Meningizm

Termin „meningizm” odnosi się do zespołu, który występuje w niektórych powszechnych patologiach zakaźnych pod wpływem podrażnienia opon mózgowych. Meningizm charakteryzuje się takimi objawami, jak ból głowy, sztywność mięśni szyi, wzrost ciśnienia śródczaszkowego na tle niezmienionego składu płynu mózgowo-rdzeniowego.

Nazwę tego zespołu po raz pierwszy wprowadził do użytku medycznego francuski lekarz Ernest Dupré.

Zespół meningitis

Spośród wielu niespecyficznych zespołów, meningizm jest diagnozowany dość często. Patologia rozwija się zazwyczaj w ostrych chorobach lub w zaostrzeniu przewlekłych procesów. Charakteryzuje się bólem głowy, wymiotami, zwiększoną wrażliwością, objawami oponowymi o różnym nasileniu.

Za podstawowe objawy kliniczne uważa się sztywność mięśni potylicznych, objawy Kerniga i Brudzińskiego.

• Sztywność mięśni potylicznych określa się po sprawdzeniu niestabilności kręgów szyjnych (może to wystąpić np. przy urazie lub reumatoidalnym zapaleniu stawów). Pacjent przyjmuje pozycję poziomą na plecach, głowa znajduje się na tym samym poziomie co ciało. Jedną ręką podtrzymuje się klatkę piersiową pacjenta, a drugą umieszcza się pod tyłem głowy i podejmuje próbę przyciągnięcia brody do klatki piersiowej. Przy pozytywnym objawie sztywności mięśni potylicznych taka próba powoduje opór i ból u pacjenta. W ciężkich przypadkach podczas sprawdzania objawu może wystąpić opistotonus.
• Objaw Brudzińskiego (górny) polega na przyciągnięciu brody do klatki piersiowej, co powoduje mimowolne zginanie nóg w okolicy stawów biodrowych i kolanowych. To samo zginanie występuje przy naciskaniu na spojenie łonowe (dolny objaw).
• Objaw Kerniga polega na zgięciu nogi pacjenta w stawie biodrowym (kąt 90°), a następnie próbie jej wyprostowania w stawie kolanowym. Przy dodatnim objawie Kerniga takie wyprostowanie staje się niemożliwe, pacjent stawia opór i skarży się na ból. Objaw ten jest zawsze obustronny (rozprzestrzenia się na obie kończyny).

W niemowlęctwie do 1 roku życia bierze się również pod uwagę objaw Lesacha (zawieszenie): dziecko podciąga nogi do brzucha, gdy je podnosi i trzyma w okolicy pachy. Obserwuje się obrzęk i napięcie dużego ciemiączka.

Ważne jest, aby odróżnić objawy oponowe u małych dzieci od odruchów toniczno-błędnikowych, które są wrażliwe na zmiany pozycji ciała i fizjologicznie zwiększone napięcie mięśni zginaczy.

Często w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych obserwuje się zespół dysocjacyjny opon mózgowo-rdzeniowych: na tle sztywności mięśni potylicznych i dodatniego górnego objawu Brudzińskiego nie występują dolny objaw Brudzińskiego ani objaw Kerniga.

Aby odróżnić zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, konieczne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Podczas nakłucia lędźwiowego u większości pacjentów stwierdza się podwyższone ciśnienie śródczaszkowe (do 250 mm Hg). Meningizm charakteryzuje się dość szybkim ustąpieniem objawów po obniżeniu temperatury i zmniejszeniem toksycznego wpływu na tkanki. [ 1 ]

Epidemiologia

Dziś nie sposób jednoznacznie określić bezwzględnej częstości występowania zapalenia opon mózgowych we wszystkich krajach świata: takie dane statystyczne nie zawsze są przechowywane i praktycznie nie są publikowane. A powodów tego jest kilka.

Po pierwsze, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych łączy w sobie szereg objawów charakterystycznych dla różnych aspektów etiopatogenetycznych i klinicznych, a większość specjalistów uważa, że zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych nie jest chorobą, lecz zespołem objawów lub zespołem objawów.

Po drugie: w toku prowadzenia i systematyzowania statystyki medycznej regularnie odnotowuje się wzrosty i spadki wykrywalności patologicznych objawów opon mózgowych, a za podstawę przyjmuje się rozpoznanie zasadnicze, a nie objawy zapalenia opon mózgowych. [ 2 ]

Wiadomo, że w krajach słabo rozwiniętych wskaźnik zapadalności jest około 50 razy wyższy niż w krajach rozwiniętych. Ryzyko zachorowania na meningizm rozkłada się równomiernie między przedstawicieli obu płci, różnych ras i narodowości, różnych kategorii wiekowych. Jednak wśród chorych występuje niewielka przewaga mężczyzn (szczególnie starszych, powyżej 55-60 lat) i dzieci. Dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym chorują na meningizm z częstością około 1 przypadku na dziesięć tysięcy. Poziom powikłań na tle zespołu szacuje się na około 15%.

Przyczyny meningismus

Ludzki układ odpornościowy jest w stanie chronić ciało przed wieloma chorobami: chronione są również struktury mózgu. Jednak czasami dochodzi do awarii, obrona immunologiczna słabnie, a wszelkie wysiłki organizmu, aby przeciwstawić się zaburzeniu, są niewystarczające lub całkowicie daremne. W rezultacie rozwija się stan meningizmu. [ 3 ]

Problem ten może mieć następujące przyczyny:

• działanie toksyczne, zatrucie (szczególnie chemikaliami);
• reakcje nadwrażliwości, procesy alergiczne (w szczególności alergie na leki);
• zakażenia grzybicze, wirusowe;
• choroby pasożytnicze;
• łagodne i złośliwe procesy nowotworowe;
• patologie otolaryngologiczne, choroby struktur położonych w bezpośrednim sąsiedztwie mózgowia;
• alkoholizm, narkomania;
• niekontrolowane stosowanie silnych leków;
• cukrzyca, otyłość.

Zapalenie opon mózgowych u dzieci może rozwinąć się na skutek nadciśnienia tętniczego lub ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych.

