godzin przez 5 dni, następnie 10 mg/kg doustnie co 12 godzin przez 14 dni

• *Leki te nie chelatują skutecznie soli żelaza i talu; każdy z nich wymaga własnego leku chelatującego.
• **Dawki zależą od ciężkości i rodzaju zatrucia. Roztwór chelatujący z wyboru dla dorosłych, 2-4 ml/kg 25% roztwór dla dzieci).

Dorosłym osobom z podejrzeniem niedoboru tiaminy (alkoholicy, pacjenci wychudzeni) zaleca się dożylne podawanie tiaminy w dawce 100 mg jednocześnie z podaniem glukozy lub przed nim.

Niedociśnienie leczy się dożylnymi płynami. Jeśli jest to nieskuteczne, może być konieczne inwazyjne monitorowanie serca w celu ukierunkowania terapii płynami i leków wazopresyjnych. Hydrowinian noradrenaliny (0,5–1 mg/min dożylnie) jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu niedociśnienia w zatruciu, ale leczenia nie należy opóźniać, jeśli dostępny jest inny lek wazopresyjny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dekontaminacja lokalna

Każda powierzchnia ciała (w tym oczy) zanieczyszczona trucizną powinna zostać umyta dużą ilością wody lub 0,9% roztworem chlorku sodu. Zanieczyszczone ubrania, a także skarpetki, buty i biżuteria powinny zostać zdjęte.

Węgiel aktywowany

Węgiel aktywowany jest często stosowany, zwłaszcza gdy połknięty środek jest nieznany lub jest ich wiele. Stosowanie węgla aktywowanego jest praktycznie nieszkodliwe, z wyjątkiem pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wymiotów i zachłyśnięcia, chociaż nie ma to niezawodnego wpływu na śmiertelność i powikłania w ogóle. Węgiel aktywowany należy stosować jak najwcześniej. Absorbuje wiele toksyn ze względu na swoją konfigurację cząsteczkową i dużą powierzchnię absorpcyjną. Wielokrotne podania węgla aktywowanego są skuteczne w zatruciach substancjami podlegającymi krążeniu jelitowo-wątrobowemu (fenobarbital, teofilina), a także substancjami o długim działaniu. W przypadku ciężkiego zatrucia węgiel aktywowany można podawać co 4-6 godzin, z wyjątkiem pacjentów z niedowładem jelit. Jest nieskuteczny w zatruciach truciznami żrącymi, alkoholem i prostymi jonami (cyjanek, żelazo, inne metale, lit). Zalecana dawka węgla aktywowanego w przypadku zatrucia powinna być 5-10 razy większa od ilości substancji toksycznej. Jednak biorąc pod uwagę, że dokładna ilość trucizny jest zazwyczaj nieznana, zwykle przepisuje się 1-2 g/kg masy ciała (dzieciom <5 lat - 10-25 g, pozostałym - 50-100 g). Lek przepisuje się w postaci zawiesiny. Jego smak może powodować wymioty u 30% pacjentów, w takim przypadku lek podaje się przez sondę żołądkową. Węgla aktywowanego nie należy stosować razem z sorbitolem i innymi środkami przeczyszczającymi ze względu na ryzyko odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Płukanie żołądka

Płukanie żołądka, chociaż jest dobrze znaną i pozornie użyteczną procedurą, nie jest rutynowo stosowane. Ta procedura nie zmniejsza śmiertelności i powikłań i ma swoje własne ryzyko. Płukanie żołądka może być zalecane w ciągu pierwszej godziny po zatruciu zagrażającym życiu. Jednak większość zatruć występuje później i bardzo trudno jest również określić, czy jest to zatrucie zagrażające życiu. Dlatego wskazania do płukania żołądka są rzadkie, a w przypadku zatrucia substancjami żrącymi ta procedura jest przeciwwskazana.

