Delirium - przyczyny i patogeneza

Przyczyny majaczenia

Określenie przyczyny majaczenia opiera się na klinicznej interpretacji uzyskanych danych. Główne kategorie zaburzeń, które należy wykluczyć, obejmują infekcje, zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne, urazy, wpływy żywieniowe lub egzogenne, nowotwory, skutki przyjmowania leków lub nadużywania substancji. DSM-IV identyfikuje następujące kategorie stanów powodujących majaczenie: choroby ogólne, zatrucie lub odstawienie, majaczenie o wielu etiologiach, które powstają pod wpływem kilku przyczyn. Najczęściej rozwój majaczenia zależy od połączenia wielu czynników prowokujących. Nie wszystkie przyczyny majaczenia są odwracalne lub stają się znane.

Delirium spowodowane zatruciem lub odstawieniem substancji psychoaktywnych

Delirium zatrucia diagnozuje się, gdy występuje w wyniku wprowadzenia leku lub innej substancji chemicznej. Celem leczenia jest usunięcie substancji z organizmu. Substancję powodującą delirium można zidentyfikować na podstawie wywiadu, badania fizykalnego lub badań laboratoryjnych, takich jak badania toksykologiczne. Znajomość najczęstszych zespołów zatrucia może być ważna, ponieważ umożliwi bardziej ukierunkowane badania laboratoryjne, w szczególności w celu uwzględnienia w programie badań przesiewowych testów na obecność dodatkowych środków. Porady można uzyskać w lokalnym ośrodku kontroli zatruć, który posiada bazę danych reakcji na najczęstsze leki, środki chemiczne i rośliny. Po zidentyfikowaniu podejrzanego środka powodującego delirium można rozpocząć odpowiednie leczenie. Istnieją opracowane metody leczenia przedawkowania substancji takich jak acetaminofen, aspiryna, rozpuszczalniki organiczne, glikol etylenowy, opioidy, benzodiazepiny, barbiturany i leki antycholinergiczne. Lekarz powinien również znać najczęstsze substancje, które są nadużywane i mogą powodować delirium. Należą do nich kokaina, fencyklidyna, heroina, alkohol, podtlenek azotu, amfetamina, marihuana i ekstazy. Majaczenie wywołane opioidami można leczyć naloksonem, antagonistą receptora opioidowego. Działanie leku jest często tymczasowe i może powodować objawy odstawienia. Podczas majaczenia lub zatrucia osoby nadużywające opioidów mają zwiększone ryzyko zarażenia się wirusem HIV poprzez dzielenie się igłami lub stosunki seksualne.

Zatrucie benzodiazepinami może również wywołać majaczenie. Oprócz środków wspomagających leczenie może obejmować antagonistę receptora benzodiazepinowego flumenesil. Podczas leczenia przedawkowania benzodiazepin, alkoholu lub opioidów ważne jest, aby unikać rozwoju objawów odstawienia, które same w sobie mogą wywołać majaczenie. Leczenie powinno obejmować kontrolowaną detoksykację, aby zapobiec pogorszeniu majaczenia lub nawet śmierci, co może być związane z rozwojem objawów odstawienia.

W przypadku odstawienia alkoholu i benzodiazepin lek, który spowodował majaczenie, jest zastępowany benzodiazepiną, a dawka jest stopniowo zmniejszana. Dawka benzodiazepiny powinna zostać doprowadzona do poziomu zapobiegającego nadpobudliwości układu nerwowego autonomicznego. Ponadto w przypadku odstawienia alkoholu pacjentowi należy przepisać tiaminę, kwas foliowy i multiwitaminy. Detoksykacja benzodiazepinowa jest często przeprowadzana wolniej niż detoksykacja alkoholowa. Zespół odstawienia opioidów objawia się objawami grypopodobnymi i może mu towarzyszyć majaczenie. W takim przypadku uciekają się do stopniowego odstawiania opioidu lub zastąpienia go długo działającym opioidem, takim jak metadon. Leczenie uzależnienia od substancji psychoaktywnych obejmuje również środki niefarmakologiczne. Przykładem jest program 12 kroków stosowany przez Anonimowych Alkoholików i Anonimowych Narkomanów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza majaczenia

Mimo że majaczenie zostało opisane w literaturze medycznej po raz pierwszy co najmniej 2500 lat temu, patogeneza tego zespołu chorobowego pozostaje niejasna, choć istnieje kilka teorii na temat jego pochodzenia.

