Aplazja szpiku kostnego

Aplazja szpiku kostnego (lub aplazja hematopoetyczna) to zespół niewydolności szpiku kostnego, który obejmuje grupę zaburzeń, w których funkcja hematopoetyczna wykonywana przez szpik kostny jest gwałtownie tłumiona. Konsekwencją tego zaburzenia jest rozwój pancytopenii (obserwowany jest niedobór wszystkich komórek krwi: leukocytów, erytrocytów i płytek krwi). Głęboka pancytopenia jest stanem zagrażającym życiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Aplazja szpiku kostnego występuje u ludzi z częstością 2,0/1 000 000 osób rocznie. Częstotliwość ta różni się w zależności od kraju, więc może wynosić od 0,6 do 3,0+/1 000 000 osób rocznie.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny aplazja szpiku kostnego

Przyczyny aplazji szpiku kostnego obejmują:

• Chemioterapia i radioterapia.
• Choroby autoimmunologiczne.
• Warunki pracy szkodliwe dla środowiska.
• Różne infekcje wirusowe.
• Kontakt z herbicydami i insektycydami.
• Niektóre leki, np. te stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów lub antybiotyki.
• Hemoglobinourię nocną.
• Niedokrwistość hemolityczna.
• Choroby tkanki łącznej.
• Ciąża - szpik kostny ulega uszkodzeniu na skutek nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka aplazji szpiku kostnego opisano poniżej.

• związki chemiczne: cytostatyki - pomagają zatrzymać podział komórek, są zwykle stosowane w leczeniu nowotworów. Pewna dawka takich leków może uszkodzić szpik kostny, zakłócając tworzenie się komórek krwi; leki immunosupresyjne - hamują układ odpornościowy organizmu, są stosowane, gdy dochodzi do nadmiernej aktywacji układu odpornościowego, który uszkadza własne zdrowe tkanki. Jeśli przestaniesz je przyjmować, często przywraca się hematopoezę;
• substancje, które oddziałują na organizm, jeśli pacjent ma na nie indywidualną nadwrażliwość. Są to antybiotyki (leki przeciwbakteryjne), benzyna, rtęć, różne barwniki, chloramfenikol, preparaty złota. Takie substancje mogą powodować zarówno odwracalne, jak i nieodwracalne zniszczenie funkcji szpiku kostnego. Mogą dostać się do organizmu przez skórę, poprzez wdychanie aerozoli, doustnie - z wodą i pożywieniem;
• napromieniowanie cząsteczkami jonowymi (promieniowanie) – np. w przypadku naruszenia przepisów bezpieczeństwa w elektrowniach jądrowych lub w placówkach medycznych, w których nowotwory są leczone za pomocą radioterapii;
• infekcje wirusowe – takie jak grypa, wirus zapalenia wątroby itp.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Patogeneza aplazji szpiku kostnego nie została jeszcze w pełni zbadana. Obecnie rozważa się kilka różnych mechanizmów jej rozwoju:

• Szpik kostny jest dotknięty poprzez komórki macierzyste pluripotentne;
• Proces hematopoetyczny zostaje zahamowany na skutek wpływu mechanizmów odpornościowych typu humoralnego lub komórkowego;
• Składniki mikrośrodowiska zaczynają funkcjonować nieprawidłowo;
• Rozwój niedoboru czynników promujących proces krwiotwórczy.
• Mutacje w genach powodujące dziedziczne zespoły niewydolności szpiku kostnego.

W chorobie tej nie dochodzi do zmniejszenia zawartości składników (witaminy B12, żelaza i protoporfiryny), które bezpośrednio biorą udział w hematopoezie, jednakże jednocześnie tkanka krwiotwórcza nie może ich wykorzystać.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Objawy aplazja szpiku kostnego

Aplazja szpiku kostnego objawia się w zależności od tego, który element komórkowy krwi został dotknięty:

• Jeżeli dochodzi do spadku poziomu czerwonych krwinek, pojawia się duszność, ogólne osłabienie i inne objawy anemii;
• Jeżeli liczba białych krwinek spada, pojawia się gorączka i wzrasta podatność organizmu na infekcje;
• Jeżeli poziom płytek krwi jest obniżony, istnieje ryzyko wystąpienia zespołu krwotocznego, wybroczyn i krwawień.