Jeśli zdecydujemy się na płukanie żołądka, optymalną metodą jest płukanie. Działanie syropu ipekakuany + kodeiny jest nieprzewidywalne, często powoduje długotrwałe wymioty i może nie usunąć znacznej ilości trucizny z żołądka. Powikłania płukania żołądka obejmują krwawienia z nosa, zachłyśnięcie i, rzadko, uszkodzenie gardła i przełyku.

Płukanie wykonuje się poprzez wlewanie wody z kranu do i z żołądka przez rurkę żołądkową o maksymalnej średnicy (zwykle >36 Fr u dorosłych lub 24 Fr u dzieci), aby umożliwić swobodne przechodzenie resztkowych tabletek. Pacjenta ze zmienioną świadomością lub osłabionym odruchem gardłowym należy zaintubować przed płukaniem, aby zapobiec ewentualnej aspiracji. Aby zapobiec aspiracji podczas wprowadzania rurki, pacjenta układa się na lewym boku ze zgiętymi nogami, rurkę wprowadza się przez usta. Ponieważ płukanie w niektórych przypadkach sprzyja wpychaniu substancji dalej do przewodu pokarmowego, najpierw wprowadza się przez rurkę 25 g węgla aktywowanego. Następnie do żołądka wlewa się wodę z kranu (około 3 ml/kg) i aspiruje strzykawką lub wypływa ona grawitacyjnie. Płukanie kontynuuje się, aż woda stanie się czysta (bez resztkowej substancji toksycznej); w większości przypadków wymagane jest 500-3000 ml wody. Po płukaniu przez rurkę wprowadza się drugą dawkę węgla drzewnego - 25 g.

Płukanie całych jelit

Ta manipulacja oczyszcza przewód pokarmowy i teoretycznie skraca czas transportu pigułek i tabletek przez przewód pokarmowy. Nie udowodniono zmniejszenia śmiertelności i częstości występowania powikłań w wyniku tej procedury. Płukanie jelita grubego jest wskazane w przypadku niektórych ciężkich zatruć lekami o przedłużonym działaniu, substancjami, które nie są wchłaniane przez węgiel aktywowany (metale ciężkie); w przypadku połknięcia opakowań leków (transport heroiny lub kokainy w opakowaniach); gdy podejrzewa się bezoary. Podczas płukania podaje się komercyjny roztwór glikolu polietylenowego (niewchłanialnego) i elektrolitów z szybkością 1-2 litrów na godzinę dla dorosłych lub 25-40 ml/kg na godzinę dla dzieci, aż pojawi się czysta woda; zabieg może trwać kilka godzin, a nawet dni. Zwykle roztwór podaje się przez sondę żołądkową, chociaż niektórzy pracownicy służby zdrowia namawiają pacjentów do picia tego roztworu w dużych objętościach.

Diureza alkaliczna

Alkaliczna diureza przyspiesza wydalanie słabych kwasów (salicylany, fenobarbital). Roztwór zawierający 1 litr 5% roztworu glukozy lub 0,9% roztworu chlorku sodu, 3 ampułki NaHC03 ₍ po 50 mEq) i 20-40 mEq K ⁺ można podawać z szybkością 250 ml na godzinę u dorosłych i 2-3 ml/kg na godzinę u dzieci. Odczyn pH moczu utrzymuje się na poziomie >8,0. Hipernatremia, alkaloza i hiperhydratacja są możliwe, ale zwykle są nieistotne. Jednak alkaliczna diureza jest przeciwwskazana u pacjentów z niewydolnością nerek.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dializa

Zatrucie glikolem etylenowym, litem, metanolem, salicylanami i teofiliną może wymagać dializy lub hemoperfuzji. Metody te mają mniejsze znaczenie w następujących przypadkach:

• trucizna ma dużą masę cząsteczkową lub polarność;
• trucizna charakteryzuje się dużą objętością dystrybucji (kumuluje się w tkance tłuszczowej);
• trucizna tworzy silne wiązania z białkami tkankowymi (digoksyna, fenotiazyny, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne).

