Majaczenie: diagnoza

Rozpoznanie majaczenia jest oparte na danych badania pacjenta przez pewien okres czasu, wystarczających do wykrycia zmian w poziomie świadomości i zaburzeń poznawczych. W celu szybkiej oceny funkcji poznawczych, krótkoterminowy test koncentracji pamięci (Short Orientation-Memory-Concentration Test of Cognitive Impairment) stosuje się bezpośrednio na łóżku pacjenta. Aby ocenić orientację pacjenta, należy podać jego imię i nazwisko, miejsce, datę, porę dnia. Aby ocenić pamięć krótkotrwałą pacjenta, poproś o zapamiętanie nazwiska i adresu, które powtarza się, dopóki pacjent nie będzie mógł ich nazwać. Koncentracja jest sprawdzana poprzez sprawdzenie odliczania od 20 do 1, a następnie przeniesienie w odwrotnej kolejności miesięcy roku. Na koniec, pacjent jest proszony o powtórzenie nazwiska i adresu, który zapamiętał. Szacunek jest oparty na liczbie błędów. Test można powtarzać w całości lub w części kilka razy dziennie lub przez kilka dni w celu wykrycia fluktuacji jego działania. Krótkie badanie stanu psychicznego (Mini-Mental State Examination - MMSE) może również służyć do oceny orientacji, koncentracji, zapamiętywania i reprodukcji, praktyki, umiejętności nazewnictwa, powtarzania i wykonywania poleceń. W diagnostyce przesiewowej delirium zaproponowano różne techniki, ale nie są one wystarczająco wiarygodne, ważne i łatwe w użyciu. Wiele z nich koncentruje się na stanie funkcji poznawczych, podczas gdy nie orientacyjne przejawy delirium są ignorowane.

Ponieważ pacjenci z delirium nie mogą dostarczyć lekarzowi wiarygodnych informacji, powinni starać się uzyskać niezbędne informacje na temat stanu przedszpitalnego i poprzednich objawów od krewnych i przyjaciół pacjenta, a także od personelu medycznego. Dokumentacja medyczna może zawierać przydatne informacje o czasie i jakości snu, zaburzeniach dezorientacji i percepcji.

U pacjentów z delirium często występują zaburzenia snu, przede wszystkim zaburzenia cyklu snu i czuwania. Pacjenci często boją się przebudzenia i często zgłaszają jasne sny i koszmary. Zespół twilight (sundowing) - wzrost zaburzeń zachowania w nocy jest kolejną częstą manifestacją delirium. Mimo że częstość występowania zespołu zmierzchu nie była badana u pacjentów hospitalizowanych, zauważono, że wykryto ją u co ośmiu pacjentów umieszczonych w placówkach opiekuńczych.

Zaburzenia percepcji można ocenić, zadając pacjentowi otwarte pytania, na przykład o tym, jak był wcześniej traktowany i czy zdarzały mu się niecodzienne zdarzenia. Następnie możesz zadać bardziej szczegółowe pytania o obecność halucynacji, na przykład: "Czasami pojawia się szczególny stan świadomości, gdy osoba słyszy głosy (lub widzi przedmioty), których zwykle nie słyszy (lub nie widzi). Czy to ci się przydarzyło? ". Pacjenci z halucynacjami lub iluzjami mogą schować się pod kocem lub naciągnąć prześcieradło. Czasami rozmawiają ze sobą lub odwracają głowy lub oczy na bok pod wpływem pewnych wewnętrznych bodźców.

Zaburzenia afektywne, w szczególności depresję, można ocenić przy użyciu Skali Depresji Hamiltona lub Skali Depresji Geriatrycznej. Skala depresji Hamiltona opiera się na ocenie objawów depresji przez lekarza. Skala depresji geriatrycznej umożliwia ocenę objawów przez samego pacjenta. Jednak nie ocenia objawów, które mogą być związane nie tylko z depresją, ale także z chorobą somatyczną lub neurologiczną, taką jak sen lub zaburzenie apetytu. Aby ocenić objawy maniakalne, można wykorzystać skalę Young Mania. Zastosowanie standaryzowanych skal w procesie badania pozwala uzyskać bardziej wiarygodne i wiarygodne dane niż rutynowe badanie kliniczne. Ponadto, te skale zapewniają bardziej obiektywną kwantyfikację istniejących zaburzeń. Jako uzupełnienie do badania klinicznego, można stosować skale w dynamice w celu oceny skuteczności leczenia.