W przypadku częściowej aplazji czerwonokrwinkowej szpiku kostnego obserwuje się gwałtowny spadek produkcji czerwonych krwinek, głęboką retikulocytopenię i izolowaną niedokrwistość normochromową.

Istnieją wrodzone i nabyte formy tej choroby. Druga objawia się w postaci nabytej pierwotnej erytroblastoftyzy, a także zespołu, który występuje z innymi chorobami (może to być rak płuc, zapalenie wątroby, białaczka, mononukleoza zakaźna lub zapalenie płuc, a także niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, świnka lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego itp.).

[ 29 ], [ 30 ]

Komplikacje i konsekwencje

Do powikłań aplazji szpiku kostnego należą:

• Śpiączka anemiczna, w której następuje utrata przytomności, rozwój stanu śpiączki. Nie ma reakcji na żadne bodźce zewnętrzne, ponieważ tlen nie dostaje się do mózgu w wymaganych ilościach - dzieje się tak ze względu na to, że poziom czerwonych krwinek we krwi szybko i znacząco spada;
• Rozpoczynają się różne krwawienia (powikłania krwotoczne). Najgorszą opcją w tym przypadku jest udar krwotoczny (część mózgu jest nasiąknięta krwią i w rezultacie obumiera);
• Zakażenia – mikroorganizmy (różne grzyby, bakterie lub wirusy) powodują choroby zakaźne;
• Zaburzenie czynności niektórych narządów wewnętrznych (np. nerek lub serca), zwłaszcza w połączeniu z przewlekłą patologią.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostyka aplazja szpiku kostnego

Podczas diagnozowania aplazji szpiku kostnego bada się historię choroby i dolegliwości pacjenta: jak dawno pojawiły się objawy choroby i z czym pacjent kojarzy ich pojawienie się.

Następnie wyjaśniana jest historia życia pacjenta:

• Obecność u pacjenta współistniejących chorób przewlekłych.
• Obecność chorób dziedzicznych.
• Czy pacjent ma jakieś złe nawyki?
• Należy wyjaśnić, czy jakiekolwiek leki były przyjmowane ostatnio lub przez dłuższy czas.
• Obecność guzów u pacjenta.
• Czy miałeś kontakt z różnymi toksycznymi elementami?
• Czy pacjent był narażony na promieniowanie lub inne czynniki radiologiczne?

Następnie przeprowadza się badanie fizykalne. Określa się kolor skóry (w przypadku aplazji szpiku kostnego obserwuje się bladość), tętno (najczęściej jest szybkie) i wskaźniki ciśnienia krwi (jest niskie). Błony śluzowe i skóra są badane pod kątem obecności krwotoków i pęcherzyków ropnych itp.

[ 36 ], [ 37 ]

Testy

W trakcie diagnostyki choroby wykonuje się również szereg badań laboratoryjnych.

Wykonuje się badanie krwi - jeśli pacjent ma aplazję szpiku kostnego, zostanie wykryty spadek poziomu hemoglobiny, a także liczba czerwonych krwinek. Wskaźnik koloru krwi pozostaje prawidłowy. Liczba płytek krwi z leukocytami spada, a ponadto zaburzony jest prawidłowy stosunek leukocytów, ponieważ zmniejsza się zawartość granulocytów.

Wykonuje się również badanie moczu w celu sprawdzenia obecności czerwonych krwinek w moczu - jest to objaw zespołu krwotocznego, lub obecności leukocytów i drobnoustrojów, co jest objawem rozwoju powikłań infekcyjnych w organizmie.

Wykonuje się również biochemiczne badanie krwi. Określa ono poziom glukozy, cholesterolu, kwasu moczowego (w celu identyfikacji współistniejących uszkodzeń narządów), kreatyniny i elektrolitów (sodu, potasu i wapnia).

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diagnostyka instrumentalna

W ramach diagnostyki instrumentalnej wykonuje się następujące czynności.

Aby zbadać szpik kostny, wykonuje się nakłucie (przekłucie, podczas którego usuwa się wewnętrzną zawartość) kości, zwykle mostka lub kości biodrowej. Za pomocą badania mikroskopowego określa się zastąpienie tkanki krwiotwórczej blizną lub tłuszczem.

