Metodologia mielogramu (badanie czerwonego szpiku kostnego)

Aby zbadać czerwony szpik kostny, wykonuje się nakłucie mostka lub kości biodrowej, a z nakłucia sporządza się rozmazy do analizy cytologicznej. Podczas aspiracji szpiku kostnego zawsze dostaje się krew, im więcej krwi, tym więcej aspiratu się uzyskuje. Nakłucie zwykle rozcieńcza się krwią obwodową nie więcej niż 2,5-krotnie. Oznakami większego stopnia rozcieńczenia szpiku kostnego krwią obwodową są:

• Ubóstwo punktów w elementach komórkowych.
• Brak megakariocytów.
• Nagły wzrost stosunku leukocytów do erytroblastów (jeśli stosunek ten wynosi 20:1 lub więcej, nie wykonuje się badania nakłucia).
• Zmniejszenie wskaźnika dojrzewania neutrofili do 0,4-0,2.
• Zbliżanie względnej zawartości segmentowanych neutrofili i/lub limfocytów do zawartości we krwi obwodowej.

W badaniu szpiku kostnego czerwonego oblicza się procentową zawartość elementów szpiku kostnego oraz określa się bezwzględną zawartość mielokariocytów i megakariocytów.

• Mielokaryocyty. Zmniejszenie zawartości mielokaryocytów obserwuje się w procesach hipoplastycznych o różnej etiologii, narażeniu organizmu ludzkiego na promieniowanie jonizujące, niektóre substancje chemiczne i leki itp. Liczba elementów jądrowych zmniejsza się szczególnie gwałtownie w procesach aplastycznych. Wraz z rozwojem mielofibrozy, mielosklerozy, nakłucie szpiku kostnego jest skąpe, a liczba elementów jądrowych w nim również ulega zmniejszeniu. W obecności połączenia syncytialnego między elementami szpiku kostnego (w szczególności w szpiczaku) nakłucie szpiku kostnego jest trudne do uzyskania, dlatego zawartość elementów jądrowych w nakłuciu może nie odpowiadać rzeczywistej liczbie mielokaryocytów w szpiku kostnym. Wysoką zawartość mielokaryocytów obserwuje się w białaczce, niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 _, niedokrwistości hemolitycznej i pokrwotocznej, czyli w chorobach, którym towarzyszy przerost szpiku kostnego.
• Megakariocyty i megakarioblasty wykrywane są w niewielkich ilościach, są zlokalizowane wzdłuż obwodu preparatu, określenie ich procentowej zawartości w mielogramie nie odzwierciedla rzeczywistego położenia, dlatego nie są liczone. Zazwyczaj przeprowadza się jedynie przybliżoną, subiektywną ocenę względnego przesunięcia w kierunku form młodszych lub dojrzałych. Wzrost liczby megakariocytów i megakarioblastów może powodować procesy mieloproliferacyjne i przerzuty nowotworów złośliwych do szpiku kostnego (szczególnie w raku żołądka). Zawartość megakariocytów wzrasta również w idiopatycznej małopłytkowości autoimmunologicznej, chorobie popromiennej w okresie rekonwalescencji, przewlekłej białaczce szpikowej. Spadek liczby megakariocytów i megakarioblastów (małopłytkowość) może powodować procesy hipoplastyczne i aplastyczne, w szczególności w chorobie popromiennej, procesach immunologicznych i autoimmunologicznych, przerzutach nowotworów złośliwych (rzadko). Zawartość megakariocytów zmniejsza się również w przebiegu ostrej białaczki, niedokrwistości z niedoboru witaminy _B12, szpiczaka i tocznia rumieniowatego układowego.
• Komórki blastyczne: wzrost ich liczby i pojawianie się polimorficznych, brzydkich form na tle komórkowego lub bogatokomórkowego czerwonego szpiku kostnego jest charakterystyczne dla ostrej i przewlekłej białaczki.
• Megaloblasty i megalocyty różnych generacji, duże mielocyty neutrofilowe, metamielocyty, hipersegmentowane neutrofile są charakterystyczne dla niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 _i niedoboru kwasu foliowego.
• Elementy mieloidalne: wzrost liczby ich dojrzałych i niedojrzałych form (reaktywny szpik kostny) jest spowodowany zatruciem, ostrym zapaleniem, zakażeniami ropnymi, wstrząsem, ostrą utratą krwi, gruźlicą, nowotworami złośliwymi. Promielocytarno-mielocytarny szpik kostny ze spadkiem liczby dojrzałych granulocytów na tle reakcji komórkowej lub hiperkomórkowej może powodować procesy mielotoksyczne i immunologiczne. Gwałtowny spadek zawartości granulocytów na tle spadku mielokariocytów jest charakterystyczny dla agranulocytozy.
• Eozynofilia szpiku kostnego może wystąpić w przypadku alergii, zarażeń pasożytniczych, nowotworów złośliwych, ostrej i przewlekłej białaczki szpikowej oraz chorób zakaźnych.
• Komórki monocytoidalne: wzrost ich liczby obserwuje się w ostrej i przewlekłej białaczce monocytowej, mononukleozie zakaźnej, przewlekłych zakażeniach oraz nowotworach złośliwych.
• Atypowe komórki jednojądrowe: wzrost ich liczby na tle spadku dojrzałych mielokaryocytów może być spowodowany infekcjami wirusowymi (mononukleoza zakaźna, adenowirus, grypa, wirusowe zapalenie wątroby, różyczka, odra itp.).
• Elementy limfoidalne: zwiększenie ich liczby, pojawienie się postaci nagich (cień Gumprechta) przy wzroście komórkowości czerwonego szpiku kostnego może być przyczyną chorób limfoproliferacyjnych (przewlekła białaczka limfocytowa, makroglobulinemia Waldenströma, mięsaki limfatyczne).
• Komórki plazmatyczne: wzrost ich liczby wraz z pojawieniem się polimorfizmu, komórek dwujądrowych oraz zmiana koloru cytoplazmy mogą być przyczyną powstania plazmocytomy (plazmoblastomy, a także stanów reaktywnych).
• Erytrocyty: w erytremii obserwuje się wzrost ich liczby bez zaburzenia dojrzewania. Wzrost zawartości erytrocytów i spadek wskaźnika leukoerytrocytów może powodować niedokrwistość pokrwotoczną i większość niedokrwistości hemolitycznych. Spadek zawartości erytrocytów ze spadkiem całkowitej liczby mielokariocytów i niewielkim (względnym) wzrostem komórek blastycznych, limfocytów i komórek plazmatycznych powoduje procesy hipoaplastyczne.
• Komórki nowotworowe i ich kompleksy wykrywa się w przerzutach nowotworów złośliwych.

