Delirium - diagnoza

Diagnozę delirium stawia się na podstawie danych z badania pacjenta przez określony czas, wystarczający do wykrycia zmian w poziomie świadomości i upośledzenia funkcji poznawczych. Do szybkiej oceny funkcji poznawczych bezpośrednio przy łóżku pacjenta stosuje się Krótki Test Orientacji-Pamięci-Koncentracji Upośledzenia Poznawczego. Aby ocenić orientację, pacjenta prosi się o podanie swojego imienia, miejsca, daty i godziny. Aby ocenić pamięć krótkotrwałą, pacjenta prosi się o zapamiętanie imienia i adresu, które są powtarzane, aż pacjent będzie w stanie je nazwać. Koncentrację sprawdza się, sprawdzając odliczanie od 20 do 1, a następnie wymieniając miesiące roku w odwrotnej kolejności. Na koniec pacjenta prosi się o powtórzenie zapamiętanego imienia i adresu. Ocenę przeprowadza się na podstawie liczby błędów. Test można powtarzać w całości lub w części kilka razy dziennie lub przez kilka dni, aby wykryć wahania w jego wykonaniu. Mini-Mental State Examination (MMSE) można również stosować do oceny orientacji, koncentracji, pamięci i przypominania, praktyki, nazywania, powtarzania i wykonywania poleceń. Zaproponowano różne testy przesiewowe na delirium, ale brakuje im niezawodności, trafności i łatwości użycia. Wiele z nich koncentruje się na funkcjach poznawczych, ignorując niepoznawcze objawy delirium.

Ponieważ pacjenci z delirium nie mogą udzielić lekarzowi wiarygodnych informacji, lekarz powinien spróbować uzyskać informacje o stanie przedchorobowym i wcześniejszych objawach od krewnych i przyjaciół pacjenta, a także od personelu medycznego. Dokumentacja personelu medycznego może zawierać przydatne informacje o czasie trwania i jakości snu, obecności dezorientacji i zaburzeniach percepcji.

Zaburzenia snu, zwłaszcza zaburzenia cyklu snu i czuwania, są powszechne u pacjentów z majaczeniem. Pacjenci często są przestraszeni po przebudzeniu i często zgłaszają żywe sny i koszmary. Sundowing, nasilenie zaburzeń behawioralnych w nocy, jest kolejnym powszechnym objawem majaczenia. Chociaż częstość występowania sundowing u pacjentów hospitalizowanych nie została zbadana, zgłoszono, że występuje u jednego na ośmiu pacjentów przyjętych do ośrodków opieki.

Zaburzenia percepcyjne można ocenić, zadając pytania otwarte, takie jak to, jak pacjent był leczony w przeszłości i czy wystąpiły jakieś niezwykłe zdarzenia. Następnie można zadać bardziej ukierunkowane pytania dotyczące obecności halucynacji, takie jak: „Czasami przy tym zaburzeniu występuje szczególny stan świadomości, w którym osoba słyszy głosy (lub widzi przedmioty), których normalnie nie słyszy (lub nie widzi). Czy kiedykolwiek ci się to przydarzyło?” Pacjenci z halucynacjami lub urojeniami mogą chować się pod kołdrą lub naciągać na siebie prześcieradła. Czasami rozmawiają sami ze sobą lub odwracają głowę lub oczy na bok pod wpływem pewnych bodźców wewnętrznych.

Zaburzenia afektywne, w szczególności depresję, można ocenić za pomocą Hamilton Depression Rating Scale lub Geriatric Depression Rating Scale. Hamilton Depression Rating Scale opiera się na ocenie objawów depresyjnych przez lekarza. Geriatric Depression Rating Scale wymaga, aby pacjent sam ocenił objawy. Nie ocenia jednak objawów, które mogą być związane nie tylko z depresją, ale także z zaburzeniami somatycznymi lub neurologicznymi, takimi jak zaburzenia snu lub apetytu. Jung Mania Rating Scale może być używana do oceny objawów maniakalnych. Zastosowanie standaryzowanych skal podczas badania pacjenta zapewnia bardziej wiarygodne i trafne dane niż rutynowe badanie kliniczne. Ponadto skale te zapewniają bardziej obiektywną ilościową ocenę istniejących zaburzeń. Jako dodatek do badania klinicznego, skale mogą być używane dynamicznie do oceny skuteczności leczenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kryteria diagnostyczne majaczenia