Biopsja trepanowa, która bada szpik kostny i jego związek z pobliskimi tkankami. Podczas tej procedury używa się specjalnego urządzenia zwanego trepanem - za jego pomocą pobiera się kolumnę szpiku kostnego z kości biodrowej wraz z okostną i kością.

Elektrokardiografia, która pozwala na identyfikację problemów z odżywieniem mięśnia sercowego i rytmem serca.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku następujących chorób:

• Nocna napadowa hemoglobinuria;
• Niedokrwistość hipoplastyczna (a także przejściowa erytroblastopenia u dzieci);
• hipersplenizm
• Zespół mielodysplastyczny;
• Ostra i włochatokomórkowa białaczka;
• SKV-
• Zespół DIC
• Niedokrwistość będąca wynikiem niedoczynności przysadki mózgowej, niedoczynności tarczycy lub choroby wątroby.

Leczenie aplazja szpiku kostnego

Prawie niemożliwe jest wyeliminowanie choroby za pomocą leczenia etiotropowego (poprzez oddziaływanie na jej przyczynę). Usunięcie czynnika prowokującego może pomóc (np. zaprzestanie podawania leku, opuszczenie strefy radioterapii itp.), ale w tym przypadku wskaźnik obumierania szpiku kostnego tylko spada, ale stabilna hematopoeza nie może zostać przywrócona za pomocą tej metody.

Leczenie immunosupresyjne stosuje się, gdy przeszczep nie jest możliwy (brak dawcy odpowiedniego dla pacjenta). W takim przypadku stosuje się leki z grupy cyklosporyny A lub globulin antylimfocytarnych. Czasami stosuje się je łącznie.

Zastosowanie GM-CSF (leki stymulujące produkcję białych krwinek). To leczenie stosuje się, jeśli liczba białych krwinek spada poniżej 2x109 g/l. W takim przypadku można również stosować leki kortykosteroidowe.

Stosuje się sterydy anaboliczne, które stymulują produkcję białek.

W leczeniu aplazji szpiku kostnego stosuje się następujące metody:

• Transfuzja składników krwi.

Transfuzje wykonuje się z przemytych czerwonych krwinek (czerwone krwinki dawcy, które są wolne od białek) - ta metoda zmniejsza ciężkość i liczbę negatywnych reakcji na procedurę transfuzji. Takie transfuzje wykonuje się tylko wtedy, gdy istnieje zagrożenie dla życia pacjenta. Są to następujące warunki:

• pacjent zapada w śpiączkę anemiczną;
• ciężka anemia (w tym przypadku poziom hemoglobiny spada poniżej 70 g/l).

Transfuzję płytek krwi od dawcy wykonuje się w przypadku, gdy u pacjenta występuje krwawienie oraz wyraźnie widoczny spadek liczby płytek krwi.

Leczenie hemostatyczne stosuje się w zależności od miejsca, w którym rozpoczęło się krwawienie.

W przypadku wystąpienia powikłań infekcyjnych stosuje się następujące metody leczenia:

• Leczenie antybakteryjne. Wykonuje się je po pobraniu wymazów z nosogardła, a także posiewów moczu i krwi, aby ustalić, który mikroorganizm spowodował infekcję i określić jego wrażliwość na antybiotyki;
• Konieczne jest zastosowanie systemowego leczenia przeciwgrzybiczego;
• miejscowe leczenie antyseptyczne miejsc, które mogą stać się punktami wejścia infekcji (są to miejsca, przez które bakterie, grzyby lub wirusy dostają się do organizmu). Takie zabiegi zazwyczaj obejmują płukanie ust z użyciem różnych leków na zmianę.

Leki

W przypadku aplazji szpiku kostnego leczenie farmakologiczne jest obowiązkowe. Najczęściej stosowane są leki należące do 3 grup leków: cytostatyki (6-merkaptopuril, cyklofosfamid, metotreksat, cyklosporyna A, a także imuran), leki immunosupresyjne (deksametazon, a także metyloprednizolon) i antybiotyki (makrolidy, cefalosporyny, chlorochinolony, a także azalidy). Czasami można stosować leki korygujące zaburzenia mikroflory jelitowej i problemy z ciśnieniem krwi, leki enzymatyczne itp.