ARVI i zapalenie opon mózgowych

ARI to cała seria ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego, których czynnikami sprawczymi mogą być różnorodne gatunki wirusów. Niezależnie od rodzaju wirusa, ARI zawsze towarzyszy toksyczny wpływ na organizm pacjenta. Gdy dostanie się do sieci naczyniowej, infekcja zaczyna się rozmnażać, a produkty przemiany materii uwalniają się do krwiobiegu. W rezultacie pojawiają się charakterystyczne objawy zatrucia. Jeśli mózg staje się konkretnym narządem docelowym, wówczas zatruciu towarzyszą objawy zapalenia opon mózgowych. [ 4 ]

Powikłania na tle ostrej infekcji wirusowej układu oddechowego rozwijają się dość często. Zazwyczaj jest to spowodowane przedwczesną terapią lub osłabioną obroną immunologiczną pacjenta. Mówi się, że meningizm występuje, jeśli wykryto pojedyncze lub wielokrotne objawy oponowe przy braku laboratoryjnego potwierdzenia uszkodzenia zapalnego miękkich błon mózgu.

Czynniki ryzyka

Czynnikami ryzyka rozwoju zapalenia opon mózgowych są:

• Wiek. Meningizm najczęściej występuje u dzieci w wieku przedszkolnym i pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 55 lat).
• Niewłaściwy styl życia. Meningizm jest często diagnozowany u osób cierpiących na uzależnienie od alkoholu i narkotyków, mających choroby weneryczne, robaczycę, przewlekłe zatrucie.
• Zagrożenia zawodowe. Toksyczne uszkodzenie mózgu jest możliwe u osób pracujących w niebezpiecznych branżach, regularnie narażających się na różne stopnie zatrucia.
• Ciężkie osłabienie układu odpornościowego, stany niedoboru odporności. Ryzyko wystąpienia meningizmu wzrasta u osób cierpiących na AIDS, alkoholizm, cukrzycę, a także u tych, którzy byli leczeni lekami immunosupresyjnymi i innymi lekami hamującymi układ odpornościowy.
• Urazowe uszkodzenie mózgu.

Patogeneza

Meningizm rozwija się w następujących przypadkach:

• podrażnienie błon mózgowych i zmiany ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w wyniku krwotoku podpajęczynówkowego, ostrej encefalopatii nadciśnieniowej, zespołu niedrożności w nowotworach wewnątrz jamy czaszki (procesy nowotworowe, krwiaki śródoponowe i miąższowe, ropnie), karcynomatozy opon mózgowych (melanomatoza, sarkoidoza), zespołu guza rzekomego, encefalopatii popromiennej;
• podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych w wyniku reakcji toksycznej wywołanej zatruciami egzogennymi (alkoholem, przewodnieniem itp.), zatruciami endogennymi (niedoczynnością przytarczyc, procesami nowotworowymi), patologiami zakaźnymi, w których opony mózgowo-rdzeniowe nie są dotknięte (grypa, salmonelloza itp.);
• zespół rzekomooponowy bez bezpośredniego podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych (charakterystyczny dla zaburzeń psychicznych, takich jak paratonia lub chorób kręgosłupa, takich jak spondyloza).

Objawy meningismus

Objawy meningizmu mogą się różnić w zależności od przyczyny leżącej u podłoża stanu patologicznego, ciężkości i ostrości choroby podstawowej. Najczęściej można wykryć następujące główne objawy:

• silny ból głowy;
• stan gorączkowy;
• objawy oponowe.

Pacjent jest często ospały, a jego wrażliwość na ból jest stępiona.

Sztywność szyi jest podstawowym wskaźnikiem, który określa podrażnienie opon mózgowych. Wykazuje ona obecność oporu na dobrowolne lub mimowolne ruchy zginania w okolicy szyi. Potyliczna forma sztywności nie zawsze pojawia się natychmiast, czasami narasta stopniowo. Specjaliści wykorzystują następujące testy kliniczne, aby określić zaburzenie:

• Objaw Kerniga (utrata zdolności biernego prostowania nogi w kolanie).
• Objaw Brudzińskiego (przywodzenie kończyny dolnej w okolicy biodra i kolana przy próbie zgięcia szyi).
• Problem z przyciągnięciem brody do mostka przy zamkniętych ustach.
• Problem z dotknięciem kolana czołem lub brodą.

Sztywność mięśni potylicznych różni się od tej w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego lub w infekcji wirusowej z towarzyszącym silnym bólem mięśni. W tych patologiach ruchomość szyi jest upośledzona we wszystkich kierunkach. A meningizm charakteryzuje się rozwojem sztywności z powodu podrażnienia błon mózgowych, co objawia się głównie zgięciem szyi. Okazuje się, że pacjent może obrócić szyję w dowolnym kierunku, ale trudno mu dotknąć brodą klatki piersiowej. [ 5 ]

Zespół objawów zapalenia opon mózgowych

Zespół objawów, czyli zespół opon mózgowych, składa się z objawów mózgowych i bezpośrednio oponowych. Objawy mózgowe obejmują silny ból głowy (uciskający, pękający, rozproszony), nudności (aż do wymiotów, które nie przynoszą ulgi). Ciężkiej postaci zespołu opon mózgowych może towarzyszyć pobudzenie psychoruchowe, majaczenie i halucynacje, drgawki i letarg.

Objawy bezpośrednio oponowe dzielimy na kilka grup:

1. Ogólna nadwrażliwość na bodźce świetlne, dotykowe i dźwiękowe.
2. Sztywność mięśni potylicznych, objawy Kerniga i Brudzińskiego (górne, środkowe i dolne).
3. Objawy bólu reaktywnego (ból przy uciskaniu gałek ocznych i okolicy, gdzie biorą początek gałęzie nerwu trójdzielnego, nasilony ból głowy przy opukiwaniu łuków jarzmowych i czaszki).
4. Zmiany w aktywności odruchów ścięgnistych, brzusznych i okostnowych.

