Leczenie zespołu aspiracji u noworodków

Uważa się, że aspiracji smółki można prawie zawsze zapobiec, prowadząc odpowiedni monitoring w okresie prenatalnym, promując przyspieszenie porodu i natychmiast oczyszczając tchawicę noworodka. Lekarze badali kliniczne i patologiczne cechy zespołu aspiracji smółki na podstawie analizy 14 porodów z obecnością smółki w wodach płodowych, gdzie zespół aspiracji smółki był przyczyną śmiertelności noworodków. W badanej grupie wszystkie matki były pierwiastkami. W okresie okołoporodowym 6 (42,8%) płodów zmarło; we wszystkich tych przypadkach poród został zakończony przez zastosowanie brzusznych kleszczy położniczych i ekstraktora próżniowego. Pozostałe noworodki miały wynik Apgar wynoszący 5 punktów lub mniej przy urodzeniu. Bezpośrednio po urodzeniu u wszystkich dzieci odsysano górne drogi oddechowe, stosowano sztuczną wentylację, wstrzykiwano roztwory sody, glukozy i etyloizolu do żyły pępowinowej i zalecono sesję hiperbarycznego natleniania.

Mimo podjętych działań reanimacyjnych, 7 (50%) dzieci zmarło w pierwszej dobie po urodzeniu z powodu masywnego zachłyśnięcia smółką, reszta - w 2.-4. dobie z powodu ciężkiego zachłystowego zapalenia płuc. Rozpoznanie zachłyśnięcia smółką zostało potwierdzone podczas sekcji zwłok. Charakterystycznym obrazem patologicznym było wypełnienie światła oskrzeli dużą ilością śluzu, elementami płynu owodniowego, smółką. Pęcherzyki płucne były u wszystkich pacjentów rozszerzone, w ich świetle wykryto dużą ilość płynu owodniowego i cząstek smółki. W trzech przypadkach doszło do pęknięcia ściany pęcherzyka, stwierdzono rozległe krwotoki pod opłucną.

Gdy smółka jest grudkowata i grudkowata, należy podjąć próbę jej usunięcia z nosa i gardła środkowego przed wyjściem klatki piersiowej z kanału rodnego. Bezpośrednio po porodzie, jeśli smółka jest gruba lub wynik w skali Apgar jest poniżej 6, należy wykonać intubację dotchawiczą w celu odsysania zawartości tchawicy przed rozpoczęciem sztucznego oddychania. Jeśli środki te nie zostaną podjęte bezpośrednio po porodzie, częstość występowania zespołu aspiracji i śmiertelność wzrastają. Ta procedura jest wskazana nawet w przypadkach, gdy smółka nie występuje w gardle środkowym (jak pokazano, 17% noworodków ze smółką w tchawicy nie miało smółki w gardle środkowym). Odsysanie tchawicy podczas powtarzanej intubacji lub przez cewnik należy powtarzać, aż tchawica będzie całkowicie czysta. Dodatkowa procedura na sali porodowej - usuwanie połkniętej smółki z żołądka - zapobiega powtarzającej się aspiracji.

Noworodka należy umieścić na oddziale intensywnej terapii. Ważne jest ciągłe monitorowanie tętna i częstości oddechów. Badanie radiologiczne wykonuje się w celu potwierdzenia diagnozy i wykluczenia odmy opłucnowej; powtarza się je, jeśli obraz kliniczny się pogarsza. Każdemu noworodkowi wymagającemu 30% mieszanki powietrza i tlenu w celu utrzymania różowego koloru skóry należy założyć cewnik tętniczy w celu ciągłego monitorowania gazów we krwi. Zaleca się stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, ponieważ bakteryjna sepsa może być przyczyną niedotlenienia płodu i przedostania się smółki do płynu. W niektórych przypadkach zapalenia płuc nie można odróżnić od zespołu aspiracji smółki, a nawet jeśli smółka jest jałowa, jej obecność sprzyja rozwojowi bakterii. Nie ma dowodów na korzystny wpływ sterydów w tym zespole. Fizjoterapia i drenaż ułożeniowy mogą być stosowane w celu usunięcia resztek smółki z płuc.

U około 50% noworodków z aspiracją smółki rozwija się niewydolność oddechowa. Wentylacja mechaniczna jest wskazana, gdy Ra jest poniżej 80 mmHg przy 100% tlenie, Ra jest powyżej 60 mmHg lub występuje bezdech. Zalecane parametry wentylacji mechanicznej to: częstość oddechów 30-60/min; ciśnienie wdechowe 25-30 cm H2O; dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) 0-2 cm H2O; stosunek wdechu do wydechu 1:2 do 1:4.

W przypadku wysokiego ryzyka niedotlenieniowego zwężenia naczyń płucnych i niskiego prawdopodobieństwa retinopatii u dojrzałego noworodka, Pa powinno być utrzymywane na górnym poziomie, tj. 80-100 mmHg. Aby obniżyć Pa, zwiększenie częstości oddechów jest lepsze niż zwiększenie objętości oddechowej poprzez wytworzenie wysokiego ciśnienia szczytowego.

Wysokie PEEP zwiększa ryzyko zmniejszonego powrotu żylnego do serca, a tym samym rzutu serca, zmniejszonej podatności płuc (co może prowadzić do hiperkapnii) i uwięzienia powietrza (co prowadzi do pęknięcia pęcherzyków płucnych). Jednakże, jeśli Pa pozostaje poniżej 60 mmHg pomimo sztucznej wentylacji czystym tlenem, można podjąć próbę poprawy natlenienia krwi poprzez zwiększenie PEEP do 6 cm H2O. Manewr ten należy wykonywać pod ścisłym nadzorem ze względu na możliwe powikłania. PEEP należy zmniejszyć, jeśli wystąpi niedociśnienie układowe, hiperkapnia lub nieszczelność płucna. Natlenienie poprawia się poprzez połączenie sztucznej wentylacji z rozluźnieniem mięśni. Ta metoda jest szczególnie zalecana, jeśli na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej zostanie wykryta śródmiąższowa rozedma płuc, dziecko nie jest zsynchronizowane z maszyną i wymagane jest zwiększenie PEEP. Pogorszenie podczas takiego leczenia jest możliwe z powodu rozwoju odmy opłucnowej lub zablokowania rurki intubacyjnej smółką. Najbardziej prawdopodobną przyczyną uporczywej lub narastającej hipoksemii jest uporczywe nadciśnienie płucne.

Podsumowując, należy zauważyć, że według danych literaturowych i naszych własnych śmiertelność w przypadku zespołu aspiracji smółki wynosi 24-28%, w przypadkach, w których konieczna była sztuczna wentylacja, śmiertelność sięgała 36-53%.

Jeśli jednak zaraz po urodzeniu, przed pierwszym oddechem, oczyszczono nosogardło lub odessano zawartość tchawicy, nie odnotowano ani jednego przypadku śmiertelnego.

Ostateczna prognoza zależy nie tyle od rozwiniętej choroby płuc, co od okołoporodowego niedotlenienia. Nie opisano żadnych konkretnych przewlekłych dysfunkcji płuc.