Leczenie zespołu uporczywego mlekotoku i braku miesiączki

Farmakoterapia zajmuje ważne miejsce w leczeniu wszystkich postaci zespołu przewlekłego galaktorea-brak miesiączki o podłożu podwzgórzowo-przysadkowym. W przypadku gruczolaków jest ona uzupełniana lub konkuruje z interwencją neurochirurgiczną lub radioterapią. Do lat 70. SPGA była uważana za nieuleczalną. Jednak pogląd ten uległ zmianie po wprowadzeniu do praktyki medycznej półsyntetycznego alkaloidu sporyszu parlodelu (bromokryptyny), który ma właściwości podwzgórzowo-przysadkowego agonisty dopaminy (DA-mimetyk), a także jest w stanie hamować wzrost prolaktynoma u niektórych pacjentów poprzez wpływ na aparat genetyczny prolaktotrofów.

Kolejność stosowania poszczególnych metod leczenia i ich dobór w konkretnym przypadku wciąż budzą kontrowersje.

W „idiopatycznej” postaci zespołu przewlekłego galactorrhea-amenorrhea leczenie parlodelem jest wskazane w celu przywrócenia płodności, normalizacji cyklu menstruacyjnego i wyeliminowania zaburzeń seksualnych, endokrynologiczno-metabolicznych i emocjonalno-osobistych związanych z hiperprolaktynemią. Jeśli koncepcja pojedynczej genezy choroby z przejściem form „idiopatycznych” w mikrogruczolak jest słuszna, stosowanie parlodelu może mieć wartość zapobiegawczą.

Parlodel stosuje się według schematu, zaczynając od 1,25 mg (0,5 tabletki) leku 1-3 razy dziennie podczas posiłków, zwiększając dawkę do 2,5 mg (1 tabletka) 2-4 razy dziennie. U pacjentów opornych dopuszczalne są znacznie wyższe dawki. Pojedyncza dawka parlodelu hamuje wydzielanie prolaktyny średnio przez 12 godzin. Lek obniża poziom prolaktyny do normy, zmniejsza laktorrhea i przywraca dwufazowy cykl menstruacyjny. Owulacja występuje w 4-8 tygodniu leczenia. W przypadkach, gdy niepłodność jest spowodowana wyłącznie hiperprolaktynemią, przywrócenie płodności jest możliwe w 75-90% przypadków. Podczas leczenia większość pacjentów traci na wadze, a bóle głowy występują rzadziej; niektórzy zauważają zmniejszenie zaburzeń seksualnych, poprawę tła emocjonalnego, zmniejszenie trądziku, ślinotoku i normalizację wzrostu włosów. Lek jest stosunkowo dobrze tolerowany, możliwe działania niepożądane obejmują nudności, zaparcia, uczucie zatkanego nosa i zawroty głowy. Zmniejszają się lub ustępują w trakcie leczenia, a czasami konieczne jest czasowe zmniejszenie dawki leku. U pacjentów z gruczolakami parlodel powoduje przede wszystkim zaburzenie wydzielania prolaktyny i zmniejszenie wielkości komórek nowotworowych, rzadziej - zmiany dystroficzne i zwyrodnieniowe komórek nowotworowych, aż do ich martwicy, a ostatecznie - inwolucję komórek i zmniejszenie wielkości, a czasami - całkowity zanik guza. Efekt leczenia zależy od stopnia zróżnicowania guza - im bardziej zróżnicowany, tym silniejszy. Oporność na lek (tj. brak spadku poziomu prolaktyny nawet przy zwiększeniu dawki leku do 25 mg/dobę, 10 tabletek dziennie) jest rzadka. W przypadku, gdy leczeniu parlodelem, normalizującemu poziom prolaktyny, nie towarzyszy owulacja, stosuje się połączenie tego leku z gonadotropinami lub klomifenem.

Nieprawidłowości rozwojowe u dzieci urodzonych przez matki przyjmujące parlodel nie są częstsze niż w populacji przeciętnie. Lek nie ma działania poronnego. Niektórzy badacze zauważają przewagę chłopców i stosunkowo przyspieszony rozwój umysłowy w grupie „parlodel-baby”. Nie ma konsensusu co do czasu ciągłego stosowania parlodelu u kobiet, które nie chcą zajść w ciążę. Za najpoważniejsze powikłanie związane z długotrwałym stosowaniem leku uważa się rozwój włóknienia pęcherzyków płucnych, które w rzeczywistości jest niezwykle rzadkie. Dostępne dane eksperymentalne dotyczące aktywacji procesów proliferacyjnych w endometrium szczurów przy długotrwałym stosowaniu leku, chociaż nie można ich bezkrytycznie przenieść do praktyki klinicznej (czas trwania i dawka stosowania parlodelu w eksperymencie są nieporównywalne z warunkami klinicznymi), nadal dyktują potrzebę ostrożności i okresowych (przez 3-4 miesiące, po 12-16 miesiącach leczenia) przerw w przyjmowaniu parlodelu z monitorowaniem poziomu prolaktyny. W przypadku braku zaburzeń endokrynologiczno-metabolicznych i dysfunkcji seksualnych u pacjentek z zespołem przewlekłego mlekotoku-braku miesiączki, które nie chcą zachodzić w ciążę, prawdopodobnie można ograniczyć się do obserwacji bez leczenia parlodelem, gdyż istnieje możliwość samoistnych remisji.