Metyloprednizolon przepisuje się doustnie. W przypadku przeszczepu narządu – w dawce nie większej niż 0,007 g/dobę.

Działania niepożądane leku: może dojść do zatrzymania wody i sodu w organizmie, wzrostu ciśnienia krwi, może wystąpić utrata potasu, osteoporoza, osłabienie mięśni, polekowe zapalenie błony śluzowej żołądka; może zmniejszyć się odporność na różne infekcje; zahamowanie czynności nadnerczy, niektóre zaburzenia psychiczne, problemy z cyklem menstruacyjnym.

Lek jest przeciwwskazany w przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego; niewydolności krążenia III stopnia, a także ciąży i ostrego zapalenia wsierdzia, a także zapalenia nerek, różnych psychoz, osteoporozy, choroby wrzodowej dwunastnicy lub żołądka; po niedawnej operacji; w aktywnym stadium gruźlicy, kiły; u osób w podeszłym wieku, a także u dzieci poniżej 12 lat.

Metyloprednizolon przepisuje się ostrożnie w przypadku cukrzycy, tylko jeśli istnieją bezwzględne wskazania lub w leczeniu pacjentów z insulinoopornością, z wysokim mianem przeciwciał przeciwinsulinowych. W gruźlicy lub chorobach zakaźnych lek można stosować wyłącznie w połączeniu z antybiotykami lub lekami stosowanymi w leczeniu gruźlicy.

Imuran - pierwszego dnia dopuszczalne jest stosowanie dawki nie większej niż 5 mg na 1 kg masy ciała człowieka na dobę (należy przyjmować w 2-3 dawkach), ale dawkowanie zależy w zasadzie od schematu leczenia immunosupresyjnego. Wielkość dawki podtrzymującej wynosi 1-4 mg/kg masy ciała na dobę. Ustala się ją w zależności od tolerancji organizmu pacjenta i jego stanu klinicznego. Badania wskazują, że leczenie Imuranem powinno być prowadzone przez długi czas, nawet przy użyciu małych dawek.

Przedawkowanie może powodować owrzodzenia gardła, krwawienie i siniaki oraz infekcje. Objawy te są częstsze w przypadku przewlekłego przedawkowania.

Działania niepożądane - po przeszczepie szpiku kostnego pacjenci leczeni azatiopryną w połączeniu z innymi lekami immunosupresyjnymi często doświadczają infekcji bakteryjnych, grzybiczych lub wirusowych. Inne działania niepożądane obejmują arytmię, objawy meningizmu, bóle głowy, zmiany warg i jamy ustnej, parestezje itp.

Cyklosporynę A podaje się dożylnie - dawka dzienna jest podzielona na 2 dawki i podawana 2-6 godzin przed. Jako początkową dawkę dzienną wystarczająca jest dawka 3-5 mg/kg. Podawanie dożylne jest optymalne w leczeniu pacjentów, którzy przeszli przeszczep szpiku kostnego. Przed przeszczepem (raz na 4-12 godzin przed operacją) pacjentowi podaje się dawkę 10-15 mg/kg doustnie, a następnie tę samą dawkę dzienną stosuje się przez kolejne 1-2 tygodnie. Później dawkę zmniejsza się do zwykłej dawki podtrzymującej (około 2-6 mg/kg).

Objawy przedawkowania obejmują senność, silne wymioty, tachykardię, bóle głowy i rozwój ciężkiej niewydolności nerek.

Podczas przyjmowania cyklosporyny należy zachować następujące środki ostrożności. Terapia musi być prowadzona w szpitalu przez lekarzy mających duże doświadczenie w leczeniu pacjentów lekami immunosupresyjnymi. Należy pamiętać, że w wyniku przyjmowania cyklosporyny wzrasta predyspozycja do rozwoju złośliwych nowotworów limfoproliferacyjnych. Dlatego przed rozpoczęciem przyjmowania leku należy zdecydować, czy pozytywny efekt leczenia usprawiedliwia wszystkie związane z nim ryzyka. W czasie ciąży lek można stosować wyłącznie ze względu na ścisłe wskazania. Ponieważ istnieje ryzyko reakcji anafilaktoidalnych w wyniku dożylnego podania leku, należy profilaktycznie przyjmować leki przeciwhistaminowe, a pacjenta należy jak najszybciej przestawić na doustną drogę podawania leku.