Meningizm to obecność objawów oponowych bez zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym: jego skład (zarówno komórkowy, jak i biochemiczny) pozostaje niezmieniony. [ 6 ]

Pierwsze znaki

Początkowe objawy rozwoju meningizmu są związane z objawami choroby podstawowej. Są dość łatwe do rozpoznania:

• stan gorączkowy, dreszcze, co jest szczególnie typowe dla dzieci;
• zamglenia świadomości, zaburzenia pamięci, obniżona koncentracja, halucynacje, a w ciężkich przypadkach zaburzenia psychiczne;
• nudności aż do ich najcięższych objawów;
• czasami – światłowstręt (chory próbuje zamknąć oczy, lub zakrywa głowę kocem, odwraca się od źródeł światła);
• trudności lub niemożność pochylenia głowy z brodą przyciągniętą do klatki piersiowej;
• silny ból głowy, który nasila się pod wpływem głośnych dźwięków, ruchów i bodźców świetlnych;
• trudności w poruszaniu i zginaniu kończyn dolnych;
• mimowolne zginanie nóg u pacjenta leżącego w łóżku przy próbie przyciągnięcia brody do klatki piersiowej;
• bladość skóry twarzy (najbardziej widoczna w okolicy nosowo-wargowej);
• tętnienie i uwypuklenie ciemiączka u małych dzieci;
• nadmierny niepokój, który jest szczególnie nasilony przez każdy ostry dźwięk lub dotyk (także podczas snu);
• gwałtowne pogorszenie apetytu przy jednoczesnym utrzymywaniu schematu picia;
• trudności w oddychaniu, przyspieszony oddech;
• zmiany ciśnienia krwi, tachykardia;
• pretensjonalność przyjmowanych póz;
• wysypka skórna;
• drgawki (szczególnie typowe dla dzieci i pacjentów osłabionych).

Meningizm u dzieci

Jeśli dziecko ma objawy meningizmu, nie oznacza to, że mówimy o jakiejś poważnej i ciężkiej patologii. Objawy będą zależeć od przyczyny problemu i bezpośrednio od organizmu dziecka i jego obrony immunologicznej. Najczęściej meningizm występuje u dzieci w wieku 3-6 lat i ustępuje samoistnie bez konsekwencji. Jeśli jednak tak się stanie, dziecko musi zostać zbadane przez lekarza.

Podatność dzieci na stres, czynniki toksyczne lub zakaźne jest kilkakrotnie większa niż dorosłych. Przykładowo, jeśli dorosły znosi przeziębienie, grypę lub ostrą infekcję wirusową dróg oddechowych „na nogach”, mając jedynie „wymazane” objawy, to u dziecka patologia może objawiać się na wszystkie możliwe sposoby. Ponieważ mózg niemowlęcia jest bardziej wrażliwy na różne czynniki drażniące, objawy meningizmu występują częściej. [ 7 ]

Jakie objawy może ujawnić takie zaburzenie? Zazwyczaj jest to ogólne osłabienie, apatia, utrata aktywności, ból głowy, zawroty głowy, dreszcze, gorączka, bóle mięśni. Możliwe są biegunka i wymioty, bóle brzucha, wysypki skórne. W cięższych przypadkach pojawiają się drgawki i majaczenie. Aby wyjaśnić diagnozę i sprawdzić objawy oponowe dziecka, należy pilnie pokazać lekarzowi: należy jak najszybciej wezwać karetkę pogotowia. Jest to szczególnie ważne, jeśli występuje wysoka temperatura, silny ból głowy, wymioty nie przynoszące ulgi, ból szyi i niemożność odchylenia głowy. U najmniejszych dzieci powodem pilnej wizyty u lekarza powinna być podwyższona temperatura, nieustanny płacz, wyraźne oznaki niepokoju, pulsowanie i uwypuklenie ciemiączka. Do czasu przyjazdu zespołu medycznego dziecko należy ułożyć na boku (aby zapobiec wdychaniu wymiocin), podłożyć poduszki pod ciało i głowę, poluzować ubranie i zapewnić stały dostęp do świeżego powietrza.

Formularze

Ze względu na czynnik etiologiczny wyróżnia się następujące typy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:

• toksyczne zapalenie opon mózgowych (spowodowane zatruciem);
• traumatyczny;
• nadciśnieniowy;
• guz;
• grzybicze (drożdżycowe, kryptokokowe itp.);
• pasożytnicze itp.

Ze względu na cechy patogenetyczne wyróżnia się:

• wtórne zapalenie opon mózgowych (występujące jako objaw lub powikłanie innej choroby);
• idiopatyczne zapalenie opon mózgowych (gdy nie można ustalić przyczyny zespołu).

W zależności od stopnia zaawansowania procesu patologicznego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może mieć postać:

• błyskawicznie;
• ostry;
• podostry.

Meningizm może mieć różne stopnie nasilenia:

• światło;
• umiarkowany;
• ciężki;
• niezwykle trudne.

Komplikacje i konsekwencje

Meningizm zwykle mija bez śladu i tylko rzadko może powodować rozwój dość poważnych powikłań. Ryzyko negatywnych konsekwencji jest szczególnie wysokie, jeśli leczenie pacjenta zostanie z jakiegoś powodu opóźnione: pacjent może doświadczyć napadów padaczkowych i nieodwracalnych zaburzeń neurologicznych, na przykład:

• pogorszenie funkcji słuchu, aż do jego całkowitej utraty;
• pogorszenie pamięci i zdolności koncentracji;
• obniżona zdolność uczenia się, upośledzona adaptacja społeczna;
• zaburzenia mózgowe;
• zmiany w chodzie (niestabilność, niezdarność, niezdarność itp.);
• drgawki.

W cięższych przypadkach może rozwinąć się zapalenie opon mózgowych, niewydolność nerek i wstrząs. Jeśli nie zostanie zapewniona odpowiednia opieka medyczna, pacjent może umrzeć. [ 8 ]

Diagnostyka meningismus

Podczas zbierania wywiadu szczególną uwagę zwraca się na podwyższoną temperaturę, objawy zatrucia (ogólne osłabienie, dreszcze, utratę apetytu, uczucie zmęczenia i senności itp.).

Sprawdzają, czy występuje ból gardła, trudności w oddychaniu przez nos, kaszel, ból głowy (jak duży i gdzie dokładnie), nudności i wymioty (z ulgą lub bez), zaburzenia słuchu lub wzroku, utrata pamięci, ból oczu, wysypka skórna.

