Radioterapia w leczeniu raka

Radioterapia w przypadku raka jest metodą leczenia wykorzystującą promieniowanie jonizujące. Obecnie około 2/3 pacjentów onkologicznych wymaga tego typu leczenia.

Radioterapia w przypadku raka jest zalecana wyłącznie po morfologicznej weryfikacji rozpoznania, może być stosowana jako metoda samodzielna lub łączona, a także w połączeniu z lekami chemioterapeutycznymi. W zależności od stadium procesu nowotworowego, radiowrażliwości nowotworu, ogólnego stanu pacjenta, leczenie może być radykalne lub paliatywne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Czym jest radioterapia w leczeniu raka?

Zastosowanie promieniowania jonizującego w leczeniu nowotworów złośliwych opiera się na jego niszczącym wpływie na komórki i tkanki, prowadzącym do ich obumarcia po otrzymaniu odpowiednich dawek.

Śmierć komórek po napromieniowaniu jest przede wszystkim związana z uszkodzeniem jądra DNA, deoksyrybonukleoprotein i kompleksu błonowego DNA, poważnymi zaburzeniami właściwości białek, cytoplazmy i enzymów. Tak więc zaburzenia występują we wszystkich ogniwach procesów metabolicznych w napromieniowanych komórkach nowotworowych. Morfologicznie zmiany w nowotworach złośliwych można przedstawić za pomocą trzech kolejnych stadiów:

1. uszkodzenie nowotworu;
2. jego zniszczenie (martwica);
3. zastąpienie martwej tkanki.

Śmierć komórek nowotworowych i ich resorpcja nie następują natychmiast. Dlatego skuteczność leczenia można dokładniej ocenić dopiero po upływie pewnego czasu od jego zakończenia.

Radiowrażliwość jest wewnętrzną właściwością komórek złośliwych. Wszystkie ludzkie narządy i tkanki są wrażliwe na promieniowanie jonizujące, ale ich wrażliwość nie jest taka sama, zmienia się w zależności od stanu organizmu i działania czynników zewnętrznych. Najbardziej wrażliwe na promieniowanie są tkanka krwiotwórcza, aparat gruczołowy jelita, nabłonek gruczołów płciowych, skóra i woreczek soczewki oka. Dalej pod względem radiowrażliwości są śródbłonek, tkanka włóknista, miąższ narządów wewnętrznych, tkanka chrzęstna, mięśnie i tkanka nerwowa. Niektóre nowotwory są wymienione w kolejności malejącej radiowrażliwości:

• nasieniak;
• chłoniak limfocytowy;
• inne chłoniaki, białaczka, szpiczak;
• niektóre mięsaki zarodkowe, rak drobnokomórkowy płuc, rak kosmówki;
• Mięsak Ewinga;
• rak płaskonabłonkowy: wysoko zróżnicowany, średnio zróżnicowany;
• gruczolakorak gruczołu piersiowego i odbytnicy;
• rak przejściowokomórkowy;
• wątrobiak;
• czerniak;
• glejak, inne mięsaki.

Wrażliwość każdego nowotworu złośliwego na promieniowanie zależy od specyficznych cech jego komórek składowych, a także od radiowrażliwości tkanki, z której nowotwór powstał. Struktura histologiczna jest wskaźnikiem pozwalającym przewidzieć radiowrażliwość. Radiowrażliwość jest uwarunkowana charakterem wzrostu, rozmiarem i czasem trwania jego istnienia. Radiowrażliwość komórek na różnych etapach cyklu komórkowego nie jest taka sama. Komórki w fazie mitozy mają najwyższą wrażliwość. Największa odporność występuje w fazie syntezy. Najbardziej radiowrażliwe nowotwory powstają z tkanek charakteryzujących się wysokim tempem podziału komórek, niskim stopniem różnicowania komórek, wzrostem egzofitycznym i dobrze natlenionych. Wysoce zróżnicowane, duże, długo istniejące guzy z dużą liczbą niedotlenionych komórek opornych na promieniowanie są bardziej odporne na działanie jonizujące.