Witaminy

Jeśli pacjent ma krwawienie, oprócz hemoterapii należy przyjmować 10% roztwór chlorku wapnia (doustnie), a także witaminę K (15-20 mg na dobę). Ponadto przepisuje się kwas askorbinowy w dużych ilościach (0,5-1 g/dobę) i witaminę P (w dawce 0,15-0,3 g/dobę). Zaleca się przyjmowanie kwasu foliowego w dużych dawkach (maksymalnie 200 mg/dobę), a także witaminy B6, najlepiej w postaci zastrzyków (50 mg pirydoksyny na dobę).

Leczenie fizjoterapeutyczne

Aby aktywować szpik kostny, stosuje się fizjoterapię - diatermię kości rurkowatych w okolicy piszczeli lub mostka. Zabieg należy wykonywać codziennie przez 20 minut. Należy zauważyć, że opcja ta jest możliwa tylko wtedy, gdy nie występuje wyraźne krwawienie.

Leczenie chirurgiczne

Przeszczep szpiku kostnego wykonuje się w przypadkach ciężkiej aplazji. Skuteczność takiego zabiegu wzrasta, jeśli pacjent jest młody i miał małą liczbę transfuzji elementów krwi dawcy (nie więcej niż 10).

Leczenie to polega na pobraniu szpiku kostnego od dawcy, a następnie przeszczepieniu go biorcy. Przed wprowadzeniem zawiesiny komórek macierzystych jest ona leczona cytostatykami.

Po przeszczepie pacjent będzie poddany długotrwałemu leczeniu immunosupresyjnemu, które jest konieczne, aby zapobiec ewentualnemu odrzuceniu przeszczepu przez organizm, a także innym negatywnym reakcjom immunologicznym.

Zapobieganie

Podstawowe środki zapobiegawcze w przypadku aplazji szpiku kostnego są następujące: należy zapobiegać wpływowi zewnętrznych czynników negatywnych na organizm. W tym celu należy przestrzegać środków ostrożności podczas pracy z barwnikami lub przedmiotami, które mogą być źródłami promieniowania jonizującego, a także kontrolować proces stosowania leków.

Profilaktyka wtórna, która jest niezbędna, aby zapobiec ewentualnemu pogorszeniu stanu osoby z już rozwiniętą chorobą lub zapobiec nawrotowi, polega na następujących działaniach:

• Monitorowanie ambulatoryjne. Monitorowanie powinno być kontynuowane nawet jeśli pacjent wykazuje oznaki powrotu do zdrowia;
• Długoterminowa terapia wspomagająca.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoza

Aplazja szpiku kostnego ma z reguły niepomyślne rokowanie – jeśli nie zostanie podjęte terminowe leczenie, w 90% przypadków pacjent umiera.

Dzięki przeszczepowi szpiku kostnego od dawcy 9 na 10 pacjentów może przeżyć ponad 5 lat. Dlatego też ta metoda jest uważana za najskuteczniejszą metodę leczenia.

Czasami nie można wykonać przeszczepu, ale nowoczesna terapia lekowa również może dać rezultaty. Około połowa pacjentów może dzięki niej przeżyć ponad 5 lat. Ale w większości przypadków przeżywają pacjenci, którzy zachorowali w wieku nie dłuższym niż 40 lat.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Lista autorytatywnych książek i badań związanych z badaniem aplazji szpiku kostnego

1. Książka: „Niedokrwistość aplastyczna: patofizjologia i leczenie” Autor: Hubert Schrezenmeier i Andrea Bacigalupo Rok: 2009
2. Książka: „Aplastic Anemia and Other Bone Marrow Failure Syndromes” Autor: Neal S. Young i Colin G. Steward Rok: 2018
3. Badanie: „Diagnostyka i leczenie nabytej niedokrwistości aplastycznej u dzieci” Autorzy: Monica Bessler i Blanche P. Alter Rok: 2016
4. Badanie: „Niedokrwistość aplastyczna: patogeneza, diagnoza i leczenie” Autor: Jarosław P. Maciejewski i Neal S. Young Rok: 2018
5. Książka: „Aplastic Anemia” Autor: John W. Adamson Rok: 2009