Badanie zewnętrzne obejmuje ocenę stanu skóry i tkanek śluzowych jamy ustnej, obecności krwawień i postawy pacjenta.

Należy zwrócić szczególną uwagę na poziom świadomości pacjenta, jego orientację w terenie, czasie i przestrzeni, sprawdzić, czy występują odruchy patologiczne, niedowłady nóg, ramion i nerwów czaszkowych, a także ocenić jakość funkcji miednicy.

Bez zbadania płynu mózgowo-rdzeniowego nie można rozpoznać meningokoków, ustalić przyczyny ich występowania i wykluczyć zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Fakt ten wskazuje na bezwzględną konieczność hospitalizacji pacjenta nawet przy minimalnym podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. [ 9 ]

Przede wszystkim lekarz ocenia stan pacjenta. Na tej podstawie podejmuje decyzję: skierować pacjenta na oddział ogólny, na oddział reanimacyjny lub oddział intensywnej terapii. Konieczność wykonania nakłucia lędźwiowego z dalszym badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego występuje we wszystkich przypadkach. Przeciwwskazaniem do takiego nakłucia może być zaburzenie krzepnięcia krwi: jeśli istnieje podejrzenie lub potwierdzenie takich zaburzeń, nakłucie jest odraczane do czasu opanowania stanu.

Jeżeli u pacjenta występuje zwiększone ciśnienie śródczaszkowe lub inne zaburzenia, takie jak ogniskowa niewydolność neurologiczna, obrzęk nerwu wzrokowego, zaburzenia świadomości, drgawki, lub jeżeli pacjent jest zakażony wirusem HIV, przed nakłuciem wykonuje się badanie neuroobrazowe z kontrastem za pomocą tomografii komputerowej lub obrazowania metodą rezonansu magnetycznego.

Jeżeli skóra w okolicy proponowanego nakłucia jest zapalona lub istnieje podejrzenie zakażenia podskórnego lub okołooponowego rdzenia kręgowego, wówczas zabieg nakłucia wykonuje się w innej okolicy – najczęściej w okolicy zbiornika dużego lub górnego kręgu szyjnego C2. [ 10 ]

Dodatkowe badania diagnostyczne:

1. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (jedyna metoda pozwalająca odróżnić zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych od zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).
2. Badania bakteriologiczne:
   • standardowe hodowle bakteryjne oraz hodowle płynu mózgowo-rdzeniowego na agarze (czekoladowym lub krwistym);
   • hodowla na podłożach w celu wykrycia prątków gruźlicy, ameb i zakażeń grzybiczych (jeśli to konieczne).
3. Ogólne rozszerzone badanie krwi z oznaczeniem wzoru leukocytarnego, badanie rozmazu krwi.
4. Biochemia krwi (kreatynina, poziom glukozy, elektrolity).
5. Ogólna kliniczna analiza moczu.
6. Analiza bakteriologiczna krwi, moczu i wydzielin nosogardłowych.

Diagnostyka instrumentalna polega na wykonaniu zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej, tomografii komputerowej lub obrazowania metodą rezonansu magnetycznego w celu określenia ognisk zakażenia okołooponowego. [ 11 ] Badania instrumentalne są zazwyczaj wybierane i zlecane w zależności od konkretnej sytuacji:

• Wykonanie elektrokardiogramu wskazane jest u pacjentów ze zmianami krwotocznymi na skórze, a także ze zmianami osłuchowymi w sercu.
• W przypadku stwierdzenia objawów nieżytowych i osłuchowych zmian płucnych zleca się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.
• W przypadku objawów oponowych i ogniskowych objawów neurologicznych konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego mózgu, co pozwala wykluczyć zmiany organiczne, ostre wodogłowie, zapalenie komór mózgowych itp.
• Neurosonografię wykonuje się w przypadku ogniskowych objawów neurologicznych, drgawek i objawów zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego.
• Badanie elektroencefalograficzne wykonuje się w celu wykluczenia powikłań wewnątrzczaszkowych o charakterze otolaryngologicznym oraz chorób organicznych.

Płyn mózgowo-rdzeniowy w zapaleniu opon mózgowych ma następujące cechy diagnostyczne:

Wartości orientacyjne	Płyn mózgowo-rdzeniowy jest prawidłowy	Napój na zapalenie opon mózgowych
Cechy koloru i przezroczystości	Bez przebarwień, transparentne.	Bez przebarwień, transparentne.
Ciśnienie (mm H2O)	Od 130 do 180.	Od 200 do 250.
Liczba kropli wypływających z igły na minutę podczas nakłucia	Od 40 do 60.	Od 60 do 80.
Wskaźnik cytozy (liczba komórek na 1 µl)	Od 2 do 8.	Od 2 do 12.
Cytoza	0,002-0,008	0,002-0,008
Procent limfocytów na cytogramie	90-95	90-95
Procent neutrofili na cytogramie	3-5	3-5
Procent białka na cytogramie w mg/litr	Od 160 do 330.	Od 160 do 450.
Reakcje wytrącania	-	-
Dysocjacja	-	-
Glukoza	Od 1,83 do 3,89.	Od 1,83 do 3,89.
Chlorki w molach/litr	Od 120 do 130.	Od 120 do 130.
Film fibrynowy	Brak wykształcenia.	Brak wykształcenia.
Reakcja na przebicie	W przypadku uwolnienia dużej objętości płynu obserwuje się ból głowy i wymioty.	Nakłucie przynosi znaczną ulgę i często staje się punktem zwrotnym w przebiegu choroby.