Aby określić ilość pochłoniętej energii, wprowadzono pojęcie dawki promieniowania. Dawka jest rozumiana jako ilość pochłoniętej energii na jednostkę masy napromieniowanej substancji. Obecnie, zgodnie z Międzynarodowym Układem Jednostek (SI), pochłoniętą dawkę mierzy się w szarościach (Gy). Pojedyncza dawka to ilość energii pochłoniętej podczas jednego napromieniowania. Tolerowany (tolerowany) poziom dawki, czyli dawka tolerancyjna, to dawka, przy której częstość późnych powikłań nie przekracza 5%. Tolerancyjna (całkowita) dawka zależy od sposobu napromieniowania i objętości napromieniowanej tkanki. W przypadku tkanki łącznej wartość ta przyjmuje się na poziomie 60 Gy przy powierzchni napromieniowania 100 cm2 ^przy dziennym napromieniowaniu 2 Gy. Biologiczny efekt promieniowania jest określany nie tylko przez wartość całkowitej dawki, ale także przez czas, w którym jest ona pochłonięta.

Jak wygląda radioterapia w leczeniu raka?

Radioterapia w leczeniu raka dzieli się na dwie główne grupy: metody napromieniowania zewnętrznego i metody napromieniowania kontaktowego.

1. Radioterapia zewnętrzna w leczeniu raka:
   • statyczne - przez otwarte pola, przez siatkę ołowianą, przez filtr klinowy ołowiany, przez bloki ekranujące ołowiane;
   • ruchome - obrotowe, wahadłowe, styczne, obrotowo-zbieżne, obrotowe o kontrolowanej prędkości.
2. Radioterapia kontaktowa w leczeniu raka:
   • wewnątrzjamowy;
   • śródmiąższowy;
   • radiochirurgia;
   • aplikacja;
   • terapia rentgenowska z bliska;
   • metoda selektywnej akumulacji izotopów w tkankach.
3. Radioterapia skojarzona w leczeniu raka polega na połączeniu dwóch metod napromieniowania: zewnętrznego i kontaktowego.
4. Połączone metody leczenia nowotworów złośliwych:
   • radioterapia w leczeniu raka i chirurgia;
   • radioterapia w leczeniu raka i chemioterapia, terapia hormonalna.

Radioterapia w przypadku raka i jej skuteczność mogą być zwiększone poprzez zwiększenie radiowrażliwości guza i osłabienie reakcji normalnych tkanek. Różnice w radiowrażliwości guzów i normalnych tkanek nazywane są interwałem radioterapeutycznym (im wyższy interwał terapeutyczny, tym większa dawka promieniowania, która może być dostarczona do guza). Aby zwiększyć ten ostatni, istnieje kilka sposobów selektywnego zarządzania radiowrażliwością tkanek.

• Zmiany w dawce, rytmie i czasie napromieniowania.
• Wykorzystanie radiomodyfikującego działania tlenu - poprzez selektywne zwiększenie radiowrażliwości nowotworu poprzez jego natlenienie i zmniejszenie radiowrażliwości tkanek zdrowych poprzez wywołanie w nich krótkotrwałego niedotlenienia.
• Radiosensybilizacja nowotworów za pomocą niektórych leków chemioterapeutycznych.

Wiele leków przeciwnowotworowych działa na dzielące się komórki w określonej fazie cyklu komórkowego. Oprócz bezpośredniego toksycznego wpływu na DNA, spowalniają procesy naprawcze i opóźniają przejście komórki przez określoną fazę. W fazie mitozy, która jest najbardziej wrażliwa na promieniowanie, komórka jest opóźniana przez alkaloidy barwinka i taksany. Hydroksykarbamid hamuje cykl w fazie G1, która jest bardziej wrażliwa na tego typu leczenie w porównaniu z fazą syntezy, a 5-fluorouracyl hamuje fazę S. W rezultacie większa liczba komórek wchodzi w fazę mitozy w tym samym czasie, a przez to zwiększa się szkodliwy wpływ promieniowania radioaktywnego. Leki takie jak platyna, w połączeniu z promieniowaniem jonizującym, hamują procesy przywracania uszkodzeń złośliwym komórkom.