[1], [2], [3], [4]

Kryteria rozpoznania delirium

• A. Zaburzenia świadomości (np. Niepełna świadomość otoczenia) z ograniczoną zdolnością do skupiania, utrzymywania i zmiany uwagi
• B. Naruszenie funkcji poznawczych (utrata pamięci, dezorientacja, zaburzenie mowy) lub zaburzenie percepcji, które nie może być lepiej wyjaśnione obecnością poprzedniej, utrwalonej lub rozwijającej się demencji
• C. Zaburzenia rozwijają się przez krótki czas (zazwyczaj godziny lub dni) i są podatne na wahania w ciągu dnia
• D. Dane dotyczące wywiadu, badania fiskalnego lub dodatkowych metod badawczych potwierdzają, że zaburzenia są bezpośrednią fizjologiczną konsekwencją ogólnej choroby

[5], [6], [7], [8], [9]

Kryteria rozpoznawania majaczenia zatrucia

• A. Zaburzenia świadomości (np. Niepełna świadomość środowiska) z ograniczoną zdolnością do skupiania, utrzymywania i zmiany uwagi
• B. Naruszenie funkcji poznawczych (utrata pamięci, dezorientacja, zaburzenie mowy) lub zaburzenie percepcji, które nie może być lepiej wyjaśnione obecnością poprzedniej, utrwalonej lub rozwijającej się demencji
• C. Zaburzenia rozwijają się przez krótki czas (zazwyczaj godziny lub dni) i są podatne na wahania w ciągu dnia
• D. Anamneza, badanie fizykalne lub dodatkowe metody badawcze są poparte (1) lub (2):
  • Objawy wskazane w kryteriach A i B rozwijają się podczas zatrucia
  • Naruszenia są etiologicznie związane z używaniem leków

[10], [11], [12], [13], [14],

Kryteria diagnozy objawów odstawienia

• A. Zaburzenia świadomości (np. Niepełna świadomość środowiska) z ograniczoną zdolnością do skupiania, utrzymywania i zmiany uwagi
• B. Naruszenie funkcji poznawczych (utrata pamięci, dezorientacja, zaburzenie mowy) lub zaburzenie percepcji, które nie może być lepiej wyjaśnione obecnością poprzedniej, utrwalonej lub rozwijającej się demencji
• C. Zaburzenia rozwijają się przez krótki czas (zazwyczaj godziny lub dni) i są podatne na wahania w ciągu dnia
• D. Anamneza, badanie fizykalne lub dodatkowe metody badawcze potwierdzają, że objawy określone w kryteriach A i B rozwinęły się w trakcie lub wkrótce po zespole odstawienia

[15], [16],

Kryteria rozpoznania delirium o wielorakiej etiologii

• A. Zaburzenia świadomości (np. Niepełna świadomość środowiska) z ograniczoną zdolnością do skupiania, utrzymywania i zmiany uwagi
• B. Naruszenie funkcji poznawczych (utrata pamięci, dezorientacja, zaburzenie mowy) lub zaburzenia percepcji, które nie mogą być lepiej wyjaśnione przez obecność poprzedniej, utrwalonej lub rozwijającej się demencji
• C. Zaburzenia rozwijają się przez krótki czas (zazwyczaj godziny lub dni) i są podatne na wahania w ciągu dnia
• D. Historia, badanie fizykalne lub dodatkowe metody badawcze potwierdzają, że delirium rozwija się pod wpływem więcej niż jednej przyczyny (na przykład w połączeniu z kilkoma powszechnymi chorobami lub połączeniem jednej z chorób z działaniem substancji toksycznej lub skutkiem ubocznym leku)

[17], [18], [19]