Diagnostyka różnicowa

Przed przeprowadzeniem laboratoryjnego badania płynu mózgowo-rdzeniowego występują znaczne trudności w diagnozowaniu meningizmu. Diagnostyka różnicowa jest wykonywana po dokładnym przestudiowaniu wszystkich kombinacji informacji klinicznych, epidemiologicznych i laboratoryjnych, w tym wyników badań szczegółowych. Na tym etapie, aby w pełni określić czynnik prowokujący chorobę i wybrać dalsze taktyki terapeutyczne, często zachodzi potrzeba konsultacji z lekarzami wąskich specjalności - w szczególności neurologiem, specjalistą chorób zakaźnych, laryngologiem, neurochirurgiem, ftyzjatrą, okulistą itp. Diagnostyka różnicowa jest konieczna w celu wykluczenia grypy, zatrucia pokarmowego, krwotoku podpajęczynówkowego, gruźlicy, zapalenia opon mózgowych, zakażenia meningokokowego. Częstą przyczyną błędów diagnostycznych w tych patologiach jest niepiśmienność i nieodpowiednia ocena zespołu meningokokowego. Jeśli objawy meningokokowe są wyraźne lub wątpliwe, pacjent jest natychmiast umieszczany na oddziale chorób zakaźnych szpitala.

Wielu patologiom zakaźnym i niezakaźnym towarzyszy meningizm, co znacznie komplikuje ustalenie prawidłowej diagnozy. Dlatego diagnostyka powinna opierać się na informacjach klinicznych, uwzględniających cały kompleks danych klinicznych, laboratoryjnych i epidemiologicznych oraz wyniki konsultacji z lekarzami wąskich specjalności. [ 12 ]

Przedstawiono konsultacje u następujących specjalistów:

• okulista - w przypadku wystąpienia obrzęku mózgu;
• otolaryngolog - w zakresie chorób narządów laryngologicznych;
• pulmonolog - w przypadku rozwoju zapalenia płuc;
• specjalista chorób zakaźnych – w celu wykluczenia choroby zakaźnej;
• reanimator – ocenia wskazania do przeniesienia pacjenta na oddział intensywnej terapii;
• ftyzjatra – w celu odróżnienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych od gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (jeśli są wskazania);
• neurochirurg – w celu wykluczenia ropni, zapalenia nadtwardówki, guzów mózgu, a także w celu oceny objawów okluzyjnych;
• kardiolog – w celu oceny czynności serca.

Zapalenie opon mózgowych i meningizm: podobieństwa i różnice

Zapalenie opon mózgowych to proces zapalny dotyczący opon mózgowych (opony miękkiej)	Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych nie jest stanem zapalnym, lecz podrażnieniem opon mózgowo-rdzeniowych (substancje toksyczne, wysokie ciśnienie krwi itp.)
Zapalenie opon mózgowych może występować jako niezależna patologia lub jako powikłanie innego procesu zakaźnego lub zapalnego.	Meningizm jest zawsze jednym z objawów innych chorób i nigdy nie jest uważany za samodzielną patologię.
Zapalenie opon mózgowych jest chorobą charakteryzującą się zmianami zapalnymi w płynie mózgowo-rdzeniowym.	W przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych nie stwierdza się zmian zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym
Zapalenie opon mózgowych nie ustępuje samoistnie	Meningizm może całkowicie zniknąć w ciągu trzech dni od wyeliminowania przyczyny jego wystąpienia.

Leczenie meningismus

Wybór sposobu leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zależy od przyczyny choroby, objawów klinicznych, nasilenia objawów bólowych, ogólnego stanu pacjenta i obecności powikłań. [ 13 ]

Standardowe leczenie może obejmować:

• Odpoczynek w łóżku.
• Jedzenie dietetyczne.
• Terapia farmakologiczna:
  • leczenie etiotropowe;
  • leczenie objawowe;
  • intensywna terapia i resuscytacja (zgodnie ze wskazaniami).
• Terapia bez leków:
  • fizyczne metody oddziaływania;
  • dezynfekcja ognisk zakażeń;
  • przetwarzanie i wentylacja pomieszczeń;
  • ogólne środki higieny.

Zmiany w diecie pacjentów z zapaleniem opon mózgowych są konieczne dla szybkiego powrotu do zdrowia i zmniejszenia drażniących efektów. Preferowane są produkty gotowane. Dozwolone jest również gotowanie na parze, pieczenie i duszenie. Jeśli planujesz gotować mięso, lepiej wybierać te o niskiej zawartości tłuszczu: cielęcinę, filet z kurczaka, królika, indyka. Za dobry wybór uważa się chude ryby w postaci kotletów, sufletów i pasztetów. Kasze można podawać jako dodatek - na przykład gryczaną, jęczmienną i pszenną. Warzywa i owoce najlepiej spożywać pieczone lub duszone, w postaci puree ziemniaczanego i zapiekanek, a nie surowe. Produkty mleczne są koniecznością (jeśli są dobrze tolerowane).

Leczenie farmakologiczne ma na celu normalizację temperatury ciała, eliminację bólu i zapobieganie powikłaniom.

Leki

W leczeniu zapalenia opon mózgowych można stosować różne leki, w zależności od przyczyn schorzenia.