• Selektywna miejscowa hipertermia guza powoduje zaburzenie procesów rekonwalescencji po radioterapii. Połączenie napromieniowania radioaktywnego z hipertermią poprawia wyniki leczenia w porównaniu z niezależnym wpływem każdej z tych metod na guz. Ta kombinacja jest stosowana w leczeniu pacjentów z czerniakiem, rakiem odbytnicy, rakiem piersi, guzami głowy i szyi, mięsakami kości i tkanek miękkich.
• Tworzenie krótkotrwałej sztucznej hiperglikemii. Spadek pH w komórkach nowotworowych prowadzi do wzrostu ich radiowrażliwości z powodu zakłócenia procesów regeneracji popromiennej w środowisku kwaśnym. Dlatego hiperglikemia powoduje znaczny wzrost przeciwnowotworowego działania promieniowania jonizującego.

Zastosowanie promieniowania niejonizującego (promieniowanie laserowe, ultradźwięki, pola magnetyczne i elektryczne) odgrywa ważną rolę w zwiększaniu skuteczności takiej metody leczenia, jaką jest radioterapia w przypadku raka.

W praktyce onkologicznej radioterapię nowotworów stosuje się nie tylko jako samodzielną metodę radykalnego, paliatywnego leczenia, ale znacznie częściej jako składnik leczenia skojarzonego i złożonego (w różnych połączeniach z chemioterapią, immunoterapią, leczeniem chirurgicznym i hormonalnym).

Radioterapia w leczeniu raka, stosowana samodzielnie lub w połączeniu z chemioterapią, jest najczęściej stosowana w przypadku nowotworów w następujących lokalizacjach:

• szyjka macicy;
• skóra;
• krtań;
• górny przełyk;
• nowotwory złośliwe jamy ustnej i gardła;
• chłoniaki nieziarnicze i limfogranulomatoza;
• nieoperacyjny rak płuc;
• Mięsak Ewinga i mięsak siateczkowaty.

W zależności od kolejności stosowania promieniowania jonizującego i interwencji chirurgicznych rozróżnia się metody leczenia przed-, po- i śródoperacyjnego.

Radioterapia przedoperacyjna w leczeniu raka

W zależności od celu, w jakim jest przepisywany, wyróżnia się trzy główne formy:

• napromieniowanie operacyjnych postaci nowotworów złośliwych;
• napromieniowanie guzów nieoperacyjnych lub wątpliwych pod względem operacyjnym;
• napromieniowanie z opóźnioną selektywną operacją.

Podczas napromieniowania stref klinicznego i subklinicznego rozprzestrzeniania się nowotworu przed zabiegiem operacyjnym, śmiertelne uszkodzenie osiąga się przede wszystkim w przypadku najbardziej złośliwych proliferujących komórek, z których większość znajduje się w dobrze natlenionych obwodowych obszarach nowotworu, w jego strefach wzrostu zarówno w ognisku pierwotnym, jak i przerzutach. Śmiertelne i subletalne uszkodzenie otrzymują również niereprodukujące się kompleksy komórek nowotworowych, przez co zmniejsza się ich zdolność do wszczepiania się w przypadku wniknięcia do rany, naczyń krwionośnych i limfatycznych. Obumieranie komórek nowotworowych w wyniku ekspozycji jonizującej prowadzi do zmniejszenia rozmiarów guza, jego odgraniczenia od otaczających normalnych tkanek z powodu proliferacji elementów tkanki łącznej.

Wskazane zmiany w obrębie guzów są widoczne jedynie przy zastosowaniu optymalnej dawki ogniskowej promieniowania w okresie przedoperacyjnym:

• dawka musi być wystarczająca, aby spowodować śmierć większości komórek nowotworowych;
• nie powinno powodować zauważalnych zmian w normalnych tkankach, prowadzących do zaburzenia procesu gojenia się ran pooperacyjnych i zwiększenia śmiertelności pooperacyjnej.

Obecnie najczęściej stosuje się dwie metody przedoperacyjnego napromieniowania wiązką zewnętrzną:

• codzienne napromieniowywanie guza pierwotnego i obszarów regionalnych dawką 2 Gy do łącznej dawki ogniskowej 40–45 Gy przez okres 4–4,5 tygodnia leczenia;
• napromieniowanie podobnych objętości dawką 4-5 Gy przez okres 4-5 dni do łącznej dawki ogniskowej 20-25 Gy.

W przypadku pierwszej metody zabieg przeprowadza się zazwyczaj 2-3 tygodnie po zakończeniu napromieniowania, a w przypadku drugiej metody 1-3 dni później. Tę ostatnią metodę można zalecić wyłącznie w leczeniu pacjentów z operacyjnymi nowotworami złośliwymi.