Dodatkowe metody badawcze

Dane laboratoryjne pomagają w określeniu etiologii delirium. Po ostrożnym wywiad i badanie przedmiotowe przeprowadzono badania surowicy obejmujący pełną morfologię krwi, oznaczanie poziomu elektrolitów (w tym wapnia i magnezu), glukoza, kwas foliowy, witamina B12, testy na czynność wątroby, nerki, tarczycy, testów serologicznych kiła i zakażenie wirusem HIV, ESR. Kompleks badania należy to analiza moczu, badanie na toksycznych substancji w moczu, określenie gazów krwi i rentgen klatki piersiowej i EKG. Ponadto w niektórych przypadkach może być konieczne wykonanie EEG, nakłucie lędźwiowe, wysiewanie płynów ustrojowych, neuroobrazowanie. Nie ma standardowego zestawu testów, które byłyby stosowane w sposób ciągły w celu ustalenia etiologii majaczenia. Im szersza ankieta, tym więcej informacji daje, ale jednocześnie wymaga większych kosztów. Lekarz rodzinny może zatrudnić konsultanta, który pomoże określić wymagany zakres badania i optymalne leczenie.

• Kliniczne badanie krwi z określeniem wzoru i ESR
• Elektrolity
• Funkcja nerek
• Funkcja wątroby
• Glukoza
• Funkcja tarczycy
• Testy serologiczne na kiłę
• Test na HIV
• Wapń
• Magnez
• Kwas foliowy
• Ogólna analiza moczu
• Toksykologiczne badanie moczu
• Gazy krwi tętniczej
• RTG klatki piersiowej
• EKG
• EEG
• punkcji lędźwiowej
• Neuroviualization

[20], [21], [22], [23],

Instrumentalne metody diagnozy delirium

Elektroencefaluzja. EEG może być przydatny w diagnozowaniu delirium. Około 50 lat temu, Romano korelacja między obniżeniem poziomu czuwania, częstotliwości tła i dezorganizacji EEG. Później zaproponowali termin "ostra niewydolność mózgowa", aby określić stan, który nazywamy teraz delirium. EEG z analizą ilościową może być stosowany w diagnostyce różnicowej majaczenia i otępienia u pacjentów w podeszłym wieku z niejasną diagnozą. Zwiększenie reprezentacji aktywności theta w 89% przypadków pozwala prawidłowo rozpoznać delirium, a tylko w 6% daje wynik fałszywie ujemny, polegający na błędnej diagnozie demencji.

Neuroobrazowanie

U pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, u których występuje większe ryzyko majaczenia, MRI ujawnia zmiany strukturalne w zwojach podstawy mózgu. Umiarkowane lub ciężkie uszkodzenie istoty białej zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia majaczenia podczas leczenia elektrowstrząsami. U pacjentów, którzy ulegli delirium, CT ujawniało częstsze zmiany ogniskowe w strefach skojarzeniowych prawej półkuli, atrofii korowej, ekspansji komór niż w grupie kontrolnej.

Diagnostyka różnicowa delirium

DSM-IV rozróżnia warianty delirium w zależności od jego etiologii. Diagnoza różnicowa delirium pokrywa się z diagnozą różnicową zaburzeń psychotycznych. Przyczyną delirium może być demencja, schizofrenia, zaburzenia afektywne z objawami psychotycznymi, powszechne choroby, zatrucia i objawy odstawienia. Często rozwój majaczenia jest spowodowany kilkoma przyczynami.

Zaburzenia pamięci są często obserwowane zarówno w demencji, jak i majaczeniu. Jednak pacjent z początkowym stadium otępienia zwykle zachowuje jasną świadomość bez wahań poziomu bezsenności. Ponieważ pacjenci z otępieniem są predysponowani do rozwoju majaczenia, należy pamiętać, że nasilenie upośledzenia uwagi i innych zaburzeń poznawczych może być związane nie tylko z samą chorobą, która powoduje demencję. W takim przypadku stan pacjenta z otępieniem powinien zostać przeanalizowany pod kątem możliwego rozwoju delirium. Często pacjenci ci nie są w stanie zgłaszać o ostrym rozwoju dyskomfortu, który może wystąpić z powodu zaostrzenia przewlekłego schorzenia lub zakażenia. U pacjenta z otępieniem przyczyną zaburzeń zachowania może być delirium. Wraz z rozwojem majaczenia pacjent powinien przejść badanie fizykalne, konieczne jest przeprowadzenie badania surowicy krwi i moczu, RTG klatki piersiowej, EKG, ponieważ może to być spowodowane ciężką, współistniejącą chorobą. Ponadto konieczne jest staranne zbieranie historii medycznej, ponieważ leki, które pacjent przyjmuje w celu leczenia chorób współistniejących lub zaburzeń zachowania związanych z demencją, mogą powodować delirium.