• A. Zaburzenia świadomości (np. niepełna świadomość otoczenia) z ograniczoną zdolnością do skupiania, utrzymywania i przenoszenia uwagi
• B. Zaburzenia funkcji poznawczych (utrata pamięci, dezorientacja, zaburzenia mowy) lub zaburzenia percepcji, których nie można lepiej wyjaśnić obecnością wcześniejszej, utrwalonej lub rozwijającej się demencji
• B. Zaburzenia rozwijają się w krótkim okresie czasu (zwykle kilku godzin lub dni) i mają tendencję do wahań w ciągu dnia.
• G. Dane z wywiadu, badania lekarskiego lub dodatkowych metod badawczych potwierdzają, że zaburzenia są bezpośrednim następstwem fizjologicznym choroby ogólnej

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kryteria diagnostyczne majaczenia zatruciowego

• A. Zaburzenia świadomości (np. niepełna świadomość otoczenia) z ograniczeniem zdolności koncentracji, utrzymania i zmiany uwagi
• B. Zaburzenia funkcji poznawczych (utrata pamięci, dezorientacja, zaburzenia mowy) lub zaburzenia percepcji, których nie można lepiej wyjaśnić obecnością wcześniejszej, utrwalonej lub rozwijającej się demencji
• B. Zaburzenia rozwijają się w krótkim okresie czasu (zwykle kilku godzin lub dni) i mają tendencję do wahań w ciągu dnia.
• D. Wywiad, badanie fizykalne lub dodatkowe testy potwierdzają (1) lub (2):
  • objawy wskazane w kryteriach A i B rozwijają się w okresie zatrucia
  • zaburzenia są etiologicznie związane ze stosowaniem leków

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kryteria diagnostyczne majaczenia odstawiennego

• A. Zaburzenia świadomości (np. niepełna świadomość otoczenia) z ograniczeniem zdolności koncentracji, utrzymania i zmiany uwagi
• B. Zaburzenia funkcji poznawczych (utrata pamięci, dezorientacja, zaburzenia mowy) lub zaburzenia percepcji, których nie można lepiej wyjaśnić obecnością wcześniejszej, utrwalonej lub rozwijającej się demencji
• B. Zaburzenia rozwijają się w krótkim okresie czasu (zwykle kilku godzin lub dni) i mają tendencję do wahań w ciągu dnia.
• D. Wywiad, badanie fizykalne lub dodatkowe testy potwierdzają, że objawy określone w kryteriach A i B pojawiły się w trakcie lub wkrótce po odstawieniu leku.

[ 15 ], [ 16 ]

Kryteria diagnostyczne majaczenia o różnej etiologii

• A. Zaburzenia świadomości (np. niepełna świadomość otoczenia) z ograniczeniem zdolności koncentracji, utrzymania i zmiany uwagi
• B. Zaburzenia funkcji poznawczych (utrata pamięci, dezorientacja, zaburzenia mowy) lub zaburzenia percepcji, których nie można lepiej wyjaśnić obecnością wcześniejszej, utrwalonej lub rozwijającej się demencji
• B. Zaburzenia rozwijają się w krótkim okresie czasu (zwykle kilku godzin lub dni) i mają tendencję do wahań w ciągu dnia.
• D. Wywiad, badanie fizykalne lub dodatkowe badania potwierdzają, że majaczenie jest spowodowane przez więcej niż jedną przyczynę (na przykład kombinację kilku powszechnych chorób lub kombinację jednej z chorób z działaniem substancji toksycznej lub skutkiem ubocznym leku)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dodatkowe metody badawcze