Immunoglobulina ludzka normalna	Jest wskazany w przypadku ostrych, ciężkich zakażeń wirusowych lub bakteryjnych, a także w celu ich zapobiegania. Lek podaje się wyłącznie domięśniowo, zgodnie z indywidualnym schematem (zwykle pojedyncza dawka 3–6 ml, ale możliwy jest również inny schemat leczenia). Reakcje na podanie immunoglobuliny są zazwyczaj nieobecne.
Ibuprofen (pochodna kwasu propionowego)	Wskazany jest w przypadku podwyższonej temperatury (powyżej 38,0°) i bólu. Przyjmować 200 mg leku do 4 razy dziennie, po posiłkach. Czas trwania leczenia ustala lekarz (najlepiej nie dłużej niż pięć dni z rzędu). Możliwe działania niepożądane: bóle brzucha, zgaga, utrata słuchu, suchość oczu, tachykardia.
Paracetamol (grupa anilidów)	Przepisany na gorączkę i bóle głowy, 250-500 mg 4 razy dziennie przez kilka dni. Przyjmowaniu leku rzadko towarzyszy niestrawność lub reakcje alergiczne. Większość pacjentów odczuwa Paracetamol bez żadnych szczególnych zaburzeń.
Chloramfenikol (antybiotyk z grupy amfenikoli)	Zalecany w przypadku umiarkowanych i ciężkich procesów infekcyjnych, wysypki krwotocznej, alergii na inne środki przeciwbakteryjne. Schemat dawkowania ustalany jest indywidualnie. Średnia dawka doustna dla pacjenta dorosłego: 0,5 g 3-4 razy dziennie. Czas trwania leczenia wynosi około tygodnia. Możliwe działania niepożądane: dysbakterioza, niestrawność, zaburzenia psychomotoryczne, reakcje alergiczne.
Bicillin-1, Retarpen, benzatyna benzylopenicylina (antybiotyk beta-laktamowy penicylina)	Jest wskazany w takich samych przypadkach jak Chloramfenikol. Lek podaje się domięśniowo, w ilościach od 300 tysięcy U do 2,4 miliona U, w zależności od recepty lekarza. Prawdopodobnym skutkiem ubocznym jest rozwój anemii, pokrzywki alergicznej, nadkażenia.
Cefotaksym (antybiotyk cefalosporynowy trzeciej generacji)	Jest przepisywany, gdy nie ma efektu stosowania antybiotyków z innych grup. Lek podaje się dożylnie (kroplówka lub iniekcja) i domięśniowo, w indywidualnie określonej dawce. Działania niepożądane: niestrawność, zawroty głowy, niedokrwistość hemolityczna, ból w miejscu wstrzyknięcia.
Deksametazon (lek glikokortykoidowy)	Stosuje się go w ostrych przypadkach choroby, z objawami ostrego zawału mięśnia sercowego, alergiami na leki, powikłaniami neurologicznymi. Schemat dawkowania jest indywidualny i zależy od wskazań, samopoczucia pacjenta i jego reakcji na leczenie. Zazwyczaj lek podaje się dożylnie powoli w postaci zastrzyku lub kroplówki, lub domięśniowo. Najczęściej lek jest dobrze przyjmowany przez organizm ze względu na niską aktywność mineralokortykoidową. W praktyce pediatrycznej deksametazon stosuje się tylko wtedy, gdy istnieją bezwzględne wskazania.
Kvartasol, Trisol (roztwory przywracające równowagę wodno-elektrolitową)	Stosuje się je do detoksykacji, dożylnie (kroplówka lub irygator) w objętościach niezbędnych do przywrócenia równowagi płynów w organizmie i usunięcia substancji toksycznych. Przy stosowaniu takich roztworów należy wziąć pod uwagę prawdopodobieństwo wystąpienia hiperkaliemii.
Chlorek sodu, chlorek potasu (roztwory elektrolitów)	Przepisany w celu uzupełnienia zaburzeń elektrolitowych, dożylnie przez kroplówkę. Możliwe działania niepożądane: kwasica, hiperhydratacja. Roztwory należy podawać ostrożnie w przypadku dekompensacji serca, nadciśnienia tętniczego, przewlekłej niewydolności nerek.
Actovegin (produkt krwiopochodny)	Pomaga poprawić procesy metaboliczne w zaburzeniach naczyniowo-mózgowych. Jest podawany dożylnie (w tym w postaci infuzji) i domięśniowo. Rzadko obserwuje się reakcje alergiczne na lek. Możliwe są bóle mięśni.
Preparaty osocza, preparaty krwiozastępcze	Są wskazane do detoksykacji w ciężkich postaciach patologii, a także jako źródła immunoglobulin. Dawkowanie i droga podawania zależą od konkretnego leku i są ustalane indywidualnie. Działania niepożądane: obniżone ciśnienie krwi, zakrzepica i zapalenie żył w miejscu wlewu.
Kwas tioktowy	Jest stosowany jako przeciwutleniacz, do regulacji metabolizmu tłuszczów i węglowodanów. Przy przyjmowaniu wewnętrznym pojedyncza dawka wynosi 600 mg. Dożylnie można podawać od 300 do 600 mg na dobę. Leczeniu mogą towarzyszyć zaburzenia dyspeptyczne, alergie.
Diazepam (pochodna benzodiazepiny)	Zalecany w celu eliminacji napadów padaczkowych w ciężkim zapaleniu opon mózgowych i rozwoju ostrej niewydolności krążenia mózgowego. Jest przepisywany doustnie, dożylnie, domięśniowo. Dzienna dawka leku waha się od 500 mcg do 60 mg. Możliwe działania niepożądane: senność, zawroty głowy, zmęczenie, drżenie, osłabienie mięśni.
Furosemid (diuretyk pętlowy)	Przepisany w celu usunięcia nadmiaru płynu w celu ustabilizowania ciśnienia śródczaszkowego. Tabletki należy przyjmować na pusty żołądek, bez żucia, popijając odpowiednią ilością wody. Stosować minimalną możliwą dawkę wymaganą do skutecznego leczenia. Możliwe działania niepożądane: obniżone ciśnienie krwi, omdlenia, arytmia, zakrzepica, ból głowy i senność, szum w uszach, pragnienie, skąpomocz.
Glicyna	Jest stosowany jako środek neuroprotekcyjny. Stosuje się go podjęzykowo w dawce 100 mg 3 razy dziennie przez 2-4 tygodnie. W zdecydowanej większości przypadków lek jest dobrze przyjmowany, reakcje alergiczne występują niezwykle rzadko.
Semax (metionylo-glutamylo-histydylo-fenyloalanina-prolilo-glicylo-prolina)	Jest wskazany w ostrej niewydolności mózgowej, w celu optymalizacji funkcji komórek nerwowych, działania przeciwhipoksyjnego i antyoksydacyjnego oraz w celu stabilizacji błony. Stosuje się go donosowo, w dawkach indywidualnych. Długotrwałemu leczeniu może towarzyszyć łagodne podrażnienie błony śluzowej nosa.
Mexidol (etylometylohydroksypirydynobursztynian)	Jest wskazany jako lek przeciwutleniający, przeciwhipoksyjny, chroniący błony komórkowe w stanach niedotlenienia, niedokrwienia, zatrucia, upośledzenia krążenia mózgowego, a także w celu optymalizacji mikrokrążenia i właściwości reologicznych krwi, zmniejszając agregację płytek krwi. Przyjmowany doustnie, 125-250 mg trzy razy dziennie przez 14-45 dni. Przyjmowanie kończy się stopniowym zmniejszaniem dawki przez kilka dni. Możliwe są indywidualne reakcje nadwrażliwości.
Witamina B 1 (chlorek tiaminy)	Zalecany jako środek wspomagający w ostrej niewydolności mózgowej, a także ze względu na działanie antyoksydacyjne i stabilizujące błony. Lek podaje się domięśniowo głęboko, jedną ampułkę dziennie przez 10-30 dni. Leczeniu może towarzyszyć wzmożone pocenie, przyspieszenie akcji serca.
Witamina B 6 (pirydoksyna)	Stosuje się go w celu optymalizacji stanu energetycznego komórek nerwowych, w celu zmniejszenia stopnia niedotlenienia. Dorośli pacjenci przyjmują lek doustnie w dawce 80 mg 4 razy dziennie lub domięśniowo w dawce dobowej 50-150 mg. Czas trwania terapii ustala lekarz prowadzący. W niektórych przypadkach mogą wystąpić reakcje alergiczne.
Kwas askorbinowy	Wskazany w zatruciu i zespole krwotocznym, objawach ONMG. Przyjmować doustnie po posiłkach, 0,05-0,1 g do pięciu razy dziennie. Długotrwałemu stosowaniu może towarzyszyć podrażnienie błony śluzowej układu pokarmowego, skurcze żołądka, trombocytoza.