Konieczność dializoterapii ustala się zazwyczaj na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych.

Opcje dializ:

• hemodializa;
• dializa otrzewnowa;
• dializa lipidowa (usuwanie z krwi substancji rozpuszczalnych w tłuszczach);
• hemoperfuzja (najszybciej i najskuteczniej usuwa niektóre substancje toksyczne).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Specyficzne odtrutki

Leki kompleksujące (chelatujące) stosuje się w przypadku zatruć metalami ciężkimi i innymi substancjami.

Leczenie wspomagające zatrucia

Większość objawów (pobudzenie, letarg, śpiączka, obrzęk mózgu, nadciśnienie, arytmie, niewydolność nerek, hipoglikemia) leczy się konwencjonalnymi środkami wspomagającymi. Niedociśnienie i arytmie wywołane lekami mogą słabo reagować na konwencjonalne leczenie. W niedociśnieniu opornym wskazane są dopamina, epinefryna i inne leki obkurczające naczynia krwionośne, a w ciężkich przypadkach śródaortalna pompa balonowa i pozaustrojowe krążenie sztuczne. W opornych arytmiach może być wymagana stymulacja serca. Polimorficzny częstoskurcz komorowy (torsades de pointes) można często leczyć dożylnie 2-4 g siarczanu magnezu, stymulacją rytmu serca w celu stłumienia ektopowych ognisk automatyzmu lub wlewem izoprenaliny. Leczenie napadów padaczkowych rozpoczyna się od wprowadzenia benzodiazepin, można również zastosować fenobarbital. W przypadku silnego pobudzenia konieczne jest:

• duże dawki benzodiazepin;
• inne leki uspokajające (propofol);
• W ciężkich przypadkach konieczne może być zastosowanie środków zwiotczających mięśnie i sztucznej wentylacji.

Leczenie hipertermii często wymaga fizycznego chłodzenia, a nie leków przeciwgorączkowych. W przypadku niewydolności narządów może być wymagany przeszczep wątroby lub nerki.

Hospitalizacja

Główne wskazania do hospitalizacji obejmują zaburzenia świadomości, uporczywe zaburzenia funkcji życiowych i przewidywalną długoterminową toksyczność leku. Na przykład hospitalizacja jest wskazana, jeśli pacjent przyjął lek o przedłużonym uwalnianiu, zwłaszcza taki, który może mieć potencjalnie niebezpieczne działanie, taki jak lek stosowany w leczeniu chorób sercowo-naczyniowych. W przypadku braku innych wskazań do hospitalizacji i ustąpienia objawów zatrucia w ciągu 4 do 6 godzin większość pacjentów można wypisać; jednak jeśli zatrucie było samookaleczeniem, konieczna jest konsultacja psychiatryczna.

Zapobieganie zatruciom

W Stanach Zjednoczonych powszechne stosowanie opakowań leków z zamknięciem zabezpieczającym znacznie zmniejszyło liczbę śmiertelnych zatruć u dzieci w wieku <5 lat. Zmniejszenie liczby tabletek w opakowaniu leków przeciwbólowych dostępnych bez recepty zmniejsza ciężkość zatruć, szczególnie paracetamolem, aspiryną i ibuprofenem. Środki zapobiegawcze obejmują:

• czytelne oznakowanie odczynników chemicznych i produktów leczniczych;
• przechowywanie substancji leczniczych i toksycznych w miejscach zamkniętych, niedostępnych dla dzieci;
• terminowe niszczenie przeterminowanych leków;
• stosowanie detektorów CO.

Ważne jest również przeprowadzenie prac sanitarno-edukacyjnych dotyczących przechowywania środków chemicznych w oryginalnych opakowaniach (nie należy przechowywać insektycydów w butelkach po napojach). Stosowanie nadrukowanych oznaczeń na preparatach pomoże uniknąć błędów zarówno ze strony pacjenta, jak i farmaceuty, lekarza.