Dane laboratoryjne są pomocne w ustaleniu etiologii majaczenia. Po dokładnym wywiadzie i badaniu fizykalnym wykonuje się badanie surowicy, w tym pełną morfologię krwi, elektrolity (w tym wapń i magnez), glukozę, kwas foliowy, witaminę B12, testy czynności nerek, testy czynności wątroby, testy czynności tarczycy, testy serologiczne na kiłę i zakażenie HIV oraz OB. Zaleca się przeprowadzenie pełnej analizy moczu, testów toksyczności moczu, testów gazometrii krwi, a także prześwietlenia klatki piersiowej i EKG. Ponadto w niektórych przypadkach może być konieczne wykonanie EEG, nakłucia lędźwiowego, posiewów płynów ustrojowych i neuroobrazowania. Nie ma standardowego zestawu testów, które są rutynowo stosowane w celu ustalenia etiologii majaczenia. Im bardziej rozbudowany test, tym więcej informacji dostarcza, ale tym jest droższy. Lekarz rodzinny może zaangażować konsultanta, aby pomógł ustalić niezbędny zakres testu i optymalne leczenie.

• Badanie kliniczne krwi z określeniem formuły i OB
• Elektrolity
• Funkcja nerek
• Funkcja wątroby
• Glukoza
• Funkcja tarczycy
• Badania serologiczne w kierunku kiły
• Test na HIV
• Wapń
• Magnez
• Kwas foliowy
• Ogólna analiza moczu
• Badanie toksykologiczne moczu
• Gazometria krwi tętniczej
• Rentgen klatki piersiowej
• EKG
• EEG
• Nakłucie lędźwiowe
• Neurowizualizacja

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Metody instrumentalne diagnozowania majaczenia

Elektroencefalografia. EEG może być przydatne w diagnozie majaczenia. Około 50 lat temu Romano odkrył korelację między obniżoną czujnością, częstotliwością tła i dezorganizacją EEG. Później ukuli termin „ostra niewydolność mózgowa”, aby opisać stan, który obecnie nazywamy majaczeniem. Ilościowe EEG może być przydatne w diagnostyce różnicowej majaczenia i demencji u pacjentów w podeszłym wieku z niejasnymi diagnozami. Zwiększona aktywność theta wiąże się z prawidłową diagnozą majaczenia w 89% przypadków i fałszywie negatywną diagnozą demencji w zaledwie 6%.

Neuroobrazowanie

U pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne, u których występuje większe ryzyko wystąpienia majaczenia, MRI ujawnia zmiany strukturalne w jądrach podstawy. Umiarkowane lub poważne uszkodzenie istoty białej zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia majaczenia podczas terapii elektrowstrząsowej. U pacjentów z majaczeniem TK częściej ujawniała zmiany ogniskowe w obszarach asocjacyjnych prawej półkuli mózgu, zanik kory mózgowej i powiększenie komór niż w grupie kontrolnej.

Diagnostyka różnicowa majaczenia

DSM-IV identyfikuje warianty majaczenia w zależności od jego etiologii. Diagnostyka różnicowa majaczenia pokrywa się z diagnozą różnicową zaburzeń psychotycznych. Majaczenie może być spowodowane demencją, schizofrenią, zaburzeniami afektywnymi z objawami psychotycznymi, chorobami ogólnymi, zatruciami i zespołami odstawienia. Często rozwój majaczenia jest spowodowany kilkoma przyczynami.

Zaburzenia pamięci są powszechne zarówno w demencji, jak i majaczeniu. Jednak pacjent z wczesną demencją zwykle zachowuje jasną świadomość bez wahań poziomu czujności. Ponieważ pacjenci z demencją są podatni na rozwój majaczenia, należy wziąć pod uwagę, że pogarszający się deficyt uwagi i inne zaburzenia poznawcze mogą być związane nie tylko z samą chorobą powodującą demencję. W takim przypadku należy przeanalizować stan pacjenta z demencją pod kątem możliwego rozwoju majaczenia. Często pacjenci ci nie są w stanie zgłosić ostrego dyskomfortu, który może wystąpić z powodu zaostrzenia przewlekłej choroby somatycznej lub dodania infekcji. U pacjenta z demencją przyczyną zaburzeń zachowania może być majaczenie. Jeśli rozwinie się majaczenie, pacjent powinien przejść badanie fizykalne, konieczne jest wykonanie badania surowicy krwi i moczu, prześwietlenia klatki piersiowej, EKG, ponieważ jego przyczyną może być ciężka choroba współistniejąca. Ponadto należy przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący przyjmowania leków, ponieważ leki stosowane w leczeniu chorób współistniejących lub zaburzeń zachowania związanych z demencją mogą być przyczyną majaczenia.