Leczenie fizjoterapeutyczne

Zabiegi fizjoterapeutyczne są przepisywane na etapie rekonwalescencji organizmu po zatrzymaniu ostrego okresu zapalenia opon mózgowych. Takie leczenie obejmuje sesje masażu klasycznego z możliwością wykorzystania technik sprzętowych.

Elektroforeza witaminowa i medyczna pomaga rozluźnić lub pobudzić różne grupy mięśni, w zależności od wskazań. Jeśli występują zaburzenia koordynacji i funkcji poznawczych, przepisuje się elektrosen, terapię magnetyczną, leczenie laserem magnetycznym w celu przywrócenia sprawności funkcjonalnej ośrodkowego układu nerwowego. Stosuje się również inne metody, które dobiera fizjoterapeuta w porozumieniu z lekarzem prowadzącym, biorąc pod uwagę stan konkretnego pacjenta.

Na etapie rehabilitacji obowiązkowe są zajęcia z terapii ruchowej: specjalne ćwiczenia przyspieszają odbudowę sprawności ruchowej, a dodatkowe wykorzystanie specjalistycznych maszyn i urządzeń do ćwiczeń pomaga zapobiegać ewentualnemu rozwojowi powikłań.

W razie potrzeby włączana jest terapia zajęciowa i psychoterapia. [ 14 ]

Leczenie ziołowe

Tradycyjne receptury uzdrowicieli często mają działanie pobudzające w leczeniu zapalenia opon mózgowych. Przede wszystkim należy przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza: nigdy nie należy rezygnować z tradycyjnego leczenia na rzecz tradycyjnych metod. Lepiej skonsultować się z lekarzem w sprawie możliwości uzupełnienia leczenia zachowawczego o ziołolecznictwo.

Pacjent z meningizmem musi przestrzegać odpoczynku w łóżku: położyć się, pozwalając ciału odpocząć tak dużo, jak to możliwe. Pomieszczenie, w którym znajduje się pacjent, musi być czyste i wentylowane. Regularnie należy wykonywać czyszczenie na mokro.

Pokrzywę można stosować do stabilizacji temperatury. Z liści przygotowuje się napar: 25 g surowca zalewa się 250 ml wrzącej wody i parzy do wystygnięcia. Pije się zamiast herbaty. Podobny środek można również przygotować z kwiatów rumianku, lipy, liści malin. Malina jest szczególnie polecana przy zapaleniu opon mózgowych, ponieważ doskonale usuwa z organizmu produkty zatrucia.

Echinacea jest stosowana w celu wzmocnienia i wzmocnienia układu odpornościowego. Najłatwiejszym sposobem jest zakup nalewki z Echinacei w aptece i przyjmowanie 25 kropli trzy razy dziennie, między posiłkami. Czas trwania kuracji wynosi od kilku tygodni do 2 miesięcy.

Bardzo przydatny środek na bazie korzenia imbiru. Aby go przygotować, należy pokroić 4 średnie cytryny (całe, ze skórką) i 0,4 kg świeżego imbiru. Wymieszać z 250 ml miodu, szczelnie przykryć pokrywką. Przechowywać w lodówce przez 10 dni, ale aby przyspieszyć proces, można po prostu przechowywać przez 2 dni w temperaturze pokojowej, w ciemnym miejscu. Przyjmować pełną łyżkę stołową rano na pusty żołądek (około pół godziny przed śniadaniem).

Innym doskonałym lekarstwem na zapalenie opon mózgowych jest sok z aloesu. Do przygotowania leku można użyć rośliny, która ma co najmniej 2 lata. Lepiej jest wycisnąć sok z dolnych lub środkowych liści. Świeży lek przyjmuje się 1 łyżkę stołową 2-3 razy dziennie, popijając wodą (ewentualnie z miodem), między posiłkami.

Przed rozpoczęciem leczenia meningizmu ziołami należy wziąć pod uwagę, że każdy składnik rośliny może wywołać reakcję alergiczną. Należy wcześniej skonsultować się z lekarzem prowadzącym.

Leczenie chirurgiczne

Nakłucie lędźwiowe jest głównym małoinwazyjnym zabiegiem chirurgicznym wykonywanym w przypadku meningitis w celach diagnostycznych i terapeutycznych. Nakłucie pozwala zatem wykluczyć infekcyjne i autoimmunologiczne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, leukodystrofię, niektóre neuropatie, krwotoki podpajęczynówkowe.

Zabieg ten ma pewne przeciwwskazania, na przykład:

• silny wzrost ciśnienia śródczaszkowego spowodowany obrzękiem lub opuchnięciem mózgu, zwłaszcza w tylnej części czaszki (w takiej sytuacji w pierwszej kolejności wykonuje się tomografię komputerową);
• zaburzenia krzepnięcia krwi, wady kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Przed wykonaniem nakłucia mózgowo-rdzeniowego, określa się jakość krzepnięcia krwi pacjenta. Jeśli wyniki są niekorzystne, zabiegu nie wykonuje się, a przepisuje się leki korygujące odchylenia. Ponadto bada się dno oka lub wykonuje tomografię komputerową w celu wykluczenia podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego.