Zmiany neurochemiczne

Ponieważ układ cholinergiczny jest zaangażowany w uwagę, czuwanie, pamięć i sen z szybkimi ruchami gałek ocznych, zmniejszenie jego aktywności może być czynnikiem patogenezy majaczenia. Ponadto wykazano, że leki antycholinergiczne osłabiają pamięć i koncentrację oraz mogą powodować majaczenie, przy czym ich stężenie w surowicy wzrasta podczas majaczenia i spada podczas jego ustępowania. Podanie atropiny zwierzętom laboratoryjnym powoduje zmiany w zachowaniu i EEG, co wskazuje na ważną rolę układu cholinergicznego w rozwoju majaczenia. Zaburzenia poznawcze spowodowane lekami antycholinergicznymi można złagodzić za pomocą inhibitorów acetylocholinoesterazy - fizostygminy, donepezilu lub ENA-713.

Układ dopaminergiczny może również odgrywać rolę w patogenezie majaczenia. Neuroleptyki blokują aktywność układu dopaminergicznego i zmniejszają objawy majaczenia. Leki, które zwiększają aktywność dopaminergiczną, takie jak lewodopa, bupropion i amantadyna, mogą powodować majaczenie jako efekt uboczny. Niedotlenienie, które również może powodować majaczenie, zwiększa pozakomórkowe poziomy dopaminy.

W płynie mózgowo-rdzeniowym poziom reaktywności somatostatynowej i beta-endorfiny u pacjentów z majaczeniem był niższy niż u zdrowych osób w tym samym wieku. Ten spadek stężenia białka utrzymywał się przez następny rok. Jednakże, ponieważ pacjenci ci mieli pewien stopień demencji, czynnik ten może być przyczyną spadku poziomu beta-endorfiny i somatostatyny w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Uszkodzenie neuronów

Zmiany w metabolizmie oksydacyjnym mogą prowadzić do uszkodzenia neuronów. W jednym raporcie zmiany EEG związane z majaczeniem ustąpiły u pacjentów z niedotlenieniem podczas leczenia tlenem, u pacjentów z hipoglikemią po podaniu glukozy i u pacjentów z anemią po transfuzji krwi. Późniejsze badania nie badały bezpośrednio procesów metabolizmu oksydacyjnego w majaczeniu. Niedotlenienie i hipoksemia zmniejszają syntezę i uwalnianie acetylocholiny, co może wyjaśniać związek zmian w metabolizmie oksydacyjnym z majaczeniem.

Zmiany w przekazywaniu glutaminianu w mózgu mogą prowadzić do rozwoju apoptozy i uszkodzenia neuronów. Tak więc nadmierna aktywacja receptorów NMDA powoduje śmierć komórek, a fencyklidyna może powodować majaczenie poprzez blokowanie tych receptorów. Ketamina, która również blokuje receptory NMDA, wpływa na poziom świadomości. W przyszłości agonisty receptora NMDA glutaminianu mogą być stosowane w leczeniu majaczenia.

Uszkodzenie bariery krew-mózg może również prowadzić do uszkodzenia neuronów i majaczenia. Dokomorowe podanie interleukiny-1 zwierzętom doświadczalnym spowodowało rozwój klinicznych i EEG objawów majaczenia. Majaczenie często występuje u pacjentów poddawanych chemioterapii interleukiną-2, limfokinowo aktywowanymi komórkami zabójców lub interferonem alfa. Mechanizm rozwoju majaczenia jest prawdopodobnie związany z uszkodzeniem śródbłonka naczyń włosowatych i bariery krew-mózg.

Badanie mechanizmów rozwoju majaczenia w encefalopatii wątrobowej może pomóc wyjaśnić patogenezę tego schorzenia. Obejmują one gromadzenie się niemetabolizowanego amoniaku, produkcję fałszywych neuroprzekaźników, aktywację receptorów GABA, zmiany w metabolizmie mózgu i aktywności Na+/K+/ATPazy. Odkładanie się manganu w zwojach podstawy mózgu, niedobór cynku i zmiany w aktywności enzymów cyklu mocznikowego mogą również odgrywać rolę. Najbardziej skutecznym podejściem do leczenia encefalopatii wątrobowej jest zwiększenie metabolizmu amoniaku lub zmniejszenie jego produkcji.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]