W niektórych przypadkach delirium działa jak rodzaj prekursora demencji lub zwraca uwagę na rozwijające się zaburzenia poznawcze, które wcześniej pozostawały niezauważone. Krótkotrwały okres, podczas którego rozwija się delirium, odróżnia go od demencji.

[24], [25], [26], [27], [28]

Schizofrenia

Dobrze zebrana historia medyczna często pomaga w diagnostyce różnicowej majaczenia ze schizofrenią lub psychozą schizofreniczną. Na przykład naruszenie zdolności koncentracji i zmiany uwagi odróżnia delirium od schizofrenii. Ponadto schizofrenia nie charakteryzuje się zaburzeniami pamięci i orientacji. Czasami otępienie rozwija się u pacjenta ze schizofrenią. W diagnozie takich sytuacji brane są pod uwagę wskazane wcześniej punkty. W diagnostyce różnicowej między majaczeniem a schizofrenią należy wziąć pod uwagę związek majaczenia z przyjmowaniem pewnych leków, współistniejących chorób, zatruć lub objawów odstawienia. Delirium złudzenia zwykle nie ma tak dziwacznej i usystematyzowanej postaci jak w schizofrenii. Ponadto, schizofrenia i delirium nie wykluczają się nawzajem, ponieważ u pacjenta ze schizofrenią może wystąpić majaczenie.

Neuroleptyki stosowane w leczeniu schizofrenii mogą powodować delirium. Skutki uboczne neuroleptyków związane z delirium obejmują złośliwy zespół neuroleptyczny, który jest nagłym przypadkiem, oraz akatyzję, subiektywny niepokój, zwykle towarzyszący pobudzeniu psychoruchowemu. Objawami złośliwego zespołu neuroleptycznego są: gorączka, sztywność, nadpobudliwość autonomicznego układu nerwowego, podwyższenie poziomu CK, leukocytoza. Ponadto wiele leków przeciwpsychotycznych ma działanie antycholinergiczne, które może przyczyniać się do rozwoju majaczenia.

Zaburzenia afektywne z objawami psychotycznymi

Zaburzenia afektywne, takie jak depresja lub maniakalne, z towarzyszącymi objawami psychotycznymi (psychozami afektywnymi), mogą być mylone z delirium i vice versa. Stany te są ważne, aby prawidłowo różnicować, ponieważ ich prognozy i leczenie są bardzo różne. Nierozpoznana i nieleczona depresja wiąże się ze zwiększoną chorobowością, niepełnosprawnością, zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej, zwiększoną śmiertelnością. Mania wiąże się również z niepełnosprawnością i zwiększoną chorobowością. Zmiana tła nastroju w przypadku delirium nie jest tak wyraźna jak w przypadku zaburzeń afektywnych, chociaż pacjenci z delirium mogą odczuwać dysforię, ekspansywny nastrój lub afektywną labilność. U pacjentów z zaburzeniami afektywnymi częstsze są zmiany nastroju. Zawartość zaburzeń psychotycznych u pacjentów z zaburzeniami nastroju często mają charakter depresyjny lub maniakalną, w tym urojenia samooskarżenia, myśli samobójcze i depresję uwłaczający lub urojenia wielkości manii. W tym samym czasie delirium delirium ma bardziej rozdrobniony charakter. Trwale uporczywe zmiany nastroju są bardziej charakterystyczne dla zaburzeń afektywnych niż majaczenia. Wykrywanie neuropsychologicznego badania upośledzenia uwagi i innych funkcji poznawczych pomaga również w diagnostyce różnicowej majaczenia i zaburzeń afektywnych z objawami psychotycznymi. Depresja z zaburzeniami psychotycznymi jest zwykle dobrze leczona lekami przeciwdepresyjnymi i neuroleptykami lub terapią elektrowstrząsową. U pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym fazę maniakalną z objawami psychotycznymi można leczyć za pomocą środków normotymicznych, neuroleptyków lub terapii elektrowstrząsami. Jednocześnie, delirium, błędnie rozpoznano psychozę afektywną, pogorszy podczas leczenia tymi lekami - ze względu na fakt, że są one w stanie zwiększyć zamieszanie, a przyczyną delirium, pozostaje nierozpoznany, nie jest korygowany odpowiednio.

[29], [30], [31], [32], [33]