Radioterapia pooperacyjna w leczeniu raka

Jest on przepisywany w następujących celach:

• „sterylizacja” pola operacyjnego z rozproszonych w trakcie zabiegu komórek nowotworowych i ich kompleksów;
• całkowite usunięcie pozostałej tkanki złośliwej po niepełnym usunięciu guza i przerzutów.

Radioterapia pooperacyjna w przypadku raka jest powszechnie stosowana w przypadku raka piersi, przełyku, tarczycy, macicy, jajowodów, sromu, jajników, nerek, pęcherza moczowego, skóry i warg, a także w przypadku częstszych nowotworów głowy i szyi, guzów ślinianek, raka jelita grubego i guzów endokrynnych. Chociaż wiele z tych guzów nie jest radiowrażliwych, ten rodzaj leczenia może zniszczyć każdy pozostały guz po operacji. Chirurgia oszczędzająca narząd jest coraz częściej stosowana, szczególnie w przypadku raka piersi, ślinianek i odbytnicy, które wymagają radykalnej pooperacyjnej terapii jonizującej.

Leczenie należy rozpocząć nie wcześniej niż po 2-3 tygodniach od zabiegu, tj. po wygojeniu się rany i ustąpieniu zmian zapalnych w zdrowych tkankach.

Aby uzyskać efekt terapeutyczny konieczne jest podawanie dużych dawek - co najmniej 50 - 60 Gy, przy czym wskazane jest zwiększenie dawki ogniskowej na obszar nieusuniętego guza lub przerzutów do 65 - 70 Gy.

W okresie pooperacyjnym konieczne jest napromieniowanie obszarów przerzutów regionalnych nowotworu, w których nie wykonano zabiegu operacyjnego (np. węzły chłonne nadobojczykowe i przymostkowe w raku piersi, węzły biodrowe i przyaortalne w raku macicy, węzły przyaortalne w nasieniaku jądra). Dawki promieniowania mogą mieścić się w granicach 45-50 Gy. Aby zachować zdrowe tkanki, napromieniowanie po operacji należy wykonać klasyczną metodą frakcjonowania dawki - 2 Gy na dobę lub w średnich frakcjach (3,0-3,5 Gy) z dodatkiem dawki dobowej w 2-3 frakcjach w odstępie 4-5 godzin między nimi.

Radioterapia śródoperacyjna w leczeniu raka

W ostatnich latach ponownie wzrosło zainteresowanie wykorzystaniem zdalnego megawoltażu i napromieniowania wewnątrztkankowego guza lub jego łożyska. Zalety tej opcji napromieniowania obejmują możliwość wizualizacji guza i pola napromieniowania, usunięcie zdrowych tkanek ze strefy napromieniowania oraz wdrożenie cech fizycznego rozkładu szybkich elektronów w tkankach.

Radioterapia w leczeniu raka jest stosowana w następujących celach:

• napromieniowanie guza przed jego usunięciem;
• napromieniowanie łożyska guza po radykalnym zabiegu chirurgicznym lub napromieniowanie pozostałej tkanki guza po zabiegu nieradykalnym;
• napromieniowanie nieoperacyjnego guza.

Pojedyncza dawka promieniowania podana na łożysko guza lub ranę pooperacyjną wynosi 15-20 Gy (dawka 13 + 1 Gy odpowiada dawce 40 Gy podawanej 5 razy w tygodniu po 2 Gy), co nie wpływa na przebieg okresu pooperacyjnego i powoduje śmierć większości subklinicznych przerzutów i radiowrażliwych komórek nowotworowych, które mogą rozprzestrzenić się w trakcie operacji.

W leczeniu radykalnym głównym celem jest całkowite zniszczenie guza i wyleczenie choroby. Radykalna radioterapia raka polega na terapeutycznym działaniu jonizującym na strefę klinicznego rozprzestrzeniania się guza i profilaktycznym napromieniowaniu stref możliwych subklinicznych uszkodzeń. Radioterapia raka, przeprowadzana głównie w celu radykalnym, jest stosowana w następujących przypadkach:

• rak piersi;
• rak jamy ustnej i warg, gardła, krtani;
• rak żeńskich narządów płciowych;
• rak skóry;
• chłoniaki;
• pierwotne guzy mózgu;
• rak prostaty;
• nieoperacyjne mięsaki.