Aby ocenić mielogram, nie jest ważne określenie liczby elementów szpiku kostnego i ich procentowej zawartości, ale ich wzajemny związek. Skład mielogramu powinien być oceniany na podstawie specjalnie obliczonych wskaźników szpiku kostnego, które charakteryzują te związki.

• Wskaźnik dojrzewania erytroblastów charakteryzuje stan zarodka erytrocytowego i jest stosunkiem procentowej zawartości normoblastów zawierających hemoglobinę (tj. polichromatofilowych i oksyfilowych) do całkowitej zawartości procentowej wszystkich normoblastów. Spadek tego wskaźnika odzwierciedla opóźnienie hemoglobinizacji, które obserwuje się w niedoborze żelaza i czasami niedokrwistości hipoplastycznej.
• Wskaźnik dojrzewania neutrofili charakteryzuje stan zarodka granulocytarnego. Jest on równy stosunkowi procentowej zawartości młodych elementów szeregu ziarnistego (promielocytów, mielocytów i metamielocytów) do procentowej zawartości dojrzałych granulocytów (pasmowatych i segmentowanych). Wzrost tego wskaźnika w bogatym w komórki czerwonym szpiku kostnym wskazuje na opóźnienie dojrzewania neutrofili, natomiast w ubogim w komórki szpiku kostnym wskazuje na zwiększone uwalnianie dojrzałych komórek ze szpiku kostnego i wyczerpanie rezerwy granulocytarnej. Wzrost wskaźnika dojrzewania neutrofili obserwuje się w mieloleukemii, reakcjach białaczkowych typu mieloidalnego i niektórych postaciach agranulocytozy; jego spadek obserwuje się w opóźnionym dojrzewaniu na etapie dojrzałych granulocytów lub opóźnieniu ich wypłukiwania (w hipersplenizmie, niektórych procesach infekcyjnych i ropnych).
• Współczynnik leukoerytroblastyczny to stosunek sumy procentowej zawartości wszystkich elementów linii granulocytarnej do sumy procentowej zawartości wszystkich elementów linii erytroblastycznej szpiku kostnego. Normalnie stosunek ten wynosi 2: 1-4: 1, czyli w normalnym szpiku kostnym liczba białych krwinek jest 2-4 razy większa od liczby czerwonych krwinek. Wzrost wskaźnika przy wysokiej komórkowości czerwonego szpiku kostnego (ponad 150×10 ⁹ /l) wskazuje na hiperplazję linii leukocytarnej (przewlekła białaczka); przy niskiej komórkowości (mniej niż 80×10 ⁹ /l) - na zmniejszenie linii czerwonej (niedokrwistość aplastyczna) lub dużą domieszkę krwi obwodowej. Spadek wskaźnika przy wysokiej komórkowości czerwonego szpiku kostnego wskazuje na hiperplazję linii czerwonej (niedokrwistość hemolityczna), przy niskiej komórkowości - na dominującą redukcję linii granulocytarnej (agranulocytoza). Współczynnik leukoerytroblastów zmniejsza się w niedokrwistościach hemolitycznych, niedoboru żelaza, pokrwotocznych i niedoboru witaminy _B12, wzrasta w białaczkach, a czasami w supresji zarodka erytrocytów u pacjentów z niedokrwistością hipoplastyczną.

[ 1 ], [ 2 ]