Pacjenta układa się w pozycji leżącej na boku, bliżej krawędzi stołu manipulacyjnego, plecami do chirurga. Pacjent zgina nogi w kolanach i stawach biodrowych, przyciąga kolana do brzucha i przyciąga głowę tak daleko, jak to możliwe, w kierunku kolan. Kręgosłup powinien pozostać w jednej płaszczyźnie, bez nadmiernych zgięć. [ 15 ]

Nakłucie wykonuje się w przestrzeni międzykręgowej, optymalnie w okolicy wyrostków kolczystych L4, L5, L3 i L4.

Chirurg przetwarza pole operacyjne i wykonuje znieczulenie nasiękowe. Do zabiegu używa sterylnej jednorazowej specjalnej igły z mandrynem i sprzętem do pomiaru ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Powoli wprowadza igłę w kierunku pępka, czaszkowo pod kątem, z cięciem ściętym do góry. Po przejściu przez gęstą błonę wyczuwa się „usterkę”, po czym lekarz usuwa mandryn: jeśli wszystko jest zrobione poprawnie, płyn mózgowo-rdzeniowy zaczyna kapać z igły. Następnie za pomocą specjalnego urządzenia mierzy się ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, po czym chirurg zasysa płyn do wcześniej przygotowanych sterylnych probówek. Po zakończeniu zabiegu ponownie wprowadza mandryn do igły, usuwa go i zakłada sterylny opatrunek.

Po zabiegu pacjent musi pozostać w pozycji leżącej przez co najmniej 60 minut (najlepiej 2–4 godziny).

Nakłucie lędźwiowe rzadko wiąże się z powikłaniami, jednak należy poinformować pacjenta o nich:

• ból głowy pojawia się 1-2 dni po zabiegu, zmniejsza się w pozycji leżącej, ustępuje samoistnie w ciągu 1-10 dni;
• ból pleców w okolicy nakłucia;
• bóle kończyn dolnych (tzw. bóle korzeniowe);
• drętwienie kończyn dolnych, krwotok podpajęczynówkowy lub nadtwardówkowy, ropień (bardzo rzadko).

Pozostałe rodzaje interwencji chirurgicznej wykonuje się jedynie w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ropni, guzów mózgu itp.

Zapobieganie

Do środków zapobiegawczych zalicza się m.in. prowadzenie zdrowego trybu życia, zapobieganie rozwojowi zatruć i chorób zakaźnych oraz wspomaganie układu odpornościowego.

• Wysypiaj się. Ta rada może wydawać się trywialna, ale pełne 7-9 godzin snu – głębokiego i mocnego – wspomaga odpowiednią ochronę immunologiczną organizmu. Dobry sen nie tylko decyduje o jakości regeneracji człowieka po ciężkich obciążeniach, ale także tworzy niezbędną podstawę do utrzymania wystarczającego poziomu odporności, co pozwoli organizmowi oprzeć się różnym chorobom zakaźnym i rozwojowi zapalenia opon mózgowych.
• Nie pozwól, aby stres miał na Ciebie wpływ. Regularna praktyka medytacji, zdrowy sen, aktywna pozycja życiowa i pozytywne nastawienie pomogą w tym. Stres jest niewidocznym, ale silnym czynnikiem osłabiającym układ odpornościowy, a prawidłowa walka z nim prowadzi do znacznej poprawy zdrowia.
• Unikaj dużych skupisk ludzi i kontaktu z nieznajomymi w okresach „wzrostu” chorób zakaźnych. Pamiętaj: łatwo się zarazić, a czasem bardzo trudno wyleczyć patologię zakaźną. Ponadto należy dokładnie myć ręce nie tylko po wizycie w toalecie i przed jedzeniem, ale także natychmiast po powrocie do domu.
• Zbyt intensywny trening może osłabić organizm, dlatego lepiej zastąpić go treningiem o niższej intensywności.
• Picie odpowiedniej ilości czystej wody w ciągu dnia pomaga oczyścić organizm ze szkodliwych substancji i możliwych toksyn, a także utrzymać niezbędną równowagę wodną.
• Przejrzyj swoją dietę. Ważne jest, aby organizm otrzymywał niezbędną ilość podstawowych składników odżywczych (białek, tłuszczów i węglowodanów), a także witamin i minerałów.

Prognoza

Większość przypadków meningizmu ustępuje w ciągu kilku dni po wyeliminowaniu choroby podstawowej. U niektórych pacjentów może rozwinąć się zespół asteniczny, który objawia się bezprzyczynowym złym samopoczuciem, ogólnym osłabieniem i obniżonym nastrojem. Zespół ten znika samoistnie w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Rozwój poważnych zaburzeń jest możliwy, jeśli patologia, która spowodowała meningizm, jest poważna. W takiej sytuacji u pacjentów stwierdza się niepełnosprawność intelektualną, paraliż lub niedowład, zaburzenia wzroku lub słuchu, drgawki, a rzadziej udar niedokrwienny. [ 16 ]

Wszystkie osoby ze stwierdzoną sztywnością potyliczną, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby, powinny być hospitalizowane na oddziale neurologicznym lub chorób zakaźnych, laryngologicznym lub chirurgii szczękowo-twarzowej, w zależności od lokalizacji ogniska pierwotnego choroby. Dzieci są hospitalizowane na oddziałach dziecięcych szpitala, na oddziale reanimacyjnym lub na oddziale intensywnej terapii. Monitorowanie stanu pacjenta odbywa się początkowo co 3 godziny, a następnie co 6 godzin.

Przebieg i konsekwencje takiego stanu patologicznego jak meningizm są dość trudne do przewidzenia z góry, chociaż w większości przypadków wynik jest uważany za korzystny. Konieczna jest wstępna dokładna diagnostyka i leczenie choroby podstawowej. W przyszłości pacjenci ze zdiagnozowanym meningizmem powinni być monitorowani przez neurologa przez 2 lata.