Całkowite usunięcie guza jest najczęściej możliwe we wczesnym stadium choroby, przy niewielkich rozmiarach guza i dużej radiowrażliwości, bez przerzutów lub z pojedynczymi przerzutami w najbliższych regionalnych węzłach chłonnych.

Radioterapia paliatywna w leczeniu raka ma na celu maksymalne ograniczenie aktywności biologicznej, zahamowanie wzrostu i zmniejszenie rozmiaru guza.

Radioterapia w leczeniu raka, stosowana przede wszystkim w celach paliatywnych, stosowana jest w następujących przypadkach:

• przerzuty do kości i mózgu;
• przewlekłe krwawienie;
• rak przełyku;
• rak płuc;
• w celu zmniejszenia zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego.

Jednocześnie następuje zmniejszenie nasilenia poważnych objawów klinicznych.

1. Ból (ból kości spowodowany przerzutami raka piersi, oskrzeli lub prostaty, dobrze ustępuje po krótkim leczeniu).
2. Niedrożność (w przypadkach zwężenia przełyku, niedodmy płucnej lub ucisku żyły głównej górnej, raka płuc, ucisku moczowodu w raku szyjki macicy lub pęcherza moczowego, paliatywna radioterapia często daje pozytywny efekt).
3. Krwawienie (wywołuje duże obawy i występuje zwykle w zaawansowanym raku szyjki macicy i trzonu macicy, pęcherza moczowego, gardła, oskrzeli i jamy ustnej).
4. Owrzodzenie (radioterapia może zmniejszyć owrzodzenie na ścianie klatki piersiowej w przypadku raka piersi, na kroczu w przypadku raka odbytnicy, wyeliminować nieprzyjemny zapach i w ten sposób poprawić jakość życia).
5. Złamanie patologiczne (napromieniowanie dużych ognisk w kościach podporowych, zarówno przerzutowych, jak i pierwotnych w mięsakach Ewinga i szpiczaku, może zapobiec złamaniu; jeśli doszło do złamania, leczenie powinno być poprzedzone unieruchomieniem chorej kości).
6. Łagodzenie zaburzeń neurologicznych (przerzuty raka piersi do tkanki pozagałkowej lub siatkówki ulegają cofnięciu pod wpływem tego typu leczenia, co zazwyczaj pozwala także na zachowanie widzenia).
7. Łagodzenie objawów ogólnych (miastenia gravis wywołana guzem grasicy dobrze reaguje na napromieniowanie gruczołu).

Kiedy radioterapia jest przeciwwskazana w przypadku raka?

Radioterapii w przypadku raka nie wykonuje się w przypadku ciężkiego stanu ogólnego pacjenta, anemii (hemoglobina poniżej 40%), leukopenii (poniżej 3-109/l), trombocytopenii (poniżej 109/l), wyniszczenia, chorób współistniejących z towarzyszącą gorączką. Radioterapia w przypadku raka jest przeciwwskazana w przypadku aktywnej gruźlicy płuc, ostrego zawału mięśnia sercowego, ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby i nerek, ciąży, ciężkich reakcji. Ze względu na ryzyko krwawienia lub perforacji, tego typu leczenia nie wykonuje się w przypadku rozpadających się guzów; nie przepisuje się go w przypadku mnogich przerzutów, surowiczych wysięków w jamie i ciężkich reakcji zapalnych.

Radioterapia w przypadku raka może wiązać się z występowaniem zarówno wymuszonych, nieuniknionych lub akceptowalnych, jak i nieakceptowalnych nieoczekiwanych zmian w zdrowych narządach i tkankach. Zmiany te są oparte na uszkodzeniu komórek, narządów, tkanek i układów organizmu, którego zakres zależy głównie od dawki.

W zależności od stopnia zaawansowania choroby i czasu potrzebnego do jej wyleczenia, urazy dzieli się na reakcje i powikłania.

Reakcje to zmiany, które zachodzą w narządach i tkankach pod koniec przebiegu, ustępujące samoistnie lub pod wpływem odpowiedniego leczenia. Mogą być miejscowe i ogólne.

Powikłania są uporczywe, trudne do wyeliminowania lub trwałe, powstają w wyniku martwicy tkanek i ich zastąpienia tkanką łączną, nie ustępują samoistnie i wymagają długotrwałego leczenia.