Mikroprolaktynoma może być leczona zarówno farmakologicznie, jak i poprzez delikatną interwencję chirurgiczną - przezklinową mikrochirurgiczną resekcję lub kriodestrukcję. Niektórzy badacze preferują interwencję neurochirurgiczną, inni, biorąc pod uwagę ekstremalną rzadkość postępującego wzrostu mikrogruczolaków w czasie ciąży i antyproliferacyjne działanie parlodelu, a także nie wykluczając możliwości niewydolności przysadki podczas leczenia operacyjnego, uważają, że kobiety z mikroprolaktynoma, które chcą zajść w ciążę, powinny być leczone parlodelem przed ciążą i w czasie ciąży, jeśli pojawią się objawy postępującego wzrostu guza.

W przypadku makrogruczolaków z tendencją do szybkiego wzrostu preferowana jest interwencja neurochirurgiczna. Jednocześnie przedoperacyjne leczenie parlodelem w przypadkach inwazyjnego wzrostu nieoperacyjnego guza może zmniejszyć inwazję i uczynić guz operacyjnym. Z reguły nawet po operacji pacjent z makrogruczolakiem wymaga długotrwałej terapii parlodelem. Wysoka aktywność antymitotyczna leku w tych guzach zapewnia zahamowanie wzrostu, zmniejszenie objętości komórkowej i włóknienie prolaktynoma.

W objawowych postaciach zespołu przewlekłego galaktoroju-braku miesiączki Parlodel stosuje się rzadziej, tylko wtedy, gdy terapia patogenetyczna jest niewystarczająco skuteczna i w połączeniu z tą ostatnią (hormony tarczycy w pierwotnej niedoczynności tarczycy, klomifen w zespole Steina-Leventhala). Wskazania do leczenia lekiem w objawowym zespole przewlekłego galaktoroju-braku miesiączki na tle chorób somatycznych nie zostały opracowane, ale jego stosowanie jest dozwolone w przypadku niewydolności wątroby i nerek, w szczególności w celu korekty menometrorrhagii.

Spośród leków produkowanych w kraju, abergin (2-bromo-alfa-beta-ergokryptyny mezylan) jest z powodzeniem stosowany w leczeniu pacjentek z zespołem przewlekłego mlekotoku i braku miesiączki w średniej dawce dobowej 4-16 mg.

Do nowych leków stosowanych w leczeniu hiperprolaktynemii należą długo działające agonisty dopaminy: chinagolid i kabergolina.

Quinagolid (norprolak) to niezawierający sporyszu mimetyk dopaminy należący do klasy oktabenzochinolin. Selektywność leku względem receptorów D2 wynika z obecności mimetyku dopaminy, piroloetyloaminy. Quinagolid praktycznie nie wchodzi w interakcje z innymi typami receptorów ośrodkowego układu nerwowego i naczyń (D1-dopamina, serotonina i alfa-adrenergiczne), dzięki czemu częstość i nasilenie działań niepożądanych podczas jego stosowania są znacznie niższe niż podczas leczenia bromokryptyną. Aktywność biologiczna chinagolidu jest około 35 razy wyższa niż bromokryptyny; jest skuteczny u około 50% pacjentów opornych na poprzednią terapię. Średnia dawka terapeutyczna leku, w zależności od indywidualnej wrażliwości, waha się od 50 do 150 mcg na dobę i jest przepisywana jednorazowo, głównie wieczorem.

Kabergolina (Dostinex) jest pochodną ergoliny charakteryzującą się wysokim powinowactwem i selektywnością do receptorów dopaminowych D2. Po podaniu pojedynczej dawki działanie hamujące prolaktynę utrzymuje się przez 21 dni, co pozwala na przepisywanie leku 1-2 razy w tygodniu w dawce 0,25-2 mg, średnio - 1 mg, w rzadkich przypadkach do 4,5 mg. Pod względem tolerancji i skuteczności kabergolina jest znacząco lepsza od bromokryptyny, a w niektórych przypadkach od chinagolidu. Kabergolina i chinagolid, podobnie jak bromokryptyna, powodują regresję (aż do całkowitego zaniku) gruczolaków przysadki wydzielających prolaktynę. Wstępne wyniki uzyskane w ocenie stanu dzieci urodzonych z powodu stosowania selektywnych mimetyków dopaminy wykazały, że leki te nie mają działania teratogennego. Jednak w leczeniu niepłodności spowodowanej hiperprolaktynemią, ze względu na brak informacji na temat wpływu długo działających agonistów dopaminy na płód, obecnie preferowanym lekiem jest bromokryptyna.

Prognoza

Obserwacja ambulatoryjna. Przy nowoczesnych metodach leczenia rokowanie co do życia i zachowania płodności jest korzystne. Pacjentki z zespołem przewlekłego galaktorea-brak miesiączki powinny być stale monitorowane przez endokrynologa; w przypadku prolaktynoma wskazana jest również obserwacja neurochirurga. W zależności od stanu przysadki wykonuje się dynamiczny MRI (najlepiej) lub tomografię komputerową (po 1-3 latach), oznaczanie poziomu prolaktyny (1-2 razy w roku), a także badanie okulistyczne i ginekologiczne raz na pół roku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zapobieganie zespołowi przewlekłego galaktoroi-braku miesiączki

Ponieważ etiologia i patogeneza różnych postaci zespołu uporczywego galactorrhea-amenorrhea nie zostały wystarczająco zbadane, profilaktyka tej choroby nie została opracowana aż do niedawna. Kiedy odkryto wiodącą rolę hiperprolaktynemii w genezie choroby, zaczęto zalecać jako środek zapobiegawczy odmowę przyjmowania leków, które zwiększają produkcję prolaktyny przysadkowej u pacjentek z zaburzeniami cyklu miesiączkowego. Wystarczająca terapia zastępcza lub korygująca chorób endokrynologicznych i nieendokrynologicznych, na tle których może rozwinąć się hiperprolaktynemia, jest również środkiem zapobiegawczym w przypadku zespołu uporczywego galactorrhea-amenorrhea.