W niektórych przypadkach majaczenie działa jako swego rodzaju prekursor demencji lub zwraca uwagę na rozwijające się upośledzenia poznawcze, które wcześniej pozostawały niezauważone. Krótki okres, w którym rozwija się majaczenie, odróżnia je od demencji.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Schizofrenia

Dobrze zebrany wywiad często pomaga w różnicowaniu majaczenia ze schizofrenią lub psychozami schizofrenopodobnymi. Na przykład upośledzenie zdolności koncentracji i przełączania uwagi odróżnia majaczenie od schizofrenii. Ponadto schizofrenia nie charakteryzuje się zaburzeniami pamięci i orientacji. Czasami u pacjenta ze schizofrenią rozwija się demencja. W diagnozie takich sytuacji brane są pod uwagę wcześniej wymienione punkty. W różnicowaniu majaczenia i schizofrenii ważne jest rozważenie związku majaczenia ze stosowaniem niektórych leków, chorobami współistniejącymi, zatruciami lub zespołem odstawienia. Majaczenie w majaczeniu zwykle nie ma tak dziwacznego i systematycznego charakteru jak w schizofrenii. Ponadto schizofrenia i majaczenie nie wykluczają się wzajemnie, ponieważ u pacjenta ze schizofrenią może rozwinąć się majaczenie.

Neuroleptyki stosowane w leczeniu schizofrenii mogą powodować majaczenie. Efekty uboczne neuroleptyków związane z majaczeniem obejmują złośliwy zespół neuroleptyczny, nagły przypadek medyczny i akatyzję, subiektywne uczucie niepokoju, któremu zwykle towarzyszy pobudzenie psychoruchowe. Objawy złośliwego zespołu neuroleptycznego obejmują gorączkę, sztywność, nadpobudliwość autonomiczną, podwyższony poziom CPK i leukocytozę. Ponadto wiele neuroleptyków ma działanie antycholinergiczne, co może przyczyniać się do rozwoju majaczenia.

Zaburzenia afektywne z objawami psychotycznymi

Zaburzenia afektywne, takie jak depresja lub mania, którym towarzyszą objawy psychotyczne (psychozy afektywne), mogą być mylone z majaczeniem i odwrotnie. Ważne jest, aby prawidłowo różnicować te stany, ponieważ ich rokowanie i leczenie są zupełnie inne. Nierozpoznana i nieleczona depresja wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością, niepełnosprawnością, zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej i zwiększoną śmiertelnością. Mania również wiąże się z niepełnosprawnością i zwiększoną zachorowalnością. Zmiany nastroju w majaczeniu nie są tak wyraźne, jak w zaburzeniach afektywnych, chociaż pacjenci z majaczeniem mogą mieć dysforię, nastrój ekspansywny lub chwiejność afektywną. Pacjenci z historią zaburzeń afektywnych są bardziej narażeni na zmiany nastroju. Treść zaburzeń psychotycznych u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi ma często charakter depresyjny lub maniakalny, w tym urojenia obwiniania siebie, myśli samobójcze i pejoratywne w depresji lub urojenia wielkościowe w manii. Jednocześnie majaczenie w majaczeniu ma bardziej fragmentaryczną naturę. Uporczywe zmiany nastroju są bardziej typowe dla zaburzeń afektywnych niż majaczenia. Wykrycie deficytu uwagi i innych funkcji poznawczych podczas badania neuropsychologicznego pomaga również w różnicowaniu majaczenia i zaburzeń afektywnych z objawami psychotycznymi. Depresja z zaburzeniami psychotycznymi jest zwykle dobrze leczona lekami przeciwdepresyjnymi i neuroleptykami lub terapią elektrowstrząsową. U pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową faza maniakalna z objawami psychotycznymi jest podatna na leczenie lekami normotymicznymi, neuroleptykami lub terapią elektrowstrząsową. Jednocześnie majaczenie, błędnie diagnozowane jako psychoza afektywna, będzie się pogarszać wraz ze stosowaniem tych leków - ze względu na fakt, że mogą one nasilać dezorientację, a przyczyna majaczenia, która pozostaje nierozpoznana, nie jest odpowiednio korygowana.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]